Аномальні маткові кровотечі

1.8. Коротка епідеміологічна інформація 

За даними Центру медичної статистики МОЗ України у 2013 р. на розлади менструального циклу вперше захворіло 116182 жінок репродуктивного віку або 11,02 на 1000 жінок репродуктивного віку і 17833 дівчат  (15-17 років) або 29,11 на 1000 дівчат. 

За період 2008-2013 рр. захворюваність на розлади менструальної функції у жінок репродуктивного віку збільшилась на 4,5 %  (2008 р. – 10,52, 2013 р. – 11,02).

Однак, остаточні дані про захворюваність та поширеність ТМК В Україні відсутні. В офіційній статистиці обліковуються загальні дані про порушення менструального циклу, що певною мірою відображають проблему аномальних маткових кровотеч.

ІІ. ЗАГАЛЬНА ЧАСТИНА

Робочою групою з порушень менструального циклу Міжнародної федерації гінекологів і акушерів (International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO) розроблені нові підходи до термінології, пов’язаної з АМК. Запропонована номенклатура АМК спрямована на спрощення опису клінічної картини і заміщення таких застарілих термінів, як «менорагія», «метрорагія», «поліменорея» і «дисфункціональні маткові кровотечі».

Аномальна маткова кровотеча (АМК) – будь-яке відхилення менструального циклу від норми, що включає зміну регулярності та частоти менструацій, тривалості кровотечі або кількості втраченої крові.

Гострі АМК – це епізоди кровотеч у невагітних жінок репродуктивного віку, інтенсивність яких вимагає негайного втручання з метою попередження подальшої втрати крові.

Хронічні АМК – це кровотечі з відхиленнями від норми за тривалістю, об’ємом та/або частотою, які виникають впродовж більшої частини останніх 6 місяців.

Тяжка менструальна кровотеча (ТМК) – надмірна менструальна крововтрата, що негативно впливає на фізичний стан жінки, соціальні, емоційні та/або матеріальні аспекти її життя. ТМК може проявлятись самостійно або в поєднанні з іншими симптомами.

ІІІ. ОСНОВНА ЧАСТИНА

3.1. Організація медичної допомоги пацієнткам з аномальними матковими кровотечами (АМК)

ІV. Опис етапів медичної допомоги

4.1. Фактори ризику аномальних маткових кровотеч

Згідно з наявними доказами, наявність лейоміоми матки та старший вік пов’язані з ймовірністю розвитку ТМК у жінок (хоча не виключений зв’язок цих факторів між собою). Вплив на збільшення обсягу МК мають спадкові захворювання крові, такі як хвороба Фон Віллебранда (ХфВ), наявність ендометріозу, ожиріння, велика кількість пологів та шкідливі звички, зокрема тютюнопаління. Докази також свідчать про те, що фактори психологічного благополуччя можуть пом’якшувати реакцію жінки на МК. 

4.2. Діагностика

4.2.1. Анамнез

Збір анамнезу та фізикальне обстеження допомагають встановити причину АМК, скерувати жінку на подальше обстеження, визначити/уточнити тактику ведення пацієнтки.

Анамнез включає такі відомості:

• сексуальний і репродуктивний анамнез (метод контрацепції, ймовірність вагітності та інфекцій, які передаються статевим шляхом, планування майбутньої вагітності, наявність неплідності, проходження жінкою цервікального скринінгу);
• прояви хвороб, які вказують на системні причини кровотечі (гіпотиреоз, гіперпролактинемія, порушення згортання крові, синдром полікістозних яєчників);
• сімейний анамнез і наявність спадкових захворювань.

У разі гострої кровотечі додаткові методи виявлення АМК не потрібні, оскільки жінка переважно сама змушена звернутися до лікаря по допомогу. Однак у разі хронічного перебігу АМК пацієнтки рідко звертають увагу на характер менструальних кровотеч і не завжди вважають за необхідне обговорювати це питання з лікарем, часто звертаються за медичною допомогою через інші проблеми (анемію або інші захворювання). Ці обставини потребують впровадження чітких нормативно детермінованих рекомендацій щодо опитування пацієнтки з метою виявлення АМК. В ході збору анамнезу жінці задають наступні питання:

• Чи впливає менструація на Вашу щоденну активність (роботу, заняття спортом, спілкування з родиною)?
• Чи доводиться Вам міняти засоби гігієни вночі?
• Чи знаходяться у виділеннях великі згустки крові (більше 1 см)?
• Чи відчуваєте Ви слабкість, задишку, підвищену стомлюваність або Вам ставили коли-небудь діагноз анемії?

При позитивній відповіді на одне і більше питань є підстави припускати у пацієнтки наявність АМК.

Даний опитувальник рекомендується використовувати на прийомі у лікарів загальної практики/сімейного лікаря, педіатра при зверненні пацієнток з приводу симптомів анемії, а також на прийомі в акушера-гінеколога, навіть якщо пацієнтка не висуває активних скарг на рясні менструації.

Доцільно з’ясовувати параметри порушень у відповідності до параметрів нормальної менструації. 

Табл.1. Межі норми для менструального циклу ( FIGO, 2011) 

З метою діагностики, оцінки ефективності лікування, а також як інструмент самодіагностики можливе оцінювання обсягу менструальної крововтрати візуально-аналоговим методом (за допомогою піктограми,таб.2).

Табл. 2. Піктограма самооцінки обсягу крововтрати під час менструації

Гігієнічна прокладка	Тип	Обсяг , мл	Тампон	Тип	Обсяг , мл	Виділе ння в туалеті	Тип	Обсяг
	Денна	1		Легкий	0,25		Незна чні	1 мл
Середній	0,5
Нічна	1	Тяжкий	1,0
Надважки й	1,0
	Денна	2		Легкий	0,5		Помір ні	3 мл
Середній	1,0
Нічна	3	Тяжкий	1,5
Надважки й	2,0
	Денна	3		Легкий	1,0
Середній	1,5
Нічна	6	Тяжкий	3
Надважки й	4
	Денна	4		Легкий	3,0		Вира жені	5 мл
Середній	4,0
Нічна	10	Тяжкий	8,0
Надважки й	12,0

4.2.2. Фізикальне обстеження

У ході фізикального огляду необхідно звертати увагу на прояви системних захворювань, які можуть викликати АМК, а також потрібно оцінювати стан статевих шляхів та органів малого тазу, щоб виявити джерело кровотечі і виключити його анатомічні причини, такі як лейоміома, поліпи матки та ін. Важливе значення має рутинне визначення індексу маси тіла (ІМТ), оскільки ожиріння є фактором ризику багатьох захворювань, у тому числі асоційованих із порушеннями менструального циклу.

Табл.3 Фізікальна оцінка стану пацієнтки з АМК

4.2.3. Лабораторна діагностика 

Після фізікальної оцінки стану пацієнтки виконується експрес-тест на вагітність; мазок за Папаніколау за показаннями; при підозрі на інфекції, що передаються статевим шляхом, обстеження згідно відповідного протоколу.

Для виявлення захворювання, що спричинило або могло спричинити розвиток АМК, досліджується:

• загальний аналіз крові (скринінг анемії), при нормальному вмісті гемоглобіну — визначення рівня феритину (стан депо заліза);
• хоріонічний гонадотропін людини (β-субодиниця) в сироватці або сечі експрес-тест на вагітність;
• тиреотропний гормон (ТТГ) і вільний тироксин (Т4 віл.), пролактин (виявлення  субклінічного гіпотиреозу і гіперпролактинемії);
• у разі наявності в анамнезі тяжких кровотеч, починаючи з менархе; післяпологових кровотеч або кровотеч після видалення зубів; інших видів кровотеч або ознак порушення коагуляції в сімейному анамнезі – визначення протромбінового часу, активованого часткового тромбопластинового часу, феритину, а також тесту на наявність хвороби Віллебранда; консультація гематолога.

4.2.4. Інструментальні методи обстеження 

Призначаються при підозрі на наявність структурних причин кровотечі; неефективності консервативного лікування.

Трансвагінальне (трансректальне) ультразвукове дослідження (УЗД) є «золотим стандартом» діагностики, що дозволяє детально оцінити анатомічні особливості матки та ендометрія, а також виявити структурну патологію міометрія, шийки матки, маткових труб і яєчників. Цей метод дослідження може допомогти в діагностиці поліпів ендометрія, аденоміозу, лейоміоми матки, потовщення ендометрія, пов’язаного з гіперплазією і злоякісними новоутвореннями.

При непереконливих результатах УЗД, а також за наявності ризику злоякісного процесу необхідно проведення гістероскопії з гістологічним дослідженням ендометрія. Сліпа аспіраційна біопсія  може бути методом вибору. 

Стани, при яких слід надавати перевагу гістероскопії з біопсією ендометрія у жінок з АМК по відношенню до сліпої біопсії: • вік > 40 років

• фактори ризику розвитку раку ендометрія (ожиріння, відсутність пологів в анамнезі, цукровий діабет, синдром полікістозних яєчників, колоректальний рак у сімейному анамнезі)
• попереднє неефективне лікування АМК
• міжменструальні кровотечі

Метод дилатації і вишкрібання нині не є стандартом діагностики стану ендометрія. Це «сліпа» процедура, ризик ускладнень якої є ідентичним до ризику при гістероскопії. Застосовувати даний метод з метою оцінки стану ендометрія  необхідно лише за відсутності інших діагностичних можливостей.

4.3. Формулювання діагнозу

У зв’язку з необґрунтованістю і суперечливістю багатьох причин АМК, деякі з яких можуть поєднуватись у однієї і тієї ж жінки, FIGO прийняла нову систему класифікації (PALM – COEIN) для визначення причин АМК, не пов’язаних з вагітністю. 

Табл.5.  Класифікація причин АМК  (PALM\COEIN)

Категорія лейоміома (L) розділяється на два підтипи:

• LSM для пацієнток з, принаймні, однією підслизовою міомою
• LO для пацієнток, у яких міоми не змінюють порожнину матки 

«N» відповідає категорії («некласифіковані»), яка дозволяє відкрити нові причини під час майбутніх досліджень.

Після виключення органічних причин, більшість випадків АМК зумовлені порушенням гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової регуляції. При хронічних порушеннях овуляції ендометрій зазнає тривалого естрогенного стимулювання без належної протидії прогестерону, що зумовлює неконтрольований (збільшення залоз і утворення кровоносних судин) і погано структурований ріст. Згідно з цією точкою зору АМК, викликана порушеннями овуляції, також супроводжується структурними аномаліями ендометрію.

Приклад формулювання діагнозу: АМКЕ – аномальна маткова кровотеча на тлі дисфункції ендометрія, зокрема недостатності лютеїнової фази менструального цикла; АМКО – аномальна маткова кровотеча в результаті порушення овуляції.

• Диференційна діагностика

При визначенні діагнозу ТМК необхідно виключити наявність структурних патологій, а також кровотечу, пов’язану з вагітністю. 

Діагностування і лікування аномальних маткових кровотеч органічного походження мають свою специфіку і описані  у відповідних протоколах.

В підлітковому віці причиною аномальних маткових кровотеч переважно виступають розлади овуляції, пов’язані з незрілістю гіпоталамо-гіпофізарнояєчникової регуляції (АМК-О). Особливу увагу у пацієнток даної категорії необхідно звернути на виключення АМК, спричинених соматичною патологією  (коагулопатія та ін.) та кровотеч внаслідок артеріо-венозних мальформацій матки.

• Лікування

4.5.1. Схеми лікування

4.5.1.1. Гостра АМК

В разі гострої АМК за умови  порушення вітальних функцій проводиться стабілізація їх показників (артеріальний тиск, частота серцевих скорочень, частота дихання, температура, когнітивні функції) та ліквідація гіповолемії – дивись відповідні чинні медико-технологічні документи.

Медикаментозне лікування є терапією вибору у більшості пацієнток (якщо дозволяють клінічні обставини). Метод лікування обирається з урахуванням тяжкості стану, анамнезу, супутньої патології і наявності протипоказань. Для лікування гострих АМК може бути використаний один з наступних лікарських засобів: транексамова кіслота, комбінований оральний контрацептив, пероральні прогестагени. При застосуванні гемостазу комбінованими оральними контрацептивами враховується ризик тромбоемболічних ускладнень.

*інші прогестини з іншими режимами застосування також можуть бути ефективними

Вибір на користь хірургічного лікування розглядається у разі:   нестабільності клінічного стану жінки,  

 наявності протипоказань до медикаментозного лікування,   відсутності ефекту від медикаментозного лікування.

Серед хірургічних методів при лікуванні гострої АМК залежно від клінічної ситуації та технічних можливостей ЗОЗ застосовуються: абляція/резекція ендометрію, емболізація маткових артерій, гістеректомія, специфічне хірургічне лікування при виявленні структурної патології (згідно відповідних протоколів). 

Дилатація та кюретаж не є методом вибору, за винятком випадків тяжкого стану, зумовленого гострою АМК, що не піддається контролю за допомогою медикаментозної терапії і відсутня можливість проведення інших методів хірургічного втручання.

4.5.1.2. Хронічна АМК 

Якщо причиною маткових кровотеч є системне захворювання, необхідно проводити його специфічне лікування у профільного спеціаліста.

При виявленні структурної патології  органів малого тазу лікування повинно здійснюватися згідно  відповідних клінічних протоколів.

Після виключення структурної патології органів малого тазу в якості першої лінії терапії АМК слід розглядати медикаментозне лікування.

Лікування ставить за мету наступне:

• зменшення обсягу крововтрати при менструації,
• профілактика рецидивів,
• корекція анемії,
• підвищення якості життя.

Жінки з анемією повинні негайно почати прийом препаратів заліза відповідно медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при залізодефіцитній анемії.

Медикаментозне лікування залізодефіцитної анемії проводиться оральними формами препаратів заліза (таблетки, рідкі форми). В разі гострої АМК можуть бути застосовані препарати внутрішньовенного заліза.

Про ефективність медикаментозного лікування свідчить збільшення рівнів гемоглобіну через 21 день на 20 г/л від початку медикаментозного лікування. Якщо реакція на лікування позитивна — лікування триває; щомісяця робиться загальний аналіз крові; лікування триває протягом 3 місяців після нормалізації рівня гемоглобіну і феритину (протокол ведення хворих із залізодефіцитною анемією). 

Слід зазначити, що особливо у пацієнток з гіперпроліферативними процесами ендометрія важливо уникати гіпоксії та оксидативного стресу, які спричинені анемією.

4.5.2. Медикаментозне лікування АМК

Перед призначенням лікування з’ясовуються репродуктивні плани жінки та потреба в гормональній контрацепції.

Для медикаментозного лікування АМК не застосовується етамзилат.

Питання щодо застосування хірургічного лікування розглядається лише після неефективного використання зазначених методів консервативної терапії або у разі виникнення клінічної ситуації, що потребує хірургічного втручання.

У разі призначення для лікування АМК лікарського засобу, в інструкції якого не зазначене згадане показання, лікар надає відповідну інформацію жінці (або батькам дитини).

4.5.2.1. Гормональні методи лікування

При відсутності протипоказань та за схвалення жінкою цього методу лікування призначаються наступні гормональні лікарські засоби: внутрішньоматкова система з прогестагеном чи комбінація естрадіолу валерату з дієногестом у режимі динамічного дозування;  комбіновані оральні контрацептиви; препарати пероральних гестагенів або ін’єкції прогестагенів тривалої дії. 

Внутрішньоматкова система з прогестином

Внутрішньоматкова система з левоноргестрелом (ЛНГ-ВМС) за відсутності значної структурної патології істотно знижує менструальні крововтрати, сприяє підвищенню рівней гемоглобіну та феритину. 

Комбіновані оральні контрацептиви

Єдиною комбінацією естрогену і прогестину, в показаннях якої зазначене лікування АМК, є естрадіолу валерат + дієногест у режимі динамічного дозування. 

Комбіновані оральні контрацептиви, що містять етинілестрадіол, можуть застосуватись при лікуванні хронічної АМК як в циклічному, так і переважно – в безперервному режимах, з урахуванням тромботичних ризиків.  

Пероральні прогестини. Застосування прогестинів в режимі з 5-го до 25го дня менструального циклу (не менше 20 днів у циклі) супроводжується скороченням обсягів менструальної крововтрати. Застосування прогестинів лише в лютеїнову фазу циклу не є ефективним засобом для лікування АМК.

Контрацептивні пластирі та вагінальні кільця не вивчалися спеціально як засоби для лікування АМК, але було встановлено, що вони здатні зменшити обсяг менструальної крововтрати.

Агоністи гонадотропін-рилізинг гормону. Призначення агоністів гонадотропін-рилізинг гормону розглядається, коли всі інші методи лікування) протипоказані або пов’язані з високим ризиком ускладнень або пацієнтка відмовляється від їх застосування.

4.5.2.2. Негормональні  методи лікування

Якщо АМК супроводжується дисменореєю, то перевага надається нестероїдним протизапальним лікарським засобам (НПЗП), а не транексамовій кислоті.

НПЗП пригнічують синтез простагландинів, змінюючи співвідношення між простагландинами і тромбоксаном, що сприяє вазоконстрикції в матці. У плановому порядку терапію НПЗП слід починати за день до менструації і продовжувати до припинення кровотечі (3–5 днів). Істотні відмінності ефективності між різними НПЗП не виявлені.

Інгібітори фібринолізу. У жінок із АМК в ендометрії підвищений рівень активаторів плазміногену з більш вираженою місцевою фібринолітичною активністю. Транексамова кислота (інгібітор активатора плазміногену) є антифібринолітиком, який зворотньо зв’язується з плазміногеном, зменшуючи місцевий розпад фібрину без зміни параметрів згортання крові.

Застосування НПЗП та/або транексамової кислоти припиняється, якщо не відмічається позитивна динаміка зменшення кровотечі впродовж трьох менструальних циклів.

Індикатори неефективності медикаментозної терапії:

• при гострій АМК –  відсутність динаміки зменшення обсягу крововтрати впродовж 12 годин після призначення терапії з розвитком гемодинамічних та/або гематологічних ускладнень;
• при хронічній АМК – відсутність динаміки зменшення обсягу крововтрати впродовж 3 місяців після призначення терапії.

4.5.3. Хірургічні методи лікування АМК

Показання до хірургічного лікування жінок з АМК:

• неефективність медикаментозної терапії,
• неможливість застосування медикаментозної терапії (побічні реакції, протипоказання, тощо),
• структурна патологія матки.

Хірургічні методи: 

• гістероскопічна абляція/резекція з        обов’язковим       гістологічним дослідженням ендометрію;
• дилатація і кюретаж (вишкрібання порожнини матки) з обов’язковим гістологічним дослідженням ендометрію;
• абляція ендометрію;
• емболізація маткових артерій;
• гістеректомія;  хірургічні методи лікування структурної патології матки (див. відповідні протоколи).

Ідеальний підхід до терапії полягає в підборі методів лікування, починаючи з менш інвазивних і закінчуючи більш інвазивними.

Абляція ендометрія є мінімально інвазивним хірургічним способом лікування важкої менструальної кровотечі. Абляцію проводять за наявності показань до хірургічного лікування і  відсутності у пацієнтки репродуктивних планів.

Показання для проведення абляції ендометрію:

• для початкового лікування АМК після повного обговорення із жінкою ризиків і користі інших видів лікування;
• за відсутності структурних або морфологічних аномалій.

Нині застосовуютитроь два методи абляції ендометрія. Перший включає гістероскопічну резекцію та/або абляцію. Негістероскопічні методи чи техніки «другого покоління» включають низку різних методів, які руйнують ендометрій без прямої візуалізації. 

Абляція ендометрія – руйнування всієї товщі ендометрію. При цій операції неможливо взяти тканину для гістологічного дослідження. 

Резекція ендометрія – висічення всієї товщі ендометрія – є можливість проведення гістологічного дослідження висіченої тканини.

Умови проведення видалення – резекції ендометрію:

для отримання оптимальних результатів при гістероскопічній резекції ендометрія  при АМК руйнування його базального шару супроводжується видаленням 1-3х міліметрового шару міометрія.

Техніки видалення – резекції ендометрію:

1. Техніки першого покоління або резектоскопічного видалення ендометрію здійснюються під безпосереднім оглядом ендометріальної порожнини. Проводять шляхом ендометріального випарювання за допомогою круглої кулі або резекції ендометрію за допомогою однополярної або біполярної петлі, або ж з поєднанням обох методик.
2. Техніки другого покоління – апаратні методи руйнування ендометрію за допомогою різних видів енергії.

Перед застосуванням абляції-резекції ендометрію необхідно провести попереднє гістологічне дослідження ендометрію.

До ризиків, пов’язаних із застосуванням методів абляції/резекції ендометрію, належать перфорація матки, інфікування, кровотеча та травми кишечника або сечового міхура, а також розвиток гематометри, що супроводжується циклічними болями з гематосальпінксом або без нього. До можливих негативних наслідків гістероскопічних методів належать гіперволемія, особливо при застосуванні гіпотонічних розчинів, гіпонатріємія та її ускладнення.

Ведення післяоперацийного періоду:

1. Жінкам слід радити уникати наступної вагітності і, за необхідності, після абляції ендометрію застосовувати ефективні методи контрацепції.
2. Застосування ЛНГ-ВМС після гістероскопічної абляції.   

Метод дилатації і кюретажу розглядається як лікувально-діагностична методика, що застосовується при АМК за умови неефективності медикаментозної терапії та у разі неможливості біопсійного відбору зразку ендометрію та/або виконання гістероскопії.

При певних клінічних ситуаціях у разі кровотечі може проводитися емболізація маткових артерій.

Гістеректомія є радикальним методом лікування аномальних маткових кровотеч. Гістеректомія застосовується у жінок з АМК як остаточний метод терапії.

Показання до проведення гістеректомії:  

• неефективні, протипоказані або відхилені пацієнткою інші способи лікування.  Рішення про те, який шлях використовувати, залежить:
• від розміру матки, її рухливості, стану шийки матки, розмірів і форми піхви; – наявності злукового процесу, перенесених операцій на органах черевної порожнини і малого таза.

Рекомендації по гістеректомії

Жінки, яким пропонована гістеректомія:

• повинні мати повне обговорення змісту операції та її наслідків  до прийняття рішення. Обговорення має включати в себе: сексуальні відчуття, вплив на фертильність і сексуальність, функція сечового міхура, необхідність подальшого лікування, ускладнення лікування, очікування жінки, альтернативні операції і психологічний вплив;
• повинні бути інформованими про підвищений ризик серйозних ускладнень (таких як кровотечі, пов’язані з операцією, або пошкодження інших органів черевної порожнини), пов’язаних з гістеректомією, коли має місце виражений злуковий процес;
• повинні бути поінформовані про ризик можливої втрати функції яєчників і його наслідки, навіть якщо яєчники зберігаються під час гістеректомії.

На рис.1 представлений алгоритм лікувальної тактики при АМК залежно від етіології, репродуктивних планів і переваг пацієнтки.

Рисунок 1. Алгоритм лікування АМК*

* Е2В – естрадіола валерат, ДНГ – дієногест, ЕЕ – етинілестрадіол

4.6. АМК у дівчат

При наявності вагінальної кровотечі у дівчат до 9 років, за умови виключення структурної патології матки, вульви та вагіни, обстеження та лікування проводиться на предмет діагностики передчасного статевого розвитку і лікування згідно відповідного протоколу. 

В ході диференціальної діагностики АМК у дітей та підлітків також використовується класифікація PALM –СОIEN.

Слід зазначити, що в даній віковій групі необхідно виключати наявність артеріо-венозної мальформації матки. Діагностика мальформацій проводиться за допомогою УЗД з застосуванням ефекту Доплера та ангіографічного дослідження.  У якості специфічного лікування зазначеної патології проводиться емболізація маткових артерій. Принципи та методи лікування  як гострої, так і хронічної АМК у дітей відповідають зазначеним вище у даному протоколі відносно жінок репродуктивного віку. 

При лікуванні дівчат з хронічною АМК перевага надається тактиці, спрямованій на формування двофазного менструального циклу шляхом виявлення та усунення причин його порушення.

У всіх невідкладних випадках у дівчат з АМК необхідно дотримуватись загальних принципів проведення екстрених реанімаційних заходів. Оцінка основних показників життєдіяльності (вимірювання артеріального тиску, частоти серцевих скорочень, блідість шкіри тощо) дозволяє виявити пацієнток з тяжкими менструальними кровотечами (ТМК). У дівчат з ознаками гіповолемії, що спричинена ТМК, необхідно негайно розпочати інтенсивну терапію згідно відповідних медико-технологічних документів.

У дівчат-підлітків, які мають тяжкі менструальні кровотечі на початку або одразу після початку менархе, зокрема при необхідності надання невідкладної допомоги, госпіталізації або переливання крові, в майже 48 % випадків спостерігаються гематологічні розлади. Дівчата зі спадковими геморагічними розладами (хвороба Віллебранда, на яку припадає близько 70 % випадків, менш поширені – дефіцит факторів згортання крові ХІ, VII або ХІІІ, носійство гену гемофілії А або В тощо), або у яких традиційна медикаментозна терапія виявилась неефективною, потребують міждисциплінарного підходу до лікування із залученням лікарів-гематологів. 

V. Ресурсне забезпечення виконання протоколу

На момент затвердження цього уніфікованого клінічного протоколу засоби матеріально-технічного забезпечення дозволені до застосування в Україні. При розробці та застосуванні локальних клінічних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) необхідно перевірити реєстрацію в Україні засобів матеріально-технічного забезпечення, що включаються до локальних клінічних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів), та відповідність призначення лікарських засобів

Інструкції для медичного застосування лікарського засобу, затвердженій Міністерством охорони здоров’я України. Державний реєстр лікарських засобів України знаходиться за електронною адресою http://www.drlz.kiev.ua/.

5.1. Первинна медична допомога

Кадрові ресурси: лікарі загальної практики-сімейні лікарі, лікарі акушери-гінекологи, лікарі-терапевти дільничні, лікарі-педіатри дільничні, середній медичний персонал. Матеріально-технічне забезпечення:

Оснащення: відповідно до табеля оснащення.

Лікарські засоби (порядок розташування не впливає на порядок призначення):

• Нестероїдні протизапальні препарати – диклофенак, ібупрофен, індометацин, мефенамінова кислота та інші;
• Інгібітори фібринолізу – транексамова кислота;
• Препарати заліза;
• Монофазні КОК (30-35 мкг етинілестрадіолу з дієногестом, дроспіреноном, гестоденом та іншими гестагенами);
• КОК у режимі динамічних дозувань – естрадіолу валерат із дієногестом;
• Прогестини: медроксипрогестерону ацетат; внутрішньоматкова система з левоноргестрелом, дідрогестерон, норетистерон, лiнестренол та інші;
• Агоністи гонадотропін-рилізинг гормону – гозерелін, трипторелін.

5.2. Вторинна (спеціалізована) медична допомога

Кадрові ресурси: лікарі акушери-гінекологи, лікарі-гінекологи дитячого та підліткового віку, лікарі-педіатри, лікарі-терапевти, середній медичний персонал, інші медичні працівники, які беруть участь у наданні вторинної медичної допомоги пацієнткам (дорослим жінкам та дівчатам) із аномальними матковими кровотечами.

Матеріально-технічне забезпечення:

Оснащення: відповідно до табеля оснащення.

Лікарські засоби (порядок розташування не впливає на порядок призначення):

• Нестероїдні протизапальні препарати – диклофенак, ібупрофен, індометацин, мефенамінова кислота та інші;
• Інгібітори фібринолізу – транексамова кислота;
• Препарати заліза;
• Монофазні КОК (30-35 мкг етинілестрадіолу з дієногестом, дроспіреноном, гестоденом та іншими гестагенами);
• КОК у режимі динамічних дозувань – естрадіолу валерат із дієногестом;
• Прогестини: медроксипрогестерону ацетат; внутрішньоматкова система з левоноргестрелом, дідрогестерон, норетистерон, лiнестренол та інші;
• Агоністи гонадотропін-рилізинг гормону – гозерелін, трипторелін.

5.3. Третинна (високоспеціалізована) медична допомога

Кадрові ресурси: лікарі акушери-гінекологи, лікарі-гінекологи дитячого та підліткового віку, лікарі-педіатри, лікарі-терапевти, середній медичний персонал, інші медичні працівники, які беруть участь у наданні третинної медичної допомоги пацієнткам (дорослим жінкам та дівчатам) із аномальними матковими кровотечами.

Матеріально-технічне забезпечення:

Оснащення: відповідно до табеля оснащення.

Лікарські засоби (порядок розташування не впливає на порядок призначення):

• Нестероїдні протизапальні препарати – диклофенак, ібупрофен, індометацин, мефенамінова кислота та інші;
• Інгібітори фібринолізу – транексамова кислота;
• Препарати заліза;
• Монофазні КОК (30-35 мкг етинілестрадіолу з дієногестом, дроспіреноном, гестоденом та іншими гестагенами);
• КОК у режимі динамічних дозувань – естрадіолу валерат із дієногестом;
• Прогестини: медроксипрогестерону ацетат; внутрішньоматкова система з левоноргестрелом, дідрогестерон, норетистерон, лiнестренол та інші;
• Агоністи гонадотропін-рилізинг гормону – гозерелін, трипторелін.

Додаток 2
до уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Аномальні маткові кровотечі»