ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони  здоров’я України 15.06.2015 № 341

УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ

ПЕРВИННОЇ, ВТОРИННОЇ (СПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ), ТРЕТИННОЇ

(ВИСОКОСПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ) МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ 

ТА МЕДИЧНОЇ РЕАБІЛІТАЦІЇ

РОЗЛАДИ АУТИСТИЧНОГО СПЕКТРА (РОЗЛАДИ ЗАГАЛЬНОГО РОЗВИТКУ)  

2015

ВСТУП

В уніфікованому клінічному протоколі первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації (УКПМД) «Розлади аутистичного спектра (розлади загального розвитку)», розробленому з урахуванням сучасних вимог доказової медицини, розглядаються особливості проведення діагностики та лікування розладів аутистичного спектра (далі – РАС) в Україні з позиції забезпечення наступності видів медичної допомоги. УКПМД розроблений на основі адаптованих клінічних настанов «Аутизм у дітей» та «Аутизм у дорослих», які ґрунтуються на принципах доказової медицини з урахуванням сучасних міжнародних рекомендацій, відображених у клінічних настановах (КН) – третинних джерелах, а саме:

1. NICE CG 128 – Autism: recognition, referral and diagnosis of children and young people on the autism spectrum (2011);
2. NICE CG 142 – Autism: recognition, referral, diagnosis and management of adults on the autism spectrum (2012);
3. Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents With Autism Spectrum Disorder, the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP) Committee on Quality Issues (2014);
4. Diagnostic criteria for research. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders, WHO, 1992.

Для лікування коморбідних станів також використані положення адаптованих клінічних настанов «Епілепсії», «Депресія (легкий та помірний епізоди без соматичного синдрому та з соматичним синдромом)» та «Рекурентні депресивні розлади».

Ознайомитися з адаптованими клінічними настановами можна за посиланням http://www.dec.gov.ua/mtd/reestr.html.

За формою, структурою і методичними підходами щодо використання вимог доказової медицини УКПМД відповідає вимогам «Методики розробки та провадження медичних стандартів (уніфікованих клінічних протоколів) медичної допомоги на засадах доказової медицини», затвердженої наказом МОЗ України № 751 від 28.09.2012 р., зареєстрованої в Міністерстві юстиції України 29.11.2012 р. за № 2001/22313.

УКПМД розроблений мультидисциплінарною робочою групою, до якої увійшли представники різних медичних спеціальностей: лікарі загальної практики-сімейні лікарі, лікарі-педіатри, лікарі-психіатри, лікарі-психіатри дитячі, лікарі-психотерапевти, лікарі-неврологи, лікарі-дитячі неврологи, лікарі медичні психологи, лікарі-генетики, а також інші спеціалісти, які надають медичну допомогу пацієнтам з РАС: практичні психологи та корекційні педагоги.

Відповідно до ліцензійних вимог та стандартів акредитації у закладі охорони здоров’я (ЗОЗ) має бути наявний Локальний протокол медичної допомоги (ЛПМД), що визначає взаємодію структурних підрозділів ЗОЗ, медичного персоналу тощо (локальний рівень).

ПЕРЕЛІК СКОРОЧЕНЬ

І. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА

1.1. Діагноз: Аутизм  

1.2. Код МКХ-10: F84 Загальні розлади психологічного розвитку

F84.0 Дитячий аутизм;

F84.1 Атиповий аутизм;

F84.3 Інший дезінтеграційний розлад у дитячому віці;

F84.4 Гіперактивний розлад, асоційований з розумовою відсталістю та стереотипними рухами;

F84.5 Синдром Аспергера;

F84.8 Інші загальні розлади розвитку;

F84.9 Загальний розлад розвитку, не уточнений.

1.3. Протокол призначений для: лікарів загальної практики-сімейних лікарів, лікарів-педіатрів, лікарів-психіатрів дитячих, лікарів-психіатрів, лікарівтерапевтів, лікарів-неврологів, лікарів-неврологів дитячих, лікарівпсихотерапевтів, лікарів-психологів, лікарів-генетиків, практичних психологів, корекційних педагогів, медичних сестер загальної практики-сімейної медицини та інших спеціалістів, які надають медичну допомогу пацієнтам з РАС. 

1.4. Мета протоколу: 

1.4.1. Впровадження медико-організаційних та лікувально-діагностичних підходів, які відповідають положенням доказової медицини, у процес надання медичної допомоги пацієнтам з РАС;

1.4.2. Забезпечення якості, ефективності та рівних можливостей доступу до медичної допомоги пацієнтам з РАС;

1.4.3. Встановлення єдиних вимог щодо профілактики, діагностики, лікування та реабілітації пацієнтів з РАС відповідно до КН з урахуванням вітчизняних особливостей організації медичної допомоги, традицій клінічної практики й економічної ситуації в країні;

1.4.4. Обґрунтування оснащення ЗОЗ для надання первинної, вторинної, третинної медичної допомоги й медичної реабілітації пацієнтам з РАС (наявність обладнання, інструментарію та інших ресурсів);

1.4.5. Покращення якості життя пацієнтів з РАС.

1.5. Дата складання протоколу: травень,2015 рік.

1.6. Дата наступного перегляду: травень,2018 рік.

1.7. Список та контактна інформація осіб, які брали участь у розробці протоколу:

Методичний супровід та інформаційне забезпечення

Адреса для листування: Департамент стандартизації медичних послуг Державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України», м. Київ. Електронна адреса: medstandards@dec.gov.ua

Електронну версію документа можна завантажити на офіційному сайті Міністерства охорони здоров’я України: http://www.moz.gov.ua та на сайті http://www.dec.gov.ua.

Рецензенти:

(Consultant Child and Adolescent Psychiatrist, Course Leader, MSc in Child and Adolescent Mental Health, Child and Adolescent Psychiatry, Institute of Psychiatry, MBBS, MRCPsych, PGDip(Oxon), PhD).

1.8. Коротка епідеміологічна інформація

За п’ять років з 2009 по 2013 рік захворюваність на РАС, згідно з офіційними статистичними даними МОЗ України, зросла на 194%: з 0,55 до 1,61 на 100 000 дитячого населення. Показник первинної захворюваності в

Україні стабільно збільшувався з 2006 року: у 2007 р. на 28,2%; 2008 р. – 32,0%, 2009 р. – 27,2%, в 2010 р. – 35,7%, 2011 р. – 21,2%, 2012 р. – 25,3%.

Поширеність РАС у дитячій популяції за ці роки зросла в 2,84 раза, з 17,0 до 48,2 на 100 000 населення. Незважаючи на значне зростання, абсолютні показники поширеності РАС в Україні залишаються істотно нижчими, ніж у США та країнах Європи. На частку Донецької, Запорізької, Львівської, Харківської областей та міста Києва припадало 53,1% первинно діагностованих у 2013 році випадків захворювання, тоді як на Волинську, Житомирську, Закарпатську, Луганську, Рівненську Сумську, Тернопільську, Черкаську, Чернігівську області та місто Севастополь – тільки 13,5%. Це дозволяє прогнозувати швидке зростання поширеності РАС на тлі поліпшення діагностики та впровадження у клінічну практику сучасних діагностичних процедур.

РАС значною мірою пов’язані з низкою коморбідних психічних розладів та медичних станів. На основі епідеміологічних даних, приблизно у 50% осіб з РАС спостерігалася тяжка та глибока розумова відсталість, у 35% виявилася легка/помірна інтелектуальна недостатність, а решта 15% розвивалася відповідно до вікових норм.

Поширеність РАС при деяких медичних станах, асоційованих з аутизмом, становить:

1. Інтелектуальна недостатність (27,9-31,0%);
2. Синдром ламкої Х-хромосоми (24-60%);
3. Туберозний склероз (26-79%);
4. Неонатальна енцефалопатія/епілептична енцефалопатія/інфантильні спазми (4-14%);
5. Церебральний параліч (15%);
6. Синдром Дауна (6-15%);
7. М’язова дистрофія (3-37%);
8. Нейрофіброматоз (4-8%). 

ІІ. ЗАГАЛЬНА ЧАСТИНА Особливості процесу надання медичної допомоги

Термін «аутизм» є загальновживаним скороченим відповідником дефініцій «загальні розлади розвитку» (МКХ-10) та «розлади аутистичного спектру» (РАС) (DSM-V) та застосовуваного в клінічній практиці терміну «первазивні розлади розвитку».

РАС – порушення нейророзвитку, основними особливостями яких, згідно з «Дослідницькими діагностичними критеріями» МКХ-10 (ВООЗ, 1992), є: 1) якісні порушення реципрокної соціальної взаємодії, 2) якісні порушення спілкування, 3) обмежені, повторювані, стереотипні поведінка та інтереси.

Основні прояви аутистичної поведінки зазвичай присутні в ранньому дитинстві, але не завжди помітні до виникнення обставин, в яких мають проявлятися більш складні форми соціальної поведінки, наприклад, коли дитина йде в дитячий садок або до початкової чи середньої школи. З віком, при досягненні повноліття або у періоді старіння, спостерігається вікова патопластика аутистичних форм поведінки. 

Лікування РАС та його ефективність значною мірою залежать від віку пацієнта, тяжкості порушень у тих чи інших психічних сферах, зокрема, рівня когнітивного функціонування, розвитку мовлення, рухових функцій, наявності супутніх розладів, дії факторів середовища, таких як сімейна та соціальна ситуація, рівня освіти, охорони здоров’я та соціальної допомоги.

На сьогодні програми, засновані на поведінковій терапії, спрямовані на поліпшення спілкування батьків з дитиною, а також акцентовані на розвитку комунікативних та соціальних навичок, мають найбільшу доказову базу і можуть розглядатися як ефективні, щонайменше в короткостроковій перспективі. 

Застосування лікарських засобів при РАС рекомендоване для усунення агресивної, аутоагресивної, руйнівної, повторюваної поведінки, порушень активності та уваги, коморбідних депресивного, біполярного, тривожного, обсесивно-компульсивного розладів і коморбідних епілепсій.

Таким чином, при РАС насамперед можуть бути рекомендовані:

1) спеціальні програми навчання, застосовувані якомога в більш ранньому віці, акцентовані на соціалізації, нав’язуванні комунікації, формуванні передумов шкільних навичок з подальшою академічною освітою, формуванні адаптивної поведінки, реалізовані в найменш обмеженій обстановці співробітниками, які ознайомлені як з особливостями аутизму, так і з особистими особливостями пацієнта; 2) психоосвітні програми на макросоціальному і мікросоціальному рівнях, що забезпечують хорошу інформованість населення, що супроводжуються наданням підтримки суспільством, міжвідомчими службами, які повинні допомагати особам з РАС реалізувати свій потенціал; 3) забезпечення доступності повного спектра психологічних і медичних послуг, адаптованих до потреб осіб з РАС.

ІІІ. ОСНОВНА ЧАСТИНА

3.1 ДЛЯ ЗАКЛАДІВ, ЩО НАДАЮТЬ ПЕРВИННУ МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ 

3.2 ДЛЯ ЗАКЛАДІВ, ЩО НАДАЮТЬ ВТОРИННУ (СПЕЦІАЛІЗОВАНУ) ТА ТРЕТИННУ (ВИСОКОСПЕЦІАЛІЗОВАНУ) МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ

IV. ОПИС ЕТАПІВ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

Медична допомога пацієнтам з РАС розподіляється на первинну, вторинну та третинну.

1. Первинна медична допомога пацієнтам з РАС надається лікарями загальної практики-сімейними лікарями, лікарями-педіатрами, медичними сестрами, які мають спеціальну підготовку та підтвердили свою кваліфікацію в установленому законодавством порядку, медичними сестрами.

Первинна медична допомога пацієнтам з РАС надається у ЗОЗ, що надають первинну медичну допомогу (медичних пунктах, сільських лікарських амбулаторіях, амбулаторіях загальної практики-сімейної медицини, центрах первинної медико-санітарної допомоги):

а) Забезпечується проведення скринінгу розвитку та встановлення затримок розвитку під час планових профілактичних оглядів у 9, 18, 24 і 36 місяців і додаткового спеціального скринінгу на РАС у 24 або 30 місяців.

Допустимий термін вперше виявленого відставання у психомоторному розвитку:

1) на 1 місяць у віці до 12 місяців; 2) на 3 місяці у віці до 24 місяців; 3) на 6 місяців у віці до 36 місяців.

У разі виявлення відставання у психомоторному розвитку необхідно провести консультування батьків/опікунів щодо догляду за дитиною з метою розвитку психомоторних навичок та призначити огляд дитини в динаміці з повторною оцінкою психомоторного розвитку. Термін повторного огляду визначає лікар. За відсутності позитивної динаміки при повторній оцінці психомоторного розвитку призначається консультація лікаря-невролога дитячого. 

б)Застосування спеціальних скринінгових інструментаріїв. Інструменти скринінгу заповнюються лікарями та медичними сестрами закладів первинної медичної допомоги згідно з графіком профілактичних оглядів дитини. Додатковий спеціальний скринінг на РАС проводиться у дітей в 24 або 36 місяців за наявності у дитини визначених факторів ризику, будь-яких порушень розвитку чи захворювань, що мають високий рівень асоціації з РАС. Спеціальний скринінг також проводиться у старших дітей, якщо порушення соціальної реципрокності та комунікації вперше виявляються в більш пізньому віці, наприклад, у дітей з кращим інтелектуальним станом. 

в)Моніторинг допомоги в рамках програм раннього втручання з використанням методології відтвореного онтогенезу інших медико-соціальних та поведінкових втручань.Лікар загальної практики-сімейний лікар має проінформувати родину щодо доцільних, заснованих на доказах структурованих освітніх та поведінкових втручань у пацієнтів з РАС, які зазначені в адаптованих клінічних настановах «Аутизм у дітей» та «Аутизм у дорослих». При цьому слід спиратися на наявні ресурси закладів дошкільної та шкільної освіти, реабілітаційних закладів, підпорядкованих Центральному органу виконавчої влади у сфері соціальної політики, створених організаціями споживачів і громадськими організаціями (Додаток 4). 

1.1. Первинна профілактика та рання діагностика

Первинна профілактика та рання діагностика мають бути скеровані на дітей з найбільш значущими факторами ризику розвитку РАС: 

а) наявність сібсів з РАС;

б) наявність сібсів з іншими формами порушень психічного та моторного

розвитку;

в) наявність шизофренії (інших психічних розладів) у сімейному анамнезі;

г) наявність афективного розладу в сімейному анамнезі;

ґ) наявність інших психічних або поведінкових розладів у сімейному

анамнезі;

д) вік матері більш ніж 40 років;

е) вік батька більш ніж 40 років;

є) вага при народженні менш ніж 2500 гр.;

ж) недоношеність (вік гестації до 35 тижнів);

з) реанімаційні дії у період новонародженості;

и) наявність вроджених вад розвитку;

і) чоловіча стать;

ї) загроза переривання вагітності в термін менш ніж 20 тижнів;

й) проживання у великих містах;

к) проживання в передмісті великих міст.

Дітям з РАС проводиться комплексне медичне обстеження, спрямоване на виявлення симптомів супутніх захворювань, які можуть мати причиннонаслідковий зв’язок з порушеннями загального розвитку. Поширеність РАС при деяких медичних станах, асоційованих з аутизмом, наведена у розділі 1.8. Коротка епідеміологічна інформація.

1.2. Виявлення шкірних стигм та аномалій розвитку при асоційованих з РАС захворюваннях

Особливу увагу необхідно приділяти виявленню шкірних стигм нейрофіброматозу, туберозного склерозу, стигм дизембріогенезу та аномалій розвитку, в тому числі мікро- і макроцефалії.

При туберозному склерозі та гіпомеланозі (розладах, які трапляються в 610% усіх випадків первазивних порушень розвитку) невеликі або великі ділянки шкіри мають депігментацію – білі плями, позбавлені пігменту. При туберозному склерозі існують додаткові порушення шкіри, деякі з них розвиваються тільки в шкільному віці. Вузлові висипання, наприклад, від коричнево-червоних до пурпурних з твердими папулами, поширюються в області носа і щік та можуть, принаймні на ранніх стадіях, бути сприйняті за звичайну вугрову висипку. Зазвичай РАС при туберозному склерозі мають більш тяжкі клінічні прояви: пацієнти характеризуються тяжкою замкнутістю, своєрідним «пронизливим» поглядом і сильною дратівливістю. Напади гніву та вибухи гіперактивності часто супроводжуються нанесенням самоушкоджень. Частота епілептичних нападів при цьому синдромі є винятково високою.

Розумова відсталість – часто тяжка або глибока.

При нейрофіброматозі на шкірі можуть з’являтися пухирці (пухлини) темного кольору, велика кількість безбарвних і так званих «кавових плям» («кавово-молочних плям»), зміни в кістках щелепи тощо. 

Більшість шкірних змін не потребує терапевтичного втручання.

Деякі випадки РАС, асоційовані з синдромом Ретта і генним поліморфізмом по 15-й хромосомі, зазвичай супроводжуються порушеннями постави: сколіозом або кіфозом. Починаючи з підліткового віку порушення постави можуть ставати настільки тяжкими, що потребують ортопедичного лікування та можуть призвести до інвалідизації.

У пацієнтів з синдромом Мьобіуса середнього і легкого ступеня часто спостерігаються анатомічні аномалії верхніх та нижніх кінцівок. Ця патологія може призвести до значних порушень дрібної моторики та координації рухів. Причиною затримки формування моторних навичок при РАС можуть бути також диспраксичні порушення.

У пацієнтів з РАС, асоційованими із синдромом «ламкої Х-хромосоми», часто спостерігається м’язова гіпотонія і висока розтяжність м’язево-зв’язкового апарату, що веде до надмірної гнучкості суглобів. Можуть спостерігатися порушення формування вторинних статевих ознак. Підлітки і дорослі чоловіки із синдромом «ламкої Х-хромосоми» зазвичай мають зовнішні геніталії (особливо тестікули) значно більше фізіологічної норми. Пацієнти з іншими хромосомними порушеннями (XXY-синдромом, синдромом Прадера-Віллі), навпаки, можуть мати зовнішні геніталії дуже маленьких розмірів. В обох варіантах порушень це може супроводжуватися стигматизуючим косметичним дефектом та бути причиною травматичних переживань.

Усі діти з РАС повинні мати медичну оцінку, яка зазвичай включає фізикальне обстеження, аудіометрію, обстеження лампою Вуда на наявність ознак туберозного склерозу, а також, за можливості, генетичне тестування, яке може включати каріотип G-діапазонів і тестування ламкої Х-хромосоми або хромосомної матриці.

Під час загальномедичного обстеження пацієнтів з РАС також необхідно шукати ознаки травм, пов’язаних із самоушкодженнями і руйнівною поведінкою. Діти з РАС можуть ставати об’єктами знущання та насильства з боку однолітків і людей, що займаються їх опікою. 

1.3. Організація співпраці лікаря загальної практики-сімейного лікаря з родиною

Лікар загальної практики-сімейний лікар організовує співпрацю з родиною, беручи до уваги те, що взаємодія може бути спорадичною.

Для дітей дошкільного віку питання діагностики та дотримання загальної програми лікування, призначеної у ЗОЗ вторинної/третинної медичної допомоги, є найбільш важливими. У дітей шкільного віку більш актуальними є вирішення поведінкових проблем та організація навчання. Для підлітків першочергове значення має професійно-технічна та професійна підготовка і досягнення максимально можливої самостійності/самодостатності. Для повнолітніх пацієнтів важливим є скерування до місцевих організацій, що надають підтримку особам з особливими потребами за місцем проживання. 

У межах цієї довгострокової співпраці батьки/опікуни та сібси дітей з РАС також потребують надання підтримки. Дитина з РАС створює значні проблеми для родини та сібсів. До уваги слід брати підвищений ризик розлучення батьків, соціальну ізоляцію родини внаслідок завантаженості проблемами хворої дитини, зловживання залученням здорових сібсів до надання допомоги хворій дитині, зменшення доступності для здорових сібсів до освітніх та культурних можливостей.

            2.      Вторинна       (спеціалізована       психіатрична)       та       третинна

(високоспеціалізована) медична допомога пацієнтам з РАС

Остаточна діагностика та лікування РАС в осіб віком до 18 років включно здійснюються лікарем-психіатром дитячим, а в осіб віком з 19 років лікаремпсихіатром у ЗОЗ, що надають вторинну (спеціалізовану) психіатричну допомогу.

Спеціалізована психіатрична допомога дітям надається окремо від психіатричної допомоги дорослим переважно в амбулаторних умовах – консультативно-діагностичних підрозділах лікарень, міських дитячих лікарнях, лікарнях відновного лікування, спеціалізованих дитячих медичних центрах, зокрема центрах медичної реабілітації.

Госпіталізація дітей з РАС для надання психіатричної допомоги здійснюється переважно за місцем постійного проживання (перебування) дитини із забезпеченням умов, що виключають тривале позбавлення дитини зв’язків із батьками, іншими законними представниками. Наприклад, застосовують напівстаціонарне лікування, госпіталізацію дитини з одним із батьків, виключно у випадках, коли лікування таких дітей неефективне в амбулаторних умовах, вимагає цілодобового спостереження, може супроводжуватися непередбачуваним значним погіршенням стану психічного здоров’я, побічними ефектами та ускладненнями, у разі якщо дитина вчиняє чи виявляє реальні наміри вчинити дії, що являють собою безпосередню небезпеку для неї чи оточуючих.

Стаціонарна спеціалізована психіатрична допомога надається у багатопрофільних лікарнях, лікарнях відновного (реабілітаційного), планового лікування, спеціалізованих медичних центрах.

Вторинну (спеціалізовану) медичну допомогу також можуть надавати лікарі-психіатри дитячі; лікарі-психіатри, що провадять господарську діяльність з медичної практики як фізичні особи-підприємці.

2.1. Діагностична програма спеціалізованої психіатричної допомоги пацієнтам з РАС

Діагностика РАС ґрунтується на даних анамнезу, клінічному обстеженні пацієнта, стандартній психіатричній оцінці, а також співбесіді з обстежуваним та особами, що здійснюють догляд (див. Додаток 1).

Клінічне оцінювання пацієнта має бути спрямоване на виявлення порушень соціальної взаємодії, комунікації, обмеженої повторюваної поведінки та стереотипних рухів. Вік пацієнта і рівень розвитку мають враховуватися при виборі інструментаріїв для дослідження первазивних порушень розвитку пацієнта. Використання спеціальних стандартизованих оціночних процедур (діагностичних інструментаріїв) доповнює, але не замінює клінічне судження.

Лікарі-психіатри дитячі повинні враховувати етнічні, культурні або соціально-економічні фактори, що можуть вплинути на оцінку. Вони також координують відповідну мультидисциплінарну оцінку дітей з РАС.

2.1.1. Остаточна діагностика розладів РАС 

1. Метою оцінювання є стандартизоване виявлення ознак РАС та співставлення їх із «Дослідницькими діагностичними критеріями» МКХ-10 (ВООЗ, 1992) та діагностичними критеріями DSM-V. Діагностичні критерії DSM-V використовуються як додаткові. Таке оцінювання забезпечує діагностику РАС з 2 років. Формалізована оцінка проводиться з використанням Напівструктурованого інтерв’ю з батьками (ADI-R) та Напівструктурованого оцінювання аутистичних форм поведінки (ADOS).

Таблиця 1. «Дослідницькі діагностичні критерії» МКХ-10 (ВООЗ, 1992)

2.1.2. Оцінка тяжкості РАС і динаміки клінічного перебігу в процесі терапії у дітей має проводитися лікарем-психіатром дитячим з використанням інструментаріїв для дослідження первазивних порушень розвитку. При оцінюванні дитини з РЗР потрібно визначити особливості її психомоторного розвитку: відповідність рівня сформованості наслідування, перцепторних, пізнавальних і моторних функцій, мовленнєвого розвитку певному віку. Динаміка розвитку має оцінюватися кожні 6 місяців. Динаміка показників дозволяє визначити ефективність лікування та встановлювати, скорочує чи збільшує дитина протягом часу відставання у розвитку (Додаток 5).

2.1.3. Функціональний діагноз РАС включає оцінку рівнів когнітивного функціонування, мовленнєвих функцій, шкільних навичок, розвитку дрібної та крупної моторики, зорово-моторної координації і рівня функціонування дитини у сфері адаптивної поведінки із застосуванням інструментаріїв для дослідження первазивних порушень розвитку пацієнта (Додаток 5).

2.1.4. РАС необхідно диференціювати від специфічних розладів розвитку (включаючи мовленнєві розлади, розлади рухових функцій та шкільних навичок), сенсорних порушень (особливо глухота), розладів прихильності, розумової відсталості, селективного мутизму, шизофренії з нетиповою маніфестацією в ранньому віці, психічних розладів, зумовлених органічним ураженням мозку, та гіперкінетичного розладу.

2.2. Диференційна діагностика

РАС значною мірою пов’язаний зі специфічними затримками розвитку рецептивних, експресивних, артикуляційних мовленнєвих і шкільних навичок, рухових функцій, когнітивною недостатністю та низкою коморбідних порушень психіки: депресивними, тривожними, гіперкінетичними, обсесивнокомпульсивним, тикозними, пов’язаними з органічними ураженнями мозку розладами, синдромом де ля Туретта, агресією та самоушкоджуючою поведінкою, які мають оцінюватися під час діагностичної процедури

(Додаток 3).

Зазначені психічні розлади вимагають диференційної діагностики з РАС, можуть включатися в діагностичну категорію РАС як окремі клінічні прояви та можуть кваліфікуватися як коморбідні розлади при подвійній діагностиці. 

Обсесивно-компульсивний розлад маніфестує в більш пізньому віці, ніж РАС, переважно не асоціюється з соціальними і комунікативними порушеннями і характеризується повторюваними моделями поведінки, які є егодистонічними. За наявності ознак РАС та обсесивно-компульсивної симптоматики можлива подвійна діагностика.

Дефіцит уваги часто зустрічається при РАС, зумовлюючи пізнавальні, мовні та соціальні проблеми. Діти з РАС з підвищеними показниками гіперактивності показали 49% позитивну терапевтичну відповідь на лікування метилфенідатом у великому рандомізованому контрольованому дослідженні. Попри те, що порушення активності та уваги часто зустрічаються при РАС, у деяких випадках РАС і гіперкінетичні розлади можуть діагностуватися як коморбідні.

При диференційній діагностиці дитячої шизофренії та РАС потрібно враховувати, що для РАС не притаманні маячення та галюцинації. У дітей віком до 12 років шизофренія діагностується вкрай рідко.

РАС необхідно диференціювати зі специфічними розладами розвитку (мовленнєвими, руховими, шкільних навичок). Порушення розвитку мовленнєвих навичок мають вплив на соціалізацію і можуть бути помилково прийняті за РАС. Проте, рецептивні, експресивні розлади мовлення, мовленнєвої артикуляції та шкільних навичок можуть діагностуватися як клінічні симптоми РАС. 

При РАС важливо визначити рівень когнітивного функціонування та когнітивної недостатності. У дітей з РАС вербальні навички здебільшого були гірші, ніж невербальні. У дітей з синдромом Аспергера спостерігається зворотна картина. Діагностика розумової відсталості не є підставою для діагностики РАС. 

Додаткова інформація щодо диференційного діагнозу міститься у Додатку 3.

2.3. Лікувальна програма дітей з РАС

Цілісний терапевтичний процес дітей з РЗР включає заходи медикосоціальної реабілітації та медикаментозну терапію.

2.3.1. Медико-соціальна реабілітація

Медико-соціальна реабілітація дітей з РЗР проводиться на засадах оперантного зумовлення: 

а) позитивного соціального підкріплення шляхом надання координуючої

уваги;

б) заохочення, коригуючого навчання та виховання;

в) допінг-поведінки в процесі спільної діяльності;

г) усунення негативного підкріплення шляхом ігнорування небажаних

форм поведінки та реагування.

Вимоги до обсягу медико-соціальної реабілітації повинні визначатися:

       а) біологічним і психологічним віком дитини;

       б) тяжкістю розладу;

       в) ступенем когнітивної недостатності;

         г) наявністю і тяжкістю розладів рецептивного та експресивного мовлення;

       ґ) наявністю перцепторних розладів і аутостимуляцій;

       д) наявністю порушень активності та уваги.

Основними завданнями медико-соціальної реабілітаційної програми для дітей з РЗР є:

       а) нав’язування дитині комунікації, зокрема полегшеної;

 б) розвиток мовленнєвої комунікації, зокрема розвиток понятійної частини мови, звуковимови, діалогової промови;  в) усунення порушень перцепції;

 г) розвиток дрібної і крупної моторики, зорово-моторної координації, складно-координованих видів діяльності;  ґ) розвиток пізнавальних процесів;

       д) стимулювання розвитку емоційної когніції та соціальної перцепції;

       є) формування навичок соціального функціонування.

Медико-соціальна реабілітація проводиться командою фахівців, до якої можуть входити: лікар-психолог, практичний психолог, корекційний педагог/логопед. Координатором команди є лікар-психіатр дитячий, або лікарпсихіатр (у разі надання допомоги повнолітнім пацієнтам) які на підставі результатів обстеження пацієнта визначають зміст та обсяги корекційних втручань, межі компетенції інших членів команди. Всі члени команди мають мати спеціальну підготовку з питань надання медико-соціальної допомоги пацієнтам із РАС.

При проведенні медико-соціальної реабілітації дітей з РАС батьки повинні давати інформовану згоду на застосування індивідуальної реабілітаційної програми. Форми проведення тренінгів можуть бути індивідуальними та груповими.

Інтенсивність реабілітаційної роботи для однієї дитини в середньому повинна складати не менш ніж 20-30 годин на тиждень, оптимальна інтенсивність – 40-50 годин. 

При виконанні індивідуальної реабілітаційної програми розподіл обсягу реабілітаційної роботи (участь фахівців різного рівня підготовки і батьків) має враховувати вік дитини та рівень її когнітивного функціонування.

Стандартний обсяг медико-соціальної реабілітації включає поетапне, а у разі потреби комбіноване проведення декількох форм реабілітаційних тренінгів:

а) тренінгів сенсорної стимуляції та інтеграції;

б) тренінгів рухових функцій;

в) тренінгів наслідувальної діяльності та звуконаслідування;

г) спеціалізованих когнітивних тренінгів (розвитку загальної перцепції,

наслідувальної діяльності, шкільних навичок);

ґ) біхевіорального тренінгу з метою усунення небажаних форм поведінки;

д) тренінгів соціального функціонування: розвитку соціальної перцепції, емоційної когніції, елементарних навичок соціального функціонування, формування навичок самообслуговування, зокрема прийому їжі (ковтання, пережовування їжі, користування столовими предметами), дотримання особистої гігієни, спілкування з однолітками, використання побутових приладів, поведінки в класі тощо;

            е)    тренінгів    рецептивних    та    експресивних    мовленнєвих    навичок,

діалогового мовлення, альтернативної комунікації;

є) ігрової діяльності, поведінки у групі.

Структура та зміст тренінгів мають враховувати сильні та слабкі особливості розвитку дитини. Наприклад, у разі відсутності експресивного мовлення або на перших етапах її розвитку рекомендується застосовувати елементи методик альтернативної комунікації (полегшену комунікацію, ярлики, піктограми). Методи спрощеної комунікації не мають використовуватися тривалий час, не повинні перешкоджати формуванню активного словника і рекомендовані до застосування по досягненню 6-річного віку пацієнта. В інших випадках, коли у дитини віком до 6 років експресивне мовлення відсутнє внаслідок тяжкого рецептивного розладу, спрощену комунікацію застосовувати не варто. Потрібно працювати над розвитком пасивного та активного словника. Якщо експресивне мовлення у такої дитини не буде сформоване до 7 років, формування альтернативної комунікації слід розглядати як провідне реабілітаційне завдання.

Спеціальні програми медико-соціальної реабілітації, рекомендовані до застосування у дітей з РЗР:

а) сенсорна інтеграція і стимуляція;

б) прикладний поведінковий аналіз;

в) програма лікування та навчання дітей з аутизмом і фізичними

обмеженнями;

в) метод альтернативної комунікації (Система спілкування за допомогою

обміну картками/картинками);

г) тренінг соціальних навичок;

д) тренінг емоційної когніції і соціальної перцепції.

2.3.2. Медикаментозне лікування

Медикаментозне лікування в осіб з РАС може бути рекомендоване для підвищення ефективності застосування базових освітніх та поведінкових втручань, усунення агресивної (аутоагресивної), компульсивної, повторюваної та стереотипної поведінки, лікування коморбідних розладів (тривожного, депресивного, з дефіцитом уваги та гіперактивністю) і диссомнічних порушень. 

При РАС з агресивною, аутоагресивною поведінкою і руховою розгальмованістю потрібно розглянути призначення антипсихотичних препаратів. У дитячому віці рекомендовані атипові антипсихотики. У дітей з 6-ти річного віку рекомендовані рисперидон та арипіпразол, з 12-ти річного віку – рисперидон, арипіпразол, оланзапін, кветіапін і зипразидон. Рисперидон і арипіпразол рекомендовані для лікування дратівливості, агресивної та руйнівної поведінки. Застосування рисперидону та арипіпразолу разом з психосоціальнипми втручаннями підвищує їх ефективність.

При лікуванні коморбідних епілепсій протиепілептичні препарати мають призначатися відповідно до УКПМД «Епілепсія у дітей» та УКПМД «Епілепсія у дорослих», затверджених наказом МОЗ України від 17.04.2014 № 276 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при епілепсіях».

Наявність специфічних епілептичних змін на електроенцефалограмі не мають розглядатися як підстави для протиепілептичного лікування.

При тяжких порушеннях активності та уваги та тяжких порушеннях загального розвитку слід уникати призначення протиепілептичних препаратів з седативною дією і негативним впливом на когнітивне функціонування.

Для лікування гіперкінетичної симптоматики рекомендовані атомоксетин та метилфенідат, зокрема, пролонгованої дії. 

Застосування селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну рекомендоване у підлітків старше 14 років та дорослих із стереотипною та повторюваною поведінкою.

При депресивних та тривожних розладах у дітей від 5 років рекомендовані сертралін та флуоксетин, з 14 років – циталопрам та есциталопрам. 

Поєднання ліків з коригуванням розладів поведінки батьками/опікунами більш ефективне, ніж лише фармакотерапія для зменшення тяжких розладів поведінки, і трохи більш ефективне для впливу на рівень адаптивного функціонування.

            Медикаментозне    лікування     має    призначатися     виключно     лікарем-

психіатром, дітям психіатром дитячим. Відповідь на лікування та зміни якості життя повинні ретельно моніторуватися. 

Особи з РАС можуть не розмовляти, тому відповідь на лікування часто оцінюється особами, які здійснюють догляд. 

При призначенні лікарських засобів слід враховувати здатність дитини ковтати капсули чи пігулки. Багато дітей мають проблеми з ковтанням. У таких випадках необхідно застосовувати спеціальні форми випуску лікарських засобів – розчини для пиття, сиропи, швидкорозчинні пігулки, мікрогранули. 

Лікарі повинні ретельно відстежувати зміни стану пацієнта в процесі фармакологічного лікування, а також консультувати родину з приводу можливих побічних ефектів та ускладнень під час прийому препаратів.

 Питання про безпечність медикаментозного лікування має бути розглянуте через 3-4 тижні прийому лікарського засобу, питання про наявність клінічно значущої відповіді – через 6 тижнів лікування. За результатами оцінювань може бути прийняте рішення про недоцільність подальшої фармакотерапії.

2.3.3. Дієтичне лікування

При коморбідних розладах пацієнтам із РАС можуть призначатися різні види спеціального дієтичного харчування:

1. Безглютенова та безказеїнова дієта. 
2. Кетогенна дієта при коморбідних епілепсіях та відсутності ригидних харчових уподобань. 

Вплив цих дієт на первазивний розвиток не доведений. Особливості їх призначення, показання та протипоказання регулюються відповідними медикотехнологічними документами.

2.4. Третинна (високоспеціалізована) психіатрична допомога надається дітям з високо функціональними РАС, лікування яких потребує застосування високоспеціалізованих методів психотерапії, зокрема когнітивно-поведінкової, групової міжперсональної терапії, сімейної терапії. 

Дітям з коморбідними психічними, неврологічними та загальномедичними станами, зокрема епілепсіями, порушеннями обміну речовин, розладами харчової поведінки. 

Надання третинної (високоспеціалізованої) психіатричної допомоги забезпечується високоспеціалізованими центрами, що можуть створюватися в обласних (міських) дитячих лікарнях, спеціалізованих психіатричних закладах охорони здоров’я та науково-дослідних інститутах Національної академії медичних наук України та МОЗ України.

• Особливості втручання з приводу РАС у дорослих осіб  Усі співробітники, які працюють з дорослими з РАС, повинні:

а) працювати в партнерстві з дорослими з РАС та, за необхідності, з їх

сім’ями, партнерами або особами, які здійснюють догляд;

б) пропонувати підтримку і допомогу з повагою;

            в)    намагатися     побудувати     довірче,     сприятливе,     співчутливе      та

неупереджене ставлення як невід’ємну частину медичної допомоги.

3.1. Виявлення та оцінка

Слід розглянути можливість діагностики РАС, якщо людина має одне або більше з наступного:

а) постійні труднощі в соціальній взаємодії;

б) постійні труднощі в соціальній комунікації;

в) стереотипну (жорстку і повторювану) поведінку;  

г) опір змінам або обмеженню інтересів;

д) проблеми при отриманні або збереженні роботи або навчання;

е) труднощі в започаткуванні або підтримці соціальних відносин;

є) проблеми шкільної адаптації, нездатність до навчання, які не можуть

бути пояснені рівнем розумової відсталості;

ж) історія розвитку з порушеннями мовленнєвого розвитку, нездатністю до

навчання, порушеннями уваги, гіперактивністю.

3.2. Біомедичні (фармакологічні, фізичні та дієтичні) втручання і основні симптоми РАС:

3.2.1. Не слід застосовувати для лікування РАС та їх основних симптомів у дорослих: хелації, протисудомні препарати, лікарські засоби, призначені для поліпшення когнітивних функцій, окситоцина, секретина, тестостерона.

3.2.2. Не слід використовувати наступні втручання для лікування основних симптомів у дорослих з РАС:

а) дієти з виключенням (наприклад, дієти з виключенням глютену або

казеїну і насичені жирами);

б) вітаміни, мінерали та біологічно активні добавки (наприклад, тіамін або

добавки заліза).

3.2.3. Не слід застосовувати гіпербаричну кисневу терапію для лікування основних симптомів РАС у дорослих.

3.2.4. Не слід застосовувати антипсихотичні препарати та антидепресанти для рутинного лікування основних симптомів РАС у дорослих.

3.2.5. Не слід застосовувати регулювання тестостерону для лікування основних симптомів РАС у дорослих.

4. Інформування про РАС батьків/опікунів та, в окремих випадках, дитини або молодої особи

4.1. Прості визначення усіх відповідних термінів; 

4.2. Рекомендації щодо джерел інформації стосовно РАС;

4.3. Інформація про процедуру діагностики;

4.4. Ролі та обов’язки численних фахівців, які беруть участь в процесі;

4.5. Пояснення клінічних процесів, особливо при оцінці стану пацієнта; 

4.6. Інформація про дітей з РАС; 

4.7. Взаємодія щодо навчання/освітнього процесу для дітей з спеціальними потребами;

4.8. Індивідуальні рекомендації щодо дитини;

4.9. Реалістичні очікування щодо проблем, які трапляються у багатьох дітей з РАС, а також потенціалу розвитку і змін;

4.10. Рекомендації щодо існуючих варіантів лікування інформація про доступну підтримку; 

4.11. Пільги та      допомога,   наприклад, допомога    у        зв’язку        з непрацездатністю;

4.12. Інформація про тимчасовий догляд; 

4.13. Інформація про існуючі організації з підтримки; 

4.14. Організації та групи підтримки різних форм власності.

5. Лікарі-психіатри/лікарі-психіатри дитячі повинні надавати додаткову інформацію щодо використання альтернативних/додаткових процедур і бути готовими до обговорення їх ризику й потенційної шкоди.  

Більшість альтернативних методів лікування не спираються на принципи наукової доказовості або мають докази неефективності, отримані при проведенні контрольованих досліджень (дельфінотерапія, інші різновиди анімалотерапії), але характеризуються невеликим ризиком побічних ефектів та ускладнень.

Інші види альтернативного лікування (хелація, застосування нейрометаболічних та судинних лікарських засобів, препаратів, вироблених із тканин та мозку тварин) мають значний потенційний ризик для дитини, навіть загрозу життю. Важливо, щоб сім’ї були поінформовані відносно сумнівної ефективності та ймовірних ризиків альтернативних методів лікування.

V. РЕСУРСНЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ВИКОНАННЯ ПРОТОКОЛУ

На момент затвердження цього уніфікованого клінічного протоколу засоби матеріально-технічного забезпечення дозволені до застосування в Україні. При розробці та застосуванні локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) (далі – ЛПМД (КМП)) необхідно перевірити реєстрацію в Україні засобів матеріально-технічного забезпечення, які включаються до ЛПМД (КМП), та відповідність призначення лікарських засобів Інструкції для медичного застосування лікарського засобу, затвердженій Міністерством охорони здоров’я України. Державний реєстр лікарських засобів України знаходиться за електронною адресою http://www.drlz.kiev.ua/.

1. Для закладів охорони здоров’я, які надають первинну медичну допомогу

1.1. Кадрові ресурси

Лікар загальної практики-сімейний лікар, який має сертифікат, пройшов післядипломну підготовку в дворічній інтернатурі або на 6-місячному циклі спеціалізації; медична сестра загальної практики-сімейної медицини, лікарпедіатр.

2. Для закладів охорони здоров’я, які надають вторинну та третинну медичну допомогу

2.1 Кадрові ресурси

Лікарі-психіатри, лікарі-психіатри дитячі,        лікарі-терапевти, лікаріпсихотерапевти, лікарі-неврологи, лікарі-неврологи дитячі, лікарі-психологи, лікарі-генетики, практичні психологи, корекційні педагоги.

2.2. Матеріально-технічне забезпечення

Лікарські засоби

А) Препарати для корекції порушень поведінки: Рисперидон, Арипіпразол, Оланзапін, Кветіапін, Зипразидон.

Б)      Препарати     для     корекції     порушень     активності      та      уваги

(гіперактивності): Метилфенідат, Атомоксетин. В) Препарати для лікування депресії та повторювальної поведінки: Флуоксетин, Сертралін, Циталопрам, Есциталопрам.  

Г) Протиепілептичні препарати та препарати для корекції біполярних розладів психіки та поведінки: Вальпроєва кислота, Топірамат, Ламотриджин, Леветирацетам. 

VI. ІНДИКАТОРИ ЯКОСТІ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

Форма 025/о – Медична карта амбулаторного хворого (Форма 025/о), затверджена наказом МОЗ України від 14 лютого 2012 року № 110 «Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров’я незалежно від форми власності та підпорядкування», зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 661/20974.

Форма 030/о – Контрольна карта диспансерного нагляду (Форма 030/о), затверджена наказом МОЗ України від 14 лютого 2012 року № 110 «Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров’я незалежно від форми власності та підпорядкування», зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 661/20974.

Форма 112/о – Історія розвитку дитини (Форма 112/о), затверджена наказом МОЗ України від 28 липня 2014 року № 527 «Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров’я, які надають амбулаторнополіклінічну допомогу населенню, незалежно від підпорядкування та форми власності», зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 13 серпня 2014 року за № 959/25736.

6.1 Перелік індикаторів якості медичної допомоги

6.1.1. Наявність у лікаря загальної практики-сімейного лікаря локального протоколу ведення пацієнта з РАС.

6.1.2. Наявність у лікаря-психіатра дитячого/лікаря-психіатра локального протоколу ведення пацієнта з РАС.

6.1.3. Відсоток пацієнтів із вперше встановленим діагнозом РАС, які були направлені до лікаря-психіатра дитячого у віці до 36 місяців.

6.1.4. Відсоток пацієнтів з РАС, які отримали/ують високоспеціалізовану медичну допомогу, у яких діагноз встановлено з використанням інструментаріїв для дослідження первазивного розвитку.

6.1.5. Відсоток пацієнтів, для яких лікарем загальної практики-сімейним лікарем отримано інформацію про медичний стан впродовж звітного періоду.

6.1.6. Відсоток дітей з РАС, які займаються в загальному дошкільному чи шкільному освітньому закладі.

6.2. Паспорти індикаторів якості медичної допомоги 6.2.1.А) Наявність у лікаря загальної практики-сімейного лікаря локального протоколу ведення пацієнта з РАС

Б) Зв’язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги.

Індикатор ґрунтується на положеннях Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації «Розлади аутистичного спектра (розлади загального розвитку)».

В) Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора

Даний індикатор характеризує організаційний аспект запровадження сучасних медико-технологічних документів (ЛПМД) у регіоні. Якість медичної допомоги пацієнтам з РАС, відповідність надання медичної допомоги вимогам ЛПМД, відповідність ЛПМД чинному УКПМД даним індикатором висвітлюватися не може, але для аналізу цих аспектів необхідне обов’язкове запровадження ЛПМД у закладах охорони здоров’я.  Бажаний рівень значення індикатора:

• рік – 90%;
• рік та подальший період – 100%.

Г) Інструкція з обчислення індикатора

а) Організація (заклад охорони здоров’я), яка має обчислювати індикатор:

структурні підрозділи з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій.

б) Дані надаються лікарями загальної практики-сімейними лікарями (амбулаторіями сімейної медицини, центрами первинної медико-санітарної допомоги), розташованими на території обслуговування, до структурних підрозділів з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій. 

в) Дані надаються поштою, в тому числі електронною поштою.

г) Метод обчислення індикатора: підрахунок шляхом ручної обробки.

Індикатор обчислюється структурними підрозділами з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій після надходження інформації від усіх лікарів загальної практики-сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих на території обслуговування. Значення індикатора обчислюється як відношення чисельника до знаменника.

ґ) Знаменник індикатора складає загальна кількість лікарів загальної практики-сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих в районі обслуговування. Джерелом інформації є звіт структурних підрозділів з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій, який містить інформацію про кількість лікарів загальної практики-сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих на території обслуговування. 

д) Чисельник індикатора складає загальна кількість лікарів загальної практики – сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих в районі обслуговування, для яких задокументований факт наявності локального протоколу медичної допомоги пацієнту з РАС (наданий екземпляр ЛПМД). Джерелом інформації є ЛПМД, наданий лікарем загальної практики – сімейним лікарем (амбулаторією сімейної медицини, центром первинної медикосанітарної допомоги).

е) Значення індикатора наводиться у відсотках.

6.2.2.А) Наявність у лікаря-психіатра дитячого/лікаря-психіатра локального протоколу ведення пацієнта з РАС

Б) Зв’язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги

Індикатор ґрунтується на положеннях Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації «Розлади аутистичного спектра (розлади загального розвитку)».

В) Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора

Даний індикатор характеризує організаційний аспект запровадження сучасних медико-технологічних документів (ЛПМД) у регіоні. Якість медичної допомоги пацієнтам з РАС, відповідність надання медичної допомоги вимогам ЛПМД, відповідність ЛПМД чинному УКПМД даним індикатором висвітлюватися не може, але для аналізу цих аспектів необхідне обов’язкове запровадження ЛПМД у закладах охорони здоров’я. 

Бажаний рівень значення індикатора:

• рік – 90%;
• рік та подальший період – 100%.

Г) Інструкція з обчислення індикатора

а) Організація (заклад охорони здоров’я), яка має обчислювати індикатор:

структурні підрозділи з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій.

б) Дані надаються лікарями-психіатрами дитячими/лікарями-психіатрами (закладами охорони здоров’я, що надають спеціалізовану медичну допомогу пацієнтам з РАС), розташованими на території обслуговування, до структурних підрозділів з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій. 

в) Дані надаються поштою, в тому числі електронною поштою.

г) Метод обчислення індикатора: підрахунок шляхом ручної обробки.

Індикатор обчислюється структурними підрозділами з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій після надходження інформації від усіх лікарів-психіатрів дитячих/лікарів-психіатрів (закладів охорони здоров’я, що надають спеціалізовану медичну допомогу пацієнтам з РАС), зареєстрованих на території обслуговування. Значення індикатора обчислюється як відношення чисельника до знаменника.

ґ) Знаменник індикатора складає загальна кількість лікарів-психіатрів дитячих/лікарів-психіатрів (закладів охорони здоров’я, що надають спеціалізовану медичну допомогу пацієнтам з РАС), зареєстрованих в районі обслуговування. Джерелом інформації є звіт структурних підрозділів з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій, який містить інформацію про кількість лікарів-психіатрів дитячих/лікарів-психіатрів (закладів охорони здоров’я, що надають спеціалізовану медичну допомогу пацієнтам з РАС), зареєстрованих на території обслуговування. 

д) Чисельник індикатора складає загальна кількість лікарів-психіатрів дитячих/лікарів-психіатрів (закладів охорони здоров’я, що надають спеціалізовану медичну допомогу пацієнтам з РАС), зареєстрованих на території обслуговування, для яких задокументований факт наявності локального протоколу медичної допомоги пацієнтам з РАС (наданий екземпляр ЛПМД). Джерелом інформації є ЛПМД, наданий лікарем-психіатром дитячим/лікарем-психіатром (закладом охорони здоров’я, що надають спеціалізовану медичну допомогу пацієнтам з РАС).

е) Значення індикатора наводиться у відсотках.

6.2.3.А) Відсоток пацієнтів із вперше встановленим діагнозом РАС, які були направлені до лікаря-психіатра дитячого у віці до 36 місяців

Б) Зв’язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги

Індикатор ґрунтується на положеннях Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації «Розлади аутистичного спектра (розлади загального розвитку)».

В) Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора

Аналіз індикатора дозволить виявити проблеми, пов’язані зі своєчасним направленням до лікаря-психіатра дитячого пацієнтів з вперше встановленим діагнозом РАС. Доцільно проводити аналіз даного індикатора у двох вікових розрізах (вік на момент направлення до 36 місяців).

Цільовий (бажаний) рівень значення індикатора на етапі запровадження УКПМД не визначається заради запобігання викривленню реальної ситуації внаслідок адміністративного тиску.

Г) Інструкція з обчислення індикатора

а) Організація (заклад охорони здоров’я), яка має обчислювати індикатор:

лікар-психіатр дитячий; структурні підрозділи з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій.

б) Дані надаються лікарями-психіатрами дитячими, розташованими на території обслуговування, до структурних підрозділів з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій.

в) Дані надаються поштою, в тому числі електронною поштою.

г) Метод обчислення індикатора: підрахунок шляхом ручної обробки. За наявності автоматизованої технології закладу охорони здоров’я, в якій обробляються формалізовані дані щодо медичної допомоги, в яких наявна інформація щодо встановлення діагнозу РАС та віку пацієнта на момент встановлення діагнозу – автоматизована обробка.

Індикатор обчислюється структурними підрозділами з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій після надходження інформації від усіх закладів охорони здоров’я, що надають високоспеціалізовану медичну допомогу пацієнтам з РАС, розташованих на території обслуговування. 

ґ) Знаменник індикатора складає:

загальна кількість пацієнтів, яким було встановлено діагноз РАС

протягом досліджуваного періоду. 

Джерелом інформації є:

Медична карта амбулаторного хворого (форма 025/о); Історія розвитку дитини (форма 112/о).

д) Чисельник індикатора складає загальна кількість пацієнтів із вперше встановленим діагнозом РАС, які були направлені до лікаря-психіатра дитячого у віці до 36 місяців. Джерелом інформації є:

Медична карта амбулаторного хворого (форма 025/о); Історія розвитку дитини (форма 112/о).

е) Значення індикатора наводиться у відсотках.

6.2.4.А) Відсоток пацієнтів з РАС, які отримали/ують високоспеціалізовану медичну допомогу, в яких діагноз встановлено з використанням інструментаріїв для дослідження первазивного розвитку

Б) Зв’язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги

Індикатор ґрунтується на положеннях Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації «Розлади аутистичного спектра (розлади загального розвитку)».

В) Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора

Аналіз індикатора дозволить виявити проблеми, пов’язані з кваліфікаційним підтвердженням встановлення діагнозу для пацієнтів з РАС з використанням інструментаріїв для дослідження первазивного розвитку. 

Цільовий (бажаний) рівень значення індикатора на етапі запровадження УКПМД не визначається заради запобігання викривленню реальної ситуації внаслідок адміністративного тиску.

Г) Інструкція з обчислення індикатора

а) Організація (заклад охорони здоров‘я), яка має обчислювати

індикатор: заклади охорони здоров‘я, що надають високоспеціалізовану медичну допомогу пацієнтам з РАС; структурні підрозділи з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій.

б) Дані надаються лікарями-психіатрами дитячими/лікарями-психіатрами (закладами охорони здоров’я, що надають високоспеціалізовану медичну допомогу пацієнтам з РАС), розташованими на території обслуговування, до структурних підрозділів з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій.

в) Дані надаються поштою, в тому числі електронною поштою.

г) Метод обчислення індикатора: підрахунок шляхом ручної обробки. За наявності автоматизованої технології закладу охорони здоров’я, в якій обробляються формалізовані дані щодо медичної допомоги в обсязі, що відповідає Медичній карті амбулаторного хворого (форма 025/о) або Медичній карті стаціонарного хворого (форма 003/о) – автоматизована обробка.

Індикатор обчислюється структурними підрозділами з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій після надходження інформації від усіх закладів охорони здоров’я, що надають високоспеціалізовану медичну допомогу пацієнтам з РАС, розташованих на території обслуговування.

Значення індикатора обчислюється як відношення чисельника до знаменника на наводиться у відсотках.

ґ) Знаменник індикатора складає загальна кількість пацієнтів спеціалізованого стаціонару з РАС.

Джерелом інформації є: 

Медична карта амбулаторного хворого (форма 025/о);

Історія розвитку дитини (форма 112/о); 

Медична карта стаціонарного хворого (форма 003/о).

д) Чисельник індикатора складає загальна кількість пацієнтів, у яких діагноз встановлено з використанням інструментаріїв для дослідження первазивного розвитку, про що є відповідні записи в первинній медичній документації. Джерелом інформації є:

Медична карта амбулаторного хворого (форма 025/о); 

Історія розвитку дитини (форма 112/о);

Медична карта стаціонарного хворого (форма 003/о). е) Значення індикатора наводиться у відсотках.

6.2.5.А) Відсоток пацієнтів, для яких лікарем загальної практики – сімейним лікарем отримано інформацію про медичний стан впродовж

звітного періоду

Б) Зв’язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги

Індикатор ґрунтується на положеннях Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації «Розлади аутистичного спектра (розлади загального розвитку)».

В) Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора 

При аналізі індикатора слід уникати формального та необґрунтованого віднесення до чисельника індикатора тих пацієнтів, для яких не проводилося медичного огляду лікарем загальної практики-сімейним лікарем (амбулаторією сімейної медицини, центром первинної медико-санітарної допомоги) або лікарем-психіатром протягом звітного періоду. В первинній медичній документації мають бути задокументовані факти медичного огляду пацієнта.

Цільовий (бажаний) рівень значення індикатора на етапі запровадження УКПМД не визначається заради запобігання викривленню реальної ситуації внаслідок адміністративного тиску.

Г) Інструкція з обчислення індикатора

а) Організація (заклад охорони здоров‘я), яка має обчислювати індикатор: лікар загальної практики-сімейний лікар (амбулаторія сімейної медицини, центр первинної медико-санітарної допомоги); структурні підрозділи з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій.

б) Дані надаються сімейними лікарями (амбулаторіями сімейної медицини, центрами первинної медико-санітарної допомоги), розташованими на території обслуговування, до структурних підрозділів з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій.

в) Дані надаються поштою, в тому числі електронною поштою.

г) Метод обчислення індикатора: підрахунок шляхом ручної обробки. За наявності автоматизованої технології закладу охорони здоров’я, в якій обробляються формалізовані дані щодо медичної допомоги в обсязі, що відповідає Медичній карті амбулаторного хворого (форма 025/0) або Контрольній карті диспансерного нагляду (форма 030/о) – автоматизована обробка.

Індикатор обчислюється лікарем загальної практики – сімейним лікарем (амбулаторією сімейної медицини, центром первинної медико-санітарної допомоги), шляхом ручного або автоматизованого аналізу інформації Медичних карт амбулаторного хворого (форма 025/0) або Контрольних карт диспансерного нагляду (форма 030/о).

Індикатор обчислюється структурними підрозділами з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій після надходження інформації від усіх закладів охорони здоров’я, що надають високоспеціалізовану медичну допомогу пацієнтам з РАС, розташованих на території обслуговування.

Значення індикатора обчислюється як відношення чисельника до знаменника на наводиться у відсотках.

ґ) Знаменник індикатора складає загальна кількість пацієнтів, які перебувають під диспансерним наглядом у лікаря загальної практики – сімейного лікаря (амбулаторії сімейної медицини, центру первинної медикосанітарної допомоги), з діагнозом РАС. 

Джерелом інформації є:

Медична карта амбулаторного хворого (форма 025/о);

Історія розвитку дитини (форма 112/о);

Контрольна карта диспансерного нагляду (форма 030/о).

д) Чисельник індикатора складає загальна кількість пацієнтів лікаря загальної практики-сімейного лікаря (амбулаторії сімейної медицини, центру первинної медико-санітарної допомоги), з діагнозом РАС, для яких наведена інформація про медичний стан пацієнта із зазначенням відсутності або наявності повторних загострень захворювання.

Джерелом інформації є:

Медична карта амбулаторного хворого (форма 025/о);

Історія розвитку дитини (форма 112/о);

Контрольна карта диспансерного нагляду (форма 030/о). е) Значення індикатора наводиться у відсотках.

6.2.6.А) Відсоток дітей з РАС, які займаються в загальному дошкільному чи шкільному освітньому закладі

Б) Зв’язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги

Індикатор ґрунтується на положеннях Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації «Розлади аутистичного спектра (розлади загального розвитку)».

В) Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора 

Індикатор дозволяє оцінити рівень соціальної адаптації дітей з РАС.

Цільовий (бажаний) рівень значення індикатора на етапі запровадження УКПМД не визначається заради запобігання викривленню реальної ситуації внаслідок адміністративного тиску.

Г) Інструкція з обчислення індикатора

а) Організація (заклад охорони здоров’я), яка має обчислювати індикатор: лікар загальної практики-сімейний лікар (амбулаторія сімейної медицини, центр первинної медико-санітарної допомоги); структурні підрозділи з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій.

б) Дані надаються сімейними лікарями (амбулаторіями сімейної медицини, центрами первинної медико-санітарної допомоги), розташованими на території обслуговування, до структурних підрозділів з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій.

в) Дані надаються поштою, в тому числі електронною поштою.

г) Метод обчислення індикатора: підрахунок шляхом ручної обробки. За наявності автоматизованої технології закладу охорони здоров’я, в якій обробляються формалізовані дані щодо медичної допомоги в обсязі, що відповідає Медичній карті амбулаторного хворого (форма 025/0) – автоматизована обробка.

Індикатор обчислюється лікарем загальної практики – сімейним лікарем (амбулаторією сімейної медицини, центром первинної медико-санітарної допомоги), шляхом ручного або автоматизованого аналізу інформації Медичних карт амбулаторного хворого (форма 025/0) або Історій розвитку дитини (форма 112/о).

Індикатор обчислюється структурними підрозділами з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій після надходження інформації від усіх закладів охорони здоров’я, що надають високоспеціалізовану медичну допомогу пацієнтам з РАС, розташованих на території обслуговування.

Значення індикатора обчислюється як відношення чисельника до знаменника на наводиться у відсотках.

ґ) Знаменник індикатора складає загальна кількість дітей з РАС, які перебувають під диспансерним наглядом у лікаря загальної практики – сімейного лікаря (амбулаторії сімейної медицини, центру первинної медикосанітарної допомоги). 

Джерелом інформації є:

Медична карта амбулаторного хворого (форма 025/о); Історія розвитку дитини (форма 112/о).

д) Чисельник індикатора складає загальна кількість дітей з РАС які

займаються в загальному дошкільному чи шкільному освітньому закладі.

Джерелом інформації є:

Медична карта амбулаторного хворого (форма 025/о); Історія розвитку дитини (форма 112/о).

е) Значення індикатора наводиться у відсотках.

В.о. директора Департаменту медичної допомоги  МОЗ України    В.М. Коломейчук 

VII. ПЕРЕЛІК ЛІТЕРАТУРНИХ ДЖЕРЕЛ, ВИКОРИСТАНИХ ПРИ РОЗРОБЦІ УНІФІКОВАНОГО КЛІНІЧНОГО ПРОТОКОЛУ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

1. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах «Аутизм у дітей».
2. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах «Аутизм у дорослих».
3. Наказ МОЗ України від 31.03.2015 р. № 183 «Про затвердження сьомого випуску Державного формуляра лікарських засобів та забезпечення його доступності».
4. Наказ МОЗ України від 17.04.2014 р. № 276 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при епілепсіях».
5. Наказ МОЗ України від 27.12.2013 р. № 1150 «Про затвердження Примірного табеля матеріально-технічного оснащення Центру первинної медичної (медико-санітарної) допомоги та його підрозділів».
6. Наказ МОЗ України від 28.09.2012 р. № 751 «Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров’я України», зареєстрований у Міністерстві юстиції України 29.11.2012 р. за № 2001/22313.
7. Наказ МОЗ України від 14.02.2012 р. № 110 «Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров’я незалежно від форми власності та підпорядкування».
8. Наказ МОЗ України від 31.10.2011 р. № 734 «Про затвердження табелів оснащення медичною технікою та виробами медичного призначення структурних підрозділів лікарні планового лікування».
9. Наказ МОЗ України від 31.10.2011 р. № 735 «Про затвердження табелів оснащення медичною технікою та виробами медичного призначення структурних підрозділів лікарні інтенсивного лікування».
10. Наказ МОЗ України від 31.10.2011 р. № 739 «Про затвердження табелів оснащення медичною технікою та виробами медичного призначення структурних підрозділів консультативно-діагностичного центру».
11. Наказ МОЗ України від 02.03.2011 р. № 127 «Про затвердження примірних табелів оснащення медичною технікою та виробами медичного призначення центральної районної (районної) та центральної міської (міської) лікарень».
12. Наказ МОЗ України від 20.03.2008 р. № 149 «Клінічний протокол медичного догляду за здоровою дитиною віком до 3 років».
13. Наказ МОЗ України від 18.05.2013 р. № 400 «Про вдосконалення порядку надання психіатричної допомоги дітям».

VIII. ДОДАТКИ ДО УНІФІКОВАНОГО КЛІНІЧНОГО ПРОТОКОЛУ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

                                                         Додаток 1

до уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної        (спеціалізованої),   третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та медичної        реабілітації   «Розлади        аутистичного спектра (розлади загального розвитку)»

Ознаки загальних порушень при РАС

Використання таблиць 1-3

Ознаки та симптоми, наведені у таблицях 1-3, є поєднанням затримки очікуваних рис розвитку і наявності невластивих рис. Вони дозволяють розпізнати спектр порушень у соціальних стосунках та комунікативних навичках, а також повторювальну й обмежену поведінку.

Таблиця 1. Ознаки та симптоми властиві для РАС у дітей дошкільного віку (або відповідного ментального віку)

Соціальна взаємодія і поведінка під час комунікації:

1. Мовленнєві навички
   1. Затримка розвитку мовленнєвих навичок (бурмотіння або, наприклад, менш ніж десять слів у віці 2-х років).
   1. Регрес мовленнєвих навичок або втрата здатності використовувати слова для спілкування.
   1. Мова (якщо наявна) може включати в себе наступні порушення:

а) наявність не притаманних для локальної мови звуків, наголосу, наприклад, надмірна дзвінкість;

б) дивна модуляція або її відсутність;

в) часте повторення набору слів і фраз (ехолалія);

г) звертання до себе, як до третьої особи, по імені чи «він/вона» віком старше 3-х років.

1. Зменшення і/або нечасте використання мови для спілкування, наприклад, використання окремих слів замість проговорювання цілого речення.
2. Порушення застосування мови для спілкування
   1. Відсутність або затримка відповіді при зверненні, за відсутності порушень слуху.
   1. Більш рідкісне використання або відсутність соціальної посмішки.
   1. Невиражена або відсутня реакція на міміку і почуття інших людей.
   1. Незвично негативна відповідь на звернення інших (поведінка уникнення прохань).
   1. Відмова від обіймів батьків чи опікунів, хоча дитина може сама їх ініціювати.
3. Взаємодія з іншими

• Зниження або відсутність відчуття особистого простору або надзвичайна нетерпимість до людей, які входять в її особистий простір.
  • Зниження або відсутність соціального інтересу до інших, у тому числі до однолітків – можливе уникання спілкування. У разі наявності зацікавленості – неспроможність підтримувати комунікацію. Може проявляти агресію, поводитися неадекватно контексту ситуації, не здатність підтримувати спільну гру.
  • Нездатність або низька здатність до наслідування дій інших людей.
  • Нездатність або низька здатність до ініціювання та підтримування соціальних ігор з іншими, гра наодинці.
  • Зниження або відсутність задоволення у ситуаціях, які подобаються більшості дітей, таких як, наприклад, дні народження.
  • Нездатність або низька здатність обмінюватися емоціями.
• Зоровий контакт, вказівний та інші жести
  • Нездатність або низька здатність використання жестів і міміки під час спілкування.
  • Менш часті і слабо виразні жести, міміка й зоровий контакт (не встановлює зоровий контакт під час спілкування або зоровий контакт не стійкий), які використовуються під час комунікації.
  • Недостатність або відсутність зорового контакту, за відсутності порушень зору.
  • Зниження або відсутність концентрації уваги, що проявляється у відсутності:

а) вчасності переведення погляду, відстежування переміщень зором;

б) спостерігання за чимось/кимось (коли людина щось показує – може дивитися на руку);

в) використання вказування на щось або демонстрації об’єктів, щоб поділитися з іншими.

• Ідеї та уява
  • Відсутність або низький розвиток уявної гри.

Дивні або обмежені інтереси та/або повторювана руйнівна поведінка:

1. Повторювані «стереотипні рухи», дитина може плескати в долоні, покачуватися під час стояння, крутитися, постукувати пальцями.
2. Повторювані або стереотипні ігри, наприклад, відкривання і закривання дверей.
3. Надмірне фокусування або незвичайні надвартісні інтереси.
4. Надмірна наполегливість щодо дотримання звичного порядку, послідовності дій (феномен тотожності). 5. Занадто різка реакція на зміни або нові ситуації, наполягання на тому, щоб речі залишалися «без змін».
5. Надмірна або заслабка реакція на сенсорні стимули, наприклад, дотики, звуки, запахи.
6. Занадто різка реакція на смак, запах, форму, зовнішній вигляд продуктів харчування або дивні примхи в їжі.

Таблиця 2. Ознаки та симптоми властиві для РАС у дітей молодшого шкільного віку (5-11 років) або відповідного ментального віку

Соціальна взаємодія і поведінка під час комунікації:

1. Мовленнєва комунікація
   1. В усному мовленні можуть бути наступні порушення:

а) дуже обмежене застосування;

б) відсутність модуляції;

в) повтори слів та фраз, часте використання стереотипної (завченої) фрази, надмірна інформація зі сфери власних інтересів переважає над змістом;

г) звернене до інших мовлення не виконує комунікативної функції;

ґ) відповіді іншим можуть здаватися грубими або невідповідними.

• Відповіді іншим
  • Недостатня чи не відповідна контексту реакція на міміку чи почуття інших людей.
  • Відсутність або затримка відповіді на звернення, за відсутності патології слуху.
  • Труднощі в розумінні намірів інших, може сприймати все буквально і неправильно розуміти сарказм або метафори.
  • Незвично негативна відповідь на звернення інших (поведінка уникнення прохань).
• Взаємодія з іншими
  • Зниження або відсутність відчуття особистого простору або надзвичайна нетерпимість до людей, які входять в її особистому просторі.
  • Зниження або відсутність суспільної зацікавленості до інших, у тому числі до однолітків – можливе уникання спілкування; у разі наявності зацікавленості не здатність підтримати комунікацію, може проявляти агресію, поводитися неадекватно контексту ситуації.
  • Невміння вітатися та вибачатися.
  • Нерозуміння чи недостатнє розуміння соціального контексту, нездатність чи недостатня здатність до соціально-очікуваної поведінки.
  • Нездатність або низька здатність до ініціювання та підтримування соціальних ігор з іншими, дитина грається наодинці.
  • Відсутність можливості адаптації до стилю спілкування в соціальних ситуаціях, наприклад, дитина може бути занадто формальною або фамільярною.
  • Нездатність або недостатня здатність отримувати задоволення у ситуаціях, які подобаються більшості дітей.  
• Зоровий контакт, вказівки та інші жести 4.1. Більш рідкі і слабо інтегровані жести, міміка, орієнтація тіла, зоровий контакт (дивитися в очі під час розмови) і мовлення, використовувані під час комунікації.
  • Недостатність або відсутність зорового контакту, за відсутності патології зору.
  • Зменшення або відсутність стійкої уваги, що проявляється у відсутності:

а) вчасності переведення погляду, відстежування переміщень зором;

б) спостерігання за чимось/кимось (коли людина щось показує – може дивитися на руку);

в) використання вказування на щось або демонстрації об’єктів, щоб поділитися з іншими.

• Ідеї та уява 5.1. Зменшення або відсутність гнучкої творчої гри й творчості, хоча можуть бути переграні сцени, побачені в засобах масової інформації (наприклад, по телебаченню).

5.2. Дитина робить коментарі, не усвідомлюючи соціальних тонкощів або ієрархії.

Незвичні або обмежені інтереси та/або повторювана руйнівна поведінка:

1. Повторювані «стереотипні рухи», дитина може плескати в долоні, покачуватися під час стояння, крутитися, постукувати пальцями.
   1. Повторювані ігри, орієнтовані радше на об’єкти, ніж на людей.
   1. Надмірне фокусування або незвичайні надвартісні інтереси.
   1. Несприйняття недотримання правил гри іншими дітьми.
   1. Надмірна наполегливість щодо дотримання власних планів.
   1. Занадто різка реакція, невідповідна до обставин.
   1. Надання переваги лише знайомим процедурам, усе має бути «тільки так».
   1. Неприязнь до змін, яка часто призводить до тривожності або інших форм фрустрації, у тому числі агресії.
   1. Надмірна або зменшена реакція на сенсорні стимули, наприклад, дотики, звуки, запахи.
   1. Занадто різка реакція на смак, запах, форму або зовнішній вигляд продуктів харчування або дивні примхи в їжі.

Інші фактори, які можуть підтримувати занепокоєність щодо аутизму: 1. Незвичайний набір навичок або їх дефіцит (наприклад, соціальні навички або моторика, координація слабо розвинені, в той час як у конкретних галузях знань – читання або словниковий запас – навички випереджають ментальний вік).

2. Соціальний та емоційний розвиток слабший, ніж інші області розвитку, надмірна довірливість (наївність), менша незалежність, ніж в однолітків.

Таблиця 3. Ознаки та симптоми властиві для РАС у учнів середньої школи (від

11 років) або відповідного ментального віку

Соціальна взаємодія і поведінка під час комунікації:

1. Мовленнєві навички

1. В усному мовленні можуть бути наступні порушення:

а) дуже обмежене застосування;

б) відсутність модуляції;

в) повтори слів, фраз, часте використання стереотипної (завченої) фрази, надмірна інформація зі сфери власних інтересів переважає над змістом;

г) звернене до інших мовлення не виконує комунікаційної функції;

ґ) відповіді іншим можуть здаватися грубими або невідповідними.

• Взаємодія з іншими
  • Зниження або відсутність відчуття особистого простору або надзвичайна нетерпимість до людей, які знаходяться в її особистому просторі.
  • Обмежене соціальне спілкування: мала кількість близьких друзів або взаємовідносин.
  • Зниження або відсутність розуміння дружби, часто безуспішне бажання мати друзів (може бути простіше спілкуватися з більш дорослими або молодшими).
  • Соціальна ізоляція і явна схильність до усамітнення.
  • Невміння вітатися та вибачатися.
  • Нерозуміння чи недостатнє розуміння соціального контексту, нездатність чи недостатня здатність до соціально-очікуваної поведінки.
  • Проблеми з участю в іграх, труднощі з дотриманням черги і розумінням «зміни правил».
  • Може бути нерозуміння або відсутність зацікавленості тим, чим цікавляться однолітки.
  • Відсутність можливості адаптації до стилю спілкування в соціальних ситуаціях, наприклад, дитина може бути занадто формальною або фамільярною.
  • Труднощі в розумінні намірів інших, може сприймати все буквально і неправильно розуміти сарказм або метафори.
  • Робить коментарі, не усвідомлюючи соціальних тонкощів або ієрархії.
  • Незвично негативна відповідь на звертання інших (поведінка уникнення прохань).
• Зоровий контакт, вказівки та інші жести  3.1. Більш рідкі і слабо інтегровані жести, міміка, орієнтація тіла, зоровий контакт (дивитися в очі під час розмови) і мовлення, використовувані під час комунікації.
• Ідеї та уява
  • Зменшення або відсутність гнучкої творчої гри й творчості, хоча можуть бути переграні сцени, побачені в засобах масової інформації (наприклад, по телебаченню).

Незвичні або обмежені інтереси та/або повторювана руйнівна поведінка

1. Повторювані «стереотипні рухи», дитина може плескати в долоні, покачуватися під час стояння, крутитися, постукувати пальцями.
   1. Віддає перевагу дуже специфічним інтересам чи хобі.
   1. Суворе дотримання правил або поглядів, що призводить до сварок.
   1. Часто повторювана поведінка або ритуали, які негативно впливають на повсякденну діяльність молодої людини.
   1. Надмірно емоційні переживання через те, що здається тривіальним для інших, наприклад, зміни в повсякденному житті.
   1. Неприязнь до змін, яка часто призводить до тривожності або інших форм стресу, включаючи агресію.
   1. Надмірна або заслабка реакція на сенсорні стимули, наприклад, дотики, звуки, запахи.
   1. Занадто різка реакція на смак, запах, форму або зовнішній вигляд продуктів харчування або дивні примхи в їжі.

Інші фактори, які можуть підтримувати занепокоєність щодо аутизму:

1. Незвичайний набір навичок або їх дефіцит (наприклад, соціальні навички або моторика, координація слабо розвинені, в той час як у конкретних галузях знань – читання або словниковий запас – навички випереджають хронологічний або психічний вік).
   1. Соціальний та емоційний розвиток слабший, ніж інші області розвитку, надмірна довірливість (наївність), менша незалежність, ніж в однолітків.

                                                    Додаток 2

до уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації «Розлади аутистичного спектра (розлади загального розвитку)»

Супутні медичні проблеми, розлади та стани

Проаналізуйте, чи може дитина або молода людина мати будь-що з наступного в якості супутнього захворювання та, якщо є підозра, проведіть відповідні обстеження і здійсніть направлення до лікарівспеціалістів:

Психічні та поведінкові проблеми і розлади:

1. гіперкінетичний розлад;
2. тривожні розлади та фобії;
3. розлади настрою;
4. опозиційно визовна поведінка;
5. тикозні розлади;
6. обсесивно-компульсивний розлад; 7) аутодеструктивна поведінка.

Проблеми та розлади, пов’язані з психічним, мовленнєвим та статокінетичним розвитком: 

1. глобальна затримка розвитку (розумова відсталість);
2. проблеми з моторною координацією (диспраксичні розлади у дітей);
3. академічні проблеми, зокрема диграфія, акалькулія, дислексія; 4) проблеми з мовленнєвим розвитком (мовленнєві розлади). Загальномедичні/генетичні проблеми та розлади:
4. епілепсія та епілептичні синдроми;
5. хромосомні порушення;
6. метаболічні захворювання;
7. генетичні аномалії, включаючи ламку X-хромосому;
8. туберозний склероз;  6) м’язова дистрофія; 7) нейрофіброматоз.

Функціональні проблеми та розлади:

1. відсутність апетиту, в тому числі обмежений раціон;
2. нетримання сечі (енурез);
3. запор, зміна ритму дефекації, нетримання калу (енкопрез);
4. порушення сну;
5. порушення зору або слуху.

                                                                                 Додаток 3

                                                                                                                                       до        уніфікованого        клінічного                                                                                               протоколу    первинної,           вторинної

(спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації «Розлади аутистичного спектра (розлади загального розвитку)»

Рекомендації для спеціалістів сфери охорони здоров’я щодо диференційного діагнозу

                                                  Додаток 4

до уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації «Розлади аутистичного спектра (розлади загального розвитку)»

Інформаційні ресурси для підтримки осіб з аутизмом 

                                               Додаток 5

до уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації «Розлади аутистичного спектра (розлади загального розвитку)»

Інформація про інструментарії для дослідження  первазивного розвитку

Скринінгові процедури для дослідження розвитку:

1. Список контрольних питань для діагностики аутизму у дітей (Checklist for Autism in Toddlers – CHAT);
2. Модифікований список контрольних питань для діагностики аутизму у дітей раннього віку (Modified Checklist for Autism in Toddlers – M-CHAT) (вік 16-30 місяців).
3. Опитувальник розладів аутистичного спектра (Checklist for Autism Spectrum Disorder – CASD) – скринінг дітей 1-16 років;
4. Опитувальник для дітей «CSBS DP™ Infant-Toddler Checklist»

(скринінг малюків);

• Опитувальник «Коефіцієнт розладів аутистичного спектра» (Autismspectrum quotient – ASQ) – скринінг дітей і дорослих;
• Дитячий тест розладів аутистичного спектра (Childhood Autism Spectrum Disorders Test – CAST) – скринінг дітей 4-11 років;
• Опитувальник з оцінки розладів аутистичного спектра (Autism Spectrum Rating Scale – ASDS) – скринінг дітей 5-18 років;
• Опитувальник із соціальної комунікації (Social Communication Questionnaire – SCQ) – скринінг дорослих та дітей від 4 років.
• Дитяча рейтингова шкала аутизму (Childhood Autism Rating Scale, Second Edition – CARS 2).

Базові інструментарії для діагностики та динаміки  аутистичних розладів

1. Напівструктуроване інтерв’ю з батьками (Autism Diagnostic InterviewRevised – ADI-R);
2. Напівструктуроване оцінювання аутистичних форм поведінки (Autism Diagnostic Observation Schedule – ADOS);
3. Дитяча рейтингова шкала аутизму (Childhood Autism Rating Scale, Second Edition – CARS 2).

Додаткові інструментарії

Когнітивне функціонування та шкільні навички (кількісне оцінювання):

1. Шкала Бейлі для оцінювання розвитку малюків II (Bayley Scales of Infant Development-II).
2. Шкала Векслера для дошкільного та початкового шкільного віку. (WPPSI-IV).
3. Тест Штанфорд-Біне, 4-е видання (Stanford-Binet Tests, 4th edition).
4. Шкала Маллен для оцінювання передумов формування шкільних навичок (Mullen Scales of Early Learning).
5. «Батарея»   оціночних   тестів          для    дітей Кауфмана   (Kaufman

Assessment Battery for Children).

• Тест Меріл Палмер (M-P-R) для оцінки розвитку немовлят та дітей раннього віку.

Когнітивне функціонування (якісне оцінювання):

1. Профіль розвитку-II «Скринінгові інструментарії для оцінювання загального розвитку» (Developmental Profile II «Screening InstrumentsGeneral Developmental Assessment»).
2. Профіль благополуччя передумов навчання для розвитку у дітей віком до 36 місяців, переглянуте видання (The Early Learning Accomplishment Profile for Developmentally Young Children (Revised Edition) Birth to 36 Months).

Оцінювання рівня соціальної адаптації (адаптивної поведінки):

1. Оцінювання рівня розвитку адаптивної поведінки належить до основних засобів клініко-діагностичної програми. З цією метою може проводитися оцінювання за шкалою Вайнленд (Vineland-II). Шкала валідна у дітей віком від 0 до 18 років, у дорослих – від 19 до 99 років.
2. Шкали самостійної поведінки, переглянуті (Scales of Independent Behavior & Revised).
3. Опитувальник для визначення соціально–емоційного розвитку (Ages & Stages Questionnaires: Social-Emotional (ASQ: SE)).

Інші додаткові інструментарії клініко-діагностичної програми

У дітей із РЗР при діагностиці особливостей сенсорних, когнітивних, моторних, мовних, комунікативних, ігрових та адаптаційних порушень додатково можна використовувати інший формалізований діагностичний інструментарій.

Для оцінювання поведінки: 

1. Ознакосклад для спостереження над поведінкою (The Behavior Observation Schedule (BOS)). 
2. Ознакосклад для етологічного аналізу поведінки (The Ethiological Observation Schedule (EOS)).

Для оцінювання мовленнєвого розвитку:

1. Тест для оцінювання сформованості словника розуміння мовлення (Receptive One-Word Picture Vocabulary Test (ROWPVT)).
2. Тест для оцінювання сформованості словника експресивного мовлення (Expressive One-Word Picture Vocabulary Tests (EOWPVT)).
3. Послідовний кадастр комунікативного розвитку, переглянутий (Sequenced Inventory of Communicative Development, Revised).
4. Доклінічна оцінка передумов мовленнєвого розвитку (Pre-Clinical Evaluation Language Fundamentals (PRE-CELF)).
5. Шкала мовленнєвого розвитку для дошкільного віку (Preschool Language Scales).
6. Шкала Рейнела для оцінювання мовленнєвого розвитку (Reynell Developmental Language Scales (RDLS)).

Для оцінювання сенсорного розвитку та сенсорних порушень:

1. Сенсорний профіль для дітей віком 3-10 років (Sensory Profile – Ages 3-10). 2. Сенсорний профіль малюків (Infant Toddler Sensory Profile).

3. Аналіз сенсорної поведінки (Analysis of Sensory Behavior). Різноманітність застосованих діагностичних інструментаріїв забезпечує точну діагностику, необхідну для якісного планування медико-соціальної реабілітації.

Шкала Vineland-II (Vineland Adaptive Behavior Scale – VABS) є напівструктурованим інтерв’ю, що дозволяє оцінювати рівень функціонування дитини у сфері адаптивної поведінки в чисельних описових виразах відносно встановлених вікових нормативів. Шкала деталізує загальний рівень адаптивності, розглядаючи можливості дитини у 4 сферах: 1) комунікації; 2) повсякденних життєвих навичок; 3) соціалізації; 4) моторних навичок.

До інструментарію також входить субшкала проявів дезадаптації, за допомогою якої оцінюються поведінкові патерни, згруповані у дві групи: 

1) прояви дезадаптивної поведінки, що трапляється у дітей в нормі, наприклад у випадках педагогічної занедбаності та шкільної дезадаптації; 2) прояви дезадаптивної поведінки, специфічні для РЗР.

Шкала валідна у дітей віком від 0 до 18 років включно, у дорослих від 19 до 99 років.

Психоедукативний профіль – Третє видання (Psychoeducative profile: Third edition – РЕР-3). Для оцінювання особливостей розвитку дитини з РЗР рекомендовано застосовувати Опитувальник для оцінювання особливостей розвитку дитини з аутизмом – Психоедукативний профіль – Третє видання (Psychoeducative profile: Third edition – РЕР-3). РЕР-3 дозволяє проводити оцінювання дитини за двома шкалами розвитку та поведінки. За шкалою розвитку оцінюється рівень функціонування дитини по відношенню до його ровесників із 7 сфер розвитку:

1. Наслідування;
2. Перцепція;
3. Дрібна моторика;
4. Крупна моторика;
5. Зорово-моторна координація;
6. Пізнавальні функції;
7. Комунікація та експресивне мовлення.

Тест застосовується для дітей віком від 6 місяців до 7 років. Якщо дитина старша (до 12 років), то тест може надати інформацію про ті функції, які мають рівень розвитку, відповідний віку менш ніж 7 років.

PEP-3 дозволяє також оцінити рівень когнітивного функціонування дитини без мовлення.

Інструментарії для спеціального скринінгу, доступні на сайті Першого українського видавництва психологічних тестів «ОС України», за посиланням http://www.osukraine.com:

1. Напівструктуроване інтерв’ю з батьками (Autism Diagnostic Interview-Revised – ADI-R); 
2. Напівструктуроване оцінювання аутистичних форм поведінки (Autism Diagnostic Observation Schedule – ADOS); 
3. Опитувальник осіб щодо розладів аутистичного спектра (Checklist for Autism Spectrum Disorder – CASD) – скринінг дітей від 1 до 16 років;
4. Опитувальник із соціальної комунікації (Social Communication Questionnaire – SCQ) – скринінг дітей та дорослих від 4 років;
5. Шкала Векслера для дошкільного та початкового шкільного віку (WPPSI-IV);
6. Тест Векслера (Wechsler Intelligence Scale for Children – WISC-IV);
7. Міжнародна шкала продуктивності Leiter-3 (The Leiter International Performance Scale, Third Edition – Leiter-3);
8. Тест Меріл Палмер (M-P-R) для оцінки розвитку немовлят та дітей раннього віку;
9. Шкала Vineland-II (Vineland Adaptive Behavior Scale – VABS); 10. Психоедуктивний профіль – Третє видання (Psychoeducative profile: Third edition – РЕР-3).

                                               Додаток 6

до уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації «Розлади аутистичного спектра (розлади загального розвитку)»

Пам’ятка батькам/опікунам дитини щодо розладів аутистичного спектра 

Що таке розлади аутистичного спектра (аутизм)?

Аутизм – це порушення розвитку, що проявляється протягом перших років життя дитини як наслідок психічного та неврологічного розладу. Діти з аутизмом відрізняються надмірною самоізоляцією, пристрастю до одноманітності, нездатністю перейняти загальноприйняті способи поведінки в суспільстві, вступати у контакт або спілкуватися з іншими людьми.

Діти з аутизмом, як правило, добре складені фізично й дуже привабливі. Більшість з них, на перший погляд, такі як однолітки, але їхня поведінка разюче відрізняється.

Зустрічаються діти з менш яскравою симптоматикою, які дуже схожі на звичайних дітей. Однак, вони здаються трохи дивними. За дивацтвами можуть ховатися порушення розвитку, тому краще якомога раніше проконсультуватися у фахівця. 

Аутизм зазвичай проявляється у перший рік життя. Приблизно у третині випадків цей діагноз встановлюють на другому-третьому році життя.

Лікарі рекомендують обов’язково показати їм дитину, якщо вона:

Відмовляється від контакту з батьками, не любить, коли до неї торкаються, гладять по голові.

Не хоче дивитися вам у очі або робить це дивним способом (дивиться скоса або наче скрізь вас).

Намагається бути наодинці, уникати спілкування.

Не цікавиться оточуючими предметами, не вказує на них.

Не підтримує діалогу, замість відповіді використовує останні почуті слова.

Не концентрує уваги на предметах, іграшках, або навпаки, приділяє їм надмірну увагу (крутить колесо машинки, розглядає дрібні деталі, довго переливає воду або сипле пісок).

Байдужа (або надмірно прив’язана) до мами.

Повторює одноманітні рухи (плескання в долоні, кружляння, підстрибування, махання руками, мруження очей).

Не грає з іншими дітьми.

Боїться різких звуків, закриває вуха.

Не здатна адаптуватися до нового оточення.

Застосовує дивні способи гри з іграшками (наприклад, повторюване викладення їх у ряди).

                                                                                                      2                               Продовження додатку 6

Якщо дитина віком до 1,5 років, зверніть увагу на такі особливості:

Дитина вигинає спинку, відсторонюється, коли її намагаються брати на руки.

Розгойдується, навмисно б’ється головою.

Нічого не просить або, навпаки, часто вимагає чогось криком.

Рідко, або взагалі не посміхається.

Не відгукується на своє ім’я.

Ходить навшпиньки.

Не намагається використовувати жести, або використовує незвичайні. Не відтворює вказівний жест.

Не здатна на очікування.

Реагує лише на голос мами або тата. Звернення інших людей залишає без уваги.

Якщо ви помітили ознаки аутизму у малюка, вам потрібно звернутися до наступних фахівців:

1. Педіатр/сімейний лікар.
2. Психіатр (встановлює діагноз та призначає лікування).
3. Дитячій невролог.
4. Психолог.

Що робити, якщо у вашої дитини виявили аутизм?

Діагноз «аутизм» – великий стрес для батьків. Але потрібно знати, що існує значна ймовірність повної адаптації малюка до соціуму (якщо у дитини збережений інтелект). Більшість дітей, батьки яких з раннього віку займалися їхньою психологічною та педагогічною корекцією, контролювали й усували поведінкові проблеми, живуть повноцінним життям. Але, щоб досягти таких успіхів, з дитиною повинні займатися лікарі, психологи та корекційні педагоги, а батьки, в свою чергу, мають чітко дотримуватися їх рекомендацій.

Будьте послідовні. Якщо лікарем, психологом або корекційним педагогом встановлені певні правила, чітко дотримуйтеся їх. 

Не уникайте колективних ігор. Намагайтеся частіше приводити дитину на гральний майданчик, щоб вона вчилася наслідувати.

Навчіться відмовляти. Привчайте дитину до слів «ні» та «не можна».

Визначте рамки поведінки й дотримуйтеся них без виключень.

Виконуйте ритуали. Наприклад, висаджуйте дитину на горщик у один і той же час (наприклад, перед сном або прогулянкою), обов’язково супроводжуючи кожну дію коментарями.

Не потурайте примхам малюка. Діти з аутизмом – чудові маніпулятори, а вседозволеність заважає їм розвиватися. Тому не намагайтеся виконувати всю роботу за них. Розвивайте навички й хваліть дитину за щонайменші досягнення.

Як лікують дітей з аутизмом?

Оскільки аутизм являє собою широкий спектр відхилень психіки та поведінки, необхідно вчасно звертатися до лікаря, коли виникають зміни в поведінці дитини. 

Обов’язково дотримуйтеся плану диспансерного спостереження. Не можна нехтувати порадами лікаря, самостійно призначати або змінювати схему терапії.

                                                                                                      3                               Продовження додатку 6

Нерідко з аутизмом пов’язані інші психічні захворіння, які можуть потребувати лікування у стаціонарі. Не опирайтеся госпіталізації, оскільки лікар її пропонує з об’єктивних причин. 

Яким чином відбувається адаптація та соціалізація дітей з аутизмом в Україні?

Домашнє навчання, коли фахівці у форматі репетиторства приходять додому й працюють з дитиною. 

Навчання у корекційних центрах, коли батьки щодня, або декілька разів на тиждень, приводять дитину на погодинні заняття. Навчання у спеціалізованих дитячих закладах формату «повного дня».

Нажаль, на сьогодні невідомі методи, якими можливо вилікувати аутизм. Проте, існують методи, якими можна досягти відчутного покращення стану й запобігти розвитку ознак аутизму. Чим раніше розпочнете лікування та корекційні заходи, тим кращі результати.