Образцы документов

Зразки документів

Директору департаменту охорони здоров’я
___________________ОДА
ФІО ________________________
Адреса______________________
Телефон_____________________

Скарга на неправомірні дії лікаря (ФІО лікаря)

12 лютого 20__ року я (ФІО) звернувся за медичною допомогою в поліклініку № ___, розташованої за адресою (повна назва лікувального закладу та його юридична адреса) з приводу __________(скарги). Лікар ________(ФІО) повідомив, що не буде мене приймати, оскільки робочий день у нього закінчився, хоча було ще 19.30, а прийом за графіком проводиться до 20.00. Я попросив лікаря прийняти мене, сказав, що дуже погано себе почуваю, на що він порадив викликати «Швидку». Коли я наполягав на тому, щоб він мене все ж таки оглянув – він в доволі грубій формі відповів, щоб я приходив завтра. В зв’язку з тим, що я не отримав вчасної медичної допомоги це призвело до __________(болю, погіршення стану здоров’я та ін.) Вважаю, що своїми діями лікар _______(ФІО) грубо порушив мої права на отримання медичної допомоги відповідно до Конституції (Ст.49) і Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров’я» (ст.6)

Прошу:

1. Відреагувати на протиправні дії лікаря __________(ФІО) і оцінити його кваліфікацію та відповідність займаній посаді.

2. Письмово відповісти мені в установленому порядку. У разі неналежного реагування залишаю за собою право звернутись до правоохоронних органів або суду.

Дата Підпис

Головному лікарю
________(назва лікувального закладу)
ФІО ________________________
Адреса______________________
Телефон_____________________

Заява про неналежне надання медичної допомоги та погіршення стану здоров’я

Я, __________(ФІО) _______ р.н. знаходжусь з _______(дата) на лікуванні на стаціонарі у відділенні ________(назва відділення) лікарні _______(назва лікарні) з діагнозом __________(діагноз). Моїм лікуючим лікарем є _________________(ФІО).

Проходила лікування протягом _______ днів. Мені було проведено: ___________(яке саме лікування Ви отримували, які ліки приймали, які процедури проходили, чи робили Вам операцію або будь-яку іншу маніпуляцію)

На даний час відчуваю себе погано, покращення мого здоров’я не відбувається. Відчуваю ______(болі, інші симптоми, що Вас бентежать).

Відповідно до ст. 6, 52, Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров’я» прошу надати мені своєчасну, якісну та кваліфіковану медичну допомогу.

Дата Підпис

Заяву зареєструвати у секретарки головного лікаря. На копії заяви зробити відмітку.

Якщо ж вона відмовляється її прийняти – Вам необхідно надіслати оригінал заяви поштою «з повідомленням», «рекомендаційним», «з описом вмісту конверту» (заява до лікарні про неналежне надання медичної допомоги).

Міністерство охорони здоров’я України
01601, м. Київ, вул.Грушевського, 7
ФІО ________________________
Адреса______________________
Телефон_____________________

Заява про неналежне та несвоєчасне лікування лікарем (ФІО) , що призвело до (погіршення стану здоров’я)

Проходила лікування протягом _______ днів. Мені було проведено: ___________(яке чаме лікування Ви отримували, які ліки приймали, які процедури проходили, чи робили Вам операцію або будь-яку іншу маніпуляцію)

(Зазначаєте про день коли Вам стало гірше, після чого Вам стало гірше або у зв’язку з чим стало гірше, на Вашу думку)

Витрати, які здійснювались, в т.ч. неофіційні.

Вкажіть прізвища працівників медичного персоналу, які були причетні до лікування або безпосереднього обслуговування, надання меддопомоги. Необхідно конкретно вказати особу, яка, на Вашу думку, порушила Ваші права (лікаря, медсестри, тощо), чи яка, Ви вважаєте, причетна до погіршення стану здоров’я, чи яка вплинула своїми діями чи бездіяльністю на стан Вашого здоров’я.

У зв’язку з вищенаведеним, прошу здійснити службове розслідування щодо правильності та своєчасності лікування лікарем ______(ФІО), що призвело до _______(погіршення стану здоров’я).

Дата Підпис

_______________ районний суд м. Харкова
Позивач: ___________(ФІО, адреса, тел..)
Відповідач: ___________(ФІО, адреса, тел..)

Позовна заява

Про відшкодування матеріальної та моральної шкоди завданої внаслідок злочину

У провадженні _________ районного суду знаходиться кримінальна справа № ______ по обвинуваченню громадянина ______ у скоєнні злочину, передбаченого ст.____ КК України, а саме_____ (назва статті).

Увага! Додати витяг з ЄРДР!

Даним злочином мені було спричинено моральних та фізичних страждань, що виразилось у сильних душевних переживаннях, страхах, фізичному болю. В результаті __________ (зазначити вид злочину) мені були завдані ________(перелік завданих страждань), які потягли за собою втрату працездатності, на підтвердження чого надаю листок непрацездатності.

Увага! Надаєм копію лікарняного листа або довідки про втрату працездатності.

Протягом лікування я купував для свого лікування дорогі ліки. Доказом чого є надані мною чеки з аптеки на загальну суму _____ грн.

Протягом перебування на лікарняному я відчував психологічне напруження, в мене погіршився сон та знизився апетит, зіпсувалися стосунки з оточуючими, я відчуваю роздратованість.

Увага! Доказом моральної шкоди є довідка психіатра або невролога або психотерапевта!

Таким чином, завдану мені моральну шкоду я оцінюю у _____ грн.

На підставі викладеного, керуючись ст..22, 23, 1168 ЦК України, прошу:

1. Стягнути з _________(ФІО) на мою користь _______ грн. матеріальної шкоди та ________ грн. в якості відшкодування моральної шкоди.

Відповідно до ст.5 Закону України «Про судовий збір» звільнений від сплати судового збору.

Дата Підпис

Руководителю ___________________
(наименование
________________________________
медицинской организации, адрес)
от ____________________________,
(Ф.И.О. заявителя)
проживающего(ей) по адресу:
________________________________

ПРЕТЕНЗИЯ

“___”__________ ____ г. я обратилась в Вашу организацию за оказанием медицинской помощи в объеме: ________________________ (указать вид услуги), которую выполнял работник Вашей организации. Указанное обстоятельство подтверждается медицинской картой больного №_____. Факт заключения между мной и Вашей организацией договора на оказание медицинской услуги подтверждается квитанцией от “___”__________ _____ г. на сумму _______ (______________) гривен.

В соответствии с Законом “О защите прав потребителей” потребитель имеет право на то, чтобы услуги были безопасны для его здоровья, однако в результате проведенной операции мне был причинен вред здоровью: ______________________________________________ (указать, в чем конкретно выразился вред здоровью).

Данное обстоятельство подтверждается:

– справкой _________(наименование медицинского учреждения) № __ от “___”_________ _____ г. о том, что мне была оказана медицинская помощь по ____________________________________(указать характер медицинской помощи);

– выпиской из медицинской карты амбулаторного больного того же медицинского учреждения.

В результате некачественного оказания медицинской услуги были причинены вред здоровью, а также физические и нравственные страдания. (Описать свое самочувствие, упомянуть об эмоциональном стрессе; перечислить все неудобства, которые Вы испытываете в результате некачественного оказания медицинской помощи.)

Согласно Закону “О защите прав потребителей”, вред, причиненный здоровью потребителя вследствие недостатков услуги, подлежит возмещению в полном объеме.

В соответствии с Законом “О защите прав потребителей”, моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения исполнителем его прав, предусмотренных законодательством о защите прав потребителей, подлежит возмещению причинителем вреда при наличии его вины.

Перенесенные мною физические и нравственные страдания я оцениваю в ________ (_________) гривен.

На основании изложенного, руководствуясь Законом “О защите прав потребителей”,

ПРОШУ:

Добровольно возместить вред, причиненный здоровью, а также выплатить мне компенсацию за причиненный моральный вред в сумме ___________ (_________________) гривен.

Ответ прошу мне дать в письменном виде в течение 14 дней с момента получения настоящей претензии.

Приложения:

1. Квитанция об оплате оказанной медицинской услуги.
2. Документы, подтверждающие нанесение вреда здоровью.
3. Расчет суммы претензии.

“____”_____________ ____ г. ____________/_____________/
(дата) (подпись)

Данный документ составляется только при получении услуги в частном лечебном учреждении.