Гепатиты – Lucky Formula

    ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров’я України
06 листопада 2014 року № 826

УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ ПЕРВИННОЇ, ВТОРИННОЇ (СПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ) МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

АЛКОГОЛЬНИЙ ГЕПАТИТ

2014
Вступ

Даний уніфікований клінічний протокол розроблений на основі адаптованої клінічної настанови, заснованої на доказах, «Алкогольна хвороба печінки», в якій наведена найкраща практика надання медичної допомоги пацієнтам з алкогольним гепатитом. Положення уніфікованого клінічного протоколу спрямовані на створення єдиної комплексної та ефективної системи надання медичної допомоги пацієнтам із АГ та охоплюють усі етапи. Заходи з профілактики, ранньої (своєчасної) діагностики та лікування даного захворювання дозволять суттєво поліпшити якість надання медичних послуг та зменшити витрати на медичну допомогу.

Перелік скорочень та визначень, що застосовані в протоколі

АГ – Алкогольний гепатит
АХП – Алкогольна хвороба печінки
АЛТ – Аланінамінотрансфераза
АСТ – Аспартатамінотрансфераза
ГГТП – Гамма-глутамілтранспептидаза
ДФМ – Дискримінантна функція Меддрея
МНО Співвідношення протромбінового часу пацієнта до стандартного протромбінового часу
МРТ – Магнітно-резонансна томографія
ПУ – Пропілтіоурацил
ПТІ Протромбіновий індекс
AUDIT Тести для ідентифікації порушень, що обумовлені споживанням алкоголю
GAHS Шкала Глазго оцінки алкогольного гепатиту
MELD Модель діагностики термінальної стадії захворювання печінки
SAME S-аденозилметіонін

І. Паспортна частина
1.1. Діагноз: алкогольний гепатит
1.2. Шифр згідно МКХ-10: К70.1
1.3. Потенційні користувачі: лікарі загальної практики-сімейні лікарі, лікарі терапевти дільничні, лікарі гастроентерологи.
1.4. Мета протоколу: організація надання первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги пацієнтам старшим 18 років з алкогольним гепатитом.
1.5. Дата складання протоколу: вересень 2014 рік 1.6. Дата перегляду протоколу: вересень 2017 рік

1.7. Список та контактна інформація осіб, які брали участь у розробці протоколу:

Хобзей
Микола Кузьмич Директор Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги Міністерства охорони здоров’я України,
д.м.н., професор, (голова робочої групи з клінічних питань до 19.05.2014 р.)

Харченко
Наталія В’ячеславівна Головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Гастроентерологія» (згідно з наказом МОЗ України від 10.12.2012 № 526 – к), завідувач кафедри гастроентерології, дієтології і ендоскопії Національної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, член-кор. Національної академії медичних наук України, д.м.н., професор, (заступник голови робочої групи з клінічних питань)

Ліщишина
Олена Михайлівна Директор департаменту стандартизації медичних послуг Державного підприємства «Державний експертний центр Міністерства охорони здоров’я України», ст.н.с., к.мед.н. (заступник голови робочої групи з методології)

Бабак
Олег Якович Завідувач кафедри внутрішньої медицини № 1 Державної установи «Національний Інститут терапії імені Л.Т. Малої НАМН України», д.м.н., професор,

Бабінець
Лілія Степанівна Завідувач кафедри первинної медико-санітарної допомоги та сімейної медицини Тернопільського
Державного медичного університету iменi I. Я. Горбачeвського, д.м.н., професор

Драгомирецька Головний науковий співробітник, керівник відділу відновного лікування хворих гастроентерологічного профілю ДП «Український науково-дослідний
Наталія Володимирівна
інститут медичної реабілітації та курортології» МОЗ України, професор кафедри загальної практики та медичної реабілітації Одеського національного медичного університету, д.м.н.

Дроговоз
Світлана Мефодіївна Професор кафедри фармакології Харківського національного фармацевтичного університету, д.м.н., професор

Захараш
Михайло Петрович Головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Проктологія», завідувач кафедри хірургії № 1 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, член-кор. Національної академії медичних наук України, д.м.н., професор

Звягінцева
Тетяна Дмитрівна Завідувач кафедри гастроентерології Харківської медичної академії післядипломної освіти, д.м.н., професор

Корендович
Володимир Степанович Головний позаштатний спеціаліст зі спеціальності
«Гастроентерологія» Управління охорони здоров’я Житомирської обласної державної адміністрації, завідувач гастроентерологічного відділення Житомирської обласної клінічної лікарні ім. О.Ф. Горбачевського

Коруля
Ірина Анатоліївна Доцент кафедри гастроентерології, дієтології і ендоскопії Національної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, к.мед.н.

Матюха
Лариса Федорівна Головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Загальна практика – сімейна медицина», завідувач кафедри сімейної медицини та амбулаторно-поліклінічної допомоги Національної медичної академії післядипломної освіти імені
П.Л. Шупика, д.м.н., професор

Марухно
Ірина Сергіївна Асистент кафедри гастроентерології, дієтології і ендоскопії Національної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, к.мед.н.

Маяцька
Оксана Віталіївна Асистент кафедри сімейної медицини та амбулаторнополіклкнічної допомоги Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, к.мед.н.

Нікішаєв Завідувач відділення ендоскопічної діагностики та
Володимир Іванович малоінвазивної хірургії Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги, д.м.н.

Острополець Начальник відділу високоспеціалізованої медичної Наталія Андріївна допомоги управління надання медичної допомоги дорослим Департаменту медичної допомоги Міністерства охорони здоров’я України

Рассказова Завідувач амбулаторії загальної практики – сімейної
Людмила Миколаївна медицини с. Іванівка, Ставищанський район, Київська область

Свінціцький Завідувач кафедри внутрішньої медицини № 3 Анатолій Станіславович Національного медичного університету імені
О.О. Богомольця, д.м.н, професор
Скрипнік
Ігор Миколайович Завідувач кафедри внутрішньої медицини № 1 Вищого державного навчального закладу України «Українська медична стоматологічна академія», д.м.н., професор

Ткач
Сергій Михайлович Професор кафедри внутрішньої медицини № 1 з курсом післядипломної підготовки з гастроентерології та ендоскопії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, д.м.н., професор

Фомін
Петро Дмитрович Головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Хірургія» (згідно з наказом
Міністерства охорони здоров’я України від 10.12.2012
№ 526 – к), завідувач кафедри хірургії № 3
Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, академік Національної академії медичних наук України, д.м.н., професор,

Худошина
Ольга Валентинівна Заступник начальника Управління – начальник відділу з питань якості та оцінки відповідності Управління з
питань якості надання медичної допомоги
Міністерства охорони здоров’я України

Червак
Ігор Миколайович Головний позаштатний спеціаліст зі спеціальності «Гастроентерологія» Головного управління охорони здоров’я Київської міської державної адміністрації, завідувач гастроентерологічного відділення Київської міської клінічної лікарні № 8
Методичний супровід та інформаційне забезпечення

Горох
Євген Леонідович Начальник відділу якості медичної допомоги та інформаційних технологій ДП «Державний експертний центр Міністерства охорони здоров’я
України»

Шилкіна
Олена Олександрівна
Начальник відділу методичного забезпечення новітніх технологій у сфері охорони здоров’я ДП «Державний експертний центр Міністерства охорони здоров’я України»
Адреса для листування:
Департамент стандартизації медичних послуг Державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України», 03151, м.Київ, вул.Ушинського, 40. Електронна адреса: medstandards@dec.gov.ua.
Електронну версію документу можна завантажити на офіційному сайті Міністерства охорони здоров’я http://www.moz.gov.ua та в Реєстрі медикотехнологічних документів за посиланням: http://www.dec.gov.ua/mtd/vybirtemy.html

Рецензенти
Приходько Вікторія Професор кафедри терапії і геріатрії Національної
Юріївна медичної академії післядипломної освіти імені
П.Л.Шупика, д.м.н., професор

Шекера Олег Григорович Директор Інституту сімейної медицини НМАПО імені П.Л.Шупика, професор кафедри сімейної медицини та амбулаторно-поліклінічної допомоги НМАПО імені П.Л. Шупика, д.м.н.

1.8. Коротка епідеміологічна інформація

Алкогольний гепатит (АГ) входить до структури «Алкогольна хвороба печінки» (АХП) та включає широкий спектр нозологій від неускладненого стеатозу до цирозу печінки, що викликані систематичним вживанням алкогольних напоїв.
Зловживання алкоголем є важливою медико – соціальною проблемою в усьому світі, особливо у США, в країнах Європи, у тому числі і в Україні. Згідно зі статистичними даними, 4,65 % американців відповідають критеріям зловживання алкоголем, а 3,81 % – критеріям алкогольної залежності. Серед населення США у 2003 році 44 % усіх летальних випадків від захворювань печінки були пов’язані із зловживанням алкоголем. Рівень захворюваності та смертності від АХП у популяції залежить від показника споживання алкоголю на одну особу. Щоденне вживання алкоголю у дозі більше 60 г на добу призводить до формування стеатозу печінки, який у 5-15 % випадків прогресує у фіброз та цироз печінки. У 10-35 % пацієнтів госпіталізованих з приводу алкоголізму діагностують АГ, який характеризується широким спектром морфологічних змін у тканинах печінки та, відповідно, варіацією ступеня тяжкості від середнього до важкого, значно погіршуючи короткостроковий прогноз захворювання. Достовірні дані щодо розповсюдженості АГ в Україні відсутні.

ІІ. ЗАГАЛЬНА ЧАСТИНА

Діагноз «Алкогольна хвороба печінки» (АХП) рекомендується для визначення гетерогенних порушень структури та функції печінки, що розвинулись внаслідок тривалого систематичного вживання алкоголю. Спектр нозологій об’єднаних під назвою «Алкогольна хвороба печінки» включає: алкогольний гепатит, стеатоз, фіброз та цироз печінки. Діагноз АХП, в тому числі і АГ, має ґрунтуватися на комбінації характерних ознак, а саме на оцінці скарг хворого, анамнестичних даних щодо зловживання алкоголем, клінічних та лабораторних проявів захворювання печінки. Враховуючи складність виявлення алкогольної причини захворювання та неспецифічність клінічної симптоматики та лабораторних проявів АГ, лікарям доцільно підтверджувати алкогольний ґенез ураження печінки шляхом проведення анкетування пацієнта та членів його сім’ї.
ІІІ. ОСНОВНА ЧАСТИНА

3.1 ДЛЯ ЗАКЛАДІВ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я, ЩО НАДАЮТЬ ПЕРВИННУ МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ

Положення протоколу Обґрунтування Необхідні дії лікаря

Первинна профілактика
1.1. Підтримка здорового способу життя, не зловживання алкоголем.
1.2. Повноцінне, збалансоване харчування.
1.3. Заняття спортом та дотримання раціонального режиму праці та відпочинку. Існують докази щодо виникнення АГ у результаті систематичного, тривалого вживання алкоголю. Стандартна порція, прийнята як «безпечний» еквівалент, складає 8 г етанолу. Пацієнтам хоча б з одним епізодом АГ рекомендована повна відмова від вживання
алкоголю
. Обов’язкові:
Надання рекомендацій щодо уникання впливу факторів ризику розвитку АГ, що пов’язані зі способом життя та зловживанням алкоголем.
Діагностика
Діагностичні заходи спрямовуються на встановлення алкогольного ґенезу ураження печінки, диференційної діагностики щодо гепатитів неалкогольної етіології, пухлин та метастазів у печінку. Обов’язковим є визначення функціонального стану печінки за показниками біохімічного аналізу крові. Доведено, що у діагностиці АГ має значення ретельно зібраний анамнез, який дозволяє встановити факт зловживання алкоголем. З діагностичною метою застосовуються скринінгові тести.
Необхідні дії лікаря Обов’язкові:
2.1. Збір анамнезу, при цьому оцінити:
2.1.1. тривалість зловживання алкоголем;
2.1.2. результати
діагностичних тестів CAGE, AUDIT (додатки 1, 2);
2.1.3. симптоми та фактори, що свідчать про розвиток гепатиту іншої етіології (вірусної, токсичної, аутоімунної, медикаментозної). 2.2. Фізикальне обстеження:
(див. розділ 4.2.).
2.3. Лабораторні методи обстеження:

Положення протоколу Обґрунтування Необхідні дії лікаря
2.3.1. загальний аналіз крові з формулою);
2.3.2. біохімічний аналіз крові (АЛТ, АСТ та їх співвідношення, ГГТП, ЛФ, білірубін та його фракції, ЛДГ, загальний білок, альбумін, гамма-глобуліни, креатинін);
2.4. Інструментальні методи обстеження:
2.4.1. УЗД печінки та органів черевної порожнини.
2.4.2 ЕКГ;
2.5.Консультації:
2.5.1. гастроентеролог. 2.6. При необхідності консультації:
2.6.1. інфекціоніст (при позитивних маркерах вірусних гепатитів); 2.6.2. невропатолог (при ознаках енцефалопатії, полінейропатії);
2.6.3. нарколог (для надання допомоги щодо відмови від алкоголю).

Лікування
Лікування АГ та його ускладнень проводиться лікарем гастроентерологом, водночас, лікар загальної практикисімейний лікар/ терапевт дільничний може призначати заходи з корекції способу життя, дотримання режиму харчування, праці та відпочинку, Доведено, що повна відмова від прийому алкоголю є найбільш вагомою складовою успіху терапевтичного втручання при АГ, що дозволяє знизити темпи ураження печінки, покращити
прогноз та мінімізувати ускладнення у пацієнтів.
Обов’язковою умовою Необхідні дії лікаря Обов’язкові:
3.1. Призначити корекцію способу життя, зокрема режиму та калорійності харчування із дотриманням достатнього вмісту білків, вітамінів та мікроелементів. 3.2. Надати рекомендації щодо відмови від вживання алкоголю та скерувати на консультацію до нарколога.
3.3. Забезпечити медикаментозну корекцію

Положення протоколу Обґрунтування Необхідні дії лікаря
призначати симптоматичне лікування.
лікування пацієнтів з АГ є дотримання висококалорійної дієти з пропорцією білка 1,21,5 г/кг
супутніх захворювань.

Подальше спостереження / диспансеризація
Пацієнти з АГ потребують подальшого спостереження у лікаря загальної практики – сімейного лікаря/дільничного терапевта, який веде необхідну медичну документацію та сприяє виконанню пацієнтом плану лікування та рекомендацій спеціалістів. При необхідності призначає симптоматичне лікування.
Доведено, що АГ, особливо при важкому перебігу, є фактором ризику госпітальної летальності. Продовження вживання алкоголю призводить до розвитку алкогольного стеатогепатиту (АСГ), надалі до хронічного гепатиту (жирова дистрофія з некрозами гепатоцитів, мезенхімальною реакцією), а за умови
подальшого прогресування – цирозу печінки (незворотний процес у печінці із системними проявами алкоголізму:
енцефалопатією, кардіоміопатією тощо). Необхідні дії лікаря Обов’язкові:
4.1. Забезпечити записи в Медичній карті амбулаторного хворого (форма № 025/о) та контроль дотримання плану лікування та диспансеризації. 4.2. Проведення
диспансеризації пацієнта 1 раз на 6 місяців з метою контролю за дотриманням абстиненції, фізикального та лабораторного обстеження для виявлення клінічних та лабораторних ознак прогресування АГ. 4.3. Скерування до гастроентеролога при погіршенні стану та виникненні ускладнень.
4.4. Надання рекомендацій щодо здорового способу життя, необхідності абстиненції, режиму харчування та фізичних навантажень.
Бажані:
Оцінка стосовно скерування на санаторно-курортне лікування, після нормалізації функціонального стану печінки за показниками біохімічного аналізу крові та відсутності протипоказань.

3.2. ДЛЯ ЗАКЛАДІВ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я, ЩО НАДАЮТЬ ВТОРИННУ (СПЕЦІАЛІЗОВАНУ) МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ

Положення протоколу Обґрунтування Необхідні дії лікаря

Профілактика
Обов’язковою умовою попередження рецидиву або переходу АГ у хронічну форму є повна відмова від вживання алкоголю пацієнтів, у яких був хоча б один епізод АГ.
Здоровий спосіб життя та повноцінне харчування є важливими доповненнями до абстиненції.
Існують беззаперечні докази стосовно прогресування хвороби при подальшому вживанні алкоголю навіть у незначних кількостях. Крім того Білковокалорійна незбалансованість раціону є фактором несприятливого прогнозу при АГ. Обов’язкові:
1.1. Призначити корекцію факторів ризику розвитку АГ, що пов’язані зі способом життя та зловживанням алкоголем.
1.2. Надавати рекомендації щодо здорового способу життя.
1.3. Рекомендувати
пацієнтам із діагностованим АГ повну відмову від вживання алкоголю.
1.4. Надавати рекомендації щодо харчування пацієнтів із АГ (воно має бути повноцінним, підвищеної калорійності та збалансованим стосовно білків, вітамінів і мікроелементів).
Госпіталізація
Госпіталізація здійснюється при: 2.1. алкогольному гепатиті помірної або високої активності; 2.2. неефективності амбулаторного лікування;
2.3. ускладненнях АГ (цироз печінки, портальна гіпертензія, кровотеча з варикозно розширених вен стравоходу). Госпіталізація пацієнтів з АГ у стаціонар здійснюється при важкому протіканні АГ, що потребує призначення кортикостероїдів, гепатопротекторів та проведення адекватної дезінтоксикаційної терапії та парентерального харчування в умовах стаціонару. Необхідні дії лікаря Обов’язкові:
При плановій госпіталізації заповнюється відповідна медична документація: – направлення на госпіталізацію.

Положення протоколу Обґрунтування Необхідні дії лікаря

Діагностика
Діагностичні заходи спрямовуються на: підтвердження алкогольного ґенезу ураження печінки, диференційної діагностики щодо гепатитів неалкогольної етіології (неалкогольний стеатогепатит, вірусний,
токсичний, медикаментозний, аутоімунний гепатити), пухлин та метастазів печінки.
Для підтвердження діагнозу може бути проведена біопсія печінки, (враховуючи наявність типових гістологічних ознак алкоголь-індукованого ураження печінки). Біопсія печінки виконується з урахуванням відсутності коагулопатії та передбачуваних факторів ризику розвитку ускладнень.
Необхідні дії лікаря Обов’язкові:
3.1. Збір анамнезу, при цьому оцінити:
3.1.1. Тривалість зловживання алкоголем;
3.1.2. Результати
скринінгових тестів CAGE,
AUDIT (додатки 1, 2); 3.1.3. Скарги (див. IV розділ);
3.1.4. Диференційна діагностика (див. IV розділ).
3.2. Фізикальне обстеження.
(Див. підрозділ 4.2 розділу IV).
3.3. Лабораторні методи обстеження:(підрозділ 4.3.1) 3.3.1. Загальний аналіз крові; 3.3.2. Біохімічний аналіз крові (АЛТ, АСТ, ГГТП, ЛФ, білірубін та його фракції, ЛДГ, загальний білок, альбумін, гамаглобулін, креатинін);
3.3.3. Коагулограма
(фібриноген, протромбіновий індекс, час МНО).
За необхідності:
3.3.4. Маркери вірусних гепатитів (HbsAg, анті-HCV); 3.3.5. Маркери аутоімунних гепатитів: антимітохондріальні антитіла (AMA), антинуклеарні антитіла (АNA), антитіла до гладких м’язів (SMA), антитіла до мікросом печінки та нирок (LKM1, LKM2), антитіла до розчинного

Положення протоколу Обґрунтування Необхідні дії лікаря
печінкового антигену (SLA);
3.3.6. Кров на ВІЛ;
3.3.7. Кров на α-фетопротеїн. 4. Інструментальні методи обстеження:
4.1. ЕКГ;
4.2. УЗД печінки, органів черевної порожнини. При необхідності
4.3. МРТ органів черевної порожнини;
4.4. Біопсія печінки;
4.5. ФГДС (виключення варикозно розширених вен стравоходу);
4.6. Ректороманоскопія (виключення розширення гемороїдальних вен). 5. Направити на консультацію, при необхідності, до: 5.1. інфекціоніста;
5.2. невропатолога;
5.3. проктолога;
5.4. онколога ;
5.5. кардіолога. (розд.IV, підрозділ 4.5; 4.6).

Лікування
При лікуванні пацієнтів з АГ необхідним є оптимальне поєднання медикаментозних та немедикаментозних засобів. Лікування АГ здійснюється амбулаторно та стаціонарно в залежності від ступеня тяжкості алкогольіндукованого ураження печінки та стратифікації факторів ризику Лікарям, які лікують таких пацієнтів, важливо пам’ятати, що АХП не є ізольованим захворюванням. Можлива також наявність порушень функцій інших органів, обумовлених вживанням алкоголю, у
тому числі кардіоміопатія, слабкість скелетних м’язів, порушення Необхідні дії лікаря Обов’язкові:
4.1. Немедикаментозне лікування
4.1.1. Надання рекомендацій щодо дотримання режиму праці та відпочинку;
4.1.2. Рекомендувати повну відмову від вживання алкоголю;
4.1.3. Надання рекомендацій щодо дотримання необхідної калорійності харчового раціону з високим вмістом

Положення протоколу Обґрунтування Необхідні дії лікаря
несприятливого прогнозу.
функцій підшлункової залози, алкогольна нейропатія. При клінічному обстеженні необхідно звернути увагу на виявлення цих
порушень для призначення відповідного лікування. білку, збалансованості за складом вітамінів та мікроелементів; 4.1.4. Призначення інтенсивної
дезинтоксикаційної терапії та парентерального харчування у випадку важкого протікання АГ. 3.2. Медикаментозне лікування:
3.2.1. Засоби для полегшення дотримання абстиненції;
3.2.2. Кортикостероїди; 3.2.3. Периферичні вазодилятатори (пентоксифілін);
3.2.4. Антиоксиданти; 3.2.5. Тяжкий ступінь АГ потребує медикаментозного лікування під контролем індексів: ДМФ, MELD, GAHS.

Виписка з рекомендаціями після госпіталізації
При виписуванні пацієнту надається виписка з медичної карти стаціонарного хворого встановленої форми, що містить інформацію щодо отриманого лікування, особливостей перебігу захворювання, рекомендації відносно подальшого лікування та спостереження.
Виписка пацієнта планується відповідно до критеріїв:

значне зменшення або ліквідація клінічних проявів АГ та/або деструктивних змін у печінці;
усунення ускладнень
АГ;
нормалізація або покращення результатів лабораторних тестів.
Необхідні дії лікаря Обов’язкові:
5.1. Оформити Виписку із медичної карти амбулаторного
(стаціонарного) хворого
(форма № 027/о);
5.2. Надати рекомендації щодо способу життя, режиму харчування та фізичних навантажень, повної відмови від вживання алкоголю;
5.3. Надати інформацію щодо необхідності проведення періодичних обстежень відповідно до плану диспансеризації, повторного

Положення протоколу Обґрунтування Необхідні дії лікаря
звернення при виникненні нових симптомів захворювання;
5.4. Надати рекомендації щодо обов’язкового лікування супутніх захворювань.

Подальше спостереження
Пацієнти з АГ знаходяться на диспансерному обліку у лікаря загальної практики – сімейного лікаря/дільничного терапевта з метою контролю за дотриманням абстиненції, режиму харчування, фізичного навантаження та надання медикаментозної корекції, яка не відрізняється від такої при гепатиті іншої етіології.
Прогресування АГ може призвести до розвитку фіброзу та цирозу печінки, формування
ускладнень: кровотеч із варикозно-розширених вен стравоходу, спонтанного бактеріального перитоніту.
Необхідні дії лікаря Обов’язкові:
Проводити диспансеризацію пацієнта 1 раз на 6 місяців, що включає:
6.1. збір анамнезу;
6.2. фізикальне обстеження; 6.3. лабораторне обстеження з метою виявлення клінічних та лабораторних ознак прогресування АГ (див. розділ IV);
6.4. при необхідності – – УЗД печінки; – направлення до гастроентеролога;
6.5. надання рекомендацій щодо здорового способу життя, необхідності абстиненції, режиму харчування та фізичних навантажень.
Бажані:
Направлення на санаторнокурортне лікування, при показах та відсутності протипоказів.

ІV. ОПИС ЕТАПІВ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

Загальний алгоритм діагностики та диференційної діагностики

4.1.Анамнез
У діагностиці АГ важливим є:
4.1.1. встановлення факту тривалого зловживання алкоголем, що не завжди просто зробити на основі зібраного анамнезу. Проводять скринінг пацієнтів щодо зловживання алкоголем за допомогою опитувальника CAGE (Мічіганський алкогольний скринінг-тест) а для ідентифікації порушень, зумовлених вживанням алкоголю – тест AUDIT (Додатки 1, 2 ).
4.1.2. скарги: (на початкових стадіях характерні для усіх гепатитів): немотивована слабість швидка втомлюваність, зниження працездатності, погіршення апетиту, нудота, погана переносимість жирної їжі, гіркота у роті, відчуття дискомфорту, іноді болю у правому підребер’ї, пожовтіння шкіри та білків очей.
4.1.3. фактори ризику розвитку алкогольного гепатиту (АГ):

вживання алкоголю в небезпечних дозах (більше 30 г етанолу щодня для чоловіків та більше 20 г – для жінок);
регулярні порушення режиму харчування, сну та відпочинку, «сидячий» спосіб життя, недостатнє фізичне навантаження що поєднується зі зловживанням алкоголем регулярно та у великих кількостях.

4.2. Фізикальне обстеження
При клінічному обстеженні пацієнта слід звернути увагу на зовнішній вигляд:
4.2.1. колір шкіри та склер (може бути жовтушність білків очей та шкіри);
4.2.2. оглянути шкіру на предмет висипань (спостерігаються судинні зірочки на шкірі в області плечового пояса, передньої поверхні грудної клітки та черевної стінки, свербіння шкіри);
4.2.3. червоні долоні та/або яскраво червоний, «лакований» язик;
4.2.4. стан відживлення пацієнта (виснаження, схуднення);
4.2.5. загрозливі симптоми, що свідчать про важку форму та пізню стадію захворювання:

печінкова енцефалопатія (тремор пальців кистей, погіршення пам’яті, агресивність);
різке схуднення, сухість шкіри та землистий її відтінок;
асцит.

4.3. Лабораторне обстеження:
4.3.1. Загальний аналіз крові (при алкогольному ураженні печінки може спостерігатися макроцитоз еритроцитів, тромбоцитопенія).
4.3.2. Біохімічний аналіз крові (АЛТ, АСТ, ГГТП, ЛФ, білірубін та його фракції, ЛДГ, загальний білок, альбумін, гаммаглобуліни, креатинін): – при важкому протіканні АГ, вміст АСТ в сироватці крові підвищений до 2-6 показників норми;

характерне співвідношення активності АСТ/АЛТ > 2, або АСТ/АЛТ > 3;
зниження рівня ГГТП (<100) або значення співвідношення вмісту загального білірубіну/ГГТП > 1, що є прогностичним фактором летального результату впродовж 1 року у пацієнтів, які страждають алкогольним цирозом печінки.
4.3.3. Коагулограма (фібриноген; протромбіновий індекс, час МНО). За необхідності:
4.3.4. маркери вірусних гепатитів (HbsAg, анті-HCV);
4.3.5. маркери аутоімунних гепатитів: антимітохондріальні антитіла (AMA), антинуклеарні антитіла (АNA), антитіла до гладких м’язів (SMA), антитіла до мікросом печінки та нирок (LKM1, LKM2), антитіла до розчинного печінкового антигену (SLA);
4.3.6. кров на ВІЛ;
4.3.7. кров на α-фетопротеїн.

4.4. Інструментальні методи обстеження
Неінвазивні
4.4.1. УЗД печінки та органів черевної порожнини;
4.4.2. ЕКГ.
За необхідності:
4.4.3. МРТ органів черевної порожнини;
4.4.4. КТ органів черевної порожнини. Інвазивні:
4.4.5. біопсія печінки – при відсутності протипоказань з урахуванням відсутності коагулопатії, у разі тяжкої клініки гепатиту та неуточненого діагнозу. Гістологічні ознаки алкоголь-індукованого ураження печінки залежать від стадії патологічного процесу: великокрапельна жирова дистрофія, глобулярні запалення, перипортальний фіброз, наявність тілець Меллорі, вакуолізація ядер лейкоцитів, проліферація жовчних протоків. За гістологічними критеріями виділяють:

жировий гепатоз або неускладнений стеатоз;
алкогольний гепатит та хронічний гепатит з фіброзом; – цироз печінки. За необхідності:
4.4.6. ФГДС (виключення варикозних вен стравоходу);
4.4.7. Ректороманоскопія (виключення розширення гемороїдальних вен).

4.5. Алгоритм диференційної діагностики
Диференційна діагностика АГ проводиться з метою виключення інших причини гострого та хронічного ураження печінки, що можуть супроводжуватись подібними порушеннями її функціонального стану:

вірусні гепатити С, В;
аутоімунні гепатити;
ураження печінки при системних захворюваннях сполучної тканини;
медикаментозно-індуковані ураження печінки;
застійна серцева недостатність;
токсичні ураження печінки;
ураження печінки при ВІЛ;
ураження печінки при онкологічних захворюваннях з метастазуванням у тканини печінки;
гепатоцелюлярна карцинома.

4.6. Консультації спеціалістів
4.6.1. інфекціоніст (при позитивних маркерах вірусних гепатитів);
4.6.2. невропатолог (при явищах енцефалопатії, полінейропатії);
4.6.3. кардіолог (підозра на застійну серцеву недостатність);
4.6.4. проктолог (при розширенні гемороїдальних вен);
4.6.5. онколог (підозра на злоякісне новоутворення).

Клінічний діагноз АГ ґрунтується на наявності типової клінічної картини, поєднанні тяжких порушень функціонального стану печінки із зловживанням алкоголем за умов виключення інших причин гострого та хронічного ураження печінки.

(Рис.1) Терапевтичний алгоритм ведення пацієнтів з алкогольним гепатитом

Для стратифікації пацієнтів можуть бути запропоновані й інші системи:
• індекс MELD (модель діагностики термінальної стадії захворювання печінки) (табл. 1),
• Шкала Глазго для оцінки прогнозу алкогольного гепатиту (GAHS)
(табл. 1).
Можливе одночасне застосування декількох індексів для уточнення прогнозу. Так, порогові значення індексів ДМФ ≥ 32 та індексу MELD > 11 є еквівалентними з однаковою чутливістю і специфічністю і свідчать про несприятливий прогноз. Динамічне тестування та розрахунку зазначених індексів в період госпіталізації (індексів MELD і ДМФ) впродовж 1-го тижня, і визначення їх зміни з часом характеризує прогноз захворювання. Зміна значення індексу MELD на ≥ 2 бали в період 1-го тижня стаціонарного лікування є незалежним прогностичним фактором госпітальної смертності. Прогностичну здатність нещодавно запропонованої шкали GAHS з методом ДМФ можна співставити.
У зв’язку з тим, що завдання раннього виявлення пацієнтів максимального ризику несприятливого результату вимагає максимально високої чутливості оцінки, для визначення пацієнтів, які потребують лікування, представляється обґрунтованим застосування методу ДМФ (при пороговому індексі, рівному 32 і/або наявності енцефалопатії).

Прогностичні системи, які застосовуються у випадку алкогольного Таблиця 1. гепатиту
Назва Початкова вибірка Складові Прогноз

Дискримінантна функція Меддрея (модифікована) (1989) (158) n = 66 ДМФ = 4,6 х (ПВ пацієнта – ПВ контроль) + загальний білірубін в сироватці крові (мг/дл) Несприятливий прогноз при індексі ≥ 32
Індекс MELD (2001)**
(160) n = 1179 Індекс MELD = 3,8 × loge (білірубін, мг/дл) + 11,2 × loge (МНО) + 9,6 × loge (креатинін, мг/дл) + 6,4 Несприятливий прогноз при індексі  18
Шкала Глазго для оцінки прогнозу алкогольного гепатиту (2005) (161) n = 241 Оцінка*:
Несприятливий прогноз при індексі  8 (розрахунок за показниками, що отримані в 1 або 7 день госпіталізації)

Вік
Лейкоцити Сечовина, ммоль/л
Протромбіновий час,
Білірубін, ммоль/л 1
 50
 15
 5

 1,5

 7,3 2
≥ 50
≥ 15
≥ 5

1,5 –
2,0

7,3- 14,6 3

–

≥ 2

14,6

Індекс Глазго розраховується шляхом складання балів за 5-ма перемінними: вік, вміст лейкоцитів, вміст сечовини в крові, протромбінового часу, розрахованого, як співвідношення пацієнт/контроль та вміст білірубіну. Розрахунок проводиться на підставі даних, отриманих у 1 або 7 день госпіталізації.
** Індекс MELD (модель діагностики термінальній стадії захворювання печінки) використовується для визначення ризику летального результату в 90-денний термін. Он-лайн калькулятор: www.mayoclinic.org/meld/mayomodel7.html.

4.7. АЛГОРИТМ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОГО ТА МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛІКУВАННЯ

4.7.1. Немедикаментозне лікування

повна відмова від вживання алкоголю (при необхідності, за допомогою медикаментозних засобів);
харчування при алкоголь-індукованому ураженні печінки за своїм кількісним та якісним складом та енергетичною цінністю повинно відповідати фізіологічним потребам людини. Рекомендований частий прийом їжі невеликими порціями з поживним сніданком та легкою вечерею, калорійність раціону 35-40 ккал/кг маси тіла із вмістом білка 1,2-1,5 г/кг.
Усім пацієнтам, які страждають на алкогольний гепатит або АХП пізньої стадії, а також мають дефіцит вітамінів та мінералів, необхідне визначення ступеня порушення білково-калорійної недостатності. Пацієнтам із високим ступенем недостатності та важким протіканням АГ показана інтенсивна дезинтоксикаційна терапія з подальшим проведенням парентерального харчування.

4.7.2. Медикаментозне лікування
Пацієнти, які страждають на алкогольний гепатит легкого та середнього ступеня тяжкості, визначений як індекс ДМФ < 32, без печінкової енцефалопатії, у випадку зниження рівня білірубіну або індексу ДМФ впродовж 1-го тижня після госпіталізації вимагають ретельного моніторингу. В залежності від стану, такі пацієнти інколи потребують специфічних медикаментозних втручань, але вони не завжди ефективні, за винятком нутрітивної підтримки та абстиненції.
Тяжкий ступінь АГ потребує медикаментозного лікування під контролем індексів: ДМФ, MELD, GAHS.

Призначення кортикостероїдів:

при значеннях індексів ДМФ<32, без печінкової енцефалопатії або MELD<18 або GAHS<8 проводять нутрітивну підтримку та дотримуються абстиненції, кортикостероїди не призначають;
при значеннях індексів ДМФ≥32, за наявності печінкової енцефалопатії та без неї (при відсутності протипоказань) застосовують кортикостероїди: преднізолон 40 мг/добу впродовж 28-ми днів, з подальшим поступовим зниженням дози впродовж 2 тижнів до повної відміни.

Призначення інгібітора фосфодіестерази (пентоксифіліну):
при значеннях індексів ДМФ≥32, наявності печінкової енцефалопатії та без неї, за наявності протипоказань до прийому кортикостероїдів, можна розглянути доцільність призначення пентоксифіліну по 400 мг перорально,
3-чі на день впродовж чотирьох тижнів.

Призначення мембрано-стабілізуючих препаратів (гепатопротекторів)

s-аденозилметіонін 400 мг (2 ампули 800 мг/добу) внутрішньовенно струминно 10-14 днів, потім перорально 800 мг/добу (2 таблетки) до 2-х місяців;
урсодезоксихолева кислота в капсулах 250-500 мг, підрахунок дози 13 –
15мг/кг, 3 – 6 місяців.

Призначення антиоксидантів:

Токоферолу ацетат (вітамін Е) 200 МО по 1-2 капсули на добу (200-400 МО/добу).

4.8. ВИПИСКА З ПОДАЛЬШИМИ РЕКОМЕНДАЦІЯМИ

Виписка пацієнта планується відповідно до критеріїв:

значне зменшення або ліквідація клінічних проявів АГ та/або деструктивних змін у печінці;
усунення ускладнень АГ;
нормалізація або покращення результатів лабораторних тестів.

При виписуванні пацієнту надається:

виписка з медичної карти стаціонарного хворого встановленої форми (форма № 027/о), із зазначенням діагнозу та містить інформацію щодо отриманого лікування, особливості перебігу захворювання, рекомендації стосовно подальшого лікування та спостереження;
рекомендації щодо способу життя, режиму харчування та фізичних навантажень, повної відмови від вживання алкоголю;
рекомендацій щодо проведення обов’язкового медикаментозного лікування супутніх захворювань у відповідності до стандартів та протоколів, консультації кардіолога, хірурга (за показаннями).

4.9. ПОДАЛЬШЕ СПОСТЕРЕЖЕННЯ ТА МЕДИЧНА РЕАБІЛІТАЦІЯ

Пацієнти, які успішно закінчили лікування алкогольного гепатиту, та у яких не розвинулися важкі ускладнення, повинні пам’ятати, що лише повна відмова від вживання алкоголю впродовж життя, повноцінне харчування, збалансоване за своїм кількісним та якісним складом, енергетичною цінністю, здоровий спосіб життя дає можливість уникнути нових загострень гепатиту, та запобігти тяжким ускладненням.
Пацієнти, у яких розвинулися ускладнення хвороби (хронічний алкогольний гепатит, портальна гіпертензія, цироз печінки) перебувають під наглядом у лікаря загальної практики – сімейного лікаря/терапевта дільничного, який при необхідності, у разі погіршення стану скеровує на додаткові обстеження та консультацію до гастроентеролога.

Диспансерний огляд пацієнтів з АГ проводиться 2-чі на рік та включає:

4.9.1. збір анамнезу, при цьому оцінити загальний стан та вигляд пацієнта, провести детальне опитування щодо вживання алкогольних напоїв різної міцності;
4.9.2. фізикальне обстеження: колір шкірних покривів, слизових, об’єм живота, пальпаторно визначити розміри печінки;
4.9.3. лабораторне обстеження з метою виявлення клінічних та лабораторних ознак прогресування АГ:

загальний аналіз крові;
біохімічний аналіз крові (АЛТ, АСТ, ГГТП, ЛФ, білірубін та його фракції, ЛДГ, загальний білок, альбумін, гамаглобулін, креатинін).
4.9.4. за необхідності:
УЗД печінки;
направлення до лікаря гастроентеролога.
4.9.5. надання рекомендацій щодо здорового способу життя, необхідності абстиненції, режиму харчування та фізичних навантажень.
Бажані:
Направлення на санаторно-курортне лікування, при наявності показань та за відсутності протипоказань.

V. РЕСУРСНЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ВИКОНАННЯ ПРОТОКОЛУ

На момент затвердження цього уніфікованого клінічного протоколу засоби матеріально-технічного забезпечення дозволені до застосування в Україні. При розробці та застосуванні локальних клінічних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) (далі – ЛКПМД (КМП)) необхідно перевірити реєстрацію в Україні засобів матеріально-технічного забезпечення, які включаються до ЛКПМД (КМП) та відповідність призначення лікарських засобів Інструкції для медичного застосування лікарського засобу, затвердженій Міністерством охорони здоров’я України. Державний реєстр лікарських засобів України знаходиться за електронною адресою http://www.drlz.kiev.ua/.

5.1. Вимоги до закладів охорони здоров’я, що надають первинну медичну допомогу

5.1.1. Кадрові ресурси
Лікар загальної практики – сімейний лікар/лікар терапевт дільничний; фельдшер, медична сестра загальної практики.

5.1.2. Матеріально-технічне забезпечення
Оснащення: лабораторне та інше обладнання відповідно до Табеля оснащення.

5.1.3. Лікарські засоби (нумерація не впливає на порядок призначення):
Лікування алкогольного гепатиту проводиться лікарем гастроентерологом у закладах охорони здоров’я, що надають вторинну медичну допомогу.

5.2. Вимоги до закладів охорони здоров’я, що, надають вторинну медичну допомогу

5.2.1. Кадрові ресурси
Лікарі: гастроентеролог, лікар з ультразвукової діагностики, лаборант. Для обстеження пацієнтів необхідна участь лікарів інших спеціальностей:
хірург, інфекціоніст, дієтолог, онколог, кардіолог, медичні сестри.

5.2.2. Матеріально-технічне забезпечення
Оснащення: електрокардіограф багатоканальний, апарат ультразвукової діагностики, езофагогастродуоденоскоп, колоноскоп, лабораторне обладнання та інше, відповідно до Табеля оснащення.

Лікарські засоби (нумерація не впливає на порядок призначення):

Котрикостероїди: преднізолон; 2. Периферичні вазодилятатори: пентоксифілін; 3. Антиоксиданти: токоферол;

VІ. ІНДИКАТОРИ ЯКОСТІ

6.1. Перелік індикаторів якості медичної допомоги
6.1.1. Наявність у лікаря загальної практики – сімейного лікаря, лікаря – гастроентеролога локального протоколу медичної допомоги «Алкогольний гепатит».
6.1.2. Відсоток пацієнтів, які отримали медичну допомогу в спеціалізованому стаціонарі впродовж звітного періоду.

6.2. Паспорти індикаторів якості медичної допомоги
6.2.1.А) Наявність у лікаря загальної практики – сімейного лікаря, лікаря – гастроентеролога локального протоколу медичної допомоги «Алкогольний гепатит».
Б) Зв’язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги.
Індикатор ґрунтується на положеннях Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Алкогольний гепатит» (далі – УКПМД).
В) Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора.
Даний індикатор характеризує організаційний аспект запровадження сучасних медико-технологічних документів (ЛПМД) в регіоні. Якість медичної допомоги пацієнтам, відповідність надання медичної допомоги вимогам ЛПМД, відповідність ЛПМД чинному УКПМД даним індикатором висвітлюватися не може, але для аналізу цих аспектів необхідне обов’язкове запровадження ЛПМД в закладах охорони здоров’я. Бажаний рівень значення індикатора:
2014 рік – 90 %
2015 рік та подальший період – 100 %. Г) Інструкція з обчислення індикатора.
а) Організація (заклад охорони здоров’я), що має обчислювати
індикатор: структурні підрозділи з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій.
б) Дані надаються лікарями загальної практики – сімейними лікарями (амбулаторіями сімейної медицини, центрами первинної медико-санітарної допомоги), лікарями – гастроентерологами (закладами охорони здоров’я, що надають спеціалізовану медичну допомогу пацієнтам з алкогольним гепатитом), розташованими на території обслуговування, до структурних підрозділів з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій.
в) Дані надаються поштою, в тому числі електронною поштою.
г) Метод обчислення індикатора: підрахунок шляхом ручної або автоматизованої обробки. Індикатор обчислюється структурними підрозділами з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій після надходження інформації від всіх лікарів загальної практики – сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), лікарів – гастроентерологів (закладів охорони здоров’я, що надають спеціалізовану медичну допомогу пацієнтам з алкогольним гепатитом), зареєстрованих на території обслуговування. Значення індикатора обчислюється як відношення чисельника до знаменника.
ґ) Знаменник індикатора складає загальна кількість лікарів загальної
практики – сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), лікарів – гастроентерологів (закладів охорони здоров’я, що надають спеціалізовану медичну допомогу пацієнтам з алкогольним гепатитом), зареєстрованих в районі обслуговування. Джерелом інформації є звіт структурних підрозділів з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій, який містить інформацію про кількість лікарів загальної практики – сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих на території обслуговування.
д) Чисельник індикатора складає загальна кількість лікарів загальної практики – сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), лікарів – гастроентерологів (закладів охорони здоров’я, що надають спеціалізовану медичну допомогу пацієнтам з алкогольним гепатитом), зареєстрованих на території обслуговування, для яких задокументований факт наявності локального протоколу медичної допомоги пацієнтам з алкогольним гепатитом (наданий екземпляр ЛПМД). Джерелом інформації є ЛПМД, наданий лікарем загальної практики – сімейним лікарем (амбулаторією сімейної медицини, центром первинної медико-санітарної допомоги), лікарем – гастроентерологом (закладом охорони здоров’я, що надає спеціалізовану медичну допомогу пацієнтам з алкогольним гепатитом).
е) Значення індикатора наводиться у відсотках.

6.2.2. А) Відсоток пацієнтів, які отримали медичну допомогу в спеціалізованому стаціонарі впродовж звітного періоду.
Б) Зв’язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги.
Індикатор ґрунтується на положеннях Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Алкогольний гепатит» (далі – УКПМД).
В) Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора.
Інформація щодо рекомендації лікаря загальної практики – сімейного лікаря стосовно необхідності направлення пацієнта до спеціалізованого стаціонару є недостатньою для включення такого пацієнта до чисельника індикатора. Має бути отримане підтвердження факту, що пацієнт дійсно потрапив до спеціалізованого стаціонару та пройшов там лікування.
Цільовий (бажаний) рівень значення індикатора на етапі запровадження УКПМД не визначається заради запобігання викривленню реальної ситуації внаслідок адміністративного тиску.
Г) Інструкція з обчислення індикатора.
а) Організація (заклад охорони здоров’я), що має обчислювати індикатор: лікар загальної практики – сімейний лікар (амбулаторія сімейної медицини, центр первинної медико-санітарної допомоги); структурні підрозділи з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій.
б) Дані про кількість пацієнтів, які складають чисельник та знаменник індикатора, надаються лікарями загальної практики – сімейними лікарями (амбулаторіями сімейної медицини, центрами первинної медико-санітарної допомоги), розташованими на території обслуговування, до структурних підрозділів з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій.
в) Дані надаються поштою, в тому числі електронною поштою.
г) Метод обчислення індикатора: підрахунок шляхом ручної або автоматизованої обробки. Індикатор обчислюється структурними підрозділами з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій після надходження інформації від всіх лікарів загальної практики – сімейного лікаря (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих на території обслуговування, інформації щодо загальної кількості пацієнтів лікаря загальної практики – сімейного лікаря (амбулаторії сімейної медицини), яким було встановлено стан «алкогольний гепатит», а також тих з них, для яких наведена інформація щодо лікування пацієнта в спеціалізованому стаціонарі впродовж звітного періоду.
Значення індикатора обчислюється як відношення чисельника до знаменника.
ґ) Знаменник індикатора складає загальна кількість пацієнтів, які
перебувають на обліку у лікаря загальної практики – сімейного лікаря (амбулаторії сімейної медицини, центру первинної медико-санітарної допомоги) та яким було встановлено стан «Алкогольний гепатит» впродовж звітного періоду.
д) Чисельник індикатора складає загальна кількість пацієнтів, які
перебувають на обліку у лікаря загальної практики – сімейного лікаря (амбулаторії сімейної медицини, центру первинної медико-санітарної допомоги), яким було встановлено стан «Алкогольний гепатит» впродовж звітного періоду, для яких наявні записи про лікування у спеціалізованому стаціонарі. Джерелом інформації є:
Форма первинної облікової документації № 027/о «Виписка із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого», затверджена наказом Міністерства охорони здоров’я України від 14 лютого 2012 року № 110, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 28 травня 2012 року за № 661/20974.
е) Значення індикатора наводиться у відсотках.

Директор Департаменту медичної допомоги МОЗ України
С.Г. Хотіна

VІІ. Перелік літературних джерел, використаних при розробці уніфікованого клінічного протоколу

Наказ МОЗ України від 23.02.2000 № 33 «Про штатні нормативи та типові штати закладів охорони здоров’я».
Наказ МОЗ України від 14.02.2012 № 110 «Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров’я незалежно від форми власності та підпорядкування».
Наказ МОЗ України від 23.02.2012 № 132 «Про затвердження Примірного табеля оснащення лікувально-профілактичних підрозділів закладів охорони здоров’я, що надають первинну медичну (медико-санітарну) допомогу».
Наказ МОЗ України від 08.04.2014 № 252 «Про затвердження шостого випуску Державного формуляра лікарських засобів та забезпечення його доступності».
Наказ МОЗ України від 05.10.2011 № 646 «Про затвердження нормативноправових актів Міністерства охорони здоров’я України щодо реалізації Закону України “Про порядок проведення реформування системи охорони здоров’я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та місті Києві».
Наказ МОЗ України від 02.03.2011 № 127 «Про затвердження примірних табелів оснащення медичною технікою та виробами медичного призначення центральної районної (районної) та центральної міської (міської) лікарень».
Наказ МОЗ України від 31.10.2011 № 734 «Про затвердження табелів оснащення медичною технікою та виробами медичного призначення структурних підрозділів лікарні планового лікування».
Наказ МОЗ України від 31.10.2011 № 735 «Про затвердження табелів оснащення медичною технікою та виробами медичного призначення структурних підрозділів лікарні інтенсивного лікування».
Наказ МОЗ України від 31.10.2011 № 739 «Про затвердження табелів оснащення медичною технікою та виробами медичного призначення структурних підрозділів консультативно-діагностичного центру».
Наказ МОЗ України від 28.09.2012 № 751 «Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров’я України». Додаток 1 до Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Алкогольний гепатит»

Одним із важливих моментів встановлення діагнозу АГ є підтвердження алкогольної природи функціональних порушень печінки. Кількість спожитого алкоголю є найбільш вагомим фактором ризику розвитку АХП, в тому числі і АГ. Згідно з даними епідеміологічних досліджень граничної токсичності алкоголю для осіб, які не мають супутніх хронічних захворювань печінки, запропоновано вважати «безпечною» дозу алкоголю – 21 стандартну порцію на тиждень для чоловіків і 14 стандартних порцій для жінок. Із урахуванням стандартної порції як еквівалент 8 г. етанолу. Діагностика АГ ґрунтується на комбінації характерних ознак, у тому числі анамнестичних відомостях про зловживання алкоголем, клінічних проявах захворювання печінки, відхиленнях від норми ряду лабораторних параметрів.
Скринінг пацієнтів на зловживання алкоголем може бути проведений за допомогою опитувальнику CAGE (Мічіганський алкогольний скринінг-тест)
(Додаток 1), а для ідентифікації порушень, обумовлених вживанням алкоголю – тест AUDIT (Додаток 2).
Тест CAGE
№ Питання
1 Чи виникало у Вас відчуття того, що Вам слід скоротити вживання спиртних напоїв?
2 Чи викликало у Вас відчуття роздратування, якщо хтось з оточуючих (друзів, родичів) говорив Вам про необхідність скоротити вживання спиртних напоїв?
3 Чи відчували Ви відчуття провини, пов’язане з вживанням спиртних напоїв?
4 Чи виникало у Вас бажання взяти спиртне, як тільки Ви прокидалися після епізоду вживання алкогольних напоїв?
Оцінка: Кожна відповідь оцінюється, як 0 (ні) або 1 (так), загальна оцінка 2 бали і вище свідчить про наявність клінічно значущих проблем, обумовлених вживанням алкоголю.

Загальна діагностична чутливість і специфічність тесту CAGE за результатами мета-аналізу становить 0,71 і 0,90, відповідно при отриманні двох і більше позитивних відповідей. Тест CAGE запропоновано, як метод загального скринінгу.

    Додаток 2 
    до Уніфікованого клінічного протоколу

первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Алкогольний гепатит»

Тест AUDIT
Запитання 0 1 2 3 4

Як часто Ви вживаєте алкогольні напої? Ніколи Раз на місяць чи менше 2 – 4 рази на місяць 2 – 3 рази на тиждень 4 та більше разів на тиждень
Яка Ваша звичайна доза алкогольних напоїв в день, коли ви випиваєте? 1 чи 2 3 чи 4 5 чи 6 7 – 9 10 та більше
Як часто ви випиваєте 5 або більше порцій на день, коли ви випиваєте? Ніколи Менше ніж раз на місяць Щомісячн
о Щотижн
ево Щоденно чи майже щоденно
Як часто за останній рік Ви розуміли, що не здатні зупинитися, почавши пити? Ніколи Менше ніж раз на місяць Щомісячн
о Щотижн
ево Щоденно чи майже щоденно
Як часто за останній рік Ви через вживання алкоголю не зробили те, що від Вас очікували? Ніколи Менше ніж раз на місяць Щомісячн
о Щотижн
ево Щоденно чи майже щоденно
Як часто за останній рік Вам необхідно було випити вранці, щоб прийти в себе після попереднього вживання алкоголю (похмелитися)? Ніколи Менше ніж раз на місяць Щомісячн
о Щотижн
ево Щоденно чи майже щоденно
Як часто за останній рік у Вас було почуття провини і каяття після випивки? Ніколи Менше ніж раз на місяць Щомісячн
о Щотижн
ево Щоденно чи майже щоденно
Як часто за останній рік Ви були не здатні пригадати, що було напередодні, через те, що Ви випивали? Ніколи Менше ніж раз на місяць Щомісячн
о Щотижн
ево Щоденно чи майже щоденно
Були коли-небудь Ваші випивки причиною тілесних ушкоджень у Вас або інших людей? Ні Так, але не впродовж минулого року Так, впродовж минулого року
Чи траплялося, що Ваш родич, знайомий, доктор, або інший медичний працівник виявляв занепокоєння з приводу Вашого вживання алкоголю або пропонував припинити випивати? Ні Так, але не впродовж минулого року Так, впродовж минулого року 2 Продовження додатка 2 Психометричний тест AUDIT (Додаток 2) розроблений Всесвітньою організацією охорони здоров’я.
Для визначення загальної оцінки тесту AUDIT слід скласти оцінки, отримані по кожному з 10 запитань. Оцінка ≥ 8 для чоловіків віком до 60 років, або ≥ 4 для жінок, підлітків або чоловіків старше 60 років свідчить про позитивний результат скринінгу.
Тест – AUDIT характеризується високою чутливістю 51-97 % та високою специфічністю 78-96 %. Додаток 3
до Уніфікованого клінічного протоколу
первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Алкогольний гепатит» Довідкові дані для виявлення осіб із небезпечним і шкідливим для здоров‘я характером вживання алкоголю

Російський еквивалент англомовного терміну «один дринк» – це одна мінімальна стандартна доза (порція) чистого алкоголю, вона дорівнює 10 гр. чистого алкоголю (або 12,7 мл спирту) (критерії ВООЗ)1.
(в мілілітрах) (критерії ВООЗ)1
ОПИС ДОЗ (ПОРЦІЙ) ЗА ВИДАМИ АЛКОГОЛЮ
Вид алкоголю 1 порція (1 доза)
Горілка, Коньяк або В 0,5 л горілки (40% alc.) – 16 доз
віскі (мл) 40 об%Соотношение доз п отребления алкоголя 30 мл и рисков вреда для здоровья ((160порц грам чистого алкоголюій) ) (ВОЗ) 1
Міцне вино (мл) В 0,75 л вина (20% alc.) — 11,8 доз 17-20 об% 75 мл (порцій) (118 грам чистого алкоголю)
Сухе вино (мл) В 0,75 л вина (13% alc.) – 7,7 порцій 11-13 об% 100 мл (дринків) (77 грам чистого алкоголю)
Пиво 5 об%
250 мл. (1/2 пляшки) В 0,5 л пива (5% (20 грам чистого алкоголюalc.) – 2 доз) и (порції)
(мл/пляшки 0,5 литра)

Згідно з даними ВООЗ, ризик шкоди для здоров’я від вживання алкоголю розподіляється на 3 рівні

Ризик Вживання алкоголю на тиждень (порції або дози на тиждень)
Високий ризик споживання – шкідливий для здоров’я рівень споживання Для жінок: понад 28 доз на тиждень (понад 840 мл 40 об% алкоголю на тиждень); 4 і більше доз на день.
Для чоловіків: понад 42 дози на тиждень (понад 1260 мл 40 об% алкоголю на тиждень); 6 і більше доз на день.
Середній ризик споживання – небезпечний або ризикований для здоров‘я рівень споживання Для жінок: 14-21 доза на тиждень (420-630 мл 40 об% алкоголю на тиждень); не більше 3-х доз на день.
Для чоловіків: 22-41 доза на тиждень (660-1230 мл 40 об% алкоголю на тиждень); не більше 5-ти доз на день.
Низький ризик для здоров‘я – рекомендований рівень споживання: Для жінок: менше 14 доз на тиждень (менше 420 мл 40 об% алкоголю на тиждень); не більше 1-2 доз на день.
Для чоловіків: менше 22 доз на тиждень (менше 630 мл 40 об% алкоголю на тиждень); не більше 3-4 доз на день.

     ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров’я України
06 листопада 2014 року № 826

УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ
ПЕРВИННОЇ, ВТОРИННОЇ (СПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ)
МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

АУТОІМУННИЙ ГЕПАТИТ

2014
2
Вступ

Сучасний розвиток медицини передбачає постійне удосконалення заходів щодо діагностики, лікування та профілактики захворювань з урахуванням вимог доказової медицини. Система стандартизації медичної допомоги орієнтована на розробку медико-технологічних документів, що допомагають лікарю ефективно діяти в конкретних клінічних ситуаціях, уникаючи неефективних та помилкових втручань. Даний уніфікований клінічний протокол розроблений на основі адаптованої клінічної настанови, заснованої на доказах «Аутоімунний гепатит», в якій наведена найкраща практика надання медичної допомоги пацієнтам з аутоімунним гепатитом.

Перелік скорочень, що використовуються у протоколі

АІГ аутоімунний гепатит
АЛТ аланінамінотрансфераза
АСТ аспартатамінорансфераза
ГЦК гепатоцелюлярна карцинома
ELISA непрямий імуноферментний аналіз
ІФА імуноферментний аналіз
КН клінічна настанова
ЛКПМД
(КМП) локальний клінічний протокол медичної допомоги (клінічний маршрут пацієнта)
ЛФ лужна фосфатаза
НРКД нерандомізоване клінічне дослідження
ПБЦ первинний біліарний цироз
ПЛР полімеразна ланцюгова реакція
ПСХ первинний склерозуючий холангіт
ТПМТ тіопуринметилтрансфераза
УКПМД уніфікований клінічний протокол медичної допомоги
ХГ хронічний гепатит
anti-LC-1 антицитозольні печінкові антитіла 1 типу
anti-LKM-1 антитіла до мікросом печінки та нирок 1 типу
anti-SLA/LP антитіла до розчинного антигену печінки/підшлункової залози
SMA антитіла до гладких м’язів (антигладком’язові антитіла)
АNA антинуклеарні (антиядерні) антитіла
АМА антимітохондріальні антитіла
рANCA перинуклеарні антинейтрофільні цитоплазматичні антитіла

І. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА

1.1. Діагноз: Аутоімунний гепатит
1.2. Шифр згідно МКХ-10: К73.8 (Інші хронічні гепатити, не класифіковані в інших рубриках).
1.3. Потенційні користувачі: лікарі-гастроентерологи, дільничні терапевти, лікарі загальної практики – сімейні лікарі.
1.4. Мета протоколу: надання медичної допомоги пацієнтам з аутоімунним гепатитом.
1.5. Дата складання протоколу: вересень 2014 рік.
1.6. Дата перегляду протоколу: вересень 2017рік.

1.7. Список та контактна інформація осіб, які брали участь у розробці протоколу

Хобзей Микола Кузьмич Директор Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги Міністерства охорони здоров’я України, д.м.н., професор (голова робочої групи з клінічних питань до 19.05.2014 р.)

Харченко
Наталія
В’ячеславівна Завідувач кафедри гастроентерології, дієтології і ендоскопії Національної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, член-кор. НАМН України, д.м.н., професор, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Гастроентерологія» (згідно з наказом МОЗ України від 10.12.2012 № 526 – к), (заступник голови робочої групи з клінічних питань),

Ліщишина Олена Михайлівна Директор Департаменту стандартизації медичних послуг ДП «Державний експертний центр
Міністерства охорони здоров’я України», к.мед.н., ст.н.с., (заступник голови робочої групи з методології)

Острополець Наталія Начальник відділу високоспеціалізованої медичної Андріївна допомоги Управління надання медичної допомоги дорослим Департаменту медичної допомоги Міністерства охорони здоров’я України

Анохіна Галина Професор кафедри гастроентерології, дієтології та Анатоліївна ендоскопії Національної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, д.м.н.

Бабак
Олег Якович Завідувач кафедри внутрішньої медицини №1 Державної установи «Національний Інститут терапії ім. Л.Т. Малої НАМН України», д.м.н., професор

Гладун
Вікторія Миколаївна Завідувач відділення захворювань печінки та підшлункової залози Державної установи «Інститут гастроентерології НАМН України», к.мед.н.

Дроговоз Світлана Мефодіївна Професор кафедри фармакології Харківського національного фармацевтичного університету, д.м.н., професор

Закревська Олена Валентинівна Лікар-гастроентеролог Державної установи «Інститут гастроентерології НАМН України», к.мед.н.

Звягінцева Тетяна Дмитрівна Завідувач кафедри гастроентерології Харківської медичної академії післядипломної освіти, д.м.н., професор

Коруля Ірина Анатоліївна Доцент кафедри гастроентерології, дієтології і ендоскопії Національної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, к.мед.н.

Меланіч
Світлана Леонідівна Старший науковий співробітник відділу захворювань печінки та підшлункової залози Державної установи «Інститут гастроентерології НАМН України», к.мед.н.

Скрипнік Ігор Миколайович Завідувач кафедри внутрішньої медицини №1 Вищого державного навчального закладу України «Українська медична стоматологічна академія», д.м.н., професор

Свінціцький
Анатолій
Станіславович Завідувач кафедри внутрішньої медицини № 3 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, д.м.н., професор

Степанов Юрій Миронович. Віце-президент Української гастроентерологічної асоціації, директор Державної установи «Інститут гастроентерології НАМН України», завідувач кафедри гастроентерології та терапії ФПО ДДМА, д.м.н., професор

Ткач Сергій Михайлович Професор кафедри внутрішньої медицини № 1 Національного медичного університету ім.. О.О. Богомольця, д.м.н., професор
Ягмур Вікторія Старший науковий співробітник відділу захворювань
5
Борисівна печінки та підшлункової залози Державної установи «Інститут гастроентерології НАМН України», к.мед.н.

Методичний супровід та інформаційне забезпечення
Горох
Євген Леонідович Начальник відділу якості медичної допомоги та інформаційних технологій ДП «Державний експертний центр Міністерства охорони здоров’я України»

Кузьма Галина Миколаївна Головний фахівець відділу методичного забезпечення новітніх технологій у сфері охорони здоров’я ДП «Державний експертний центр Міністерства охорони здоров’я України»

Шилкіна
Олена
Олександрівна

Рецензенти: Начальник відділу методичного забезпечення новітніх технологій у сфері охорони здоров’я ДП «Державний експертний центр Міністерства охорони здоров’я України»

Приходько Вікторія
Юріївна
Професор кафедри терапії і геріатрії Національної медичної академії післядипломної освіти імені
П.Л. Шупика, д.м.н., професор
Шекера Олег
Григорович

 Директор Інституту сімейної медицини Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, д.м.н., професор кафедри сімейної медицини та амбулаторно-поліклінічної допомоги Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика

Адреса для листування:
Департамент стандартизації медичних послуг Державного підприємства «Державний експертний центр Міністерства охорони здоров’я України», 03151, м.Київ, вул.Ушинського, 40. Електронна адреса: medstandards@dec.gov.ua.
Електронну версію документа можна завантажити на офіційному сайті Міністерства охорони здоров’я:
http://www.moz.gov.ua та http://www.dec.gov.ua/mtd/

1.8. Коротка епідеміологічна інформація
Аутоімунний гепатит (АІГ) – є аутоімунним запальним захворюванням печінки невідомої етіології, що відноситься до рідкісних захворювань. не має патогномонічної симптоматики, швидко прогресує у цироз печінки з розвитком його ускладнень та стає причиною зниження якості життя, порушення працездатності та інвалідизації хворих.
Надійних епідеміологічних даних щодо поширеності та захворюваності на АІГ у світі та в Україні немає. За даними Центру медичної статистики МОЗ України у 2013 р. на 12,0 %, зріс показник захворюваності на хронічний гепатит (ХГ), у порівнянні з 2006 р. У 2010 р. він склав 928,6 випадків на 100 тис. дорослого населення, а у 2013 році було зареєстровано 949,5 випадків ХГ (за шифрами К 73, К75.2, 3, відповідно МКХ-10) на 100 тис. населення, в.т.ч. з діагнозом встановленим вперше у житті, на 100 тис. нас. – 70,7 випадків. На кінець 2013 р. на диспансерному спостереженні перебувало 808,3 осіб на 100 тис. населення.
Тому розробка Уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги пацієнтам з АІГ є актуальним завданням, що проводиться в рамках мультидисциплінарної програми надання медичної допомоги та впроваджується в практику на основі доказів ефективності втручань, фармакотерапії та організаційних принципів надання медичної допомоги.

II. ЗАГАЛЬНА ЧАСТИНА

Діагноз «аутоімунний гепатит» рекомендується застосовувати для визначення хронічного, запально-некротичного захворювання печінки, що триває більше 6 місяців та характеризується перипортальним або більш поширеним запальним процесом у печінці, наявністю гіпергамаглобулінемії та тканинних аутоантитіл. Це аутоімунне захворювання печінки, при якому головною мішенню імунної відповіді є гепатоцит.

III. ОСНОВНА ЧАСТИНА

3.1. ДЛЯ ЗАКЛАДІВ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я, ЩО НАДАЮТЬ ПЕРВИННУ МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ

1.Профілактика Обґрунтування.
Відсутні докази щодо специфічної профілактики АІГ, але своєчасне виявлення, встановлення діагнозу та раннє призначення імуносупресивної терапії з корекцією способу життя, позитивно впливає на перебіг захворювання та запобігає ускладненням.
Існують докази, що у 30-50 % пацієнтів AIГ пов’язаний з іншими «аутоімунними» хворобами (Розділ 4; таблиця 1) та часто виникає після перенесеного гепатиту викликаного вірусом А, С, цитомегаловірусом, вірусом Епштейн-Барра.
Існують дані, що на АІГ частіше хворіють жінки, ніж чоловіки, хвороба може розвинутись в усіх етнічних групах та у будь-якому віці.

Необхідні дії лікаря Обов’язкові:
Рекомендувати уникати впливу факторів ризику розвитку АІГ, що пов’язані із способом життя та з оточуючим середовищем, пацієнтам, які мають інші аутоімунні захворювання або перенесли гепатит, викликаний вірусом А, Е, цитомегаловірусом, вірусом Епштейн-Барра:
1.1. контроль вживання гепатотоксичних речовин, ліків;
1.2. відповідальне лікування хронічних розладів травлення, захворювань печінки та жовчовивідної системи.

Діагностика Положення протоколу:
Діагностичні заходи спрямовуються на встановлення підозри аутоімунного гепатиту, диференційної діагностики його з гепатитами іншої етіології, скерування пацієнта на консультацію до гастроентеролога для встановлення діагнозу та призначення імуносупресивного лікування.

Обґрунтування.
Діагноз АІГ розглядається в усіх пацієнтів з гострим або хронічним гепатитом невизначеної етіології, включаючи пацієнтів з гострим важким гепатитом. Своєчасне встановлення діагнозу та призначення імунносупресивної терапії позитивно впливає на перебіг захворювання, дозволє уникнути ускладнень та зберегти пацієнту повноцінне життя.

Необхідні дії лікаря
2.1. Збір анамнезу, при цьому оцінити скарги на:
слабкість, жовтяницю, нудоту, анорексію та втрату ваги, біль у правому підребер’ї, артралгії, що мігрують, нез’ясовані підвищення температури, що іноді тривають роками.
2.2. Виключити:
2.2.1. наявність факту перенесеного гепатиту, що викликаний вірусом А, В, С, цитомегаловірусом, вірусом Епштейн-Барра;
2.2.2. тривалого зловживання алкоголем;
2.2.3. вживання гепатотоксичних лікарських препаратів впродовж місяців або років;
2.2.4. перенесення оперативних втручань та переливання препаратів крові.
2.3. Оцінити загрозливі симптоми: асцит, підвищена кровоточивість, кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу та шлунку в анамнезі, набряки, свідчать про розвиток цирозу печінки та печінкової недостатності.
2.4. Фізикальне обстеження:(див. Розділ 4, Таблиця 1).
2.5. Лабораторні методи обстеження:
2.5.1. клінічний аналіз крові;
2.5.2. направити на біохімічний аналіз крові з визначенням: АЛТ, АСТ, лужної фосфатази (ЛФ), білірубіну (коньюгованого та неконьюгованого), альбуміну загального, або γ-глобуліну, Ig, холестерину, тимолової проби.
2.6. Інструментальні методи обстеження: направити на УЗД органів черевної порожнини.
2.7. Скерувати на консультацію до:
2.7.1. гастроентеролога (для встановлення діагнозу та призначення лікування);
2.7.2. інфекціоніста (для виключення діагнозу вірусного гепатиту), за необхідності.

Лікування Положення протоколу
Лікування АІГ проводиться лікарем гастроентерологом у закладах охорони здоров’я (ЗОЗ), що надають спеціалізовану медичну допомогу. Водночас, дільничні терапевти, лікарі загальної практики – сімейні лікарі можуть призначати заходи з корекції способу життя (відмова від вживання алкоголю та тютюну, дотримання режиму харчування, праці та відпочинку) та симптоматичне лікування.

Обґрунтування
Первинною метою лікування АІГ є клінічна ремісія симптомів з повним біохімічним та гістологічним усуненням запалення та гепатоцелюлярного пошкодження. Кінцевою метою є стійка ремісія без необхідності у медикаментозній терапії. Ремісія вважається досягнутою при усуненні симптомів, нормалізації рівнів сироваткових амінотрансфераз, білірубіну, γглобуліну/IgG, та поліпшенні гістології печінки до нормалізації або до легкого портального гепатиту. Необхідні дії лікаря Обов’язкові:
3.1. Забезпечити записи в Медичній карті амбулаторного хворого (форма № 025/о) та контроль за дотриманням плану диспансеризації; (див. розділ IV).
3.2. Призначити корекцію способу життя, особливо пацієнтам, які перенесли гепатит, викликаний вірусом А, Е, цитомегаловірусом, вірусом Епштейн-Барра або мають інші аутоімунні захворювання;
3.3. Погодити Інформовану добровільну згоду пацієнта на обробку персональних даних (Вкладний листок до облікової форми № 025/о);
3.4. Під час обстеження та лікування імуносупресивними препаратами сприяти виконанню пацієнтом усіх рекомендацій гастроентеролога та інших спеціалістів, у т.ч. щодо моніторингу побічних дій терапії.

Подальше спостереження, включаючи диспансеризацію
Положення протоколу
Пацієнти з АІГ після лікування перебувають на диспансерному обліку у лікаря гастроентеролога, який веде необхідну медичну документацію, проводить регулярні огляди та обстеження, проводить корекцію терапії (за необхідності). Водночас, лікар загальної практики – сімейний лікар/дільничний терапевт сприяє виконанню пацієнтом рекомендацій спеціалістів та призначає, за потреби, симптоматичне лікування.
Обґрунтування
Дослідження показали, що дотримання здорового способу життя – раціональне харчування, повна відмова від паління та вживання алкоголю, уникання стресів та безконтрольного вживання гепатотоксичних ліків сприяє покращенню виживаності.
Необхідні дії лікаря.
Обов’язкові:
4.1. Забезпечити записи у Медичній карті амбулаторного хворого (форма № 025/о) та моніторинг дотримання плану диспансеризації.
4.2. Надання рекомендацій щодо відмови від паління, прийому алкоголю, раціонального харчування та ведення здорового способу життя.

3.2. ДЛЯ ЗАКЛАДІВ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я, ЩО НАДАЮТЬ ВТОРИННУ
(СПЕЦІАЛІЗОВАНУ) МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ

Діагностика
Положення протоколу
Діагностичні заходи спрямовані на встановлення та підтвердження діагнозу АІГ, диференційну діагностику його з іншими захворюваннями, що характеризуються ураженням печінки та оцінку ризику тяжких ускладнень.
Обґрунтування
Діагноз АІГ встановлюється, на основі поєднання клінічних ознак і симптомів, лабораторних (збільшення активності сироваткових АСТ або АЛТ та збільшення рівнів загального Ig або γ-глобуліну), серологічних (ANA, SMA, anti-LKM1 або anti-LC1) та гістологічних (перипортальний гепатит) особливостей; а інші стани, які можуть бути причиною хронічного гепатиту, включаючи вірусний, спадковий, метаболічний, холестатичний та індукований ліками – виключаються.
Слід також оцінювати структурні зміни печінки, селезінки, судин портальної системи, виключити органічні та функціональні захворювання жовчного міхура (механічна жовтяниця), підшлункової залози. Випадкове встановлення поєднання АІГ із захворюваннями черевної порожнини важливе, тому що інакше, мальабсорбція може затримати ефективність імуносупресивного лікування.

Необхідні дії лікаря Обов’язкові:
1.1. Збір анамнезу (див. розділ 4.1).
Детальний анамнез щодо виключення:
1.1.1. факту перенесеного гепатиту, що викликаний вірусом А, В, С, цитомегаловірусом, вірусом Епштейн-Барра;
1.1.2. зловживання алкоголем;
1.1.3. тривалого вживання (впродовж місяців або років) гепатотоксичних лікарських препаратів;
1.1.4. перенесених оперативних втручань та переливання препаратів крові. Оцінка загрозливих симптомів
1.1.5. (асцит, підвищена кровоточивість, кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу та шлунку.
1.2. Фізикальне обстеження:(див. розділ 4.1)
Під час об’єктивного обстеження може виявлятись жовтяниця, гепатомегалія, макулопапілярний шкірний висип, лихоманка, прояви декомпенсації печінки.
1.3. Лабораторні методи обстеження:
1.3.1. клінічний аналіз крові;
1.3.2. біохімічний аналіз крові з визначенням: АЛТ, АСТ, лужної фосфатази (ЛФ), білірубіну , холестерину тимолової проби, СРБ, титру АNА;
1.3.3. виявлення маркерів вірусних гепатитів В, С, Д за допомогою методів: імуноферментного аналізу (ІФА) та полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР), обмінних спадкових гепатитів (за необхідності);
1.3.4. визначення титру специфічних аутоімунних антитіл методами: ІФА, або непрямим імуноферментним аналізом – ЕLISA.
1.4. Інструментальні методи обстеження:
1.4.1. УЗД печінки та органів черевної порожнини;
1.4.2. проведення біопсії печінки (для уточнення етіології, активності запалення та стадії фіброзу) з подальшим морфологічним
дослідженням біоптату;
1.4.3. неінвазивні методи визначення фіброзу печінки: – фібротест (на апараті «Фібромакс»); – еластографія (на апараті «Фіброскоп»).
1.5. Скерувати пацієнта на консультацію до:
1.5.1. інфекціоніста (для виключення діагнозу вірусного гепатиту);
1.5.2. онколога, при підозрі щодо злоякісного новоутворення.

Госпіталізація
Положення протоколу
Показанням для госпіталізації до гастроентерологічного відділення є:
2.1. будь-який гепатит нез’ясованої етіології з помірною або високою активністю;
2.2. вперше виявлений АІГ;
2.3. АІГ з помірною та високою активністю;
2.4. ускладнений перебіг захворювання з наявністю побічних ефектів імуносупресивної терапії, супутніми захворюваннями; 2.5. АІГ, що погано піддається лікуванню в амбулаторних умовах; 2.6. рецидив АІГ. Обґрунтування.
При підозрі діагнозу АІГ необхідна госпіталізація пацієнта у гастроентерологічне відділення для підтвердження або спростування діагнозу та призначення імуносупресивного лікування, при відсутності протипоказів.
Необхідні дії лікаря.
Обов’язкові:
Ознайомити пацієнта з переліком можливих втручань, очікуваними ризиками та отримати перед госпіталізацією до стаціонару:

Інформовану добровільну згоду пацієнта на проведення діагностичних та лікувальних процедур (форма № 003-6/о);
погодити Інформовану добровільну згоду пацієнта на обробку персональних даних (Вкладений листок до облікової форми № 003-6/о). Тривалість стаціонарного лікування визначається строками досягнення клінічної ефективності терапії (3-4 тижні).

Лікування.
Положення протоколу
Усі пацієнти із встановленим діагнозом АІГ потребують госпіталізації. Лікування повинно проводитися у спеціалізованих медичних закладах (центрах), медичним персоналом, який має досвід лікування даної патології. Імуносупресивна терапія у пацієнтів із АІГ є основним методом лікування. Обґрунтування.
Існують докази, що своєчасне призначення імуносупресивної терапії у пацієнтів з АІГ зупиняє прогресування захворювання, знижує ймовірність розвитку ускладнень та смерті хворого. При застосуванні імуносупресивної терапії ремісія може бути досягнута у переважної більшості пацієнтів з АІГ.
Необхідні дії лікаря.
Обов’язкові заходи :
3.1. Первинна терапія
Імуносупресивна терапія у пацієнтів із АІГ є основним методом лікування. Первинною метою лікування АІГ є клінічна ремісія симптомів з повним біохімічним і гістологічним усуненням запалення та гепатоцелюлярного пошкодження. Кінцевою метою є стійка ремісія без необхідності у медикаментозній терапії. Імуносупресивна терапія призначається:
3.1.1. пацієнтам, з вперше виявленим АІГ за наявності показів та при відсутності протипоказів;
3.1.2. пацієнтам з AIГ помірної або вираженої активності, молодим пацієнтам, та пацієнтам з ознаками цирозу печінки та помірною гістологічною активністю;
3.1.3. розглядається у дорослих пацієнтів без симптомів та з легкими лабораторними та гістологічними змінами, але рішення має бути індивідуалізованим та збалансованим з урахуванням можливих ризиків терапії.
Кортикостероїдна терапія має бути розпочата у пацієнтів із рівнями сироваткових АСТ або АЛТ більше, ніж 10 норм, як мінімум 5 норм у сполученні із рівнем сироваткових γ-глобулінів у 2 рази вище за норму, та/або гістологічними показниками мостоподібних або мультилобулярних некрозів.
Препаратом вибору є преднізолон.
3.2. Протипоказання до імуносупресивної терапії
3.2.1. Імуносупресивна терапія не може бути призначена пацієнтам з мінімальною, або відсутньою активністю, або неактивним цирозом, але ці пацієнти мають активно спостерігатись кожні 3-6 місяців.
3.2.2. Імуносупресивна терапія не може призначатись пацієнтам з непереносимістю преднізолону або важкими супутніми станами (вертебральною компресією, психозом, некомпенсованим діабетом, неконтрольованою гіпертензією), доки захворювання є важким та прогресуючим. Має бути встановлений контроль за супутньою патологією.
3.2.3. Лікування азатіоприном не повинно починатись у пацієнтів з важкою цитопенією (з рівнем лейкоцитів нижчим за 2,5×109/л, або з рівнем тромбоцитів нижчим за 50×109/л ) або відомим повним дефіцитом тіопуринметилтрансферазної активності.
3.3. Тривале лікування
3.3.1. У випадку тривалого прийому глюкокортикоїдів або імуносупресорів можливе використанння інгібіторів протонної помпи або антацидів, у разі виникнення ускладнень зі сторони шлунку та/або 12-палої кишки.
3.3.2. Пацієнти на довгостроковому лікуванні кортикостероїдами повинні перевірятися на наявність захворювань кісток на початку лікування та потім щорічно.
3.3.3. Допоміжна терапія при кісткових захворювань включає регулярне зважування, програму фізичних вправ, прийом вітаміну D, кальцію та, за необхідності, кістково активних речовин, таких як бісфосфонати.

3.4. Ремісія:
Ремісія вважається досягнутою при:

усуненні симптомів;
нормалізації або зниженні титрів АNА, рівнів сироваткових амінотрансфераз, білірубіну, та γ-глобуліну/IgG; – поліпшенні гістології печінки.
Нормалізація сироваткових амінотрансфераз не обов’язково вказує на нормалізацію гістологічної картини.
Ремісія може зберігатися довго. Такі хворі продовжують знаходитись на диспансерному спостереженні, регулярно проходити огляди та обстеження.

3.5. Рецидив захворювання
3.5.1. Пацієнти, у яких стався рецидив захворювання, мають лікуватись так само, як і при першому загостренні АІГ. При настанні ремісії їм призначається підтримуюча терапія азатіоприном, якщо вони його переносять.
3.5.2. Пацієнтам, у яких стався рецидив захворювання під час підтримуючої терапії азатіоприном, після повторного досягнення ремісії додатково призначають низькі дози преднізолону на тривалий період.
3.5.3. У пацієнтів, які не досягли повної біохімічної або гістологічної ремісії при застосуванні комбінації преднізолону з азатіоприном, можна спробувати використання інших імуносупресивних препаратів, проте їхня ефективність не підтверджена остаточно.

3.6. Відсутність відповіді на лікування:
3.6.1. Лікування, при відсутності відповіді на терапію, у дорослих повинно здійснюватися високими дозами преднізолону або преднізолону у поєднанні з азатіоприном, перш ніж розглядати інші препарати.
3.6.2. Рецидивний АІГ повинен лікуватися преднізоном та азатіоприном у скоригованій дозі для зменшення сироваткових АСТ і АЛТ, або підвищеною дозою кортикостероїдів.
3.6.3. Якщо відповідь на лікування рецидиву АІГ є неповною, до терапії кортикостероїдами додається азатіоприн.

3.7. Трансплантація:
Питання з трансплантації печінки розглядається у пацієнтів з:

гострою печінковою недостатністю, що розвинулася як усладнення АІГ;
некомпенсованим цирозом та показниками шкали MELD 15 та більше;
гепатоцелюлярною карциномою, які відповідають критеріям для трансплантації.

Виписка з рекомендаціями після госпіталізації
Положення протоколу
При виписуванні, пацієнту надається виписка з медичної карти стаціонарного хворого встановленої форми, що містить інформацію про особливості перебігу захворювання, отримане лікування та рекомендації щодо подальшого лікування та спостереження.
Обґрунтування.
Виписка пацієнта планується відповідно до критеріїв:

пацієнт з АІГ, госпіталізований вперше, має бути виписаний із стаціонару після остаточної верифікації діагнозу та підбору адекватної терапії;
при госпіталізації з приводу загострення АІГ пацієнт може бути виписаний за умови позитивної клініко-лабораторної динаміки захворювання; – якщо подальше лікування може здійснюватись амбулаторно.
Необхідні дії лікаря
Обов’язкові
4.1. Оформити Виписку із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого (форма № 027/о).
4.2. Надати пацієнтам інформацію щодо можливих віддалених побічних ефектів лікування (див. додаток), необхідність неухильного дотримання плану подальшого лікування, проведення періодичних обстежень відповідно до плану диспансеризації.
4.3. Надати рекомендації щодо способу життя, режиму харчування та фізичних навантажень.

Подальше спостереження.
Положення протоколу
Диспансерне спостереження усіх пацієнтів з аутоімунним гепатитом. проводиться лікарем-гастроентерологом.
Досягнення та підтримка тривалої ремісії АІГ вимагає регулярного лікарського контролю виконання пацієнтом рекомендацій, дотримання режиму прийому призначених імуносупресивних засобів а також корекції терапії, залежно від ефективності, безпеки та переносимості лікування.

Обґрунтування.
Активність захворювання під час та після відміни препарату в період стійкої ремісії оцінюють за появою таких симптомів, як: стомлюваність, слабість, болі в суглобах, анорексія та зміни лабораторних показників запалення печінки (підвищенняя рівнів АСТ, АЛТ і γ-глобуліну). Лабораторні дослідження проводяться відповідно до плану диспансеризації.
Пацієнти з АІГ підлягають диспансеризації впродовж усього життя. Необхідні дії лікаря.
Обов’язкові
Диспансерне спостереження пацієнтів з АІГ проводить лікар гастроентеролог.
5.1. Забезпечення ведення медичної документації та відображення у ній заходів з диспансеризації.
5.2. Організація диспансерного спостереження, згідно з планом диспансеризації. План диспансеризації
Лабораторні дослідження проводяться:

1 раз на 3-тижні, під час відміни препарату та впродовж 3-х місяців після закінчення терапії;
пізніше повторюються кожні 3 місяці (4 рази на рік), при відсутності скарг;
кожні 6 місяців впродовж року;
та щорічно впродовж усього життя (за відсутності скарг).

Об’єм обстежень під час диспансерного огляду пацієнтів, які не мають скарг:

Збір скарг та анамнестичних даних, спрямований на виявлення тривожних симптомів (див. розділ IV).
Проведення фізикального обстеження:
2.1. огляд шкіри та слизових;
2.2. пальпаторне визначення розмірів печінки.
Проведення лабораторних обстежень:
3.1. клінічний аналіз крові;
3.2. біохімічний аналіз крові з визначенням показників АЛТ, АСТ, лужної фосфатази (ЛФ), білірубіну, рівня γ-глобулінів, Ig.
Проведення інструментальних обстежень:
4.1. УЗД печінки та органів черевної порожнини (за необхідності);
4.2. у разі необхідності додаткові обстеження.
Виявлення ускладнень перебігу захворювання, непереносимості або побічної дії імуносупресивної терапії.

Обстеження, що виконуються 1 раз на рік або за потреби, під час тривалого імуносупресивного лікування:

Оцінити наявність наднирникової недостатності (кров на гормони наднирників);
Рентгенденсистометрія кісток (DEXA) для діагностики та моніторингу системного остеопорозу; 8. Біопсія печінки при погіршенні стану (за необхідності).

Контрольне обстеження пацієнта для уточнення його стану проводять 4 рази на рік або за потреби.

IV. ОПИС ЕТАПІВ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

Загальний алгоритм діагностики та диференційної діагностики
4.1. Критерії діагностики АІГ
Підтвердження діагнозу АІГ вимагає відсутності в анамнезі фактів про:
4.1.1. зловживання алкоголем;
4.1.2. безконтрольний прийом гепатотоксичних медикаментозних препаратів;
4.1.3. оперативні втручання та переливання препаратів крові, що можуть бути причиною хронічного гепатиту й цирозу печінки.
Майже у половини пацієнтів, AIГ пов’язаний з іншими «аутоімунними» хворобами, або виникає після перенесених гепатитів, що викликані вірусом А, В, С, цитомегаловірусом, вірусом Епштейн-Барра.

Хвороби пов’язані з АІГ.
Таблиця 1.
Хвороба Розповсюдженість АІГ (%) Літературні посилання
Первинний біліарний цироз печінки
Первинний склерозуючий
холангіт
Запальні захворювання кишківника
Ціліакія
Ревматоїдний артрит
Змішаний колагеноз
Синдром Шегрена
Системний червоний вовчак
Фіброзуючий альвеоліт
Гломерулонефрит
Тромбоцитопенія
Анемія гемолітична
Тиреоідит
Діабет
Псоріаз
Вітиліго
Гломерулонефрит
Увеїт 4-14

2-8

1-2
2-5
2.5
1-4
1-2

10-23
7-9
3

1
76

76-78

10, 63, 79-81

10, 62, 82-85
62 86
62
10, 62, 87
10, 62, 88
89
90
91
92
10, 61, 62
10
10
93
10
94
Поліміозит
Розповсюджений склероз
Мультиплексний мононеврит
Антифосфоліпідний синдром
1 95
62, 96
97
98

Початок захворювання може бути важким та гострим або майже непомітним та поступовим. Таблиця 2
№
з/п Характер початку Симптоми Метод визначення

Гострий, важкий початок Скарги на:

раптові підвищення температури,
носові кровотечі,
жовтяницю склер, шкірних покривів,
артралгії, що мігрують,
важкість у правому підребер’ї,
макулопапілярний шкірний висип.
Можливі позапечінкові прояви: шкірні васкуліти, поліартрити, артралгії, міальгії, фіброзуючий альвеоліт гемолітична анемія. Опитування, консультації спеціалістів
– болючість при пальпації у правому підребер’ї; – гепатомегалія. Фізикальне обстеження

Поступовий початок Скарги на:

зниження працездатності;
загальну слабкість;
важкість у правому підребер’ї;
втрату апетиту, ваги;
гіркоту в роті, нудоту, впродовж тривалого часу;
Опитування
– легка жовтушність склер;
«судинні зірочки» на шкірі;
незначне збільшення розмірів печінки. Фізикальне обстеження

Безсимптомний перебіг (частіше Особливих скарг пацієнт не висловлює: швидка втома, Опитування
у чоловіків) зниження ваги, поганий апетит.
можлива гепатомегалія, спленомегалія, незначна болючість при пальпації у правому підребер’ї, загальна слабість, швидка втома, зниження ваги. Фізикальний огляд

4.2. Лабораторне обстеження.
4.2.1. клінічний аналіз крові (прискорення ШОЕ, можливі анемія, еозинофілія, тромбоцитопенія);
4.2.2. біохімічний аналіз крові (стійке підвищення АЛТ більше 2-х норм, АСТ, ЛФ – більше 2-х норм, білірубінемія, гіпергамаглобулінемія більше 2-х норм, підвищення тимолової проби, гіпопротеїнемія, підвищення СРБ);
4.2.3. коагулограма – зниження протромбінового індексу;
4.2.4. визначення сироваткових маркерів вірусних гепатитів (ІФА, ПЛР):

-HBsAg, HBeAg, anti-HBе, anti-HВcorV (IgМ, IgG) ДНК HBV – для вірусного гепатиту В;
anti-HCV (IgМ і IgG), NS3, NS4, РНК HCV – для вірусного гепатиту С;
4.2.5. визначення антитіл проти антигенів ВІЛ;
4.2.6. для виключення інших форм гепатитів провести визначення у сироватці крові рівня α1-антитрипсину, заліза, трансферину, міді, церулоплазміну, αфетопротеїну (повинні бути у межах норми).

Діагностичні критерії для АІГ та бальна система були визначені Міжнародною групою з вивчення АІГ (IAIHG) (1993 р.) і переглянуті у 1999 р. Клінічних критеріїв діагностики досить для виключення або висновку щодо імовірно існуючого АІГ у більшості пацієнтів.

Кодифіковані діагностичні критерії Міжнародної групи з вивчення аутоімунного гепатиту.
Таблиця 3.
Ознаки Певний діагноз АІГ Можливий діагноз АІГ
Гістологія печінки перипортальний гепатит помірної або важкої активності:

з/без лобулярним гепатитом з центральними портальними мостоподібними некрозами, але без ушкодження жовчних протоків або гранульом, або інших змін, що підтверджують іншу етіологію такі ж зміни, як і в «певному діагнозі»
Біохімія крові будь-яке підвищення сироваткових трансаміназ, такі ж зміни, як і в «певному діагнозі», пацієнти з
Ознаки Певний діагноз АІГ Можливий діагноз АІГ
особливо, коли ЛФ не є суттєво підвищеною. Нормальна сироваткова концентрація
α – антитрипсину, міді та церулоплазміну порушенням сироваткової концентрації міді або церулоплазміну можуть бути виключені відповідними дослідженнями
Сироваткові імуноглобуліни загальні сироваткові глобуліни, або γ-глобуліни, або концентрація IgG підвищені більше, ніж у 1,5 рази від верхньої межі норми будь-яке підвищення сироваткового глобуліну або γ-глобулінів, або концентрація IgG вище верхньої межі норми
Аутоантитіла сироватки серопозитивні за ANA, SMA, або anti-LKM-1 антитілами у титрах більших, ніж 1:80. Нижчі титри (особливо anti-
LKM-1) можуть бути значимі
у дітей. Серонегативні за
AMA такі ж зміни, як і в «певному діагнозі», але в титрах 1:40, або вище. Пацієнти, які серонегативні за цими антитілами, але серопозитивні за іншими (специфіка яких вказана у тексті), можуть бути виключені
Маркери вірусних гепатитів серонегативні за маркерами інфікованості гепатитами А, В та С такі ж зміни, як і в «певному діагнозі»
Інші етіологічні фактори вживання алкоголю менше, ніж 25 г на добу. В анамнезі відсутні дані щодо нещодавнього вживання відомих гепатотоксичних препаратів вживання алкоголю менше, ніж 50 г на день та відсутність нещодавнього вживання відомих гепатотоксичних препаратів. Ці пацієнти, можуть бути виключеними, якщо немає чітких доказів триваючого печінкового ураження після абстиненції від алкоголю, або припинення прийому ліків

Вихідна бальна система діагностичних критеріїв АІГ переглянута Міжнародною групою з вивчення аутоімунного гепатиту Таблиця 4.
Показн ик бал Показник бал
Стать жіноча +2 HLA DR3 або DR4 +1
Співвідношення ЛФ:АСТ (АЛТ) > 3 -2 Сполучення з імунними тиреоїдити,
коліти, інші +2
Показник бал Показник бал
співвідношення захворюваннями
< 1,5 +2 Інші маркери anti-SLA, anti- actin, anti LC1, pANCA +2 Вміст γглобуліну або IgG вище за норму > 2,0 +3 Гістологічні ознаки перипортальн
ий гепатит +3
1,5 – 2,0 +2 плазматичні клітини +1
1,0 – 1,5 +1 розетки +1
< 1,0 0 нічого з вищеперерахо ваного -5 ураження жовчних протоків -3 Титр ANA, SMA або anti LKM > 1:80 +3 інші знахідки -3
1:80 +2 Відповідь на лікування повна +2
1:40 +1 рецидив +3
< 1:40 0 AMA позитивний -4 Маркери вірусних гепатитів позитивні -3 Сукупність балів до лікування певний діагноз > 15
негативні +3 можливий діагноз 10-
15
Прийом ліків так -4 Сукупність балів після лікування певний
діагноз > 17
ні +1 можливий діагноз 12-
17
Вживання алкоголю < 25 г/добу +2 > 60 г/добу -2

Переглянута вихідна бальна система може бути застосована у діагностично складних випадках, які не зовсім підходять критеріям, що описані. Оцінка за балами може проводитись як до, так і після лікування (табл. 2).

4.3. Визначити серологічні маркери аутоімунного гепатиту:

антинуклеарні антитіла (ANA);
антитіла до гладкої мускулатури (SMA);
мікросомальні антитіла (антитіла до антигену мікросом печінки та нирок 1го типу) (аnti-LKM-1) ;
антитіла до печінкового цитозольного протеїну (аnti-LC-1);
антинейтрофільні цитоплазматичні антитіла р-типу (р-ANСA);
антитіла до печінкового антигену (аnti-SLA/LP);
антитіла до актину (аnti-actin) у діагностичних титрах більше, ніж 1:80.
Залежно від виявлених антитіл діагностують тип АІГ: тип 1 – за наявності ANA, SMA, р-ANСA, аnti-actin. тип 2 – за наявності аnti-LKM-1, аnti-LC-1.
тип 3 – за наявності аnti-SLA при відсутності ANA, SMA, аnti-LKM-1.
Маркери первинного біліарного цирозу – антимітохондріальні антитіла (АМА-М2) зазвичай у нормальному діагностичниму титрі, при його підвищенні встановлюють синдром перехресту з ПБЦ.

Класифікація аутоімунного гепатиту, заснована на профілі аутоантитіл Таблиця 5
Особливості AIГ 1 типу AIГ 2 типу
Характеристика
аутоантитіл
ANA
SMA
Anti-actin
Anti-SLA/LP
25% – АNA негативні Anti-LKM-1 Anti-LС-1
Географічні особливості в усьому світі в усьому світі
Вік маніфестації всі вікові групи зазвичай у дитинстві та молодому віці
Стать (жінки : чоловіки) 3:1 10:1
Клінічний фенотип мінливий зазвичай важкий
Гістопатологічні особливості широкий діапазон: від помірно важкого протікання до цирозу печінки зазвичай прогресуючий, розповсюджене запалення/цироз печінки
Відсутність відповіді на лікування рідко поширена
Рецидив після лікування можливий поширений
Необхідність у тривалому лікуванні можлива приблизно 100 %

4.4. Інструментальне обстеження:
4.4.1. УЗД печінки: виявляє гепатомегалію, підвищення акустичної щільності печінки, посилення судинного малюнку. При розвитку портальної гіпертензії – спленомегалія, розширення судин портальної системи, асцит. Дозволяє виключити механічну жовтяницю.
4.4.2. Біопсія печінки з гістологічним дослідженням біоптату може виявити виражену інфільтрацію, розширення портальних та перипортальних зон переважно Т-лімфоцитами, плазматичними клітинами, макрофагами із залученням паренхіматозних клітин перипортальної зони; ступінчасті та мостоподібні некрози в печінкових часточках при відсутності уражень жовчних протоків. Дозволяє встановити гістологічну активність запального процесу та стадію фіброзу.
Як альтернативу для визначення стадії фіброзу печінки використовують неінвазивні методи дослідження:
4.4.3. фібротест (на апараті «Фібромакс»);
4.4.4. еластографія («Фіброскоп»);
4.4.5. КТ, МРТ для виключення злоякісних новоутворень печінки (за наявності показань);
4.4.6. проведення ЕГДС з метою виявлення варикозного розширення вен стравоходу, виключення виникнення ерозивно-виразкових уражень слизової оболонки на тлі лікування.
4.5. Диференційна діагностика
Диференційна діагностиа АІГ перш за все проводиться з:
4.5.1. хронічними вірусними гепатитами: В, С, D. Основним діагностичним критерієм яких є визначення в сироватці крові маркерів вірусних гепатитів: ДНК-НВV, РНК-НDV, РНК-НСV;
4.5.2. хворобою Коновалова-Вільсона, що характеризується зниженням рівня церулоплазміну та міді в сироватці крові з паралельним їх підвищенням у тканині печінки. Наявність неврологічної симптоматики, кілець Кайзера-
Флейшнера на рогівці ока дозволяє підтвердити цей діагноз;
4.5.3. первинним біліарним цирозом, діагноз якого допомагає встановити наявність антимітохондріальних антитіл (АМА), підвищення ЛФ у крові, результати біопсії печінки та неефективність імуносупресивної терапії;
4.5.4. первинним склерозуючим холангітом (ПСХ), який частіше зустрічається у чоловіків, поєднується із виразковим колітом, підвищенням лужної фосфатази, має характерну картину при ретроградній холангіографії, що відрізняє його від АІГ.

Диференційна діагностика АІГ
Рис. 1 Використання серологічних тестів в діагностиці АІГ.

Серологічні тести, що використовуються при оцінці гострого або хронічного гепатиту невизначеної етіології.
Початковий серологічний аналіз дає оцінку присутності ANA, SMA, antiLKM-1, та антимітохондріальних антитіл (АМА). Якщо один або декілька показників позитивні, діагноз АІГ або ПБЦ має бути встановлений. Якщо ці тести негативні, доцільною є оцінка інших серологічних тестів. Це мають бути тести на антитіла до актину (F-актин), anti-SLA/LP, anti-LC-1, уридиндифосфат глюкуронозилтрансферазні антитіла (anti-LKM-3), антитіла до субодиниці Е2 піруватдегідрогеназного комплексу (PDH-E2), перинуклеарні антинейтрофільні цитоплазматичні антитіла (pANCA). Результати цих додаткових тестів можуть запропонувати інші діагнози, включаючи ПСХ або криптогенний хронічний гепатит.

Алгоритм діагностики аутоімунного гепатиту.

Рис. 2

4.6. Алгоритм лікування
4.6.1. Імуносупресивна терапія у пацієнтів із АІГ є основним методом лікування

Показання та протипоказання для імуносупресивної терапії
Таблиця 6
Абсолютні Відносні Відсутні, або лікування протипоказане
Сироваткове АСТ ≥ 10 норм Симптоми (слабкість, артралгія, жовтяниця) Асимптомні пацієнти з нормальними або близькими до нормальних значеннями сироваткового АСТ і рівнем γглобулінів
Сироваткове АСТ ≥ 5 норм та рівні γ-глобулінів ≥ 2 норм Значення АСТ та/або γглобуліни менші, ніж абсолютні критерії Неактивний цироз або легка форма портального запалення (портальний гепатит)
Мостоподібні некрози або мультиацинарні некрози при гістологічному дослідженні Перипортальний гепатит Важка цитопенія
(лейкоцити < 2,5 х 109/л, або тромбоцити < 50 х 109/л), або відомий повний дефіцит ТПМТ-активності виключає терапію азатіопріном
Важкий загальний стан хворого Остеопенія, емоційна нестабільність, гіпертензія, діабет або цитопенія
(лейкоцити < 2,5 х 109/л, або тромбоцити

< 50 х 109/л) Вертебральна компресія, психози, декомпенсований діабет, неконтрольована гіпертензія, відома непереносимість преднізолону, або азатіоприну

Таблиця 7 Етапи лікування

Етапи лікування аутоімунного гепатиту

Кінцева мета лікування

Первинний етап: нормалізація АЛТ, АСТ Досягнення стійкої ремісії без необхідності у медикаментозній терапії, підтримання печінкового резерву
Вторинний етап: нормалізація рівня γглобуліну та імуноглобуліну G
Третій етап: нормалізація гістологічної активності
Четвертий етап: розрішення фіброзу

Додаткові заходи впродовж тривалого лікування:

Пацієнти при тривалому лікуванні кортикостероїдами повинні обстежуватися на наявність захворювань кісток на початку терапії та потім щорічно.
Допоміжна терапія при кісткових захворюваннях включає регулярне зважування, програму фізичних вправ, прийом вітаміну D, кальцію та, за необхідності – бісфосфонатів.
Визначення рівня TПMT повинно враховуватись для виключення гомозиготного ТПМТ дефіциту та рекомендується пацієнтам з раніше виявленою лейкопенією.

4.6.2. Початкова терапія:

Початкова доза преднізолону складає 60 мг/добу, з поступовим зниженням впродовж 4-х тижнів до 20 мг/добу. Наступна схема для початкової терапії: преднізолон 30 мг/добу та азатіоприн 1-2 мг/кг/добу (в середньому 100 мг/добу).
Якщо через 2 роки лікування не досягнуто ремісії – доза преднізолону зменшується до 5-10 мг/добу, а доза азатіоприну збільшується до 2 мг/кг/добу. Повторна біопсія через 12-18 місяців. Як альтернатива, використовуються інші імуносупресивні засоби.
Якщо є відповідь на лікування, що включає азатіоприн 1 мг/кг/добу та преднізолон 5-10 мг/добу (побічні явища допускаються), то терапія повинна тривати не менше 2-х років та не менше 12-ти місяців після нормалізації трансаміназ

Порядок дій при первинній імуносупресивній терапії

Таблиця 8
Етапи лікування Критерії Порядок дій
Ремісія Зникнення симптомів, нормалізація сироваткових АЛТ, білірубіну та γ – глобулінів, нормалізація гістологічних показників, або неактивний цироз • поступове зняття дози преднізолону (за період 6 тижнів);
• сироваткові АСТ, або АЛТ, загальний білірубін та γглобуліни визначають із 3тижневим інтервалом впродовж
3-х місяців під час, та 3-х місяців після закінчення лікування;
• пізніше контроль лабораторної оцінки кожні 6 місяців щонайменше 1 рік та в подальшому щорічно усе життя
Несприятливий результат лікування Погіршення клінічних, лабораторних та гістологічних ознак у Преднізолон 60 мг щоденно, або преднізолон 30 мг у поєднанні з азатіоприном 150 мг щоденно,
Етапи лікування Критерії Порядок дій
комплаєнсних пацієнтів.
Розвиток жовтяниці, асциту, або печінкової енцефалопатії щонайменше 1 місяць
Зменшення дози преднізолону на 10 мг та азатіоприну на 50 мг щомісячно при покращенні, доки не будуть досягнуті стандартні лікувальні дози
Неповна відповідь Недостатнє або відсутнє покращення в клінічних, лабораторних та гістологічних ознаках незважаючи на комплаєнс після 2-3-х років терапії Зменшення дози преднізолону на 2,5 мг щомісяця, доки не буде досягнутий мінімально можливий рівень (≤ 10 мг щоденно) для попередження погіршення рівнів
АЛТ, або АСТ
Відсутність погіршення Терапія азатіоприном (2 мг/кг щоденно), як альтернативне лікування при непереносимості кортикостероїдної терапії
Медикаментозна токсичність Розвиток виражених змін на шкірі, слизових, симптоматичної остеопенії, емоційної нестабільності, неконтрольованої гіпертензії, погано компенсованого діабету або прогресуючої цитопенії Зменшення дози, або припинення прийому ліків, відповідальних за токсичність. Прийом підтримуючої дози інших імуносупресантів, що добре переносяться. Підбір лікування

4.6.3. Рецидив захворювання:

Пацієнти, у яких стався рецидив захворювання, мають лікуватись, як і при першому загостренні АІГ. При досягненні ремісії їм призначають підтримуючу терапію азатіоприном (якщо вони його переносять).
При рецидиві захворювання під час підтримуючої терапії азатіоприном, після повторного досягнення ремісії додатково призначають низькі дози преднізолону на тривалий період.
У Пацієнтів, які отримуєть пітримуючу терапію азатіоприном, що триває більше 2-х років та не викликає реміісії, повинна бути розглянута можливість трансплантації печінки.
У пацієнтів, які не досягли повної біохімічної або гістологічної ремісії при застосуванні комбінації преднізолону із азатіоприном можна спробувати застосування інших імуносупресивних препаратів, проте ефективність їхнього застосування не підтверджена остаточно.
Алгоритм лікування аутоімунного гепатиту Рис.3

4.6.4. Відсутність відповіді на лікування:

Лікування при відсутності відповіді на терапію у дорослих здійснюється високими дозами преднізолону (60 мг на добу) або преднізолоном (30 мг на день) у поєднанні з азатіоприном (150 мг на день), перш ніж розглядати інші препарати.
Рецидив АІГ лікується преднізолоном та азатіоприном у скоригованій дозі для зменшення сироваткових АСТ і АЛТ або підвищеною дозою кортикостероїдів.
Якщо відповідь на лікування рецидиву АІГ є неповною, до терапії кортикостероїдами повинен бути доданий азатіоприн (1,0-2,0 мг/кг на добу).
У випадках тривалого застосування глюкокортикоїдів або імуносупресорів показаний прийом інгібіторів протонної помпи або антацидів, при виникненні ускладнень зі сторони шлунка та/або 12-палої кишки.

4.7. Трансплантація:
Трансплантація печінки розглядається у пацієнтів з АІГ з гострою печінковою недостатністю, некомпенсованим цирозом з показниками шкали MELD 15 та більше, або у пацієнтів з гепатоцелюлярною карциномою, що відповідають критеріям для трансплантації.

4.8. Диспансерне спостереження
Досягнення та підтримка тривалої ремісії АІГ вимагає постійного лікарського спостереження з регулярним контролем за виконанням пацієнтом рекомендацій дотримання режиму прийому призначених імуносупресивних засобів, а також корекції терапії, залежно від ефективності, безпеки та переносимості лікування. Диспансерне спостереження проводиться лікаремгастроентерологом усім пацієнтам з аутоімунним гепатитом.
4.8.1. При продовженні імуносупресивної терапії планові візити хворого до лікаря для оцінки переносимості, ефективності та безпеки лікування, а також контролю за виконанням отриманих рекомендацій, проводяться з інтервалом у 2-3 тижні до досягнення ремісії.
4.8.2. Після досягнення ремісії на фоні терапії, що проводиться, подальші візити для пацієнтів рекомендуються з інтервалом у 3 місяці.
4.8.3. Для хворих з високим і дуже високим ризиком, для пацієнтів, яким призначено лише немедикаментозне лікування, та для осіб з низькою чутливістю до лікування інтервали між візитами не повинні перевищувати 1 місяць.
4.8.4. Пацієнти з мінімальною або відсутньою активністю, неактивним цирозом мають спостерігатись кожні 3-6 місяців.
4.8.5. Сироваткові АСТ, АЛТ, загальний білірубін, γ-глобуліни, та тимолову пробу визначають із 3-тижневим інтервалом впродовж 3-х місяців під час та 3-х місяців після закінчення лікування.
4.8.6. Шестимісячний скринінг гепатоцелюлярної карциноми із визначенням альфа-фетопротеїну та УЗД печінки має проводитись у пацієнтів з довготривалим АІГ та цирозом (як у чоловіків, так і у жінок).
4.8.7. В подальшому, лабораторний контроль кожні 6 місяців щонайменше 1 рік та в подальшому – щороку усе життя.
4.8.8. Пацієнти на довгостроковому лікуванні кортикостероїдами повинні проходити обстеження на наявність захворювань кісток на початку терапії та потім щорічно.
4.8.9. У випадку ускладнень, пацієнти скеровуються на додаткові обстеження.

V. РЕСУРСНЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ВИКОНАННЯ ПРОТОКОДУ

На момент затвердження цього уніфікованого клінічного протоколу засоби матеріально-технічного забезпечення дозволені до застосування в Україні. При розробці та застосуванні локальних клінічних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) (далі – ЛКПМД (КМП)) необхідно перевірити реєстрацію в Україні засобів матеріально-технічного забезпечення, які включаються до ЛКПМД (КМП), та відповідність призначення лікарських засобів Інструкції для медичного застосування лікарського засобу, затвердженій Міністерством охорони здоров’я України. Державний реєстр лікарських засобів України знаходиться за електронною адресою http://www.drlz.kiev.ua/.

5.1. Вимоги для закладів охорони здоров’я, що надають первинну медичну допомогу

5.1.1. Кадрові ресурси
Лікарі загальної практики – сімейні лікарі, лікарі терапевти дільничі, медична сестра загальної практики. У сільській місцевості допомога може надаватися фельдшерами, медичними сестрами загальної практики.

5.1.2. Матеріально-технічне забезпечення
Оснащення: Відповідно до Табеля оснащення.

5.1.3. Лікарські засоби (нумерація не впливає на порядок призначення): Медикаментозне лікування АІГ проводиться у закладах охорони здоров’я, що надають вторинну (спеціалізовану)медичну допомогу.

5.2. Вимоги для закладів охорони здоров’я, що надають вторинну
(спеціалізовану) медичну допомогу
5.2.1. Кадрові ресурси
Лікарі: гастроентеролог, хірург, патологоанатом. Для обстеження пацієнтів необхідна участь лікарів інших спеціальностей: лікар УЗ-діагностики, лаборант лікар-ендоскопіст, гематолог, медична сестра, операційна медична сестра.

5.2.2. Матеріально-технічне забезпечення
Оснащення: Відповідно до Табеля оснащення.

5.2.3. Лікарські засоби (нумерація не впливає на порядок призначення):

Глюкокортикостероїди: преднізолон;
Імуносупресори: азатіоприн;
Вітаміни та мінерали: ергокальциферол, препарати кальцію;
Бісфосфонати: алендронова кислота.

VI. ІНДИКАТОРИ ЯКОСТІ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

В цьому розділі нижченаведені терміни вживаються в такому значенні:
Спеціалізований стаціонар – відділення терапії, спеціалізовані гастроентерологічні відділення багатопрофільних лікарняних закладів (номенклатура згідно з наказом МОЗ України від 28.10.2002 № 385), багатопрофільні лікарні (клінічні лікарні) інтенсивного лікування (номенклатура згідно з наказом МОЗ України від 05.10.2011 № 646)
Форма 003/о – форма первинної облікової документації № 003/о «Медична карта стаціонарного хворого № », затверджена наказом Міністерства охорони здоров’я України від 14 лютого 2012 року № 110, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 661/20974; Форма 025/о – форма первинної облікової документації № 025/о «Медична карта амбулаторного хворого № », затверджена наказом Міністерства охорони здоров’я України від 14 лютого 2012 року № 110, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 661/20974;
Форма 027/о – форма первинної облікової документації № 027/о «Виписка із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого», затверджена наказом Міністерства охорони здоров’я України від 14 лютого 2012 року № 110, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 661/20974;
Форма 030/о – форма первинної облікової документації № 030/о «Контрольна карта диспансерного нагляду», затверджена наказом Міністерства охорони здоров’я України від 14 лютого 2012 року № 110, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 661/20974.

5.1. Перелік індикаторів

Наявність у лікаря загальної практики – сімейного лікаря локального протоколу ведення пацієнта з аутоімунним гепатитом.
Відсоток пацієнтів, які отримали медичну допомогу в спеціалізованому стаціонарі впродовж звітного періоду.
5.2. Обчислення індикатора
ІНДИКАТОРИ ЯКОСТІ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

Індикатори Порогове значення Методика вимірювання Заходи впливу
Наявність реєстру пацієнтів із встановленим діагнозом АІГ у відділенні спеціалізованих медичних закладах
(центрах) 1 Наявність реєстру Реєстр пацієнтів, які щорічно оновлюється
Оцінка рівня АЛТ, АСТ, γ-глобуліну / IgG при кожному зверненні до лікаря 100 Кількість пацієнтів з діагнозом АГ, яким при кожному зверненні до лікаря проведена оцінка рівня АЛТ, АСТ, гглобуліну / IgG х 100/загальну кількість пацієнтів з діагнозом АІГ. Виконання технологій
УКПМДМ та
ЛПМД
Відсутність клінічних проявів загострення 60 Кількість дітей без загострень АІГ впродовж року х 100/кількість дітей, які звернулися у медичний заклад з приводу АІГ. Виконання технологій
УКПМДМ та ЛПМД.
% пацієнтів, у яких досягнуто ремісії 60 Кількість пацієнтів з діагнозом АІГ, у яких досягнута ремісія х 100/загальну кількість пацієнтів з діагнозом АІГ. Виконання технологій
УКПМДМ та ЛПМД.
Забезпечення навчання медичного персоналу медикоорганізаційним технологіям клінічного протоколу 75 Кількість одиниць медичних працівників, які задіяні у виконанні медико-організаційних технологій даного клінічного протоколу і пройшли навчання х 100 Наявність наказу по закладу щодо впровадження клінічного протоколу, забезпечення
Індикатори Порогове значення Методика вимірювання Заходи впливу
/ загальна кількість медичних працівників, які задіяні у виконанні клінічного протоколу (фізичних осіб). мотивації медичного персоналу до впровадження клінічного протоколу.

5.2.1.1. Назва індикатора
Наявність у лікаря загальної практики – сімейного лікаря локального протоколу ведення пацієнта з аутоімунним гепатитом
5.2.1.2. Зв’язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги:
Індикатор ґрунтується на положеннях Уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги: «Аутоімунний гепатит первинна, вторинна
(спеціалізована) медична допомога».
5.2.1.3. Організація (заклад охорони здоров’я), що має обчислювати індикатор:
Структурні підрозділи з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій. 5.2.1.4. Організація (заклад охорони здоров’я), що надає необхідні вихідні дані:
Дані надаються лікарями загальної практики – сімейними лікарями (амбулаторіями сімейної медицини, центрами первинної медико-санітарної допомоги), розташованими в районі обслуговування, до структурних підрозділів з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій.
5.2.1.5. Організація (заклад охорони здоров’я), що надає необхідні вихідні дані:
5.2.1.5.1. Джерело (первинний документ)
Звіт структурних підрозділів з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій, що містить інформацію щодо кількості лікарів загальної практики – сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих в районі обслуговування.
5.2.1.5.2. Опис знаменника
Знаменник індикатора складає загальна кількість лікарів загальної практики – сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медикосанітарної допомоги), зареєстрованих в районі обслуговування.
5.2.1.6. Характеристики чисельника індикатора
5.2.1.6.1. Джерело (первинний документ)
ЛПМД, наданий лікарем загальної практики – сімейним лікарем (амбулаторією сімейної медицини, центром первинної медико-санітарної допомоги)
5.2.1.6.2. Опис чисельника
Чисельник індикатора складає загальна кількість лікарів загальної практики – сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медикосанітарної допомоги), зареєстрованих в районі обслуговування, для яких задокументований факт наявності локального протоколу медичної допомоги пацієнтам з аутоімунним гепатитом (наданий екземпляр ЛПМД).
5.2.1.7. Алгоритм обчислення індикатора
5.2.1.7.1. Тип підрахунку Ручне обчислення
5.2.1.7.2. Детальний опис алгоритму
Індикатор обчислюється структурними підрозділами з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій після надходження інформації від всіх лікарів загальної практики – сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих в районі обслуговування. Значення індикатора обчислюється як відношення чисельника до знаменника та наводиться у відсотках.
5.2.1.8. Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора
Даний індикатор характеризує організаційний аспект запровадження сучасних медико-технологічних документів (ЛПМД) в регіоні. Якість медичної допомоги пацієнтам, відповідність надання медичної допомоги вимогам ЛПМД, відповідність ЛПМД чинним УКПМД даним індикатором висвітлюватися не може, але для аналізу цих аспектів необхідне обов’язкове запровадження ЛПМД в закладах охорони здоров’я.
Бажаний рівень значення індикатора :
2015 рік – 70%
2016 рік – 90%
2017 рік та подальший період – 100%.
Відсоток пацієнтів, які отримали медичну допомогу в спеціалізованому стаціонарі впродовж звітного періоду
5.2.2.1. Зв’язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги.
Індикатор ґрунтується на положеннях Уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги: «Аутоімунний гепатит (первинна, вторинна
(спеціалізована) медична допомога».
5.2.2.2. Організація (заклад охорони здоров’я), що має обчислювати індикатор
Лікар загальної практики – сімейний лікар (амбулаторія сімейної медицини, центр первинної медико-санітарної допомоги).
Структурні підрозділи з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій.
5.2.2.3. Організація (заклад охорони здоров’я), що надає необхідні вихідні дані
Дані про кількість пацієнтів, які складають чисельник та знаменник індикатора, надаються лікарями загальної практики – сімейними лікарями (амбулаторіями сімейної медицини, центрами первинної медико-санітарної допомоги), розташованими в районі обслуговування, до структурних підрозділів з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій.
5.2.2.4. Організація (заклад охорони здоров’я), що надає необхідні вихідні дані
5.2.2.5.1. Джерело (первинний документ)
Медична карта амбулаторного хворого (форма 025/о)
Контрольна карта диспансерного нагляду (форма 030/о)
5.2.2.5.2. Опис знаменника
Знаменник індикатора складає загальна кількість пацієнтів, які перебувають на обліку у лікаря загальної практики – сімейного лікаря (амбулаторії сімейної медицини, центру первинної медико-санітарної допомоги) та яким було встановлено стан «Аутоімунний гепатит» впродовж звітного періоду.
5.2.2.6. Характеристики чисельника індикатора.
5.2.2.6.1. Джерело (первинний документ).
Медична карта амбулаторного хворого (форма 025/0)
Контрольна карта диспансерного нагляду (форма 030/о)
Виписка із медичної карти стаціонарного хворого (форма 027/о)
5.2.2.6.2. Опис чисельника
Чисельник індикатора складає загальна кількість пацієнтів, які перебувають на обліку у лікаря загальної практики – сімейного лікаря (амбулаторії сімейної медицини, центру первинної медико-санітарної допомоги), яким було встановлено стан «Аутоімунний гепатит» впродовж звітного періоду, для яких наявні записи про лікування у спеціалізованому стаціонарі.
5.2.7.7. Алгоритм обчислення індикатора
5.2.2.7.1. Тип підрахунку
Ручне обчислення
При наявності автоматизованої технології ЗОЗ, в якій обробляються формалізовані дані щодо медичної допомоги в обсязі, що відповідає Медичній карті амбулаторного хворого (форма 025/0) або Контрольній карті диспансерного нагляду (форма 030/о) – автоматизована обробка.
5.2.2.7.2. Детальний опис алгоритму
Індикатор обчислюється лікарем загальної практики – сімейним лікарем (амбулаторією сімейної медицини, центром первинної медико-санітарної допомоги) шляхом ручного або автоматизованого аналізу інформації Медичних карт амбулаторного хворого (форма 025/0) або Контрольних карт диспансерного нагляду (форма 030/о).
Індикатор обчислюється структурними підрозділами з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій після надходження від всіх лікарів загальної практики – сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих в регіоні обслуговування, інформації щодо загальної кількості пацієнтів лікаря загальної практики – сімейного лікаря (амбулаторії сімейної медицини), яким було встановлено стан «Аутоімунний гепатит», а також тих з них, для яких наведена інформація щодо лікування пацієнта в спеціалізованому стаціонарі впродовж звітного періоду.
Значення індикатора обчислюється як відношення чисельника до знаменника та наводиться у відсотках.
5.2.2.8. Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора
Інформація щодо рекомендацій лікаря загальної практики – сімейного лікаря стосовно необхідності направлення пацієнта до спеціалізованого стаціонару є недостатньою для включення такого пацієнта до чисельника індикатора. Має бути отримане підтвердження факту, що пацієнт дійсно потрапив до спеціалізованого стаціонару та пройшов там лікування. Джерелом такої інформації має бути Виписка із медичної карти стаціонарного хворого (форма 027/о) або відповідні записи в первинній медичній документації.
Цільовий (бажаний) рівень значення індикатора на етапі запровадження УКПМД не визначається заради запобігання викривленню реальної ситуації внаслідок адміністративного тиску.

Директор Департаменту медичної
допомоги МОЗ України С.Г. Хотіна

VII. ПЕРЕЛІК ЛІТЕРАТУРНИХ ДЖЕРЕЛ, ВИКОРИСТАНИХ ПРИ
РОЗРОБЦІ ПРОТОКОЛУ

Електронний документ Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах. «Аутоімунний гепатит», 2013.
Наказ МОЗ України від 23.02.2000 № 33 «Про штатні нормативи та типові штати закладів охорони здоров’я».
Наказ МОЗ України від 14.02.2012 № 110 «Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров’я незалежно від форми власності та підпорядкування».
Наказ МОЗ України від 26.07.1999 № 184 «Про затвердження форм облікової статистичної документації, що використовується в стаціонарах лікувально-профілактичних закладів»
Наказ МОЗ України від 27.12.2013 № 1150 «Про затвердження Примірного табеля матеріально-технічного оснащення Центру первинної медичної (медико-санітарної) допомоги та його підрозділів».
Наказ МОЗ України від 08.04.2014 № 252 «Про затвердження шостого випуску Державного формуляра лікарських засобів та забезпечення його доступності».
Наказ МОЗ України від 02.03.2011 № 127 «Про затвердження примірних табелів оснащення медичною технікою та виробами медичного призначення центральної районної (районної) та центральної міської (міської) лікарень».
Наказ МОЗ України від 31.10.2011 № 734 «Про затвердження табелів оснащення медичною технікою та виробами медичного призначення структурних підрозділів лікарні планового лікування».
Наказ МОЗ України від 31.10.2011 № 739 «Про затвердження табелів оснащення медичною технікою та виробами медичного призначення структурних підрозділів консультативно-діагностичного центру».
Наказ МОЗ України від 28.09.2012 № 751 «Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров’я України».
Наказ МОЗ України від 29.10.2013 № 931 «Про удосконалення організації лікувального харчування та роботи дієтологічної системи в Україні». Додаток
до Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Аутоімунний гепатит»

Пам’ятка для пацієнта Якщо Ви отримали висновок про наявність аутоімунного гепатиту – то ця інформація стосується саме Вас.
Згідно із сучасними уявленням аутоімунний гепатит є хворобою, лікування якої призводить до стійкої ремісії. Тому мета нашої пам’ятки допомогти Вам більше дізнатись про те, чим міг бути обумовлений Ваш стан та які кроки треба здійснювати. Інформація представлена у такому вигляді, щоб Ви легко зрозуміли суть проблеми та відкинули даремне хвилювання. Однак, до якого б висновку Ви не прийшли, Вам необхідно проконсультуватись зі своїм лікарем.

ЩО ТАКЕ АУТОІМУННИЙ ГЕПАТИТ?

Аутоімунний гепатит – запальне захворювання печінки невідомої етіології, що розвивається внаслідок ураження печінки власними імунними клітинами.
Найбільш часті симптоми аутоімунного гепатиту – це нудота, постійна втома та загальна слабкість, втрата апетиту, втрата ваги, що іноді протікають роками. Також спостерігаються періодична лихоманка, болі у суглобах, які мігрують, висипання на шкірі, жовтяниця шкіри та склер.

КОЛИ СЛІД ЗВЕРТАТИСЯ ЗА МЕДИЧНОЮ ДОПОМОГОЮ?

за наявності тривалої нудоти, загальної слабкості, жовтяниці склер та шкіри;
якщо Ви помічаєте періодичний підйом температури тіла, що не пов’язаний із застудними захворюваннями;
якщо Вас турбують болі у суглобах, що рідко поєднуються із набряками; – якщо Ви втрачаєте вагу на фоні звичайного режиму харчування; – якщо з’явилися висипання на шкірі.
За наявності цих симптомів, особливо коли їх декілька, Вам слід обов’язково звернутися до Вашого терапевта.

ЯКІ УСКЛАДНЕННЯ МОЖУТЬ БУТИ ПРИ ВІДСУТНОСТІ ЛІКУВАННЯ?
Без лікування захворювання прогресує до цирозу печінки з розвитком його ускладнень.

                                                                                 2                                           Продовження додатка

ЯКІ РЕКОМЕНДАЦІї ЩОДО ЛІКУВАННЯ АУТОІМУННОГО ГЕПАТИТУ?
З метою забезпечення ефективності і безпечності фармакотерапії необхідно дотримуватись рекомендацій із застосування лікарських засобів, призначених лікарем, та інструкції для медичного застосування препаратів. До завершення курсу лікування слід зберігати первинну та/або вторинну упаковку лікарського засобу, на якій зазначені назва, форма випуску, доза, серія, дата випуску, термін придатності, назва виробника лікарського засобу.
Необхідно пам’ятати, що ретельне дотримання рекомендацій з лікування захворювання призводить до стійкого покращення.
Схема лікування призначається лікарем в період знаходження хворого у стаціонарі. Підходи до терапії чітко обґрунтовані, тому від Вас потрібна повна довіра до рекомендацій лікаря та сумлінне виконання призначень.
Призначають препарати, що пригнічують патологічну імунну відповідь організму: преднізолон або азатіоприн, або їх комбінацію.
Ваш лікар обов’язково повідомить Вас про наявність побічних дій преднізолону та азатіопріну та призначить корекцію. На фоні прийому цих препартів проводять профілактику розвитку побічних дій.
З метою профілактики кровотеч шлунково-кишкового тракту призначаються препарати, які блокують шлункову секрецію.
Для профілактики остеопорозу застосовують препарати кальцію та жиророзчинні вітаміни, проводять дослідження рівня кальцію у кістковій тканині.
Необхідно проводити контроль за артеріальним тиском для своєчасної діагностики його підвищення. Потрібен динамічний контроль за рівнем глюкози крові.

ЧИ МАЮТЬ МІСЦЕ ОСОБЛИВОСТІ ХАРЧУВАННЯ ТА СПОСіБ ЖИТТЯ ПРИ АУТОІМУННОМУ ГЕПАТИТІ?

Рекомендовано дотримуватися дієтичних режимів харчування з виключенням з раціону жирних сортів м’яса та риби, смажених та копчених продуктів, бульйонів, кислих сортів овочів та фруктів, концентрованих соків, грибів, гострих приправ, бобових, здобного тіста, консервованих продуктів, обмеження солі.
Виключити прийом алкоголю. Не палити.
Уникати контакту із токсичними речовинами, необґрунтованим прийомом інших медикаментів.
Уникати сонячних інсоляцій, фізичних навантажень.
Таким чином, своєчасне виявлення та лікування аутоімунного гепатиту допоможе Вам запобігти формуванню цирозу печінки та розвитку тяжких ускладнень. ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства охорони здоров’я України
06 листопада 2014 року № 826

УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ
ПЕРВИННОЇ, ВТОРИННОЇ (СПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ)
МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

АУТОІМУННИЙ ГЕПАТИТ

2014
2
Вступ

Перелік скорочень, що використовуються у протоколі

І. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА

1.7. Список та контактна інформація осіб, які брали участь у розробці протоколу

Дроговоз Світлана Мефодіївна Професор кафедри фармакології Харківського національного фармацевтичного університету, д.м.н., професор

Звягінцева Тетяна Дмитрівна Завідувач кафедри гастроентерології Харківської медичної академії післядипломної освіти, д.м.н., професор

Коруля Ірина Анатоліївна Доцент кафедри гастроентерології, дієтології і ендоскопії Національної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, к.мед.н.

Шилкіна
Олена
Олександрівна

 Директор Інституту сімейної медицини Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, д.м.н., професор кафедри сімейної медицини та амбулаторно-поліклінічної допомоги Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика

V. ОСНОВНА ЧАСТИНА

3.1. ДЛЯ ЗАКЛАДІВ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я, ЩО НАДАЮТЬ ПЕРВИННУ МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ

Діагностика Положення протоколу:
Діагностичні заходи спрямовуються на встановлення підозри аутоімунного гепатиту, диференційної діагностики його з гепатитами іншої етіології, скерування пацієнта на консультацію до гастроентеролога для встановлення діагнозу та призначення імуносупресивного лікування.

Лікування Положення протоколу
Лікування АІГ проводиться лікарем гастроентерологом у закладах охорони здоров’я (ЗОЗ), що надають спеціалізовану медичну допомогу. Водночас, дільничні терапевти, лікарі загальної практики – сімейні лікарі можуть призначати заходи з корекції способу життя (відмова від вживання алкоголю та тютюну, дотримання режиму харчування, праці та відпочинку) та симптоматичне лікування.

Обґрунтування
Первинною метою лікування АІГ є клінічна ремісія симптомів з повним біохімічним та гістологічним усуненням запалення та гепатоцелюлярного пошкодження. Кінцевою метою є стійка ремісія без необхідності у медикаментозній терапії. Ремісія вважається досягнутою при усуненні симптомів, нормалізації рівнів сироваткових амінотрансфераз, білірубіну, γглобуліну/IgG, та поліпшенні гістології печінки до нормалізації або до легкого портального гепатиту. Необхідні дії лікаря Обов’язкові:
5.1. Забезпечити записи в Медичній карті амбулаторного хворого (форма № 025/о) та контроль за дотриманням плану диспансеризації; (див. розділ IV).
5.2. Призначити корекцію способу життя, особливо пацієнтам, які перенесли гепатит, викликаний вірусом А, Е, цитомегаловірусом, вірусом Епштейн-Барра або мають інші аутоімунні захворювання;
5.3. Погодити Інформовану добровільну згоду пацієнта на обробку персональних даних (Вкладний листок до облікової форми № 025/о);
5.4. Під час обстеження та лікування імуносупресивними препаратами сприяти виконанню пацієнтом усіх рекомендацій гастроентеролога та інших спеціалістів, у т.ч. щодо моніторингу побічних дій терапії.

Подальше спостереження, включаючи диспансеризацію
Положення протоколу
Пацієнти з АІГ після лікування перебувають на диспансерному обліку у лікаря гастроентеролога, який веде необхідну медичну документацію, проводить регулярні огляди та обстеження, проводить корекцію терапії (за необхідності). Водночас, лікар загальної практики – сімейний лікар/дільничний терапевт сприяє виконанню пацієнтом рекомендацій спеціалістів та призначає, за потреби, симптоматичне лікування.
Обґрунтування
Дослідження показали, що дотримання здорового способу життя – раціональне харчування, повна відмова від паління та вживання алкоголю, уникання стресів та безконтрольного вживання гепатотоксичних ліків сприяє покращенню виживаності.
Необхідні дії лікаря.
Обов’язкові:
4.1. Забезпечити записи у Медичній карті амбулаторного хворого (форма № 025/о) та моніторинг дотримання плану диспансеризації.
4.2. Надання рекомендацій щодо відмови від паління, прийому алкоголю, раціонального харчування та ведення здорового способу життя.

3.2. ДЛЯ ЗАКЛАДІВ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я, ЩО НАДАЮТЬ ВТОРИННУ
(СПЕЦІАЛІЗОВАНУ) МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ

Діагностика
Положення протоколу
Діагностичні заходи спрямовані на встановлення та підтвердження діагнозу АІГ, диференційну діагностику його з іншими захворюваннями, що характеризуються ураженням печінки та оцінку ризику тяжких ускладнень.
Обґрунтування
Діагноз АІГ встановлюється, на основі поєднання клінічних ознак і симптомів, лабораторних (збільшення активності сироваткових АСТ або АЛТ та збільшення рівнів загального Ig або γ-глобуліну), серологічних (ANA, SMA, anti-LKM1 або anti-LC1) та гістологічних (перипортальний гепатит) особливостей; а інші стани, які можуть бути причиною хронічного гепатиту, включаючи вірусний, спадковий, метаболічний, холестатичний та індукований ліками – виключаються.
Слід також оцінювати структурні зміни печінки, селезінки, судин портальної системи, виключити органічні та функціональні захворювання жовчного міхура (механічна жовтяниця), підшлункової залози. Випадкове встановлення поєднання АІГ із захворюваннями черевної порожнини важливе, тому що інакше, мальабсорбція може затримати ефективність імуносупресивного лікування.

Госпіталізація
Положення протоколу
Показанням для госпіталізації до гастроентерологічного відділення є:
3.1. будь-який гепатит нез’ясованої етіології з помірною або високою активністю;
3.2. вперше виявлений АІГ;
3.3. АІГ з помірною та високою активністю;
3.4. ускладнений перебіг захворювання з наявністю побічних ефектів імуносупресивної терапії, супутніми захворюваннями; 2.5. АІГ, що погано піддається лікуванню в амбулаторних умовах; 2.6. рецидив АІГ. Обґрунтування.
При підозрі діагнозу АІГ необхідна госпіталізація пацієнта у гастроентерологічне відділення для підтвердження або спростування діагнозу та призначення імуносупресивного лікування, при відсутності протипоказів.
Необхідні дії лікаря.
Обов’язкові:
Ознайомити пацієнта з переліком можливих втручань, очікуваними ризиками та отримати перед госпіталізацією до стаціонару:

Інформовану добровільну згоду пацієнта на проведення діагностичних та лікувальних процедур (форма № 003-6/о);
погодити Інформовану добровільну згоду пацієнта на обробку персональних даних (Вкладений листок до облікової форми № 003-6/о). Тривалість стаціонарного лікування визначається строками досягнення клінічної ефективності терапії (3-4 тижні).

Лікування.
Положення протоколу
Усі пацієнти із встановленим діагнозом АІГ потребують госпіталізації. Лікування повинно проводитися у спеціалізованих медичних закладах (центрах), медичним персоналом, який має досвід лікування даної патології. Імуносупресивна терапія у пацієнтів із АІГ є основним методом лікування. Обґрунтування.
Існують докази, що своєчасне призначення імуносупресивної терапії у пацієнтів з АІГ зупиняє прогресування захворювання, знижує ймовірність розвитку ускладнень та смерті хворого. При застосуванні імуносупресивної терапії ремісія може бути досягнута у переважної більшості пацієнтів з АІГ.
Необхідні дії лікаря.
Обов’язкові заходи :
3.1. Первинна терапія
Імуносупресивна терапія у пацієнтів із АІГ є основним методом лікування. Первинною метою лікування АІГ є клінічна ремісія симптомів з повним біохімічним і гістологічним усуненням запалення та гепатоцелюлярного пошкодження. Кінцевою метою є стійка ремісія без необхідності у медикаментозній терапії. Імуносупресивна терапія призначається:
3.1.1. пацієнтам, з вперше виявленим АІГ за наявності показів та при відсутності протипоказів;
3.1.2. пацієнтам з AIГ помірної або вираженої активності, молодим пацієнтам, та пацієнтам з ознаками цирозу печінки та помірною гістологічною активністю;
3.1.3. розглядається у дорослих пацієнтів без симптомів та з легкими лабораторними та гістологічними змінами, але рішення має бути індивідуалізованим та збалансованим з урахуванням можливих ризиків терапії.
Кортикостероїдна терапія має бути розпочата у пацієнтів із рівнями сироваткових АСТ або АЛТ більше, ніж 10 норм, як мінімум 5 норм у сполученні із рівнем сироваткових γ-глобулінів у 2 рази вище за норму, та/або гістологічними показниками мостоподібних або мультилобулярних некрозів.
Препаратом вибору є преднізолон.
3.2. Протипоказання до імуносупресивної терапії
3.2.1. Імуносупресивна терапія не може бути призначена пацієнтам з мінімальною, або відсутньою активністю, або неактивним цирозом, але ці пацієнти мають активно спостерігатись кожні 3-6 місяців.
3.2.2. Імуносупресивна терапія не може призначатись пацієнтам з непереносимістю преднізолону або важкими супутніми станами (вертебральною компресією, психозом, некомпенсованим діабетом, неконтрольованою гіпертензією), доки захворювання є важким та прогресуючим. Має бути встановлений контроль за супутньою патологією.
3.2.3. Лікування азатіоприном не повинно починатись у пацієнтів з важкою цитопенією (з рівнем лейкоцитів нижчим за 2,5×109/л, або з рівнем тромбоцитів нижчим за 50×109/л ) або відомим повним дефіцитом тіопуринметилтрансферазної активності.
3.3. Тривале лікування
3.3.1. У випадку тривалого прийому глюкокортикоїдів або імуносупресорів можливе використанння інгібіторів протонної помпи або антацидів, у разі виникнення ускладнень зі сторони шлунку та/або 12-палої кишки.
3.3.2. Пацієнти на довгостроковому лікуванні кортикостероїдами повинні перевірятися на наявність захворювань кісток на початку лікування та потім щорічно.
3.3.3. Допоміжна терапія при кісткових захворювань включає регулярне зважування, програму фізичних вправ, прийом вітаміну D, кальцію та, за необхідності, кістково активних речовин, таких як бісфосфонати.

3.4. Ремісія:
Ремісія вважається досягнутою при:

усуненні симптомів;
нормалізації або зниженні титрів АNА, рівнів сироваткових амінотрансфераз, білірубіну, та γ-глобуліну/IgG; – поліпшенні гістології печінки.
Нормалізація сироваткових амінотрансфераз не обов’язково вказує на нормалізацію гістологічної картини.
Ремісія може зберігатися довго. Такі хворі продовжують знаходитись на диспансерному спостереженні, регулярно проходити огляди та обстеження.

3.5. Рецидив захворювання
3.5.4. Пацієнти, у яких стався рецидив захворювання, мають лікуватись так само, як і при першому загостренні АІГ. При настанні ремісії їм призначається підтримуюча терапія азатіоприном, якщо вони його переносять.
3.5.5. Пацієнтам, у яких стався рецидив захворювання під час підтримуючої терапії азатіоприном, після повторного досягнення ремісії додатково призначають низькі дози преднізолону на тривалий період.
3.5.6. У пацієнтів, які не досягли повної біохімічної або гістологічної ремісії при застосуванні комбінації преднізолону з азатіоприном, можна спробувати використання інших імуносупресивних препаратів, проте їхня ефективність не підтверджена остаточно.

3.6. Відсутність відповіді на лікування:
3.6.4. Лікування, при відсутності відповіді на терапію, у дорослих повинно здійснюватися високими дозами преднізолону або преднізолону у поєднанні з азатіоприном, перш ніж розглядати інші препарати.
3.6.5. Рецидивний АІГ повинен лікуватися преднізоном та азатіоприном у скоригованій дозі для зменшення сироваткових АСТ і АЛТ, або підвищеною дозою кортикостероїдів.
3.6.6. Якщо відповідь на лікування рецидиву АІГ є неповною, до терапії кортикостероїдами додається азатіоприн.

3.7. Трансплантація:
Питання з трансплантації печінки розглядається у пацієнтів з:

гострою печінковою недостатністю, що розвинулася як усладнення АІГ;
некомпенсованим цирозом та показниками шкали MELD 15 та більше;
гепатоцелюлярною карциномою, які відповідають критеріям для трансплантації.

Виписка з рекомендаціями після госпіталізації
Положення протоколу
При виписуванні, пацієнту надається виписка з медичної карти стаціонарного хворого встановленої форми, що містить інформацію про особливості перебігу захворювання, отримане лікування та рекомендації щодо подальшого лікування та спостереження.
Обґрунтування.
Виписка пацієнта планується відповідно до критеріїв:

пацієнт з АІГ, госпіталізований вперше, має бути виписаний із стаціонару після остаточної верифікації діагнозу та підбору адекватної терапії;
при госпіталізації з приводу загострення АІГ пацієнт може бути виписаний за умови позитивної клініко-лабораторної динаміки захворювання; – якщо подальше лікування може здійснюватись амбулаторно.
Необхідні дії лікаря
Обов’язкові
6.1. Оформити Виписку із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого (форма № 027/о).
6.2. Надати пацієнтам інформацію щодо можливих віддалених побічних ефектів лікування (див. додаток), необхідність неухильного дотримання плану подальшого лікування, проведення періодичних обстежень відповідно до плану диспансеризації.
6.3. Надати рекомендації щодо способу життя, режиму харчування та фізичних навантажень.

Подальше спостереження.
Положення протоколу
Диспансерне спостереження усіх пацієнтів з аутоімунним гепатитом. проводиться лікарем-гастроентерологом.
Досягнення та підтримка тривалої ремісії АІГ вимагає регулярного лікарського контролю виконання пацієнтом рекомендацій, дотримання режиму прийому призначених імуносупресивних засобів а також корекції терапії, залежно від ефективності, безпеки та переносимості лікування.

1 раз на 3-тижні, під час відміни препарату та впродовж 3-х місяців після закінчення терапії;
пізніше повторюються кожні 3 місяці (4 рази на рік), при відсутності скарг;
кожні 6 місяців впродовж року;
та щорічно впродовж усього життя (за відсутності скарг).

Об’єм обстежень під час диспансерного огляду пацієнтів, які не мають скарг:

Збір скарг та анамнестичних даних, спрямований на виявлення тривожних симптомів (див. розділ IV).
Проведення фізикального обстеження:
9.1. огляд шкіри та слизових;
9.2. пальпаторне визначення розмірів печінки.
Проведення лабораторних обстежень:
10.1. клінічний аналіз крові;
10.2. біохімічний аналіз крові з визначенням показників АЛТ, АСТ, лужної фосфатази (ЛФ), білірубіну, рівня γ-глобулінів, Ig.
Проведення інструментальних обстежень:
11.1. УЗД печінки та органів черевної порожнини (за необхідності);
11.2. у разі необхідності додаткові обстеження.
Виявлення ускладнень перебігу захворювання, непереносимості або побічної дії імуносупресивної терапії.

Обстеження, що виконуються 1 раз на рік або за потреби, під час тривалого імуносупресивного лікування:

Оцінити наявність наднирникової недостатності (кров на гормони наднирників);
Рентгенденсистометрія кісток (DEXA) для діагностики та моніторингу системного остеопорозу; 8. Біопсія печінки при погіршенні стану (за необхідності).

Контрольне обстеження пацієнта для уточнення його стану проводять 4 рази на рік або за потреби.

IV. ОПИС ЕТАПІВ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

Загальний алгоритм діагностики та диференційної діагностики
5.1. Критерії діагностики АІГ
Підтвердження діагнозу АІГ вимагає відсутності в анамнезі фактів про:
5.1.1. зловживання алкоголем;
5.1.2. безконтрольний прийом гепатотоксичних медикаментозних препаратів;
5.1.3. оперативні втручання та переливання препаратів крові, що можуть бути причиною хронічного гепатиту й цирозу печінки.
Майже у половини пацієнтів, AIГ пов’язаний з іншими «аутоімунними» хворобами, або виникає після перенесених гепатитів, що викликані вірусом А, В, С, цитомегаловірусом, вірусом Епштейн-Барра.

2-8

1-2
2-5
2.5
1-4
1-2

10-23
7-9
3

1
76

76-78

10, 63, 79-81

Гострий, важкий початок Скарги на:

раптові підвищення температури,
носові кровотечі,
жовтяницю склер, шкірних покривів,
артралгії, що мігрують,
важкість у правому підребер’ї,
макулопапілярний шкірний висип.
Можливі позапечінкові прояви: шкірні васкуліти, поліартрити, артралгії, міальгії, фіброзуючий альвеоліт гемолітична анемія. Опитування, консультації спеціалістів
– болючість при пальпації у правому підребер’ї; – гепатомегалія. Фізикальне обстеження

Поступовий початок Скарги на:

зниження працездатності;
загальну слабкість;
важкість у правому підребер’ї;
втрату апетиту, ваги;
гіркоту в роті, нудоту, впродовж тривалого часу;
Опитування
– легка жовтушність склер;
«судинні зірочки» на шкірі;
незначне збільшення розмірів печінки. Фізикальне обстеження

Безсимптомний перебіг (частіше Особливих скарг пацієнт не висловлює: швидка втома, Опитування
у чоловіків) зниження ваги, поганий апетит.
можлива гепатомегалія, спленомегалія, незначна болючість при пальпації у правому підребер’ї, загальна слабість, швидка втома, зниження ваги. Фізикальний огляд

5.2. Лабораторне обстеження.
5.2.1. клінічний аналіз крові (прискорення ШОЕ, можливі анемія, еозинофілія, тромбоцитопенія);
5.2.2. біохімічний аналіз крові (стійке підвищення АЛТ більше 2-х норм, АСТ, ЛФ – більше 2-х норм, білірубінемія, гіпергамаглобулінемія більше 2-х норм, підвищення тимолової проби, гіпопротеїнемія, підвищення СРБ);
5.2.3. коагулограма – зниження протромбінового індексу;
5.2.4. визначення сироваткових маркерів вірусних гепатитів (ІФА, ПЛР):

-HBsAg, HBeAg, anti-HBе, anti-HВcorV (IgМ, IgG) ДНК HBV – для вірусного гепатиту В;
anti-HCV (IgМ і IgG), NS3, NS4, РНК HCV – для вірусного гепатиту С;
5.2.5. визначення антитіл проти антигенів ВІЛ;
5.2.6. для виключення інших форм гепатитів провести визначення у сироватці крові рівня α1-антитрипсину, заліза, трансферину, міді, церулоплазміну, αфетопротеїну (повинні бути у межах норми).

з/без лобулярним гепатитом з центральними портальними мостоподібними некрозами, але без ушкодження жовчних протоків або гранульом, або інших змін, що підтверджують іншу етіологію такі ж зміни, як і в «певному діагнозі»
Біохімія крові будь-яке підвищення сироваткових трансаміназ, такі ж зміни, як і в «певному діагнозі», пацієнти з
Ознаки Певний діагноз АІГ Можливий діагноз АІГ
особливо, коли ЛФ не є суттєво підвищеною. Нормальна сироваткова концентрація
α – антитрипсину, міді та церулоплазміну порушенням сироваткової концентрації міді або церулоплазміну можуть бути виключені відповідними дослідженнями
Сироваткові імуноглобуліни загальні сироваткові глобуліни, або γ-глобуліни, або концентрація IgG підвищені більше, ніж у 1,5 рази від верхньої межі норми будь-яке підвищення сироваткового глобуліну або γ-глобулінів, або концентрація IgG вище верхньої межі норми
Аутоантитіла сироватки серопозитивні за ANA, SMA, або anti-LKM-1 антитілами у титрах більших, ніж 1:80. Нижчі титри (особливо anti-
LKM-1) можуть бути значимі
у дітей. Серонегативні за
AMA такі ж зміни, як і в «певному діагнозі», але в титрах 1:40, або вище. Пацієнти, які серонегативні за цими антитілами, але серопозитивні за іншими (специфіка яких вказана у тексті), можуть бути виключені
Маркери вірусних гепатитів серонегативні за маркерами інфікованості гепатитами А, В та С такі ж зміни, як і в «певному діагнозі»
Інші етіологічні фактори вживання алкоголю менше, ніж 25 г на добу. В анамнезі відсутні дані щодо нещодавнього вживання відомих гепатотоксичних препаратів вживання алкоголю менше, ніж 50 г на день та відсутність нещодавнього вживання відомих гепатотоксичних препаратів. Ці пацієнти, можуть бути виключеними, якщо немає чітких доказів триваючого печінкового ураження після абстиненції від алкоголю, або припинення прийому ліків

4.3. Визначити серологічні маркери аутоімунного гепатиту:

антинуклеарні антитіла (ANA);
антитіла до гладкої мускулатури (SMA);
мікросомальні антитіла (антитіла до антигену мікросом печінки та нирок 1го типу) (аnti-LKM-1) ;
антитіла до печінкового цитозольного протеїну (аnti-LC-1);
антинейтрофільні цитоплазматичні антитіла р-типу (р-ANСA);
антитіла до печінкового антигену (аnti-SLA/LP);
антитіла до актину (аnti-actin) у діагностичних титрах більше, ніж 1:80.
Залежно від виявлених антитіл діагностують тип АІГ: тип 1 – за наявності ANA, SMA, р-ANСA, аnti-actin. тип 2 – за наявності аnti-LKM-1, аnti-LC-1.
тип 3 – за наявності аnti-SLA при відсутності ANA, SMA, аnti-LKM-1.
Маркери первинного біліарного цирозу – антимітохондріальні антитіла (АМА-М2) зазвичай у нормальному діагностичниму титрі, при його підвищенні встановлюють синдром перехресту з ПБЦ.

4.4. Інструментальне обстеження:
4.4.7. УЗД печінки: виявляє гепатомегалію, підвищення акустичної щільності печінки, посилення судинного малюнку. При розвитку портальної гіпертензії – спленомегалія, розширення судин портальної системи, асцит. Дозволяє виключити механічну жовтяницю.
4.4.8. Біопсія печінки з гістологічним дослідженням біоптату може виявити виражену інфільтрацію, розширення портальних та перипортальних зон переважно Т-лімфоцитами, плазматичними клітинами, макрофагами із залученням паренхіматозних клітин перипортальної зони; ступінчасті та мостоподібні некрози в печінкових часточках при відсутності уражень жовчних протоків. Дозволяє встановити гістологічну активність запального процесу та стадію фіброзу.
Як альтернативу для визначення стадії фіброзу печінки використовують неінвазивні методи дослідження:
4.4.9. фібротест (на апараті «Фібромакс»);
4.4.10. еластографія («Фіброскоп»);
4.4.11. КТ, МРТ для виключення злоякісних новоутворень печінки (за наявності показань);
4.4.12. проведення ЕГДС з метою виявлення варикозного розширення вен стравоходу, виключення виникнення ерозивно-виразкових уражень слизової оболонки на тлі лікування.
4.5. Диференційна діагностика
Диференційна діагностиа АІГ перш за все проводиться з:
4.5.5. хронічними вірусними гепатитами: В, С, D. Основним діагностичним критерієм яких є визначення в сироватці крові маркерів вірусних гепатитів: ДНК-НВV, РНК-НDV, РНК-НСV;
4.5.6. хворобою Коновалова-Вільсона, що характеризується зниженням рівня церулоплазміну та міді в сироватці крові з паралельним їх підвищенням у тканині печінки. Наявність неврологічної симптоматики, кілець Кайзера-
Флейшнера на рогівці ока дозволяє підтвердити цей діагноз;
4.5.7. первинним біліарним цирозом, діагноз якого допомагає встановити наявність антимітохондріальних антитіл (АМА), підвищення ЛФ у крові, результати біопсії печінки та неефективність імуносупресивної терапії;
4.5.8. первинним склерозуючим холангітом (ПСХ), який частіше зустрічається у чоловіків, поєднується із виразковим колітом, підвищенням лужної фосфатази, має характерну картину при ретроградній холангіографії, що відрізняє його від АІГ.

Диференційна діагностика АІГ
Рис. 1 Використання серологічних тестів в діагностиці АІГ.

Алгоритм діагностики аутоімунного гепатиту.

Рис. 2

4.6. Алгоритм лікування
4.6.1. Імуносупресивна терапія у пацієнтів із АІГ є основним методом лікування

< 50 х 109/л) Вертебральна компресія, психози, декомпенсований діабет, неконтрольована гіпертензія, відома непереносимість преднізолону, або азатіоприну

Таблиця 7 Етапи лікування

Етапи лікування аутоімунного гепатиту

Кінцева мета лікування

Первинний етап: нормалізація АЛТ, АСТ Досягнення стійкої ремісії без необхідності у медикаментозній терапії, підтримання печінкового резерву
Вторинний етап: нормалізація рівня γглобуліну та імуноглобуліну G
Третій етап: нормалізація гістологічної активності
Четвертий етап: розрішення фіброзу

Додаткові заходи впродовж тривалого лікування:

Пацієнти при тривалому лікуванні кортикостероїдами повинні обстежуватися на наявність захворювань кісток на початку терапії та потім щорічно.
Допоміжна терапія при кісткових захворюваннях включає регулярне зважування, програму фізичних вправ, прийом вітаміну D, кальцію та, за необхідності – бісфосфонатів.
Визначення рівня TПMT повинно враховуватись для виключення гомозиготного ТПМТ дефіциту та рекомендується пацієнтам з раніше виявленою лейкопенією.

4.6.2. Початкова терапія:

Початкова доза преднізолону складає 60 мг/добу, з поступовим зниженням впродовж 4-х тижнів до 20 мг/добу. Наступна схема для початкової терапії: преднізолон 30 мг/добу та азатіоприн 1-2 мг/кг/добу (в середньому 100 мг/добу).
Якщо через 2 роки лікування не досягнуто ремісії – доза преднізолону зменшується до 5-10 мг/добу, а доза азатіоприну збільшується до 2 мг/кг/добу. Повторна біопсія через 12-18 місяців. Як альтернатива, використовуються інші імуносупресивні засоби.
Якщо є відповідь на лікування, що включає азатіоприн 1 мг/кг/добу та преднізолон 5-10 мг/добу (побічні явища допускаються), то терапія повинна тривати не менше 2-х років та не менше 12-ти місяців після нормалізації трансаміназ

Порядок дій при первинній імуносупресивній терапії

4.6.3. Рецидив захворювання:

Пацієнти, у яких стався рецидив захворювання, мають лікуватись, як і при першому загостренні АІГ. При досягненні ремісії їм призначають підтримуючу терапію азатіоприном (якщо вони його переносять).
При рецидиві захворювання під час підтримуючої терапії азатіоприном, після повторного досягнення ремісії додатково призначають низькі дози преднізолону на тривалий період.
У Пацієнтів, які отримуєть пітримуючу терапію азатіоприном, що триває більше 2-х років та не викликає реміісії, повинна бути розглянута можливість трансплантації печінки.
У пацієнтів, які не досягли повної біохімічної або гістологічної ремісії при застосуванні комбінації преднізолону із азатіоприном можна спробувати застосування інших імуносупресивних препаратів, проте ефективність їхнього застосування не підтверджена остаточно.
Алгоритм лікування аутоімунного гепатиту Рис.3

4.6.4. Відсутність відповіді на лікування:

Лікування при відсутності відповіді на терапію у дорослих здійснюється високими дозами преднізолону (60 мг на добу) або преднізолоном (30 мг на день) у поєднанні з азатіоприном (150 мг на день), перш ніж розглядати інші препарати.
Рецидив АІГ лікується преднізолоном та азатіоприном у скоригованій дозі для зменшення сироваткових АСТ і АЛТ або підвищеною дозою кортикостероїдів.
Якщо відповідь на лікування рецидиву АІГ є неповною, до терапії кортикостероїдами повинен бути доданий азатіоприн (1,0-2,0 мг/кг на добу).
У випадках тривалого застосування глюкокортикоїдів або імуносупресорів показаний прийом інгібіторів протонної помпи або антацидів, при виникненні ускладнень зі сторони шлунка та/або 12-палої кишки.

4.9. Трансплантація:
Трансплантація печінки розглядається у пацієнтів з АІГ з гострою печінковою недостатністю, некомпенсованим цирозом з показниками шкали MELD 15 та більше, або у пацієнтів з гепатоцелюлярною карциномою, що відповідають критеріям для трансплантації.

4.10. Диспансерне спостереження
Досягнення та підтримка тривалої ремісії АІГ вимагає постійного лікарського спостереження з регулярним контролем за виконанням пацієнтом рекомендацій дотримання режиму прийому призначених імуносупресивних засобів, а також корекції терапії, залежно від ефективності, безпеки та переносимості лікування. Диспансерне спостереження проводиться лікаремгастроентерологом усім пацієнтам з аутоімунним гепатитом.
4.8.10. При продовженні імуносупресивної терапії планові візити хворого до лікаря для оцінки переносимості, ефективності та безпеки лікування, а також контролю за виконанням отриманих рекомендацій, проводяться з інтервалом у 2-3 тижні до досягнення ремісії.
4.8.11. Після досягнення ремісії на фоні терапії, що проводиться, подальші візити для пацієнтів рекомендуються з інтервалом у 3 місяці.
4.8.12. Для хворих з високим і дуже високим ризиком, для пацієнтів, яким призначено лише немедикаментозне лікування, та для осіб з низькою чутливістю до лікування інтервали між візитами не повинні перевищувати 1 місяць.
4.8.13. Пацієнти з мінімальною або відсутньою активністю, неактивним цирозом мають спостерігатись кожні 3-6 місяців.
4.8.14. Сироваткові АСТ, АЛТ, загальний білірубін, γ-глобуліни, та тимолову пробу визначають із 3-тижневим інтервалом впродовж 3-х місяців під час та 3-х місяців після закінчення лікування.
4.8.15. Шестимісячний скринінг гепатоцелюлярної карциноми із визначенням альфа-фетопротеїну та УЗД печінки має проводитись у пацієнтів з довготривалим АІГ та цирозом (як у чоловіків, так і у жінок).
4.8.16. В подальшому, лабораторний контроль кожні 6 місяців щонайменше 1 рік та в подальшому – щороку усе життя.
4.8.17. Пацієнти на довгостроковому лікуванні кортикостероїдами повинні проходити обстеження на наявність захворювань кісток на початку терапії та потім щорічно.
4.8.18. У випадку ускладнень, пацієнти скеровуються на додаткові обстеження.

V. РЕСУРСНЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ВИКОНАННЯ ПРОТОКОДУ

На момент затвердження цього уніфікованого клінічного протоколу засоби матеріально-технічного забезпечення дозволені до застосування в Україні. При розробці та застосуванні локальних клінічних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) (далі – ЛКПМД (КМП)) необхідно перевірити реєстрацію в Україні засобів матеріально-технічного забезпечення, які включаються до ЛКПМД (КМП), та відповідність призначення лікарських засобів Інструкції для медичного застосування лікарського засобу, затвердженій Міністерством охорони здоров’я України. Державний реєстр лікарських засобів України знаходиться за електронною адресою http://www.drlz.kiev.ua/.

5.1. Вимоги для закладів охорони здоров’я, що надають первинну медичну допомогу

5.1.2. Матеріально-технічне забезпечення
Оснащення: Відповідно до Табеля оснащення.

5.2.2. Матеріально-технічне забезпечення
Оснащення: Відповідно до Табеля оснащення.

5.2.3. Лікарські засоби (нумерація не впливає на порядок призначення):

Глюкокортикостероїди: преднізолон;
Імуносупресори: азатіоприн;
Вітаміни та мінерали: ергокальциферол, препарати кальцію;
Бісфосфонати: алендронова кислота.

VI. ІНДИКАТОРИ ЯКОСТІ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

5.1. Перелік індикаторів

Наявність у лікаря загальної практики – сімейного лікаря локального протоколу ведення пацієнта з аутоімунним гепатитом.
Відсоток пацієнтів, які отримали медичну допомогу в спеціалізованому стаціонарі впродовж звітного періоду.
5.2. Обчислення індикатора
ІНДИКАТОРИ ЯКОСТІ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

5.2.1.1. Назва індикатора
Наявність у лікаря загальної практики – сімейного лікаря локального протоколу ведення пацієнта з аутоімунним гепатитом
5.2.1.2. Зв’язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги:
Індикатор ґрунтується на положеннях Уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги: «Аутоімунний гепатит первинна, вторинна
(спеціалізована) медична допомога».
5.2.1.3. Організація (заклад охорони здоров’я), що має обчислювати індикатор:
Структурні підрозділи з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій. 5.2.1.4. Організація (заклад охорони здоров’я), що надає необхідні вихідні дані:
Дані надаються лікарями загальної практики – сімейними лікарями (амбулаторіями сімейної медицини, центрами первинної медико-санітарної допомоги), розташованими в районі обслуговування, до структурних підрозділів з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій.
5.2.1.5. Організація (заклад охорони здоров’я), що надає необхідні вихідні дані:
5.2.1.5.1. Джерело (первинний документ)
Звіт структурних підрозділів з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій, що містить інформацію щодо кількості лікарів загальної практики – сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих в районі обслуговування.
5.2.1.5.2. Опис знаменника
Знаменник індикатора складає загальна кількість лікарів загальної практики – сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медикосанітарної допомоги), зареєстрованих в районі обслуговування.
5.2.1.6. Характеристики чисельника індикатора
5.2.1.6.1. Джерело (первинний документ)
ЛПМД, наданий лікарем загальної практики – сімейним лікарем (амбулаторією сімейної медицини, центром первинної медико-санітарної допомоги)
5.2.1.6.2. Опис чисельника
Чисельник індикатора складає загальна кількість лікарів загальної практики – сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медикосанітарної допомоги), зареєстрованих в районі обслуговування, для яких задокументований факт наявності локального протоколу медичної допомоги пацієнтам з аутоімунним гепатитом (наданий екземпляр ЛПМД).
5.2.1.7. Алгоритм обчислення індикатора
5.2.1.7.1. Тип підрахунку Ручне обчислення
5.2.1.7.2. Детальний опис алгоритму
Індикатор обчислюється структурними підрозділами з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій після надходження інформації від всіх лікарів загальної практики – сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих в районі обслуговування. Значення індикатора обчислюється як відношення чисельника до знаменника та наводиться у відсотках.
5.2.1.8. Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора
Даний індикатор характеризує організаційний аспект запровадження сучасних медико-технологічних документів (ЛПМД) в регіоні. Якість медичної допомоги пацієнтам, відповідність надання медичної допомоги вимогам ЛПМД, відповідність ЛПМД чинним УКПМД даним індикатором висвітлюватися не може, але для аналізу цих аспектів необхідне обов’язкове запровадження ЛПМД в закладах охорони здоров’я.
Бажаний рівень значення індикатора :
2018 рік – 70%
2019 рік – 90%
2020 рік та подальший період – 100%.
Відсоток пацієнтів, які отримали медичну допомогу в спеціалізованому стаціонарі впродовж звітного періоду
5.2.2.1. Зв’язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги.
Індикатор ґрунтується на положеннях Уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги: «Аутоімунний гепатит (первинна, вторинна
(спеціалізована) медична допомога».
5.2.2.2. Організація (заклад охорони здоров’я), що має обчислювати індикатор
Лікар загальної практики – сімейний лікар (амбулаторія сімейної медицини, центр первинної медико-санітарної допомоги).
Структурні підрозділи з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій.
5.2.2.3. Організація (заклад охорони здоров’я), що надає необхідні вихідні дані
Дані про кількість пацієнтів, які складають чисельник та знаменник індикатора, надаються лікарями загальної практики – сімейними лікарями (амбулаторіями сімейної медицини, центрами первинної медико-санітарної допомоги), розташованими в районі обслуговування, до структурних підрозділів з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій.
5.2.2.4. Організація (заклад охорони здоров’я), що надає необхідні вихідні дані
5.2.2.5.1. Джерело (первинний документ)
Медична карта амбулаторного хворого (форма 025/о)
Контрольна карта диспансерного нагляду (форма 030/о)
5.2.2.5.2. Опис знаменника
Знаменник індикатора складає загальна кількість пацієнтів, які перебувають на обліку у лікаря загальної практики – сімейного лікаря (амбулаторії сімейної медицини, центру первинної медико-санітарної допомоги) та яким було встановлено стан «Аутоімунний гепатит» впродовж звітного періоду.
5.2.2.6. Характеристики чисельника індикатора.
5.2.2.6.1. Джерело (первинний документ).
Медична карта амбулаторного хворого (форма 025/0)
Контрольна карта диспансерного нагляду (форма 030/о)
Виписка із медичної карти стаціонарного хворого (форма 027/о)
5.2.2.6.2. Опис чисельника
Чисельник індикатора складає загальна кількість пацієнтів, які перебувають на обліку у лікаря загальної практики – сімейного лікаря (амбулаторії сімейної медицини, центру первинної медико-санітарної допомоги), яким було встановлено стан «Аутоімунний гепатит» впродовж звітного періоду, для яких наявні записи про лікування у спеціалізованому стаціонарі.
5.2.7.7. Алгоритм обчислення індикатора
5.2.2.7.1. Тип підрахунку
Ручне обчислення
При наявності автоматизованої технології ЗОЗ, в якій обробляються формалізовані дані щодо медичної допомоги в обсязі, що відповідає Медичній карті амбулаторного хворого (форма 025/0) або Контрольній карті диспансерного нагляду (форма 030/о) – автоматизована обробка.
5.2.2.7.2. Детальний опис алгоритму
Індикатор обчислюється лікарем загальної практики – сімейним лікарем (амбулаторією сімейної медицини, центром первинної медико-санітарної допомоги) шляхом ручного або автоматизованого аналізу інформації Медичних карт амбулаторного хворого (форма 025/0) або Контрольних карт диспансерного нагляду (форма 030/о).
Індикатор обчислюється структурними підрозділами з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій після надходження від всіх лікарів загальної практики – сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих в регіоні обслуговування, інформації щодо загальної кількості пацієнтів лікаря загальної практики – сімейного лікаря (амбулаторії сімейної медицини), яким було встановлено стан «Аутоімунний гепатит», а також тих з них, для яких наведена інформація щодо лікування пацієнта в спеціалізованому стаціонарі впродовж звітного періоду.
Значення індикатора обчислюється як відношення чисельника до знаменника та наводиться у відсотках.
5.2.2.8. Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора
Інформація щодо рекомендацій лікаря загальної практики – сімейного лікаря стосовно необхідності направлення пацієнта до спеціалізованого стаціонару є недостатньою для включення такого пацієнта до чисельника індикатора. Має бути отримане підтвердження факту, що пацієнт дійсно потрапив до спеціалізованого стаціонару та пройшов там лікування. Джерелом такої інформації має бути Виписка із медичної карти стаціонарного хворого (форма 027/о) або відповідні записи в первинній медичній документації.
Цільовий (бажаний) рівень значення індикатора на етапі запровадження УКПМД не визначається заради запобігання викривленню реальної ситуації внаслідок адміністративного тиску.

Директор Департаменту медичної
допомоги МОЗ України С.Г. Хотіна

VII. ПЕРЕЛІК ЛІТЕРАТУРНИХ ДЖЕРЕЛ, ВИКОРИСТАНИХ ПРИ
РОЗРОБЦІ ПРОТОКОЛУ

Електронний документ Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах. «Аутоімунний гепатит», 2013.
Наказ МОЗ України від 23.02.2000 № 33 «Про штатні нормативи та типові штати закладів охорони здоров’я».
Наказ МОЗ України від 14.02.2012 № 110 «Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров’я незалежно від форми власності та підпорядкування».
Наказ МОЗ України від 26.07.1999 № 184 «Про затвердження форм облікової статистичної документації, що використовується в стаціонарах лікувально-профілактичних закладів»
Наказ МОЗ України від 27.12.2013 № 1150 «Про затвердження Примірного табеля матеріально-технічного оснащення Центру первинної медичної (медико-санітарної) допомоги та його підрозділів».
Наказ МОЗ України від 08.04.2014 № 252 «Про затвердження шостого випуску Державного формуляра лікарських засобів та забезпечення його доступності».
Наказ МОЗ України від 02.03.2011 № 127 «Про затвердження примірних табелів оснащення медичною технікою та виробами медичного призначення центральної районної (районної) та центральної міської (міської) лікарень».
Наказ МОЗ України від 31.10.2011 № 734 «Про затвердження табелів оснащення медичною технікою та виробами медичного призначення структурних підрозділів лікарні планового лікування».
Наказ МОЗ України від 31.10.2011 № 739 «Про затвердження табелів оснащення медичною технікою та виробами медичного призначення структурних підрозділів консультативно-діагностичного центру».
Наказ МОЗ України від 28.09.2012 № 751 «Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров’я України».
Наказ МОЗ України від 29.10.2013 № 931 «Про удосконалення організації лікувального харчування та роботи дієтологічної системи в Україні». Додаток
до Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Аутоімунний гепатит»

ЩО ТАКЕ АУТОІМУННИЙ ГЕПАТИТ?

КОЛИ СЛІД ЗВЕРТАТИСЯ ЗА МЕДИЧНОЮ ДОПОМОГОЮ?

за наявності тривалої нудоти, загальної слабкості, жовтяниці склер та шкіри;
якщо Ви помічаєте періодичний підйом температури тіла, що не пов’язаний із застудними захворюваннями;
якщо Вас турбують болі у суглобах, що рідко поєднуються із набряками; – якщо Ви втрачаєте вагу на фоні звичайного режиму харчування; – якщо з’явилися висипання на шкірі.
За наявності цих симптомів, особливо коли їх декілька, Вам слід обов’язково звернутися до Вашого терапевта.

                                                                                 2                                           Продовження додатка

ЧИ МАЮТЬ МІСЦЕ ОСОБЛИВОСТІ ХАРЧУВАННЯ ТА СПОСіБ ЖИТТЯ ПРИ АУТОІМУННОМУ ГЕПАТИТІ?

Рекомендовано дотримуватися дієтичних режимів харчування з виключенням з раціону жирних сортів м’яса та риби, смажених та копчених продуктів, бульйонів, кислих сортів овочів та фруктів, концентрованих соків, грибів, гострих приправ, бобових, здобного тіста, консервованих продуктів, обмеження солі.
Виключити прийом алкоголю. Не палити.
Уникати контакту із токсичними речовинами, необґрунтованим прийомом інших медикаментів.
Уникати сонячних інсоляцій, фізичних навантажень.
Таким чином, своєчасне виявлення та лікування аутоімунного гепатиту допоможе Вам запобігти формуванню цирозу печінки та розвитку тяжких ускладнень. ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров’я України
від 15 січня 2021 р. № 48

СТАНДАРТИ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

«ВІРУСНИЙ ГЕПАТИТ В У ДІТЕЙ»

2021
Загальна частина

Коди стану або захворювання відповідно до МКХ-10:
B18.1 Хронічний вірусний В з дельта агентом
B18.2 Хронічний вірусний гепатит В без дельта агенту

Розробники:

Литовка Сергій Леонідович керівник експертної групи з питань імунопрофілактики, розвитку програм профілактики інфекційних захворювань, розбудови системи епідеміологічного нагляду та моніторингу за захворюваннями Директорату громадського здоров’я та профілактики захворюваності МОЗ України, голова робочої групи
Березенко Валентина Сергіївна доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри педіатрії №1 НМУ імені Богомольця, завідувач відділення дитячої гепатології ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології Національної Академії медичних наук України», заступник голови робочої групи з клінічних питань
Іванчук Ірина Олександрівна начальник відділу вірусних гепатитів ДУ «Центр громадського здоров’я МОЗ України»
Бідованець Олена Юліанівна фахівець із ВГ ДУ «Центр громадського здоров’я МОЗ України»
Диба Марина Борисівна кандидат медичних наук, старший науковий співробітник, ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології Національної Академії медичних наук України»
Євтушенко Віталій В’ячеславович кандидат медичних наук, доцент кафедри дитячих інфекційних хвороб НМУ імені О.О.Богомольця
Крамарьов Сергій Олександрович доктор медичних наук, завідувач кафедри дитячих інфекційних хвороб НМУ імені О.О. Богомольця
Мостовенко Раїса Василівна завідувач інфекційно-діагностичного боксованого відділення Національної спеціалізованої дитячої лікарні «ОХМАТДИТ» МОЗ України
Незгода Ірина Іванівна доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри дитячих інфекційних хвороб Вінницького НМУ імені
М.І. Пирогова
Пипа Лариса доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри Володимирівна педіатрії, акушерства і гінекології факультету післядипломної освіти Вінницького НМУ імені
М.І. Пирогова
Поламарчук Павло державний експерт експертної групи з розвитку
Васильович регіональних систем громадського здоров’я та
прогнозування Директорату громадського здоров’я та профілактики захворюваності МОЗ України
Усачова Олена доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри
Віталіївна дитячих інфекційних хвороб, Запорізький державний медичний університет МОЗ України
Шостакович-Корецька доктор медичних наук, професор, професор кафедри
Людмила Романівна інфекційних хвороб ДЗ «Дніпропетровська Медична Академія МОЗ України»
Яновська Вікторія завідувач Українського референс-центру з клінічної
Григорівна лабораторної діагностики та метрології Національної дитячої спеціалізованої лікарні «ОХМАТДИТ» МОЗ України

Методологічний супровід та інформаційне забезпечення:

Романенко Ірина начальник відділу оцінки клінічної ефективності лікарських
Миколаївна засобів Департаменту оцінки медичних технологій ДП
«Державний експертний центр МОЗ України»

Рецензенти:

Зайцев Ігор доктор медичних наук, професор кафедри терапії, Анатолійович інфекційних хвороб і дерматовенерології ПДО НМУ ім. О.О. Богомольця
Мороз Лариса завідувач кафедри інфекційних хвороб Вінницького НМУ
Василівна ім. М.І. Пирогова

Дата складання: жовтень 2020 року.

Дата оновлення: серпень 2023 року.

Перелік умовних позначень та скорочень

АЛТ – аланінамінотрансфераза
АСТ – аспартатамінотрансфераза
АФП – альфа-фетопротеїн
APRI – індекс відношення АСТ до тромбоцитів
анти-HBc – антитіла до ядерного антигену гепатиту В
анти-HBe – антитіла до HBeAg
анти-HBsAg – антитіла до HBsAg
ВГ – вірусні гепатити
ВГВ – вірусний гепатит В
ВГС – вірусний гепатит С
ВГД – вірусний гепатит D
ВІЛ – вірус імунодефіциту людини
ВМН – вища межа норми
ГЦК – гепатоцелюлярна карцинома
ДНК – дезоксирибонуклеїнова кислота
ЗОЗ – заклад охорони здоров’я
ЛЗ – лікарські засоби
МКХ-10 – міжнародна класифікація хвороб 10-го перегляду
МО – міжнародна одиниця
НА – нуклеозидні/нуклеотидні аналоги
ПЕГ-ІНФ – пегінтерферон альфа-2а
ПЛР – полімеразна ланцюгова реакція
ОЧП – органи черевної порожнини
РНК – рибонуклеїнова кислота
ТБ – туберкульоз
ТТГ – тиреотропний гормон
ШКФ – швидкість клубочкової фільтрації
УЗД – ультразвукове дослідження
ХГВ – хронічний гепатит В
FIB-4 – індекс визначення фіброзу печінки
HBсAg – ядерний антиген вірусу гепатиту В
HBeAg – вірусний білок, що виявляється під час високореплікативної фази гепатиту B
HBsAg

 –   поверхневий антиген вірусного гепатиту В

Розділ I. Стандарт охорони громадського здоров’я

1.1. Обґрунтування

Доведена ефективність профілактичного щеплення (три дози вакцини) в зниженні захворюваності і поширеності ВГВ. Первинна профілактика інфікування ВГВ полягає в інформуванні населення щодо проблеми ВГВ та дотриманні поведінки, яка передбачає утримання від контактів з рідинами організму іншої людини (кров, міжтканинна рідина, сперма), застосовування бар’єрних контрацептивів (презервативи), користування засобами разового (шприци, голки, крапельні системи, гінекологічні оглядові дзеркала тощо) та індивідуального (зубні щітки, леза для гоління, контактні лінзи) використання, стерильним інструментом багаторазового використання (манікюрний, стоматологічний, хірургічний, лабораторний інструмент, інструмент для пірсингу і татуажу тощо).

1.2. Обов’язкові критерії якості

Вакцинація від ВГВ проводиться відповідно до календаря щеплень, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров’я України від 16 вересня 2011 року № 595 «Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів», зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 10 жовтня 2011 року за № 1159/19897, а також згідно з додатком 2.
Вакцинація від ВГВ проводиться всім пацієнтам перед початком поліхіміотерапії та перед початком гемодіалізу, якщо пацієнт HBsAg (-), анти-HBc (-), анти-HBsAg (-).
Ревакцинація від ВГВ проводиться всім дітям перед початком поліхіміотерапії та гемодіалізу, якщо рівень анти-HBsAg ˂ 50 мМО/мл.
Всі особи, які мали побутові контакти з ВГВ-інфікованою дитиною, обстежуються на наявність HBsAg, анти-HBsAg і анти-HBc із подальшою рекомендацією щодо проведення щеплення, у випадку відсутності антитіл до ВГВ.

Розділ II. Стандарт діагностики

2.1. Обґрунтування

Розширення доступу до тестування дозволяє своєчасно виявити осіб, хворих на хронічний вірусний гепатит В та, за потреби, – вчасно розпочати лікування. Визначення рівня АЛТ та ДНК ВГВ, оцінка стадії фіброзу печінки має ключове значення для оцінки розвитку хвороби та прийняття рішення щодо стратегії лікування, оцінки його ефективності.

2.2. Обов’язкові критерії якості

Дітям групи високого ризику (додаток 1) проводиться тестування на HBsAg 1 раз на рік.
Пацієнтам з антитілами до ВГД проводиться визначення РНК ВГД.
Для пацієнтів з позитивним результатом тесту на HBsAg здійснюється поглиблене обстеження відповідно до додатку 3.
Для пацієнтів з ВІЛ, ВГС, пацієнтам, які мають онкологічні захворювання та отримують імунуносупресивну терапію, проводиться визначення HbsAg, анти-HbsAg та анти-HBс. Результати інтерпретуються відповідно до додатку 2.
Діагноз встановлюється відповідно до результатів проведеного обстеження згідно з додатком 2.
Для скринінгу наявності ВГВ інфекції проводиться визначення HBsAg з використанням імунологічних методів дослідження. Збереження HBsAg протягом понад 6 місяців є критерієм хронічної ВГВ інфекції.
В осіб з хронічною інфекцією ВГВ проводиться скринінг ТБ за наявності чотирьох симптомів – кашель, лихоманка, втрата маси тіла або нічна пітливість відповідно до стандартів медичної допомоги при туберкульозі.
ВМН для АЛТ слід вважати ВМН тієї лабораторії, в якій виконувалося тестування. Стійким нормальним (або підвищеним) рівнем АЛТ вважається результат на основі даних трьох визначень рівнів АЛТ нижче/вище верхньої межі норми, отримані в довільні інтервали впродовж 6–12 місяців або через попередньо визначені інтервали впродовж 12-місячного періоду.
У випадку наявності у пацієнта цирозу печінки здійснюється оцінка стану вен стравоходу методом езофагогастродуоденоскопії.
УЗД ОЧП раз на 6 місяців проводиться для пацієнтів, які мають високий ризик розвитку ГЦК (ГЦК в анамнезі у членів сім’ї, ко-інфекція з ВГД, цироз печінки).

2.3. Бажані критерії якості:

За наявності ресурсів для визначення стану печінки проводиться еластографія чи FibroTest.
Особам, відносно яких відсутня достовірна і підтверджена медичними записами інформація щодо проведеної вакцинації від ВГВ проводиться визначення анти-HBsAg за результатами якого приймається рішення щодо рекомендації проведення вакцинації від ВГВ.
Для пацієнтів, яким призначається лікування ПЕГ-ІНФ для прогнозування відповіді на терапію проводиться визначення генотипу ВГВ.

Розділ III. Стандарт лікування дітей

3.1. Обґрунтування

Лікування ВГВ-інфекції сприяє покращенню якості життя пацієнтів, запобігає прогресуванню хвороби і, у випадку розвитку цирозу – ГЦК.
Пригнічення вірусної реплікації (як результат противірусного лікування) дозволяє усунути хронічні некрозапальні зміни та прогресуючі фіброзні процеси у печінці, викликані ВГВ, у переважної більшості пацієнтів, що, у свою чергу, зменшує ризик розвитку цирозу та ГЦК. Цього можна досягти шляхом зниження до невизначуваного рівня показників супресії ДНК ВГВ. Всі хворі на хронічний вірусний гепатит В, незважаючи на поточну потребу у лікуванні, мають перебувати під постійним моніторингом на предмет оцінки стану ураження печінки, активності ВГВ та потреби у лікуванні.

3.2. Обов’язкові критерії якості

Кожен пацієнт оцінюється на предмет відповідності критеріям для початку лікування згідно з додатком 4. Особам, які відповідають критеріям, призначається лікування.
Для лікування ВГВ у дітей використовуються ПЕГ-ІНФ, ентекавір, тенофовіру дизопроксилу фумарат, відповідно до додатку 5.
Для дітей, які мають ниркову недостатність, тенофовіру дизопроксилу фумарат не призначається.
Лікування ПЕГ-ІНФ тривалістю 48 тижнів рекомендується як першочергове лікування для пацієнтів, які мають високі шанси сероконверсії щодо HBeAg (додаток 6), а також для пацієнтів у разі супутнього інфікування ВГД у разі підвищених показників АЛТ та визначуваного рівня ДНК ВГД.
При лікуванні ПЕГ-ІНФ надається консультація щодо необхідності використання бар’єрних методів контрацепції під час лікування та протягом шести місяців після його завершення.
Особи, які не відповідають критеріям для початку лікування, не отримують лікування та особи, які отримують лікування, перебувають під моніторингом відповідно до додатку 7.
Перед початком лікування пацієнтам надається інформація щодо показань для лікування, включаючи наявність ймовірних переваг та ризиків виникнення побічних реакцій, повідомляється про необхідність довготривалого/пожиттєвого лікування, проведення моніторингу як впродовж лікування, так і після нього; інформується про важливість повної прихильності до лікування для отримання максимального ефекту та зниження ризику виникнення резистентності до лікарських засобів.
Перед початком лікування для всіх пацієнтів оцінюється базовий ризик виникнення ниркової патології. Про високий ризик появи ниркової патології свідчить один або декілька наступних факторів: декомпенсований цироз, кліренс креатиніну (ШКФ)˂60 мл/хв, погано контрольована гіпертензія, протеїнурія, неконтрольований цукровий діабет, активний гломерулонефрит, прийом супутніх нефротоксичних препаратів або трансплантація паренхіматозних органів. Для оцінки ренальної функціі у дітей рекомендовано використовувати формулу Schwartz або он-лайн калькулятор.
Під час та в процесі лікування пацієнту надається інформація щодо необхідності відмови від вживання алкоголю, оптимізації ваги.
Пацієнти консультуються щодо заходів необхідних для попередження передачі вірусу іншим особам відповідно до додатку 8.
Припинення лікування НА відбувається у випадках, визначених у додатку 9.
Лікування гострого гепатиту рекомендовано лише для пацієнтів, які мають ознаки коагулопатіі (ВМН ˃ 1,5), жовтяницю ˃ 4 тижнів, енцефалопатію, асцит. Лікування проводиться із використанням НА. Рекомендована тривалість лікування становить 3 місяці після сероконверсії до анти-HBsAg або мінімум 12 місяців після сероконверсії до анти-HBe без втрати HBsAg.
Годування груддю не є протипоказом для HBsAg-позитивних жінок, які не проходять лікування або приймають тенофовіру дизопроксилу фумарат.
Оцінка ефективності лікування здійснюється відповідно до додатку 10.
У пацієнтів з відсутністю відповіді на лікування перевіряється прихильність до лікування.
Пацієнтам з компенсованим або декомпенсованим цирозом печінки негайно призначається лікування НА, незалежно від рівня АЛТ та ДНК ВГВ. Лікування відбувається у спеціалізованих центрах з ретельним контролем щодо переносимості препаратів та контролем розвитку побічних ефектів, таких як лактацидоз чи дисфункція нирок.

Розділ IV. Індикатори якості медичної допомоги

4.1.А) Відсоток дітей віком до 1-го року, які отримали три дози вакцини від ВГВ.
Б) Зв’язок індикатора із адаптованими клінічними настановами, стандартами, протоколами медичної допомоги, нормативними документами
Індикатор ґрунтується на положеннях Адаптованої клінічної настанови
«Вірусний гепатит В», рекомендаціях календаря щеплень, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров’я України від 16 вересня 2011 року № 595 «Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів», зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 10 жовтня 2011 року за № 1159/19897.
В) Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора
Цільовий (бажаний) рівень значення індикатора на етапі запровадження стандарту медичної допомоги не визначається заради запобігання викривленню реальної ситуації внаслідок адміністративного тиску. Г) Інструкція з обчислення індикатора:
а) Організація (ЗОЗ), яка має обчислювати індикатор:
лікар загальної практики – сімейний лікар / лікар-педіатр дільничний (амбулаторія сімейної медицини, центр первинної медико-санітарної допомоги). Структурні підрозділи з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій.
б) Дані надаються лікарями загальної практики – сімейними лікарями / лікарями-педіатрами дільничними (амбулаторіями сімейної медицини, центрами первинної медико-санітарної допомоги), розташованими в районі обслуговування, до структурних підрозділів з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій.
в) Дані надсилаються поштою, в тому числі електронною поштою.
г) Метод обчислення індикатора: підрахунок шляхом ручної обробки.
При наявності автоматизованої технології ЗОЗ, в якій обробляються формалізовані дані щодо медичної допомоги в обсязі, що відповідає Історії розвитку дитини (форма первинної облікової документації №112/о, затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України від 28 липня 2014 року № 527 «Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров’я, які надають амбулаторно-поліклінічну допомогу населенню, незалежно від підпорядкування та форми власності», зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 13 серпня 2014 року за № 959/25736) (далі – Форма 112/о) – автоматизована обробка.
Індикатор обчислюється лікарем загальної практики-сімейним лікарем / лікарем-педіатром дільничним (амбулаторією сімейної медицини, центром первинної медико-санітарної допомоги), шляхом ручного або автоматизованого аналізу інформації Форми 112/о. Індикатор обчислюється регіональним управлінням/департаментом охорони здоров’я після надходження від всіх лікарів загальної практики – сімейних лікарів / лікарів-педіатрів дільничних (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих в районі обслуговування, інформації щодо загальної кількості пацієнтів, які складають чисельник та знаменник індикатора.
ґ) Знаменник індикатора складає загальна кількість дітей віком до одного року на момент початку звітного періоду, які перебувають на обліку у лікаря загальної практики – сімейного лікаря / лікаря-педіатра дільничного (амбулаторії сімейної медицини, центру первинної медико-санітарної допомоги). Джерелом інформації є Форма 112/о.
д) Чисельник індикатора складає загальна кількість дітей віком до одного року на момент початку звітного періоду, які перебувають на обліку у лікаря загальної практики – сімейного лікаря / лікаря-педіатра дільничного (амбулаторії сімейної медицини, центру первинної медико-санітарної допомоги), для яких наведена інформація про щеплення (3 дози вакцини) проти гепатиту В у віці до одного року. Джерелом інформації є Форма 112/о)
е) Значення індикатора наводиться у відсотках. 4.2.А) Кількість та відсоток дітей, які живуть з хронічною інфекцію ВГВ.
Б) Зв’язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги.
Індикатор ґрунтується на положеннях стандарту медичної допомоги «Вірусний гепатит В у дітей».
В) Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора.
Цей показник визначає стан епідемії та потребу у профілактичних та лікувальних послугах. Є знаменником у інших індикаторах, які описують каскад лікування ВГВ.
Біомаркером ВГВ є HBsAg. Збільшення показника є ознакою активного епідемічного процесу та свідчить про недостатній рівень охоплення профілактичними та лікувальними послугами.
Цільовий (бажаний) рівень значення індикатора: не визначено. Г) Інструкція з обчислення індикатора.
а) Організація (ЗОЗ), яка має обчислювати індикатор: регіональне управління/департамент охорони здоров’я на регіональному рівні; Міністерство охорони здоров’я України, ДУ «Центр громадського здоров’я МОЗ України» на національному рівні.
б) Дані отримуються при проведенні досліджень або шляхом узагальнення
даних наявної статистики.
в) Метод обчислення індикатора: аналіз результатів дослідження або зведення даних різних досліджень, включаючи дані офіційної статистики, та їх екстраполяція на все дитяче населення.
Індикатор обчислюється на регіональному рівні регіональним управлінням/ департаментом охорони здоров’я, на національному – Міністерством охорони здоров’я України, ДУ «Центр громадського здоров’я МОЗ України».
ґ) Знаменник індикатора складає: загальна оціночна кількість дитячого населення країни за результатами перепису населення або інших даних щодо чисельності населення країни, що надана Державною службою статистики України у розрізі адміністративнотериторіальних одиниць та країни в цілому.
Джерелом інформації є:
дані загальнонаціонального перепису дитячого населення або інші офіційні дані щодо чисельності дитячого населення надані Державною службою статистики України.
д) Чисельник індикатора: загальна кількість осіб, у яких виявлено маркери ВГВ (HbsAg), відповідно до даних популяційного серологічного дослідження або за результатами проведеної триангуляції даних (аналізу даних щодо поширеності маркерів ВГВ отриманих із різних джерел). Джерелом інформації є: дані популяційного серологічного дослідження або дані інших досліджень, дані офіційної статистики, результати тестувань тощо.
е) Значення індикатора наводиться у абсолютних числах та відсотках.

4.3.А) Кількість та відсоток дітей, протестованих на маркери ВГВ.
Б) Зв’язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги.
Індикатор ґрунтується на положеннях стандарту медичної допомоги «Вірусний гепатит В у дорослих».
В) Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора.
Індикатор оцінює активність програм щодо виявлення хворих на ВГВ та свідчить про високу доступність або недоступність тестування. Потрібно враховувати, що тестування на маркери ВГ відбувається у ЗОЗ всіх форм власності та підпорядкування.
Цільовий (бажаний) рівень значення індикатора: відповідно до цілей Державної стратегії у сфері протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу, туберкульозу та вірусним гепатитам на період до 2030 року, затвердженої розпорядженням Кабінету Міністрів України від 27 листопада 2019 р. № 1415-р, до 2025 року 50% осіб з ВГВ мають знати про свій діагноз. До 2030 року таких осіб має бути 90%. Г) Інструкція з обчислення індикатора.
а) Організація (ЗОЗ), яка має обчислювати індикатор: лікар загальної практики-сімейний лікар (амбулаторія сімейної медицини, центр первинної медико-санітарної допомоги); регіональне управління/департамент охорони здоров’я.
б) Дані надаються лікарями загальної практики-сімейними лікарями (амбулаторіями сімейної медицини, центрами первинної медико-санітарної допомоги), розташованими на території обслуговування, до регіонального управління/департамент охорони здоров’я.
в) Дані надаються поштою, в тому числі електронною поштою.
г) підрахунок шляхом ручної обробки. При наявності автоматизованої
технології ЗОЗ – автоматизована обробка.
Індикатор обчислюється регіональним управлінням/департаментом охорони здоров’я після надходження інформації від всіх лікарів загальної практикисімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медикосанітарної допомоги), розташованих на території обслуговування.
ґ) Знаменник індикатора складає:
загальна оціночна кількість дитячого населення країни за результатами перепису населення або інших даних щодо чисельності дитячого населення країни, що надана Державною службою статистики у розрізі адміністративнотериторіальних одиниць та країни в цілому. Джерелом інформації є:
дані загальнонаціонального перепису дитячого населення або інші офіційні дані щодо чисельності дитячого населення надані Державною службою статистики України.
д) Чисельник індикатора: Кількість дітей, протестованих на HbsAg.
Джерелом інформації є: Джерелом інформації є: галузева статистична звітна форма № 40-здоров «Звіт про роботу санітарно-епідеміологічної (дезінфекційної, протичумної) станції», затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України від 04 квітня 2001 року № 132, медична карта амбулаторного хворого (форма первинної облікової документації № 025/о) (далі – Форма 025/о), затверджена наказом Міністерства охорони здоров’я України від 14 лютого 2012 року № 110 «Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров’я незалежно від форми власності та підпорядкування», зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 661/20974.
е) Значення індикатора наводиться у абсолютних значеннях та відсотках.

4.4.А) Кількість та відсоток людей зі встановленим діагнозом серед тих, що живуть з хронічною інфекцією ВГВ.
Б) Зв’язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги.
Індикатор ґрунтується на положеннях стандартів медичної допомоги «Вірусний гепатит В у дітей».
В) Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора.
Це перший показник лікувального каскаду ВГВ оцінює кількість та відсоток людей, які знають про свій діагноз відносно всіх осіб з хронічним ВГВ. Цей показник відображає ефективність програм тестування та виявлення людей, які живуть з ВГВ. Динаміка показнику у часі (кількість діагностованих за період або кумулятивно) відображає прогрес у розвитку програми.
Цільовий (бажаний) рівень значення індикатора: відповідно до цілей Державної стратегії у сфері протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу, туберкульозу та вірусним гепатитам на період до 2030 року, затвердженої розпорядженням Кабінету Міністрів України від 27 листопада 2019 р. № 1415-р, до 2025 року 50% осіб з ВГВ мають знати про свій діагноз. До 2030 року таких осіб має бути 90%. Г) Інструкція з обчислення індикатора.
а) Організація (ЗОЗ), яка має обчислювати індикатор: лікар загальної практики-сімейний лікар (амбулаторія сімейної медицини, центр первинної медико-санітарної допомоги); регіональне управління/департамент охорони здоров’я.
б) Дані надаються лікарями загальної практики-сімейними лікарями (амбулаторіями сімейної медицини, центрами первинної медико-санітарної допомоги), розташованими на території обслуговування, до регіонального управління/департамент охорони здоров’я.
в) Дані надаються поштою, в тому числі електронною поштою.
г) підрахунок шляхом ручної обробки. При наявності автоматизованої
технології ЗОЗ – автоматизована обробка.
Індикатор обчислюється регіональним управлінням/департаментом охорони здоров’я після надходження інформації від всіх лікарів загальної практикисімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медикосанітарної допомоги), розташованих на території обслуговування.
ґ) Знаменник індикатора складає:
Кількість дітей, що живуть з хронічною інфекцію ВГВ.
Джерелом інформації є: дані популяційного серологічного дослідження або дані інших досліджень, дані офіційної статистики, результати тестувань тощо.
д) Чисельник індикатора: кількість дітей, які мають встановлений діагноз ВГВ. Джерелом інформації є Форма 025/о.
е) Значення індикатора наводиться у абсолютних значеннях та відсотках.

4.5.А) Кількість та відсоток людей які отримують лікування серед тих, що живуть з хронічною інфекцією ВГВ.
Б) Зв’язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги.
Індикатор ґрунтується на положеннях стандарту медичної допомоги «Вірусний гепатит В у дітей».
В) Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора.
Другий показник лікувального каскаду оцінює відсоток дітей, що отримують лікування серед тих, що живуть із хронічною ВГВ інфекцією. Можливий альтернативний розрахунок, коли у знаменнику використовується кількість осіб зі встановленим діагнозом. Цей показник відображає ефективність програм лікування, у тому числі способів залучення до лікування.
Цільовий (бажаний) рівень значення індикатора: відповідно до цілей Державної стратегії у сфері протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу, туберкульозу та вірусним гепатитам на період до 2030 року, що затверджена розпорядженням Кабінету Міністрів України від 27 листопада 2019 р. № 1415-р, до 2025 року 20% осіб з ВГВ, які потребують лікування мають його отримати, до 2030 року таких осіб має бути 40%.
Г) Інструкція з обчислення індикатора.
а) Організація (ЗОЗ), яка має обчислювати індикатор: лікар загальної практики-сімейний лікар (амбулаторія сімейної медицини, центр первинної медико-санітарної допомоги); регіональне управління/департамент охорони здоров’я.
б) Дані надаються лікарями загальної практики-сімейними лікарями (амбулаторіями сімейної медицини, центрами первинної медико-санітарної допомоги), розташованими на території обслуговування, до регіонального управління/департамент охорони здоров’я.
в) Дані надаються поштою, в тому числі електронною поштою.
г) підрахунок шляхом ручної обробки. При наявності автоматизованої
технології ЗОЗ – автоматизована обробка.
Індикатор обчислюється регіональним управлінням/департаментом охорони здоров’я після надходження інформації від всіх лікарів загальної практикисімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медикосанітарної допомоги), розташованих на території обслуговування.
ґ) Знаменник індикатора складає: кількість дітей з хронічною ВГВ інфекцією (варіант розрахунку 1) або
кількість дітей зі встановленим діагнозом ВГВ (варіант розрахунку 2).
Джерелом інформації є:
дані популяційного серологічного дослідження або дані інших досліджень,
дані офіційної статистики, результати тестувань (варіант розрахунку 1) або Форма 025/о (варіант розрахунку 2).
д) Чисельник індикатора: кількість дітей, які отримують лікування від ВГВ. Джерелом інформації є Форма 025/о.
е) Значення індикатора наводиться у абсолютних значеннях та відсотках.

4.6.А) Кількість та відсоток дітей, які мають вірусну супресію серед тих, хто отримує лікування ВГВ.
Б) Зв’язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги.
Індикатор ґрунтується на положеннях стандарту медичної допомоги «Вірусний гепатит В у дітей».
В) Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора.
Фінальний показник лікувального каскаду ВГВ, який відображає ефективність лікування серед тих, хто його отримує та був протестований на вірусне навантаження за звітний період. Показник не залежить від охоплення тестуванням на вірусне навантаження, яке потрібно аналізувати окремо.
Цільовий (бажаний) рівень значення індикатора: не визначено. Г) Інструкція з обчислення індикатора.
а) Організація (ЗОЗ), яка має обчислювати індикатор: лікар загальної практики-сімейний лікар (амбулаторія сімейної медицини, центр первинної медико-санітарної допомоги); регіональне управління/департамент охорони здоров’я.
б) Дані надаються лікарями загальної практики-сімейними лікарями (амбулаторіями сімейної медицини, центрами первинної медико-санітарної допомоги), розташованими на території обслуговування, до регіонального управління/департамент охорони здоров’я.
в) Дані надаються поштою, в тому числі електронною поштою.
г) підрахунок шляхом ручної обробки. При наявності автоматизованої
технології ЗОЗ – автоматизована обробка.
Індикатор обчислюється регіональним управлінням/департаментом охорони здоров’я, після надходження інформації від всіх лікарів загальної практикисімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медикосанітарної допомоги), розташованих на території обслуговування.
ґ) Знаменник індикатора складає:
Кількість дітей, які отримують лікування ВГВ.
Джерелом інформації є Форма 025/о.
д) Чисельник індикатора: кількість дітей, які отримують лікування ВГВ та мають невизначене вірусне навантаження у останньому тесті проведеному протягом 12 місяців. Джерелом інформації є Форма 025/о.
е) Значення індикатора наводиться у абсолютних значеннях та відсотках.

4.7.А) Кількість та відсоток дітей, які були обстежені на вірусне навантаження протягом 12 місяців серед тих, хто отримує лікування.
Б) Зв’язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги.
Індикатор ґрунтується на положеннях стандарту медичної допомоги «Вірусний гепатит В у дітей».
В) Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора.
Цей показник описує охоплення послугами з оцінки ефективності лікування.
Цільовий (бажаний) рівень значення індикатора: 100% обстежених. Г) Інструкція з обчислення індикатора.
а) Організація (ЗОЗ), яка має обчислювати індикатор: лікар загальної практики-сімейний лікар (амбулаторія сімейної медицини, центр первинної медико-санітарної допомоги); регіональне управління/департамент охорони здоров’я.
б) Дані надаються лікарями загальної практики-сімейними лікарями (амбулаторіями сімейної медицини, центрами первинної медико-санітарної допомоги), розташованими на території обслуговування, до регіонального управління/департамент охорони здоров’я.
в) Дані надаються поштою, в тому числі електронною поштою.
г) підрахунок шляхом ручної обробки. При наявності автоматизованої
технології ЗОЗ – автоматизована обробка.
Індикатор обчислюється регіональним управлінням/департаментом охорони здоров’я після надходження інформації від всіх лікарів загальної практикисімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медикосанітарної допомоги), розташованих на території обслуговування.
ґ) Знаменник індикатора складає:
Кількість дітей, які пройшли обстеження на вірусне навантаження за 12 місяців.
Джерелом інформації є Форма 025/о.
д) Чисельник індикатора: кількість дітей, які отримують лікування ВГВ. Джерелом інформації є Форма 025/о.
е) Значення індикатора наводиться у абсолютних значеннях та відсотках.

Додаток 1
до стандартів медичної допомоги
«Вірусний гепатит В у дітей»

Рекомендації щодо тестування на ВГВ
Тестування на ВГВ рекомендовано:

Народженим у ВГВ, ВГС, ВІЛ -інфікованих матерів.
Реципієнтам крові/тканин.
Пацієнтам на гемодіалізі.
Пацієнтам з підвищеним рівнем активності АЛТ нез’ясованої етіології, патологічними результатами УЗД, цирозом печінки та ГЦК.
Особам, які отримували втручання пов’язані з контактом з кров’ю у випадку невпевненості щодо дотримання належних заходів інфекційного контролю.
Особам, які споживали/споживають наркотики ін’єкційним шляхом.
Особам, які є ВІЛ-позитивними.
Особам з ВГС.
Особам, які перебували/перебувають в установах позбавлення волі впродовж останніх 6 місяців.
Особам, які мали/мають статевого партнера/побутові контакти з особою, яка інфікована ВГВ.
Членам родини та особам, які проживають спільно або мають сексуальні стосунки з особами, які мають ВГВ.
Особам, які готуються до лікування онкологічного захворювання або імуносупресивної терапії. Додаток 2
до стандартів медичної
допомоги
«Вірусний гепатит В у дітей»

Інтерпретація результатів скринінгу лабораторного обстеження

Скринінг Інтерпретація Наступні кроки Потреба у вакцинації
HBsAg AнтиHBc Aнти-
HBsАg

+ – Гострий або хронічний ВГВ Подальше обстеження, за потреби – лікування або моніторинг Ні
+ + ВГВ інфекція у минулому, одужання Відсутні окрім випадків, якщо пацієнт з імунодефіцитом або застосовує імуносупресивну терапію Ні
+ – ВГВ інфекція у минулому, вилікувана або хибно позитивний результат Визначення ДНК ВГВ якщо пацієнт з імунодефіцитом Ні
– + Імунний Відсутні Ні
– – Неінфікований або неімунний Відсутні Так

Лабораторні критерії для постановки діагнозу

Гострий ВГВ: позитивний HBsAg, загальні анти-HBsAg негативні; антиHBс (IgM) позитивні, якісний аналіз на ДНК ВГВ позитивний, АЛТ може бути в нормі або підвищена. Водночас при гострому гепатиті IgG будуть вже з другого тижня хвороби і титри їх будуть наростати. Гострий гепатит можна буде виявити по наявності високих показників активності АЛТ (більше ніж 10 разів від верхньої межі норми). Основний критерій – одужання протягом 6 місяців від початку хвороби.
Одужання від ВГВ: негативний HBsAg, загальні анти-HBsAg позитивні (не у всіх пацієнтів), загальні анти-HBс позитивні, анти-HBс (IgM) не виявляються, якісний аналіз на ДНК ВГВ негативний; АЛТ в межах норми.

Перебіг (фази) ВГВ -інфекції

Фази Серологіч ний
статус
HBeAg Характеристика Показання
до
лікування та
моніторинг
HBeAg-позитивна хронічна інфекція (Імунотолерантна
фаза)
HBeAgпозитивни
й Етап, який спостерігається у багатьох HBeAg-позитивних дітей і молодих дорослих, може тривати 10–30 років після перинатального інфікування
HВsAg + більше 6 місяців
HВeAg +, ДНК ВГВ > 107 МО/мл) AЛТ стійко нормальна або
мінімально підвищена
Немає, або мінімальне запалення печінки, немає або повільне прогресування фіброзу і низька спонтанна втрата HBeA Лікування
не показано

HBeAgпозитивний хронічний гепатит (Імуноактивна) HBeAgпозитивни й; може розвиватис
я анти-
HBe HВsAg + більше 6 місяців
АЛТ >норми
HBeAg +
ДНК ВГВ >104 – 107МО/мл
Гістологічно помірний, або тяжкий некрозапальний процес в печінці, що призводить до прогресування фіброзу
Сероконверсія щодо HBeAg (поява анти-HBe) можлива з нормалізацією АЛТ, яка призводить до фази «імунного контролю» Може тривати від декількох тижнів до декількох років Лікування може бути показане
HBeAg-негативна хронічна інфекція (неактивний носій) HBeAgнегативни
й, анти-
HBe позитивни Стійкий нормальний рівень АЛТ ДНК ВГВ < 2 000 МО/мл анти-Hbe + HbsAg (< 1 000 МО/мл) Ризик цирозу і ГЦК знижений Лікування не показане Фази Серологіч ний статус HBeAg Характеристика Показання до лікування та моніторинг й HBeAg- негативний хронічний гепатит HBeAgнегативни й АЛТ > норми (постійно або періодично)
ДНК ВГВ >2 000 МО/мл
HВeAg – анти-HВe +/-
Високий ризик прогресування хвороби (фіброз/цироз) Лікування показане
HBsAg-
негативна фаза (окультна ВГВінфекція) HBeAgнегативни
й HВsAg –
Anti HВcor + Anti HВsAg +/-
нормальний рівень АЛТ; ДНК ВГВ не визначається або < 2 000 МО/мл.
ДНК ВГВ (cccDNA) в тканині печінки + Моніторинг HВsAg 1
раз в рік

    Додаток 3

до стандартів медичної допомоги
«Вірусний гепатит В у дітей»

Перелік необхідних обстежень для пацієнтів з позитивним результатом обстеження на HBsAg

Збір сімейного анамнезу щодо наявності тяжких уражень печінки різної етіології.
Обстеження на наявність HBeAg, анти-HBe.
Кількісне визначення ДНК ВГВ (в МО/л).
Обстеження на наявність вірусних гепатитів:

загальні антитіла до ВГД,
антитіла до ВГА (IgG),
антитіла до ВГС (IgG або сумарні антитіла), 5. Обстеження на ВІЛ.

Оцінка наявності цирозу печінки із використанням калькулятору APRI або FIB4.
Загальний аналіз крові (включаючи тромбоцити), біохімічний аналіз крові (АЛТ, АСТ, лужна фосфатаза, загальний білірубін, гама-глутамілтрансфераза, альбуміни; розрахунок протромбінового часу та міжнародного нормалізованого співвідношення).
УЗД ОЧП.
Оцінка функцій нирок (визначення рівня креатиніну в сироватці крові і визначення ШКФ).
Фізикальне обстеження під час якого увага спрямовується на клінічні симптоми цирозу печінки з метою його виключення: іктеричність склер, жовтяниця, зірчасті ангіоми (телеангіоектазії), долонна еритема, гінекомастія, гепатомегалія та спленомегалія, асцит, периферичні набряки, тощо. Додаток 4 до стандартів медичної допомоги
«Вірусний гепатит В у дітей»

Пацієнти, які відповідають критеріям для початку лікування:

всі пацієнті з компенсованим або декомпенсованим цирозом печінки незалежно від рівнів АЛТ, наявності/відсутності HBeAg чи кількості ДНК ВГВ в сироватці крові; всі пацієнти із ДНК ВГВ ≥ 2000 МО/мл, незалежно від HBeAg-статусу, АЛТ > норми та стадії фіброзу печінки ≥ F2 за Metavir;
ДНК ВГВ ≥ 20 000 МО/мл, АЛТ ≥ 1,5 норми (або >60 Од/л) протягом 6-ти місяців для HBeAg-позитивних пацієнтів та 12-ти місяців у HBeAg-негативних пацієнтів незалежно від стадіі фіброза, щоб уникнути лікування пацієнтів у яких відбувається спонтанна сероконверсія;
пацієнти з HBeAg-позитивним або HBeAg-негативним статусом, з
випадками ГЦК у родині або цирозом та позапечінковими проявами; всі пацієнти з позитивними анти-HВc, які отримуватимуть/або отримують
імуносупресивну або цитотоксичну терапію;
всі пацієнти з гломерулонефритом, коінфекцією ВГД, ВГC, ВІЛ, навіть якщо рівні AЛT, ДНК ВГВ, ступінь фіброза не відповідають критеріям лікування, які перераховані вище.
Лікування не рекомендується пацієнтам: Лікування не рекомендується для наступних груп: діти без клінічних ознак цирозу незалежно від статусу HBeAg для яких виконуються всі з наступних умов: а) стійкі нормальні рівні АЛТ; б) рівень
ДНК ВГВ < 2 000 МО/мл;
HBeAg-позитивна, HBeAg- негативна хронічна інфекція.

Додаток 5 до стандартів медичної допомоги
«Вірусний гепатит В у дітей»
Препарати рекомендовані для лікування дітей
Препарат Форма Дозування
Нуклеозидні/нуклеотидні аналоги
Ентекавір (від 32,6 кг) Таблетки 0,5 мг 1 таблетка 1 раз в день
Тенофовіру дизопроксилу фумарат*
(від 35 кг) Таблетки, що містять 300 мг тенофовіру Одна таблетка 1 раз на день
Інтерферони
ПЕГ-ІФН 1 попередньо наповнений шприц (0,5 мл для ін’єкцій), що
містить 180 мкг пегітерферону
альфа-2а 180 мкг/1.52 м2 підшкірно 1 раз в тиждень
*300 мг тенофовіру дизопроксил фумарату еквівалентно 245 мг тенофовіру дизопроксилу або 136 мг тенофовіру.

Рекомендації по вибору лікування дітей з ХГВ
Вік дитини < 12 років
В лікуванні ХГВ у дітей до 12-річного віку використовуються пегінтерферони (ПЕГ-ІНФ) з 3 –х років і ентекавір з 2 –х років життя (при вазі не менше 32,6 кг).

Вік дитини ≥ 12 років
В лікуванні дітей старше 12-річного віку використовуються пегільовані інтерферони (ПЕГ-ІНФ), ентекавір, тенофовіру дизопроксилу фумарат.

     Додаток 6

до стандартів медичної допомоги
«Вірусний гепатит В у дітей»

Критерії для лікування із використанням ПЕГ-ІНФ

Лікування ПЕГ-ІНФ тривалістю 48 тижнів рекомендується як першочергове лікування для пацієнтів, які мають високі шанси сероконверсії щодо HBeAg, про що свідчить:
позитивний HBeAg,
високі рівні АЛТ (у 2-5 разів більше за ВМН), від низького до середнього рівень вірусного навантаження, генотип А,
відсутність виразного фіброзу (>F2 за METAVIR), низький ризик серйозних побічних реакцій на ЛЗ,
відсутність психічного захворювання в стані загострення (через ризики побічних реакцій на ЛЗ у вигляді порушень у сфері психічного здоров’я), відсутність протипоказань до ЛЗ (декомпенсований цироз, автоімунні захворювання, вагітність, імунодефіцит тощо).

Критерії для лікування із використанням НА

всім пацієнтам з позитивними анти-HВc, які отримуватимуть/або отримують
імуносупресивну або цитотоксичну терапію; всім пацієнтам з ко-інфекцією ВГC (старше 12 років), ВІЛ;
всім пацієнтам з наступними захворюваннями: декомпенсований цироз печінки, захворювання щитовидної залози, автоімунні захворювання, гломерулонефрит, серцево-судинна недостатнсть, лейкопенія, тромбоцитопенія, ретинопатія, психіатричні захворювання.

Додаток 7 до стандартів медичної допомоги
«Вірусний гепатит В у дітей»

Моніторинг пацієнтів, які отримують лікування із використанням ПЕГ-ІНФ

Показники, що підлягають моніторингу Тижні лікування/ після лікування
Оцінка загального стану1 4, 8, 12, 16, 20, 24, 28, 32, 36, 40, 44,48/12,24
Загальний аналіз крові з формулою 4, 8, 12, 16, 20, 24, 28, 32, 36, 40, 44,48/12,24
Загальний аналіз сечі (білок, глюкоза) 12,24, 36, 48 /24,48
АЛТ, білірубін (загальний прямий), креатинін, глюкоза корві, 4, 8, 12, 16, 20, 24, 28, 32, 36, 40, 44,48/12,24
ТТГ 12, 24, 48/24, 48
ДНК ВГВ кількісний, HВsAg 12,24, 48/24,48
УЗД ОЧП (АФП) 24, 48/кожні 6 місяців

1 Моніторинг загального стану, які отримують ПЕГ-ІФН включає: моніторинг техніки ін’єкцій, маси тіла, зросту, артеріальній тиск.

Моніторинг пацієнтів без цирозу печінки та з компенсованим цирозом печінки, які отримують лікування НА

Період Категорія пацієнтів та вид обстеження
кожні 3 міс протягом першого року, далі 1 раз в
6 міс при стійких
нормальних показниках моніторинг ниркової функції: рівень креатиніну (ШКФ), рівень неорганічного фосфору в
сироватці крові сироватці крові;

частота моніторингу збільшується для пацієнтів, у яких кліренс креатиніну <60 мл/хв або рівень неорганічного фосфору в сироватці крові < 2 мг/дл
кожні 3-4 місяці протягом першого року та кожні 6 печінкові проби
Період Категорія пацієнтів та вид обстеження
місяців в подальшому
кожні 3-4 місяці протягом першого року та кожні 612 місяців в подальшому ДНК ВГВ
кожні 12 місяців HBsAg, якщо рівень ДНК ВГВ залишається невизначальним, HBeAg ; APRI або FIB4
після досягнення кліренсу HBsAg анти-HBsAg, для пацієнтів, які досягли кліренсу HBsAg
кожні 6 місяців УЗД ОЧП, АФП в рамках моніторингу гепатоцелюлярної карциноми у людей з цирозом або із ГЦК у сімейному анамнезі

Моніторинг пацієнтів, які отримують лікування ентекавіром з декомпенсованим цирозом печінки загальний аналіз крові, білірубін, альбумін, АЛТ, креатинін, сечовина, електроліти (К, Na, Ca, Cl), коагулограма, рівень ДНК ВГВ (в МО/мл), HBeAg, анти-HBe проводиться щотижня після початку лікування до стабілізаціі ̈ стану (компенсований цироз печінки), потім моніторинг загального аналізу крові та біохімічних показників проводиться кожні 3 міс.
кількісне визначення ДНК ВГВ (в МО/л), кількісний рівень HBsAg, HBeAg,
анти-HBe через 12, 24 і 48 тижнів після початку лікування і потім кожні 6 місяців; контроль зросту.

Моніторинг пацієнтів, які отримують лікування тенофовіром з компенсованим цирозом печінки загальний аналіз крові, білірубін, альбумін, АЛТ, креатинін, сечовина, електроліти (К, Na, Ca, Cl), рівень неорганічного фосфору в сироватці крові через
4 тижні після початку лікування і потім кожні 3 місяці; кількісне визначення ДНК ВГВ (в МО/л), кількісний рівень HBsAg, HBeAg, анти-HBe через 12, 24 і 48 тижнів після початку лікування і потім кожні 6 місяців.

Моніторинг пацієнтів, які отримують лікування тенофовіром з декомпенсованим цирозом печінки загальний аналіз крові, білірубін, альбумін, АЛТ, креатинин, сечовина, електроліти (К, Na, Ca, Cl), рівень неорганічного фосфору в сироватці крові, коагулограма, кількісне визначення ДНК ВГВ, HBeAg, анти-HBe проводиться щотижня після початку до стабілізаціі ̈ стану (компенсований цироз печінки), з подальшим проведенням моніторингу загального аналізу крові та біохімічних показників крові проводиться кожні 3 міс.
кількісне визначення ДНК ВГВ (в МО/л), кількісний рівень HBsAg, HBeAg,
анти-HBe через 12, 24 і 48 тижнів після початку лікування і потім кожні 6 місяців; контроль зросту.

Моніторинг осіб, які не мають показів/не проходять лікування

Моніторинг проводиться з метою раннього виявлення тих, кому буде показане лікування:
діти з HBeAg- позитивною хронічною інфекцією, які мають нормальний рівень АЛТ без ознак вираженого фіброзу (стадія METAVIR < F2) – моніторинг рівня АЛТ кожні 6 міс, діти з HBeAg-позитивним хронічним гепатитом з постійно підвищеним рівнем АЛТ – обстеження кожні 3 місяці (АЛТ, HBeAg/ анти-HBe); діти з HBeAg-негативним хронічним гепатитом, які мають підвищені рівні АЛТ і рівень ДНК ВГВ >2 000 МО/мл обстежуються кожні 3 міс; щорічний моніторинг дітей з HBeAg-негативним ВГВ, які мають нормальний рівень АЛТ, не мають ознак вираженого фіброзу (стадія METAVIR <F2) і мають рівень ДНК ВГВ <2 000 МО/мл.

Додаток 8 до стандартів медичної допомоги
«Вірусний гепатит В у дітей»

Рекомендації для попередження передачі ВГВ

HBsAg позитивні люди:

вакцинація від ВГВ членів сім’ї та сексуальних партнерів,
використання бар’єрних контрацептивів під час сексу, якщо партнер не
вакцинований, використання особистих зубних щіток та лез для гоління, манікюрних
ножиць, використання одноразового інструментарію для ін’єкцій, особистого набору
для проведення тесту на визначення рівня глюкози у крові, закриття порізів та подряпин, обробка місць куди потрапила кров дезінфікуючим розчином, відмова від донорства крові, органів, сперми.

    Додаток 9

до стандартів медичної допомоги
«Вірусний гепатит В у дітей»

І. Критерії для припинення лікування НА

Лікування НА припиняється після підтвердженого зникнення HBsAg з/без сероконверсії.
Припинення лікування НА може розглядатися виключно у осіб, які відповідають всім зазначеним нижче критеріям:
без клінічних проявів цирозу,
які можуть бути довгий час під ретельним спостереженням з приводу реактивації ВГВ,
якщо є докази втрати HBeAg і сероконверсії до анти-HBe (у осіб, які спочатку були HBeAg-позитивні),
після завершення, принаймні, одного додаткового року лікування, в зв’язку зі стійко нормальним рівнем АЛТ, в яких не виявляється ДНК ВГВ (якщо тестування доступно).
Зупинка лікування в деяких HBeAg-негативних пацієнтів, які не мають цирозу і які досягли тривалого (≥3 роки) вірусологічного пригнічення внаслідок застосування НА, може бути розглянута за умови забезпечення постійного моніторингу. Після припинення терапії НА може виникнути рецидив. Відновлення лікування рекомендовано за наявності послідовних ознак реактивації вірусу:
статус HbsAg або HbeAg стає позитивним, підвищується рівень АЛТ або знову стає визначальним рівень ДНК ВГВ.

II. Припинення лікування ПЕГ-ІФН розглядається у випадку виникнення тяжких побічних реакцій відповідно до інструкції до лікарського засобу.

Додаток 10
до стандартів медичної
допомоги
«Вірусний гепатит В у дітей»
Оцінка відповіді на лікування

Відповідь на лікування у дітей може бути оцінена за допомогою біохімічних, імунологічних, молекулярно-біологічних методів дослідження.

Термін Визначення
Наявна вірусологічна відповідь Терапія НА:
Невиявлювані рівні ДНК ВГВ у сироватці (<10 МО/мл) на 3-6 місяці лікування.
Терапія ПЕГ ІФН:
Рівень ДНК ВГВ < 2 000 МО/мл через 6 місяців і в кінці лікування
Стійка вірусологічна відповідь Вірусологічна відповідь, що зберігається принаймні протягом 12-ти місяців після припинення лікування
Первинна відсутність вірусологічної відповіді Зниження рівня ДНК ВГВ менше ніж на 1 Log10 після 3-го місяця лікування
Часткова вірусологічна відповідь Зниження рівнів ДНК ВГВ у сироватці більше ніж на 1 Log 10 МО/мл, але ДНК ВГВ визначається в сироватці крові після 12 місяців лікування
Вірусологічний прорив Підвищення рівнів ДНК ВГВ у сироватці крові більше ніж на 1 Log10 МО/мл під час терапії або після досягнення вірусологічної відповіді
Імунологічна відповідь для HВeAg позитивних пацієнтів Зниження рівня HВeAg та поява anti HВe
Імунологічна відповідь для HВsAg (всі пацієнти) Зниження рівня HВsAg та поява anti-HВsAg
Біохімічна відповідь1 Нормалізація рівня АЛТ

1
Рівень АЛТ є складним для оцінки параметром, оскільки він може значно коливатися протягом довгого часу і може залишатися підвищеним до 6–12 місяців після сероконверсії. Тому необхідно проводити моніторинг рівнів АЛТ кожні 3 місяці впродовж першого року після лікування і кожні 6 місяців впродовж другого року після лікування в одній і тій же лабораторії із використанням одного і того ж методу дослідження.
Перелік літературних джерел

Порядок надання послуг з профілактики ВІЛ серед представників груп підвищеного ризику щодо інфікування ВІЛ, затверджений наказом Міністерство охорони здоров’я України «Про затвердження Порядку надання послуг з профілактики ВІЛ серед представників груп підвищеного ризику щодо інфікування ВІЛ» від 12 липня 2019 року № 1606, зареєстрований в Міністерстві юстиції України 02 серпня 2019 року за № 855/33826.
Lampertico, P., Agarwal, K., Berg, T., Buti, M., Janssen, H. L., Papatheodoridis, G., . . . Tacke, F. (2017). EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection. Journal of Hepatology, 67(2), 370-398. doi:10.1016/j.jhep.2017.03.021.
Guidelines for the prevention, care and treatment of persons with chronic hepatitis B infection. (2019, February 19). Режим доступу до ресурсу: https://www.who.int/hiv/pub/hepatitis/hepatitis-b-guidelines/en/.
Terrault, N. A., Lok, A. S., Mcmahon, B. J., Chang, K., Hwang, J. P., Jonas, M. M., . . . Wong, J. B. (2018). Update on prevention, diagnosis, and treatment of chronic hepatitis B: AASLD 2018 hepatitis B guidance. Hepatology, 67(4), 1560-1599.
doi:10.1002/hep.29800.
Sarin, S. K., Kumar, M., Lau, G. K., Abbas, Z., Chan, H. L., Chen, C. J., . . Kao, J. H. (2015). Asian-Pacific clinical practice guidelines on the management of hepatitis B: A 2015 update. Hepatology International, 10(1), 1-98. doi:10.1007/s12072015-9675-4. ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров’я України
15 січня 2021 року № 49

СТАНДАРТИ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

«ВІРУСНИЙ ГЕПАТИТ В У ДОРОСЛИХ»

2021
Загальна частина

Розробники:

Сергеєва Тетяна доктор медичних наук, завідувач лабораторії
Анатоліївна епідеміології парентеральних вірусних гепатитів та ВІЛ-інфекції, заступник директора з наукової роботи ДУ «Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського НАМН України»
Харченко Наталія доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри В’ячеславівна гастроентерології, дієтології і ендоскопії НМАПО ім. П. Л. Шупика, член-кореспондент Національної академії медичних наук України
Щербиніна Марина доктор медичних наук, професор, декан факультету
Борисівна медичних технологій діагностики та реабілітації Дніпровського національного університету ім. Олеся Гончара

Методичний та організаційний супровід:

Романенко Ірина
Миколаївна

Рецензенти:
начальник відділу оцінки клінічної ефективності лікарських засобів Департаменту оцінки медичних технологій ДП «Державний експертний центр МОЗ України»
Андрейчин Михайло Антонович доктор медичних наук, професор, академік Національної академії медичних наук, завідувач кафедри інфекційних хвороб з епідеміологією, шкірними і венеричними хворобами Тернопільського НМУ імені І. Я. Горбачевського
Федорченко Сергій
Валерійович

 доктор медичних наук, завідуючий науковим відділом вірусних     гепатитів   та  СНІДу   ДУ  «Інститут епідеміології     та  інфекційних     хвороб  ім.

Л.В. Громашевського НАМН України»
Дата складання: жовтень 2020 року.

Дата оновлення: серпень 2023 року.

Перелік умовних позначень та скорочень

АЛТ – аланінамінотрансфераза
АСТ АФП –
– аспартатамінотрансфераза альфа-фетопротеін
APRI – індекс відношення АСТ до тромбоцитів
анти-HBc – антитіла до ядерного антигену гепатиту В
анти-HBe – антитіла до HBeAg
анти-HBsAg – антитіла до HBsAg
анти-ВГС – антитіла до ВГС
анти-ВГД – антитіла до ВГД
ВГА – вірусний гепатит А
ВГВ – вірусний гепатит В
ВГС – вірусний гепатит С
ВГД – вірусний гепатит D
ВІЛ – вірус імунодефіциту людини
ВМН – вища межа норми
ГЦК – гепатоцелюлярна карцинома
ДНК
ЗОЗ –
– дезоксирибонуклеїнова кислота заклад охорони здоров’я
ЛВНІ – люди, які вживають наркотики ін’єкційно
ЛЗ – лікарські засоби
МКХ-10 – міжнародна класифікація хвороб 10-го перегляду
МО – міжнародна одиниця
НА – нуклеозидні/нуклеотидні аналоги
ОЧП ПАР –
– органи черевної порожнини психоактивні речовини
ПЕГ-ІНФ – пегінтерферон альфа-2а
ПЛР – полімеразна ланцюгова реакція
РНК – рибонуклеїнова кислота
ТБ – туберкульоз
ТТГ – тиреотропний гормон
ШКФ – швидкість клубочкової фільтрації
УЗД – ультразвукове дослідження
ХГВ – хронічний гепатит В
FIB-4 – індекс визначення фіброзу печінки
HBсAg – ядерний антиген вірусу гепатиту В
HBeAg – вірусний білок, що виявляється під час високореплікативної фази гепатиту B
HBsAg
– поверхневий антиген вірусного гепатиту В

Розділ I. Стандарт охорони громадського здоров’я

1.1. Обґрунтування

Доведена ефективність профілактичного щеплення (три дози вакцини) в зниженні захворюваності і поширеності ВГВ. Первинна профілактика інфікування полягає в інформуванні населення щодо проблеми ВГВ та дотримання певної поведінки, яка передбачає утримання від контактів з рідинами організму іншої людини (кров, міжтканинна рідина, сперма), застосовування бар’єрних контрацептивів (презервативи), користування засобами разового (шприци, голки, крапельні системи, гінекологічні оглядові дзеркала тощо) та індивідуального (зубні щітки, леза для гоління, контактні лінзи) використання, стерильним інструментом багаторазового використання (манікюрний, стоматологічний, хірургічний, лабораторний інструмент, інструмент для пірсингу і татуажу тощо).

1.2. Обов’язкові критерії якості

Надавачі медичних послуг розміщують інформаційні матеріали стосовно шляхів запобігання зараження інфекційними гепатитами в доступних для пацієнтів місцях.
Вакцинація від ВГВ проводиться відповідно до календаря щеплень, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров’я України від 16 вересня 2011 року № 595 «Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів», зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 10 жовтня 2011 року за № 1159/19897.
Особи, які мають підвищений ризик інфікування ВГВ, пов’язаний із вживанням наркотиків (ін’єкційно або інтраназально), чоловіки, які мають секс з чоловіками, особи, які надають сексуальні послуги за винагороду разом із отриманням послуг із діагностики та лікування ВГВ, для попередження інфікування ВГВ та передачі інфекції іншим, направляються для отримання послуг з профілактики, що надаються в рамках Порядку надання послуг з профілактики ВІЛ серед представників груп підвищеного ризику щодо інфікування ВІЛ, що затверджено наказом Міністерства охорони здоров’я України від 12 липня 2019 року № 1606 «Про затвердження Порядку надання послуг з профілактики ВІЛ серед представників груп підвищеного ризику щодо інфікування ВІЛ», зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 02 серпня 2019 року за № 855/33826, до ЗОЗ/установи чи організації, яка надає зазначені послуги.
ЛВНІ перед початком та/або під час лікування ВГВ направляються для оцінки наявності психічних та поведінкових розладів внаслідок вживання ПАР та отримання лікування відповідно до галузевого стандарту у сфері охорони здоров’я.
Для осіб, які мають сексуального партнера з ВГВ або проживають спільно з такою особою, які раніше не хворіли на ВГВ, що підтверджується відсутністю імунної відповіді (анти-HBsAg) та відсутністю підтвердження перенесеної інфекції (анти-HBc), рекомендується проведення щеплення від ВГВ. Сексуальним партнерам рекомендується використання бар’єрних засобів контрацепції.

1.3. Бажані критерії якості

         1.  Вакцинація від ВГВ рекомендується всім особам, відповідно до календаря щеплень, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров’я України від 16 вересня 2011 року  № 595 «Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів», зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 10 жовтня 2011 року  за № 1159/19897.

Розділ II. Стандарт діагностики

2.1. Обґрунтування

Розширення доступу до тестування на ВГВ дозволяє виявити пацієнтів та за потреби вчасно розпочати лікування.
Визначення рівня АЛТ та ДНК ВГВ, стадії ураження печінки має ключове значення для прогнозу розвитку хвороби та прийняття рішення щодо стратегії лікування, оцінки його ефективності. В умовах обмежених ресурсів для виявлення фіброзу печінки доцільно використовувати APRI та FIB4.

2.2. Обов’язкові критерії якості

Тестування на ВГВ проводиться особам, які є представниками популяції з високим рівнем поширеності ВГВ, мають в анамнезі контакти з інфекцією ВГВ та/або дотримуються поведінки з високим ризиком інфікування, особам із клінічною підозрою на хронічний вірусний гепатит (зокрема особам з симптомами, ознаками, лабораторними маркерами вірусного гепатиту), вагітним жінкам та кандидатам на хіміотерапію, імуносупресивну терапію та гемодіаліз (додаток 1).
Для визначення серологічних маркерів інфекції ВГВ проводиться обстеження на наявність HBsAg із використанням швидкого діагностичного тесту або лабораторного імунологічного дослідження. Збереження HBsAg протягом понад 6 місяців є критерієм хронічної ВГВ інфекції.
Визначення анти-HBс пацієнтам з ВІЛ, ВГС, пацієнтам, які мають онкологічні захворювання та отримують імуносупресивну терапію, проводиться разом із визначенням антитіл до HBsAg. Результати інтерпретуються відповідно до додатку 2.
Пацієнтів з позитивним результатом тесту на HBsAg обстежують відповідно до додатку 3.
Пацієнтам з анти-ВГД проводиться визначення РНК ВГД.
Діагноз встановлюється відповідно до результатів обстеження, обсяг якого визначений у додатку 2.
В осіб з хронічною інфекцією ВГВ проводиться скринінг ТБ за наявності хоча б одного з чотирьох симптомів – кашель, лихоманка, втрата маси тіла або нічна пітливість відповідно до стандарту медичної допомоги при туберкульозі.
У випадку наявності у пацієнта цирозу печінки здійснюється оцінка стану вен стравоходу методом езофагогастродуоденоскопії.
Пацієнтам, які мають високий ризик розвитку ГЦК (наявність цирозу печінки, ГЦК в анамнезі у членів сім’ї, коінфекція з ВГД), УЗД ОЧП проводиться один раз на 6 місяців.

2.3. Бажані критерії якості

Для визначення стану печінки проводиться еластографія чи
FibroTest.
Особам, відносно яких відсутня достовірна інформація щодо вакцинації від ВГВ, проводиться визначення анти-HBsAg, за результатами якого приймається рішення щодо призначення вакцинації.
Пацієнту, який розглядається як потенційний кандидат для лікування ПЕГ-ІНФ, для остаточного визначення доцільності призначення ПЕГ-ІНФ визначається генотип ВГВ.

Розділ III. Стандарт лікування дорослих

3.1. Обґрунтування

Лікування ВГВ-інфекції сприяє покращенню якості життя пацієнтів, запобігає прогресуванню хвороби, розвитку цирозу печінки та ГЦК.
Пригнічення вірусної реплікації (як результат противірусного лікування) дозволяє усунути хронічні запальні зміни та прогресуючі фіброзні процеси в печінці, викликані ВГВ, у переважної більшості пацієнтів, що, у свою чергу, зменшує ризик розвитку цирозу та ГЦК. Цього можна досягти шляхом зниження показників супресії ДНК ВГВ до рівня, що не визначається. Особи, хворі на хронічний ВГВ, не зважаючи на поточну потребу у лікуванні, мають перебувати під постійним моніторингом на предмет оцінки стану ураження печінки, активності ВГВ та потреби у лікуванні.

3.2. Обов’язкові критерії якості

Пацієнт оцінюється щодо відповідності критеріям початку лікування відповідно до додатку 4. Особам, які відповідають таким критеріям, призначається лікування.
Для лікування ВГВ використовуються тенофовіру дизопроксилу фумарат, ентекавір або ПЕГ-ІНФ відповідно до додатку 5.
Лікування ПЕГ-ІНФ тривалістю 48 тижнів рекомендується як першочергове лікування для пацієнтів, які мають високі шанси сероконверсії щодо HBeAg (додаток 6), а також для пацієнтів у разі супутнього інфікування ВГД у разі підвищених показників АЛТ та визначального рівня ДНК ВГД.
При лікуванні ПЕГ-ІНФ надається консультація щодо необхідності використання бар’єрних методів контрацепції під час лікування та протягом шести місяців після його завершення.
Особи, які не відповідають критеріям для початку лікування, не отримують лікування та особи, які отримують лікування, перебувають під моніторингом відповідно до додатку 7.
Перед початком лікування пацієнтам надається інформація щодо показань для лікування, зокрема наявність ймовірних переваг та ризиків виникнення побічних реакцій, повідомляється про необхідність довготривалого/пожиттєвого лікування, проведення моніторингу як впродовж лікування, так і після нього; інформується про важливість повної прихильності до лікування для отримання максимального ефекту та зниження ризику виникнення резистентності до ЛЗ.
Перед початком лікування у всіх пацієнтів оцінюється базовий ризик виникнення ниркової патології. Про високий ризик появи ниркової патології свідчить один або декілька таких факторів: декомпенсований цироз, кліренс креатиніну (розрахункова ШКФ)˂60 мл/хв, гіпертензія, що погано контролюється, протеїнурія, неконтрольований цукровий діабет, активний гломерулонефрит, прийом супутніх нефротоксичних лікарських засобів або трансплантація паренхіматозних органів.
Під час лікування пацієнту надається інформація щодо необхідності відмови від вживання або зниження рівня споживання алкоголю, оптимізації ваги.
Пацієнти консультуються щодо заходів необхідних для попередження передачі вірусу іншим особам відповідно до додатку 8.
Лікування НА для більшості пацієнтів є пожиттєвим. Припинення лікування НА та передчасне припинення лікування ПЕГ-ІНФ відбувається у випадках, визначених у додатку 9.
Лікування гострого гепатиту із використанням НА рекомендовано лише для пацієнтів, які мають гострі ураження печінки, значні підвищення показників печінкових проб, енцефалопатію чи асцит. Рекомендована тривалість лікування становить 3 місяці після сероконверсії до анти-HBsAg або мінімум 12 місяців після сероконверсії до анти-HBe без втрати HBsAg.
Якщо у пацієнта під час лікування НА спостерігається хоча б один з наступних факторів: ШКФ < 50 мл/хв; наявні фактори ризику порушення функції нирок (зазначені у п. 7 розділу
ІІІ);
прогресуюче зниження функції нирок; розглядається можливість коригування інтервалу дозування тенофовіру (додаток 10) або переривання терапії із проведенням ретельного моніторингу щодо функції нирок.
Жінкам репродуктивного віку без прогресуючого фіброзу, які планують найближчим часом вагітність, рекомендується відкладення лікування до народження дитини.
Усім вагітним жінкам з високим рівнем ДНК ВГВ (˃20 000 МО/мл) або рівнем HBsAg ˃4 log10 МО/мл, розпочинається противірусна профілактика НА на 24-28 тижні вагітності і не припиняється до 12-ти тижнів після пологів.
Годування груддю не є протипоказом для HBsAg-позитивних жінок, які не проходять лікування або приймають тенофовіру дизопроксилу фумарат.
Оцінка ефективності лікування здійснюється відповідно до додатку
1. У пацієнтів з відсутністю відповіді на лікування перевіряється прихильність до лікування.
Лікування пацієнтів з декомпенсованим цирозом відбувається відповідно до галузевих стандартів у сфері охорони здоров’я у спеціалізованих центрах з ретельним контролем щодо переносимості препаратів та контролем розвитку побічних ефектів, таких як лактацидоз чи дисфункція нирок. Першочерговою метою лікування є переведення пацієнтів в стадію В за Чальдом-Пью (субкомпенсація), профілактика гепато-ренального синдрому (зокрема І типу, що швидко прогресує), кровотечи та енцефалопатії ІІІ-IV ступеня. Розділ IV. Індикатори якості медичної допомоги

4.1.А) Кількість та відсоток людей, що живуть з хронічною інфекцію ВГВ.
Б) Зв’язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги.
Індикатор ґрунтується на положеннях стандарту медичної допомоги «Вірусний гепатит В у дорослих».
В) Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора.
Цей показник визначає стан епідемії та потребу у профілактичних та лікувальних послугах. Є знаменником у інших індикаторах, які описують каскад лікування ВГВ.
Біомаркером ВГВ є HBsAg. Збільшення показника є ознакою активного епідемічного процесу та свідчить про недостатній рівень охоплення профілактичними та лікувальними послугами.
Цільовий (бажаний) рівень значення індикатора: не визначено. Г) Інструкція з обчислення індикатора.
а) Організація (ЗОЗ), яка має обчислювати індикатор: регіональне управління/департамент охорони здоров’я на регіональному рівні; Міністерство охорони здоров’я України, ДУ «Центр громадського здоров’я МОЗ України» на національному рівні.
б) Дані отримуються при проведенні досліджень або шляхом узагальнення даних наявної статистики.
в) Метод обчислення індикатора: аналіз результатів дослідження або
зведення даних різних досліджень, включаючи дані офіційної статистики, та їх екстраполяція на все населення.
Індикатор обчислюється на регіональному рівні регіональним управлінням охорони здоров’я, на національному – Міністерством охорони здоров’я України, ДУ «Центр громадського здоров’я МОЗ України».
ґ) Знаменник індикатора складає:
загальна оціночна кількість населення країни за результатами перепису населення або інших даних щодо чисельності населення країни, що надана Державною службою статистики України у розрізі адміністративнотериторіальних одиниць та країни в цілому.
Джерелом інформації є: дані загальнонаціонального перепису населення або інші офіційні дані
щодо чисельності населення надані Державною службою статистики України.
д) Чисельник індикатора: загальна кількість осіб, у яких виявлено маркери ВГВ (HbsAg), відповідно до даних популяційного серологічного дослідження або за результатами проведеної триангуляції даних (аналізу даних щодо поширеності маркерів ВГВ отриманих із різних джерел). Джерелом інформації є: дані популяційного серологічного дослідження або дані інших досліджень, дані офіційної статистики, результати тестувань тощо.
е) Значення індикатора наводиться у абсолютних числах та відсотках.

4.2.А) Кількість та відсоток осіб, протестованих на маркери ВГВ.
Б) Зв’язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги.
Індикатор ґрунтується на положеннях стандарту медичної допомоги «Вірусний гепатит В у дорослих».
В) Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора.
Індикатор оцінює активність програм щодо виявлення хворих на ВГВ та свідчить про високу доступність або недоступність тестування. Потрібно враховувати, що тестування на маркери ВГ відбувається у ЗОЗ всіх форм власності та підпорядкування.
Цільовий (бажаний) рівень значення індикатора: відповідно до цілей Державної стратегії у сфері протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу, туберкульозу та вірусним гепатитам на період до 2030 року, затвердженої розпорядженням Кабінету Міністрів України від 27 листопада 2019 р. № 1415-р, до 2025 року 50% осіб з ВГВ мають знати про свій діагноз. До 2030 року таких осіб має бути 90%. Г) Інструкція з обчислення індикатора.
а) Організація (ЗОЗ), яка має обчислювати індикатор: лікар загальної практики-сімейний лікар (амбулаторія сімейної медицини, центр первинної медико-санітарної допомоги); регіональне управління/департамент охорони здоров’я.
б) Дані надаються лікарями загальної практики-сімейними лікарями (амбулаторіями сімейної медицини, центрами первинної медико-санітарної допомоги), розташованими на території обслуговування, до регіонального управління/департаменту охорони здоров’я.
в) Дані надаються поштою, в тому числі електронною поштою.
г) підрахунок шляхом ручної обробки. При наявності автоматизованої
технології ЗОЗ – автоматизована обробка.
Індикатор обчислюється регіональним управлінням/департаментом охорони здоров’я після надходження інформації від всіх лікарів загальної практики-сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), розташованих на території обслуговування.
ґ) Знаменник індикатора складає:
загальна оціночна кількість населення країни за результатами перепису населення або інших даних щодо чисельності населення країни, що надана Державною службою статистики України у розрізі адміністративнотериторіальних одиниць та країни в цілому. Джерелом інформації є:
дані загальнонаціонального перепису населення або інші офіційні дані
щодо чисельності населення надані Державною службою статистики України.
д) Чисельник індикатора: Кількість осіб, протестованих на HbsAg.
Джерелом інформації є: Джерелом інформації є: галузева статистична звітна форма № 40-здоров «Звіт про роботу санітарно-епідеміологічної (дезінфекційної, протичумної) станції», що затверджена наказом Міністерства охорони здоров’я України від 04 квітня 2001 року № 132.
е) Значення індикатора наводиться у абсолютних значеннях та відсотках.

4.3.А) Кількість та відсоток людей зі встановленим діагнозом серед тих, що живуть з хронічною інфекцією ВГВ.
Б) Зв’язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги.
Індикатор ґрунтується на положеннях стандарту медичної допомоги «Вірусний гепатит В у дорослих».
В) Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора.
Це перший показник лікувального каскаду ВГВ оцінює кількість та відсоток людей, які знають про свій діагноз відносно всіх осіб з хронічним ВГВ. Цей показник відображає ефективність програм тестування та виявлення людей, які живуть з ВГВ. Динаміка показнику у часі (кількість діагностованих за період або кумулятивно) відображає прогрес у розвитку програми.
Цільовий (бажаний) рівень значення індикатора: відповідно до цілей Державної стратегії у сфері протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу, туберкульозу та вірусним гепатитам на період до 2030 року, затвердженої розпорядженням Кабінету Міністрів України від 27 листопада 2019 р. № 1415-р, до 2025 року 50% осіб з ВГВ мають знати про свій діагноз. До 2030 року таких осіб має бути 90%. Г) Інструкція з обчислення індикатора.
а) Організація (ЗОЗ), яка має обчислювати індикатор: лікар загальної практики-сімейний лікар (амбулаторія сімейної медицини, центр первинної медико-санітарної допомоги); регіональне управління/департамент охорони здоров’я.
б) Дані надаються лікарями загальної практики-сімейними лікарями (амбулаторіями сімейної медицини, центрами первинної медико-санітарної допомоги), розташованими на території обслуговування, до регіонального управління/департаменту охорони здоров’я.
в) Дані надаються поштою, в тому числі електронною поштою.
г) підрахунок шляхом ручної обробки. При наявності автоматизованої
технології ЗОЗ – автоматизована обробка.
Індикатор обчислюється регіональним управлінням/департаментом охорони здоров’я після надходження інформації від всіх лікарів загальної практики-сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), розташованих на території обслуговування.
ґ) Знаменник індикатора складає:
Кількість людей, що живуть з хронічною інфекцію ВГВ.
Джерелом інформації є: дані популяційного серологічного дослідження або дані інших досліджень, дані офіційної статистики, результати тестувань тощо.
д) Чисельник індикатора: кількість осіб, які мають встановлений діагноз ВГВ. Джерелом інформації є: медична карта амбулаторного хворого (форма первинної облікової документації № 025/о), затверджена наказом Міністерства охорони здоров’я України від 14 лютого 2012 року № 110 «Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров’я незалежно від форми власності та підпорядкування», зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 661/20974.
е) Значення індикатора наводиться у абсолютних значеннях та відсотках.

4.4.А) Кількість та відсоток людей які отримують лікування серед тих, що живуть з хронічною інфекцією ВГВ.
Б) Зв’язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги.
Індикатор ґрунтується на положеннях стандарту медичної допомоги «Вірусний гепатит В у дорослих».
В) Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора.
Другий показник лікувального каскаду оцінює кількість та відсоток людей, які отримують лікування серед тих, що живуть із хронічною ВГВ інфекцією. Можливий альтернативний розрахунок, коли у знаменнику використовується кількість осіб із встановленим діагнозом. Цей показник відображає ефективність програм лікування, у тому числі способів залучення до лікування.
Цільовий (бажаний) рівень значення індикатора: відповідно до цілей Державної стратегії у сфері протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу, туберкульозу та вірусним гепатитам на період до 2030 року, затвердженої розпорядженням Кабінету Міністрів України від 27 листопада 2019 р. № 1415-р, до 2025 року 20% осіб з ВГВ, які потребують лікування мають його отримати, до 2030 року таких осіб має бути 40%.
Г) Інструкція з обчислення індикатора.
а) Організація (ЗОЗ), яка має обчислювати індикатор: лікар загальної практики-сімейний лікар (амбулаторія сімейної медицини, центр первинної медико-санітарної допомоги); регіональне управління/департамент охорони здоров’я.
б) Дані надаються лікарями загальної практики-сімейними лікарями (амбулаторіями сімейної медицини, центрами первинної медико-санітарної допомоги), розташованими на території обслуговування, до регіонального управління/департаменту охорони здоров’я.
в) Дані надаються поштою, в тому числі електронною поштою.
г) підрахунок шляхом ручної обробки. При наявності автоматизованої
технології у ЗОЗ – автоматизована обробка.
Індикатор обчислюється регіональним управлінням/департаментом охорони здоров’я після надходження інформації від всіх лікарів загальної практики-сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), розташованих на території обслуговування.
ґ) Знаменник індикатора складає:
оціночна кількість осіб з хронічною ВГВ інфекцією (варіант розрахунку 1) або кількість людей зі встановленим діагнозом ВГВ (варіант розрахунку 2).
Джерелом інформації є: дані популяційного серологічного дослідження або узагальнені дані інших досліджень, офіційної статистики, результати тестувань (варіант розрахунку 1) або медична карта амбулаторного хворого (форма первинної облікової документації № 025/о), затверджена наказом Міністерства охорони здоров’я України від 14 лютого 2012 року № 110 «Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров’я незалежно від форми власності та підпорядкування», зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 661/20974 (варіант розрахунку 2).
д) Чисельник індикатора: кількість осіб, які отримують лікування від ВГВ. Джерелом інформації є: медична карта амбулаторного хворого (форма первинної облікової документації № 025/о), затверджена наказом Міністерства охорони здоров’я України від 14 лютого 2012 року № 110 «Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров’я незалежно від форми власності та підпорядкування», зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 661/20974.
е) Значення індикатора наводиться у абсолютних значеннях та відсотках.

4.5.А) Кількість та відсоток людей, які мають вірусну супресію серед тих, хто отримує лікування ВГВ.
Б) Зв’язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги.
Індикатор ґрунтується на положеннях стандарту медичної допомоги «Вірусний гепатит В у дорослих».
В) Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора.
Фінальний показник лікувального каскаду ВГВ, який відображає ефективність лікування серед тих, хто його отримує та був протестований на вірусне навантаження за звітний період. Показник не залежить від охоплення тестуванням на вірусне навантаження, яке потрібно аналізувати окремо.
Цільовий (бажаний) рівень значення індикатора: не визначено. Г) Інструкція з обчислення індикатора.
а) Організація (ЗОЗ), яка має обчислювати індикатор: лікар загальної практики-сімейний лікар (амбулаторія сімейної медицини, центр первинної медико-санітарної допомоги); регіональне управління/департамент охорони здоров’я.
б) Дані надаються лікарями загальної практики-сімейними лікарями (амбулаторіями сімейної медицини, центрами первинної медико-санітарної допомоги), розташованими на території обслуговування, до регіонального управління/департамент охорони здоров’я.
в) Дані надаються поштою, в тому числі електронною поштою.
г) підрахунок шляхом ручної обробки. При наявності автоматизованої
технології ЗОЗ – автоматизована обробка.
Індикатор обчислюється регіональним управлінням/департамент охорони здоров’я, після надходження інформації від всіх лікарів загальної практикисімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медикосанітарної допомоги), розташованих на території обслуговування.
ґ) Знаменник індикатора складає:
Кількість осіб які отримують лікування ВГВ.
Джерелом інформації є: медична карта амбулаторного хворого (форма 025/о), затверджена наказом МОЗ України від 14 лютого 2012 року № 110 «Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров’я незалежно від форми власності та підпорядкування», зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 661/20974.
д) Чисельник індикатора: кількість осіб які отримують лікування ВГВ та мають невизначене вірусне навантаження у останньому тесті проведеному протягом 12 місяців. Джерелом інформації є: медична карта амбулаторного хворого (форма 025/о), затверджена наказом МОЗ України від 14 лютого 2012 року № 110 «Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров’я незалежно від форми власності та підпорядкування», зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 661/20974.
е) Значення індикатора наводиться у абсолютних значеннях та відсотках.

4.6.А) Кількість та відсоток осіб, які були обстежені на вірусне навантаження протягом 12 місяців серед тих, хто отримує лікування.
Б) Зв’язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги.
Індикатор ґрунтується на положеннях стандартів медичної допомоги «Вірусний гепатит В у дорослих».
В) Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора.
Цей показник описує охоплення послугами з оцінки ефективності лікування.
Цільовий (бажаний) рівень значення індикатора: 100% обстежених. Г) Інструкція з обчислення індикатора.
а) Організація (ЗОЗ), яка має обчислювати індикатор: лікар загальної
практики-сімейний лікар (амбулаторія сімейної медицини, центр первинної медико-санітарної допомоги); регіональне управління/департамент охорони здоров’я.
б) Дані надаються лікарями загальної практики-сімейними лікарями (амбулаторіями сімейної медицини, центрами первинної медико-санітарної допомоги), розташованими на території обслуговування, до регіонального управління/департаменту охорони здоров’я.
в) Дані надаються поштою, в тому числі електронною поштою.
г) підрахунок шляхом ручної обробки. При наявності автоматизованої
технології ЗОЗ – автоматизована обробка.
Індикатор обчислюється регіональним управлінням/департаментом охорони здоров’я після надходження інформації від всіх лікарів загальної практики-сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), розташованих на території обслуговування.
ґ) Знаменник індикатора складає:
Кількість осіб, які пройшли обстеження на вірусне навантаження за 12 місяців.
Джерелом інформації є: медична карта амбулаторного хворого (форма первинної облікової документації № 025/о), затверджена наказом Міністерства охорони здоров’я України від 14 лютого 2012 року № 110 «Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров’я незалежно від форми власності та підпорядкування», зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 661/20974.
д) Чисельник індикатора: кількість осіб які отримують лікування ВГВ.
Джерелом інформації є: медична карта амбулаторного хворого (форма первинної облікової документації № 025/о), затверджена наказом Міністерства охорони здоров’я України від 14 лютого 2012 року № 110 «Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров’я незалежно від форми власності та підпорядкування», зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 661/20974.
е) Значення індикатора наводиться у абсолютних значеннях та відсотках.

 Додаток 1

до стандартів медичної допомоги «Вірусний гепатит В у дорослих»

Рекомендації щодо тестування на ВГВ

Тестування на ВГВ рекомендовано:

Реципієнтам крові/тканин.
Пацієнтам, які перебували або перебувають на гемодіалізі.
Медичним працівникам.
Пацієнтам з підвищеним рівнем активності АЛТ нез’ясованої етіології, патологічними результатами УЗД ОЧП, цирозом печінки та ГЦК.
Особам, які споживали/споживають наркотики ін’єкційним шляхом.
Особам, які є ВІЛ-позитивними.
Особам з ВГС.
Особам, які є/були засудженими чи особами, узятими під варту і перебували в установах виконання покарань/слідчих ізоляторах.
Особам, які отримували втручання пов’язані з контактом з кров’ю у випадку невпевненості щодо дотримання належних заходів інфекційного контролю.
Особам, які мали/мають статевого партнера/побутові контакти з особою, яка інфікована ВГВ.
Чоловікам, які мають/мали сексуальні стосунки з чоловіками.
Особам, які надають сексуальні послуги за винагороду.
Транссексуалам.
Вагітним жінкам.
Особам, які хворі/мали в анамнезі інфекції, що передаються статевим шляхом.
Особам, які готуються до лікування онкологічного захворювання або імуносупресивної терапії.

Додаток 2 до у дорослих»

Лабораторні критерії для постановки діагнозу

Гострий ВГВ: позитивний HBsAg, загальні антитіла до HBsAg негативні; антитіла (IgM) до HBсAg позитивні, якісний аналіз на ДНК ВГВ позитивний, АЛТ зазвичай значно підвищена (більше ніж в 10 разів від верхньої межі норми), але у деяких випадках може бути і в нормі. З другого тижня хвороби з’являються антитіла (IgG) до HBсAg. Протягом хвороби їх титр зростає. Основний критерій – одужання протягом 6 місяців від початку хвороби.
Одужання від ВГВ: негативний HBsAg, загальні антитіла до HBsAg позитивні (не у всіх пацієнтів), загальні антитіла до HBсAg позитивні, антитіла (IgM) до HBсAg не виявляються, якісний аналіз на ДНК ВГВ негативний; АЛТ в межах норми.
Хронічний ВГВ, HBeAg-позитивний: персистенція HBsAg впродовж >6міс, загальні антитіла до HBsAg не виявляються, загальні антитіла до HBсAg позитивні, антитіла класу IgM до HBсAg у більшості хворих не виявляються (одночасна наявність антитіл класу IgG та IgM можлива лише при високій активності інфекційного процесу), HBeAg позитивний, загальні антитіла до HBeAg не виявляються; ДНК ВГВ > 20 000 МО/мл, АЛТ постійно чи періодично підвищена, дані обстеження, які свідчать про наявність запальної активності та/або фіброзу.
Хронічний ВГВ, HBeAg-негативний: позитивний HBsAg впродовж

6міс., HBeAg не виявляється, загальні антитіла до HBeAg позитивні, ДНК ВГВ 2 000–20 000 МО/мл, АЛТ постійно чи періодично підвищена, дані обстеження, які свідчать про наявність запальної активності та/або фіброзу.

Прихована інфекція ВГВ зустрічається в осіб, в яких відбувся кліренс поверхневого антигену гепатиту В, тобто вони стали HBsAgнегативними, але ДНК ВГВ продовжує зберігатися, хоча й на дуже низьких рівнях (постійний рівень < 200 МО/мл); більшість з них також є анти-HBcпозитивними.
Хронічна HBeAg-позитивна інфекція (згідно старої номенклатури – імунотолерантна фаза хвороби): HBsAg, HBeAg-позитивний, загальні антитіла до HBsAg не виявляються, загальні антитіла до HBсAg позитивні; ДНК ВГВ >107 МО/мл, АЛТ в нормі, дані обстеження свідчать про відсутність некрозапальної активності та/або фіброзу.
Хронічна HBeAg-негативна інфекція (згідно старої номенклатури – неактивне носійство вірусу гепатиту В): HBsAg, HBeAg-негативний, загальні антитіла до HBsAg не виявляються, загальні антитіла до HBсAg позитивні; ДНК ВГВ < 2 000 МО/мл, АЛТ в нормі, дані обстеження свідчать про відсутність некрозапальної активності та/або фіброзу. У деяких пацієнтів вірусне навантаження може бути вищим за 2 000 МО/мл (зазвичай нижче, ніж
20 000 МО/мл).

Скринінг Інтерпретація Наступні кроки Потреба у вакцинації
HBsAg AнтиHBc Aнти-
HBsAg

+ – Гострий або хронічний ВГВ Подальше обстеження, за потреби – лікування або моніторинг Ні
+ + ВГВ інфекція у минулому, одужання Відсутні окрім випадків, якщо
пацієнт з імунодефіцитом або застосовує імуносупресивну терапію Ні
+ – ВГВ інфекція у минулому, вилікувана або хибно позитивний результат Визначення ДНК ВГВ якщо пацієнт з імунодефіцитом Ні
– + Імунний Відсутні Ні
– – Неінфікований або неімунний Відсутні Так

Додаток 3
до

 у дорослих»

Перелік необхідних обстежень для пацієнтів з позитивним результатом обстеження на HBsAg

Обстеження на наявність HBeAg, анти-HBe.
Кількісне визначення ДНК ВГВ (в МО/л).
Обстеження на наявність вірусних гепатитів:
1) антитіла до ВГД, загальні;
2) антитіла до ВГА, IgG;
3) антитіла до ВГС, IgG або сумарні антитіла.
Обстеження на ВІЛ.
Оцінка стану печінки із використанням калькулятору APRI або FIB4.
Загальний аналіз крові (включаючи тромбоцити), біохімічний аналіз крові (АЛТ, АСТ, лужна фосфатаза, загальний білірубін, гаммаглутамілтрансфераза, альбуміни; розрахунок протромбінового часу та міжнародного нормалізованого співвідношення).
УЗД ОЧП.
Збір сімейного анамнезу щодо наявності тяжких уражень печінки різної етіології.
Оцінка функцій нирок (визначення рівня креатиніну в сироватці крові і визначення ШКФ).
Фізикальне обстеження, під час якого увага спрямовується на клінічні симптоми цирозу печінки з метою його виключення: іктеричність склер та наявність жовтухи, зірчасті ангіоми, наявність долонної еритеми, гінекомастія, гепатомегалія та спленомегалія, болісність в проекції печінки, асцит, периферичні набряки тощо.

Додаток 4 до у дорослих»

Пацієнти, які відповідають критеріям для початку лікування

Пацієнти з HBeAg-позитивним або негативним ХГВ з визначальним рівнем ДНК ВГВ, що становить ˃ 2,000 МО/мл, рівнем AЛT ˃ ВМН та/або, принаймні, помірними запальними змінами печінки або фіброзом.
Пацієнти з компенсованим або декомпенсованим цирозом, з будьяким визначальним рівнем ДНК ВГВ і незалежно від рівня AЛT.
Пацієнти з рівнем ДНК ВГВ ˃ 20 000 МО/мл та AЛT ˃ 2xВМН, незалежно від стадії фіброзу.
Пацієнти з HBeAg-позитивною хронічною інфекцією ВГВ, з постійно визначальним нормальним рівнем AЛT і високим рівнем ДНК ВГВ, якщо вони старші 30-ти років та незалежно від тяжкості гістологічних уражень печінки.
Пацієнти з HBeAg-позитивною або HBeAg-негативною інфекцією ВГВ та ГЦК у сімейному анамнезі або цирозом печінки та позапечінковими проявами ВГВ навіть без відсутності вищезазначених показань до лікування.
Пацієнти, які проходять імуносупресивну терапію або хіміотерапію із позитивними HBsAg або HBsAg-негативні, анти-HBc позитивні пацієнти зазначеної групи, якщо вони мають високий ризик реактивації ВГВ.

Додаток 5 до у дорослих»

Препарати рекомендовані для лікування

Препарат
Форма Дозування
Нуклеозидні/нуклеотидні аналоги
Тенофовіру дизопроксилу фумарат* Таблетки, що містять 300 мг тенофовіру Одна таблетка 1 раз на день
Ентекавір Таблетки, що містять 1 мг ентекавіру Одна таблетка 1 раз на день
Інтерферони
ПЕГ-ІНФ 1 попередньо наповнений шприц (0,5 мл для ін’єкцій), що містить 180 мкг
пегінтерферону альфа-2а Вміст 1 шприца підшкірно один раз на тиждень 48 тижнів

*300 мг тенофовіру дизопроксил фумарату еквівалентно 245 мг тенофовіру дизопроксилу або 136 мг тенофовіру.

Додаток 6 до у дорослих»

Критерії для лікування із використанням ПЕГ-ІНФ

Лікування ПЕГ-ІНФ тривалістю 48 тижнів рекомендується як першочергове лікування для пацієнтів, які мають високі шанси сероконверсії щодо HBeAg, про що свідчить:
позитивний HBeAg;
високі рівні АЛТ (у 2-5 разів більше за ВМН);
низький рівень вірусного навантаження (<9 log10 копій/мл); генотип А (пріоритет); молодий вік;
відсутність вираженого фіброзу;
низький ризик серйозних побічних реакцій на ЛЗ;
відсутність психічного захворювання в стані загострення (через ризики
побічних реакцій на ЛЗ у вигляді порушень у сфері психічного здоров’я); відсутність протипоказань до ЛЗ (декомпенсований цироз, вагітність, імунодефіцит тощо).
Додаток 7 до у дорослих»

Моніторинг осіб з хронічним вірусним гепатитом В

Моніторинг осіб, які отримують лікування НА
Період Категорія пацієнтів та вид обстеження
Щомісяця Розгорнутий аналіз крові, АЛТ
Кожні три місяці ТТГ (всі)

Період Категорія пацієнтів та вид обстеження
Кожні 3 міс протягом першого року, далі 1 раз в
6 міс при стійких
нормальних показниках Моніторинг ниркової функції: рівень креатиніну (розрахункової ШКФ), рівень фосфату у сироватці крові.

Частота моніторингу збільшується для пацієнтів, у яких кліренс креатиніну <60 мл/хв або рівень фосфору у сироватці крові <2 мг/дл.
Кожні 3-4 місяці протягом першого року та кожні 6 місяців в подальшому Печінкові проби
Кожні 3-4 місяці протягом першого року та кожні 612 місяців в подальшому ДНК ВГВ
Кожні 12 місяців HBsAg якщо рівень ДНК ВГВ залишається невизначальним,
HBeAg; APRI або FIB4
Після досягнення кліренсу HBsAg анти-HBsAg, для пацієнтів, які досягли кліренсу HBsAg
Кожні 6 місяців УЗД ОЧП, АФП в рамках моніторингу гепатоцелюлярної карциноми у людей з цирозом
або із ГЦК у сімейному анамнезі

Моніторинг осіб, які отримують лікування із використанням ПЕГ-ІНФ

Період Категорія пацієнтів та вид обстеження
Через 3,6, 12 місяців після лікування та через 6,12 місяців після його завершення HBsAg, ДНК ВГВ

при HBeAg+: HBeAg, анти-HBe
Раз в 12 місяців пацієнти з невиявленою ДНК ВГВ (і негативним HBeAg): HBsAg

Пацієнти, які стають HBsAg-негативними проходять тестування на анти-НВs

Моніторинг осіб, які не мають показів/не проходять лікування

№ Категорія пацієнтів Показник Частота обстеження

HBeAg – позитивні пацієнти із АЛТ у межах норми АЛТ Кожні 3-6 міс
HBeAg Кожні 6-12 міс
HBeAg – позитивні пацієнти із АЛТ вище норми АЛТ Кожні 3 міс
ДНК ВГВ / HBeAg Кожні 6-12 міс
FIB4/APRI Кожні 12 міс
HBeAg-негативні,
ДНК ВГВ≥ 2 000
МО/мл АЛТ Кожні 3 міс протягом 1 року і кожні 6 міс потім
ДНК ВГВ, FIB4, FIB4/APRI Щороку протягом хоча б 3 років
HBeAg-негативні,
ДНК ВГВ< 2 000 МО/мл АЛТ Кожні 6-12 міс
ДНК ВГВ, FIB4/APRI, Кожні 2-3 роки
HBeAg-негативні,
ДНК ВГВ< 1 000 МО/мл АЛТ Кожні 12 міс
ДНК ВГВ, FIB4/APRI Кожні 3 роки
HBeAg-негативні,
ДНК ВГВ≥ 1 000 МО/мл АЛТ Кожні 6 міс
ДНК ВГВ, FIB4/APRI Кожні 2 роки
хронічна НВенегативна інфекція HBsAg Кожні 12 міс

Додаток 8 до у дорослих»

Рекомендації для попередження передачі ВГВ для HBsAg позитивних осіб

Вакцинація від ВГВ членів сім’ї та сексуальних партнерів.
Використання бар’єрних контрацептивів під час сексу, якщо партнер не вакцинований.
Використання особистих зубних щіток, лез для гоління, манікюрних ножиць та інших засобів індивідуального догляду, що можуть містити сліди крові або інших рідин організму.
Використання одноразового інструментарію для ін’єкцій, особистого набору для проведення тесту на визначення рівня глюкози у крові.
Закриття порізів та подряпин.
Обробка місць, куди потрапила кров дезінфікуючим розчином.
Відмова від донорства крові, органів, сперми. Додаток 9
до стандартів медичної допомоги «Вірусний гепатит В у дорослих»

Критерії для припинення лікування НА та ПЕГ-ІНФ

Критерії для припинення лікування НА

Лікування НА припиняється після підтвердженого зникнення HBsAg з/без сероконверсії.
Припинення лікування НА може розглядатися виключно у осіб, які відповідають всім зазначеним нижче критеріям:
без клінічних проявів цирозу;
які можуть бути довгий час під ретельним спостереженням з приводу
реактивації ВГВ; якщо є докази втрати HBeAg і сероконверсії до анти-HBe (у осіб, які
спочатку були HBeAg-позитивні); після завершення, принаймні, одного додаткового року лікування; в зв’язку зі стабільно нормальним рівнем АЛТ; в яких не виявляється ДНК ВГВ (якщо тестування доступно).
Зупинка лікування в деяких HBeAg-негативних пацієнтів, які не мають цирозу і які досягли тривалого (≥ 3 роки) вірусологічного пригнічення внаслідок застосування НА, може бути розглянута за умови забезпечення постійного моніторингу.
Після припинення терапії НА може виникнути рецидив. Відновлення лікування рекомендовано за наявності послідовних ознак реактивації вірусу:
статус HbsAg або HbeAg стає позитивним; підвищується рівень АЛТ або знову стає визначальним рівень ДНК ВГВ.

Критерії для припинення лікування ПЕГ-ІНФ

Завершення 48 тижневого курсу лікування. Лікування ПЕГ-ІНФ можна вважати успішним, якщо по його завершенні зберігається стійка сероконверсія анти-НВе, нормальний рівень АЛТ і рівень ДНК ВГВ нижче 2 000 МО/мл.
Серйозні побічні реакції, які унеможливлюють подальше лікування.
У HBeAg-позитивних пацієнтів із генотипами В та С, у яких рівень HBsAg ˃ 20 000 МО/мл, або у HBeAg-позитивних пацієнтів з генотипами А та D, відсутність зниження рівня HBsAg через 12 тижнів лікування ПЕГ-ІНФ свідчить про низьку ймовірність сероконверсії HBeAg, і може

використовуватися як критерій для припинення застосування ПЕГ-ІНФ.

У пацієнтів із HBeAg-позитивним ХГВ, з генотипами А-D, рівень HBsAg ˃ 20 000 МО/мл на 24-му тижні терапії ПЕГ-ІНФ свідчить про низьку ймовірність сероконверсії HBeAg та може використовуватися як критерій для припинення застосування ПЕГ-ІНФ.
Лікуваня ПЕГ-ІНФ припиняється у пацієнтів з HBeAg-негативним ХГВ, генотипом D, в яких на 12 тижні терапії відсутнє зниження рівня HBsAg та рівень ДНК ВГВ не зменшується менше <2 log10 МО /мл.
Додаток 10
до стандартів медичної допомоги «Вірусний гепатит В
у дорослих»

Рекомендоване дозування тенофовіру у дорослих з порушеннями функції нирок

Рекомендоване зниження дози або інтервал дозування

Препарат Кліренс креатиніну (мл/хв)
≥50 30–49 10–29 <10, гемодіаліз або БАПД
Тенофовір(а) Одна таблетка
300 мг кожні
24 год
Одна таблетка
300 мг кожні 48 годин
Одна таблетка
300 мг кожні
72–96 год
Кожні 7 днів або одна таблетка 300 мг приблизно через 12 год після
завершення
діалізу

Примітка:
БАПД – безперервний амбулаторний перитонеальний діаліз;
а 300 мг тенофовіру дизопроксил фумарату (TDF) еквівалентно 245 мг тенофовіру дизопроксилу або 136 мг тенофовіру.

 Додаток 11 
 до  стандартів  медичної    допомоги «Вірусний гепатит В 
 у дорослих»

Оцінка відповіді на лікування

Вірусологічна відповідь при використанні НА:
вірусологічна відповідь – рівень ДНК ВГВ, що не визначається шляхом
аналізу полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) (чутливість – 10 МО/мл)); первинна відсутність відповіді – зниження сироваткової ДНК ВГВ після
3-х місяців терапії менш, ніж на один log10 МО/мл; часткова вірусологічна відповідь – зменшення рівня ДНК ВГВ більш ніж на один log10 МО/мл, але з визначальним рівнем ДНК ВГВ після щонайменше 12 місяців терапії у пацієнтів, які отримують лікування; вірусологічний прорив – підтверджене збільшення рівня ДНК ВГВ більш ніж на одну log10 МО/мл порівняно з найнижчим рівнем ДНК ВГВ протягом терапії.
У пацієнтів, які припинили прийом терапію НА, стійка відповідь може бути визначена як рівень концентрації ДНК ВГВ у сироватці ˂ 2 000 МО/мл протягом щонайменше 12 місяців після закінчення терапії.

Вірусологічна відповідь при використанні ПЕГ-ІНФ: вірусологічна відповідь – рівень ДНК ВГВ ˂ 2 000 МО/мл;
стійка вірусологічна відповідь після завершення терапії – рівень ДНК ВГВ ˂ 2 000 МО/мл протягом, щонайменше, 12 місяців після закінчення терапії.

Серологічна відповідь: для HBeAg позитивних пацієнтів – втрата HBeAg та сероконверсія
HBeAg, тобто втрата HBeAg та поява анти-HBe; для всіх пацієнтів – зникнення HBsAg та сероконверсіґ HBsAg з появою
анти-HBs.

Біохімічна відповідь – нормалізація рівнів AЛT на рівні ВМН зафіксована протягом не менше ніж протягом року із проведенням дослідження кожні три місяці.

Гістологічна відповідь – зменшення ступеню активності запалення та некрозу без збільшення ступеню фіброзу порівняно з вихідними гістологічними даними.

Перелік літературних джерел

Порядок надання послуг з профілактики ВІЛ серед представників груп підвищеного ризику щодо інфікування ВІЛ, затверджений наказом Міністерство охорони здоров’я України «Про затвердження Порядку надання послуг з профілактики ВІЛ серед представників груп підвищеного ризику щодо інфікування ВІЛ» від 12 липня 2019 року № 1606, зареєстрований в Міністерстві юстиції України 02 серпня 2019 року за № 855/33826.
Lampertico, P., Agarwal, K., Berg, T., Buti, M., Janssen, H. L., Papatheodoridis, G., . . . Tacke, F. (2017). EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection. Journal of Hepatology, 67(2), 370398. doi:10.1016/j.jhep.2017.03.021.
Guidelines for the prevention, care and treatment of persons with chronic hepatitis B infection. (2015, February 19). Режим доступу до ресурсу: https://www.who.int/hiv/pub/hepatitis/hepatitis-b-guidelines/en/.
Terrault, N. A., Lok, A. S., Mcmahon, B. J., Chang, K., Hwang, J. P., Jonas, M. M., . . . Wong, J. B. (2018). Update on prevention, diagnosis, and treatment of chronic hepatitis B: AASLD 2018 hepatitis B guidance. Hepatology, 67(4), 15601599. doi:10.1002/hep.29800.
Sarin, S. K., Kumar, M., Lau, G. K., Abbas, Z., Chan, H. L., Chen, C. J., . . . Kao, J. H. (2015). Asian-Pacific clinical practice guidelines on the management of hepatitis B: A 2015 update. Hepatology International, 10(1), 1-98. doi:10.1007/s12072-015-9675-4. ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров’я України
15 січня 2021 року № 49

СТАНДАРТИ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

«ВІРУСНИЙ ГЕПАТИТ В У ДОРОСЛИХ»

2021
Загальна частина

Розробники:

Методичний та організаційний супровід:

Романенко Ірина
Миколаївна

 доктор медичних наук, завідуючий науковим відділом вірусних     гепатитів   та  СНІДу   ДУ  «Інститут епідеміології     та  інфекційних     хвороб  ім.

Л.В. Громашевського НАМН України»
Дата складання: жовтень 2020 року.

Дата оновлення: серпень 2023 року.

Перелік умовних позначень та скорочень

Розділ I. Стандарт охорони громадського здоров’я

1.1. Обґрунтування

1.2. Обов’язкові критерії якості

Надавачі медичних послуг розміщують інформаційні матеріали стосовно шляхів запобігання зараження інфекційними гепатитами в доступних для пацієнтів місцях.
Вакцинація від ВГВ проводиться відповідно до календаря щеплень, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров’я України від 16 вересня 2011 року № 595 «Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів», зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 10 жовтня 2011 року за № 1159/19897.
Особи, які мають підвищений ризик інфікування ВГВ, пов’язаний із вживанням наркотиків (ін’єкційно або інтраназально), чоловіки, які мають секс з чоловіками, особи, які надають сексуальні послуги за винагороду разом із отриманням послуг із діагностики та лікування ВГВ, для попередження інфікування ВГВ та передачі інфекції іншим, направляються для отримання послуг з профілактики, що надаються в рамках Порядку надання послуг з профілактики ВІЛ серед представників груп підвищеного ризику щодо інфікування ВІЛ, що затверджено наказом Міністерства охорони здоров’я України від 12 липня 2019 року № 1606 «Про затвердження Порядку надання послуг з профілактики ВІЛ серед представників груп підвищеного ризику щодо інфікування ВІЛ», зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 02 серпня 2019 року за № 855/33826, до ЗОЗ/установи чи організації, яка надає зазначені послуги.
ЛВНІ перед початком та/або під час лікування ВГВ направляються для оцінки наявності психічних та поведінкових розладів внаслідок вживання ПАР та отримання лікування відповідно до галузевого стандарту у сфері охорони здоров’я.
Для осіб, які мають сексуального партнера з ВГВ або проживають спільно з такою особою, які раніше не хворіли на ВГВ, що підтверджується відсутністю імунної відповіді (анти-HBsAg) та відсутністю підтвердження перенесеної інфекції (анти-HBc), рекомендується проведення щеплення від ВГВ. Сексуальним партнерам рекомендується використання бар’єрних засобів контрацепції.

1.3. Бажані критерії якості

         1.  Вакцинація від ВГВ рекомендується всім особам, відповідно до календаря щеплень, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров’я України від 16 вересня 2011 року  № 595 «Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів», зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 10 жовтня 2011 року  за № 1159/19897.

Розділ II. Стандарт діагностики

2.1. Обґрунтування

2.2. Обов’язкові критерії якості

Тестування на ВГВ проводиться особам, які є представниками популяції з високим рівнем поширеності ВГВ, мають в анамнезі контакти з інфекцією ВГВ та/або дотримуються поведінки з високим ризиком інфікування, особам із клінічною підозрою на хронічний вірусний гепатит (зокрема особам з симптомами, ознаками, лабораторними маркерами вірусного гепатиту), вагітним жінкам та кандидатам на хіміотерапію, імуносупресивну терапію та гемодіаліз (додаток 1).
Для визначення серологічних маркерів інфекції ВГВ проводиться обстеження на наявність HBsAg із використанням швидкого діагностичного тесту або лабораторного імунологічного дослідження. Збереження HBsAg протягом понад 6 місяців є критерієм хронічної ВГВ інфекції.
Визначення анти-HBс пацієнтам з ВІЛ, ВГС, пацієнтам, які мають онкологічні захворювання та отримують імуносупресивну терапію, проводиться разом із визначенням антитіл до HBsAg. Результати інтерпретуються відповідно до додатку 2.
Пацієнтів з позитивним результатом тесту на HBsAg обстежують відповідно до додатку 3.
Пацієнтам з анти-ВГД проводиться визначення РНК ВГД.
Діагноз встановлюється відповідно до результатів обстеження, обсяг якого визначений у додатку 2.
В осіб з хронічною інфекцією ВГВ проводиться скринінг ТБ за наявності хоча б одного з чотирьох симптомів – кашель, лихоманка, втрата маси тіла або нічна пітливість відповідно до стандарту медичної допомоги при туберкульозі.
У випадку наявності у пацієнта цирозу печінки здійснюється оцінка стану вен стравоходу методом езофагогастродуоденоскопії.
Пацієнтам, які мають високий ризик розвитку ГЦК (наявність цирозу печінки, ГЦК в анамнезі у членів сім’ї, коінфекція з ВГД), УЗД ОЧП проводиться один раз на 6 місяців.

2.3. Бажані критерії якості

Для визначення стану печінки проводиться еластографія чи
FibroTest.
Особам, відносно яких відсутня достовірна інформація щодо вакцинації від ВГВ, проводиться визначення анти-HBsAg, за результатами якого приймається рішення щодо призначення вакцинації.
Пацієнту, який розглядається як потенційний кандидат для лікування ПЕГ-ІНФ, для остаточного визначення доцільності призначення ПЕГ-ІНФ визначається генотип ВГВ.

Розділ III. Стандарт лікування дорослих

6.1. Обґрунтування

6.2. Обов’язкові критерії якості

Пацієнт оцінюється щодо відповідності критеріям початку лікування відповідно до додатку 4. Особам, які відповідають таким критеріям, призначається лікування.
Для лікування ВГВ використовуються тенофовіру дизопроксилу фумарат, ентекавір або ПЕГ-ІНФ відповідно до додатку 5.
Лікування ПЕГ-ІНФ тривалістю 48 тижнів рекомендується як першочергове лікування для пацієнтів, які мають високі шанси сероконверсії щодо HBeAg (додаток 6), а також для пацієнтів у разі супутнього інфікування ВГД у разі підвищених показників АЛТ та визначального рівня ДНК ВГД.
При лікуванні ПЕГ-ІНФ надається консультація щодо необхідності використання бар’єрних методів контрацепції під час лікування та протягом шести місяців після його завершення.
Особи, які не відповідають критеріям для початку лікування, не отримують лікування та особи, які отримують лікування, перебувають під моніторингом відповідно до додатку 7.
Перед початком лікування пацієнтам надається інформація щодо показань для лікування, зокрема наявність ймовірних переваг та ризиків виникнення побічних реакцій, повідомляється про необхідність довготривалого/пожиттєвого лікування, проведення моніторингу як впродовж лікування, так і після нього; інформується про важливість повної прихильності до лікування для отримання максимального ефекту та зниження ризику виникнення резистентності до ЛЗ.
Перед початком лікування у всіх пацієнтів оцінюється базовий ризик виникнення ниркової патології. Про високий ризик появи ниркової патології свідчить один або декілька таких факторів: декомпенсований цироз, кліренс креатиніну (розрахункова ШКФ)˂60 мл/хв, гіпертензія, що погано контролюється, протеїнурія, неконтрольований цукровий діабет, активний гломерулонефрит, прийом супутніх нефротоксичних лікарських засобів або трансплантація паренхіматозних органів.
Під час лікування пацієнту надається інформація щодо необхідності відмови від вживання або зниження рівня споживання алкоголю, оптимізації ваги.
Пацієнти консультуються щодо заходів необхідних для попередження передачі вірусу іншим особам відповідно до додатку 8.
Лікування НА для більшості пацієнтів є пожиттєвим. Припинення лікування НА та передчасне припинення лікування ПЕГ-ІНФ відбувається у випадках, визначених у додатку 9.
Лікування гострого гепатиту із використанням НА рекомендовано лише для пацієнтів, які мають гострі ураження печінки, значні підвищення показників печінкових проб, енцефалопатію чи асцит. Рекомендована тривалість лікування становить 3 місяці після сероконверсії до анти-HBsAg або мінімум 12 місяців після сероконверсії до анти-HBe без втрати HBsAg.
Якщо у пацієнта під час лікування НА спостерігається хоча б один з наступних факторів: ШКФ < 50 мл/хв; наявні фактори ризику порушення функції нирок (зазначені у п. 7 розділу
ІІІ);
прогресуюче зниження функції нирок; розглядається можливість коригування інтервалу дозування тенофовіру (додаток 10) або переривання терапії із проведенням ретельного моніторингу щодо функції нирок.
Жінкам репродуктивного віку без прогресуючого фіброзу, які планують найближчим часом вагітність, рекомендується відкладення лікування до народження дитини.
Усім вагітним жінкам з високим рівнем ДНК ВГВ (˃20 000 МО/мл) або рівнем HBsAg ˃4 log10 МО/мл, розпочинається противірусна профілактика НА на 24-28 тижні вагітності і не припиняється до 12-ти тижнів після пологів.
Годування груддю не є протипоказом для HBsAg-позитивних жінок, які не проходять лікування або приймають тенофовіру дизопроксилу фумарат.
Оцінка ефективності лікування здійснюється відповідно до додатку
1. У пацієнтів з відсутністю відповіді на лікування перевіряється прихильність до лікування.
Лікування пацієнтів з декомпенсованим цирозом відбувається відповідно до галузевих стандартів у сфері охорони здоров’я у спеціалізованих центрах з ретельним контролем щодо переносимості препаратів та контролем розвитку побічних ефектів, таких як лактацидоз чи дисфункція нирок. Першочерговою метою лікування є переведення пацієнтів в стадію В за Чальдом-Пью (субкомпенсація), профілактика гепато-ренального синдрому (зокрема І типу, що швидко прогресує), кровотечи та енцефалопатії ІІІ-IV ступеня. Розділ IV. Індикатори якості медичної допомоги

 Додаток 1

до стандартів медичної допомоги «Вірусний гепатит В у дорослих»

Рекомендації щодо тестування на ВГВ

Тестування на ВГВ рекомендовано:

Реципієнтам крові/тканин.
Пацієнтам, які перебували або перебувають на гемодіалізі.
Медичним працівникам.
Пацієнтам з підвищеним рівнем активності АЛТ нез’ясованої етіології, патологічними результатами УЗД ОЧП, цирозом печінки та ГЦК.
Особам, які споживали/споживають наркотики ін’єкційним шляхом.
Особам, які є ВІЛ-позитивними.
Особам з ВГС.
Особам, які є/були засудженими чи особами, узятими під варту і перебували в установах виконання покарань/слідчих ізоляторах.
Особам, які отримували втручання пов’язані з контактом з кров’ю у випадку невпевненості щодо дотримання належних заходів інфекційного контролю.
Особам, які мали/мають статевого партнера/побутові контакти з особою, яка інфікована ВГВ.
Чоловікам, які мають/мали сексуальні стосунки з чоловіками.
Особам, які надають сексуальні послуги за винагороду.
Транссексуалам.
Вагітним жінкам.
Особам, які хворі/мали в анамнезі інфекції, що передаються статевим шляхом.
Особам, які готуються до лікування онкологічного захворювання або імуносупресивної терапії.

Додаток 2 до у дорослих»

Лабораторні критерії для постановки діагнозу

Гострий ВГВ: позитивний HBsAg, загальні антитіла до HBsAg негативні; антитіла (IgM) до HBсAg позитивні, якісний аналіз на ДНК ВГВ позитивний, АЛТ зазвичай значно підвищена (більше ніж в 10 разів від верхньої межі норми), але у деяких випадках може бути і в нормі. З другого тижня хвороби з’являються антитіла (IgG) до HBсAg. Протягом хвороби їх титр зростає. Основний критерій – одужання протягом 6 місяців від початку хвороби.
Одужання від ВГВ: негативний HBsAg, загальні антитіла до HBsAg позитивні (не у всіх пацієнтів), загальні антитіла до HBсAg позитивні, антитіла (IgM) до HBсAg не виявляються, якісний аналіз на ДНК ВГВ негативний; АЛТ в межах норми.
Хронічний ВГВ, HBeAg-позитивний: персистенція HBsAg впродовж >6міс, загальні антитіла до HBsAg не виявляються, загальні антитіла до HBсAg позитивні, антитіла класу IgM до HBсAg у більшості хворих не виявляються (одночасна наявність антитіл класу IgG та IgM можлива лише при високій активності інфекційного процесу), HBeAg позитивний, загальні антитіла до HBeAg не виявляються; ДНК ВГВ > 20 000 МО/мл, АЛТ постійно чи періодично підвищена, дані обстеження, які свідчать про наявність запальної активності та/або фіброзу.
Хронічний ВГВ, HBeAg-негативний: позитивний HBsAg впродовж

Прихована інфекція ВГВ зустрічається в осіб, в яких відбувся кліренс поверхневого антигену гепатиту В, тобто вони стали HBsAgнегативними, але ДНК ВГВ продовжує зберігатися, хоча й на дуже низьких рівнях (постійний рівень < 200 МО/мл); більшість з них також є анти-HBcпозитивними.
Хронічна HBeAg-позитивна інфекція (згідно старої номенклатури – імунотолерантна фаза хвороби): HBsAg, HBeAg-позитивний, загальні антитіла до HBsAg не виявляються, загальні антитіла до HBсAg позитивні; ДНК ВГВ >107 МО/мл, АЛТ в нормі, дані обстеження свідчать про відсутність некрозапальної активності та/або фіброзу.
Хронічна HBeAg-негативна інфекція (згідно старої номенклатури – неактивне носійство вірусу гепатиту В): HBsAg, HBeAg-негативний, загальні антитіла до HBsAg не виявляються, загальні антитіла до HBсAg позитивні; ДНК ВГВ < 2 000 МО/мл, АЛТ в нормі, дані обстеження свідчать про відсутність некрозапальної активності та/або фіброзу. У деяких пацієнтів вірусне навантаження може бути вищим за 2 000 МО/мл (зазвичай нижче, ніж
20 000 МО/мл).

Скринінг Інтерпретація Наступні кроки Потреба у вакцинації
HBsAg AнтиHBc Aнти-
HBsAg

+ – Гострий або хронічний ВГВ Подальше обстеження, за потреби – лікування або моніторинг Ні
+ + ВГВ інфекція у минулому, одужання Відсутні окрім випадків, якщо
пацієнт з імунодефіцитом або застосовує імуносупресивну терапію Ні
+ – ВГВ інфекція у минулому, вилікувана або хибно позитивний результат Визначення ДНК ВГВ якщо пацієнт з імунодефіцитом Ні
– + Імунний Відсутні Ні
– – Неінфікований або неімунний Відсутні Так

Додаток 3
до

 у дорослих»

Перелік необхідних обстежень для пацієнтів з позитивним результатом обстеження на HBsAg

Обстеження на наявність HBeAg, анти-HBe.
Кількісне визначення ДНК ВГВ (в МО/л).
Обстеження на наявність вірусних гепатитів:
4) антитіла до ВГД, загальні;
5) антитіла до ВГА, IgG;
6) антитіла до ВГС, IgG або сумарні антитіла.
Обстеження на ВІЛ.
Оцінка стану печінки із використанням калькулятору APRI або FIB4.
Загальний аналіз крові (включаючи тромбоцити), біохімічний аналіз крові (АЛТ, АСТ, лужна фосфатаза, загальний білірубін, гаммаглутамілтрансфераза, альбуміни; розрахунок протромбінового часу та міжнародного нормалізованого співвідношення).
УЗД ОЧП.
Збір сімейного анамнезу щодо наявності тяжких уражень печінки різної етіології.
Оцінка функцій нирок (визначення рівня креатиніну в сироватці крові і визначення ШКФ).
Фізикальне обстеження, під час якого увага спрямовується на клінічні симптоми цирозу печінки з метою його виключення: іктеричність склер та наявність жовтухи, зірчасті ангіоми, наявність долонної еритеми, гінекомастія, гепатомегалія та спленомегалія, болісність в проекції печінки, асцит, периферичні набряки тощо.

Додаток 4 до у дорослих»

Пацієнти, які відповідають критеріям для початку лікування

Пацієнти з HBeAg-позитивним або негативним ХГВ з визначальним рівнем ДНК ВГВ, що становить ˃ 2,000 МО/мл, рівнем AЛT ˃ ВМН та/або, принаймні, помірними запальними змінами печінки або фіброзом.
Пацієнти з компенсованим або декомпенсованим цирозом, з будьяким визначальним рівнем ДНК ВГВ і незалежно від рівня AЛT.
Пацієнти з рівнем ДНК ВГВ ˃ 20 000 МО/мл та AЛT ˃ 2xВМН, незалежно від стадії фіброзу.
Пацієнти з HBeAg-позитивною хронічною інфекцією ВГВ, з постійно визначальним нормальним рівнем AЛT і високим рівнем ДНК ВГВ, якщо вони старші 30-ти років та незалежно від тяжкості гістологічних уражень печінки.
Пацієнти з HBeAg-позитивною або HBeAg-негативною інфекцією ВГВ та ГЦК у сімейному анамнезі або цирозом печінки та позапечінковими проявами ВГВ навіть без відсутності вищезазначених показань до лікування.
Пацієнти, які проходять імуносупресивну терапію або хіміотерапію із позитивними HBsAg або HBsAg-негативні, анти-HBc позитивні пацієнти зазначеної групи, якщо вони мають високий ризик реактивації ВГВ.

Додаток 5 до у дорослих»

Препарати рекомендовані для лікування

*300 мг тенофовіру дизопроксил фумарату еквівалентно 245 мг тенофовіру дизопроксилу або 136 мг тенофовіру.

Додаток 6 до у дорослих»

Критерії для лікування із використанням ПЕГ-ІНФ

Лікування ПЕГ-ІНФ тривалістю 48 тижнів рекомендується як першочергове лікування для пацієнтів, які мають високі шанси сероконверсії щодо HBeAg, про що свідчить:
позитивний HBeAg;
високі рівні АЛТ (у 2-5 разів більше за ВМН);
низький рівень вірусного навантаження (<9 log10 копій/мл); генотип А (пріоритет); молодий вік;
відсутність вираженого фіброзу;
низький ризик серйозних побічних реакцій на ЛЗ;
відсутність психічного захворювання в стані загострення (через ризики
побічних реакцій на ЛЗ у вигляді порушень у сфері психічного здоров’я); відсутність протипоказань до ЛЗ (декомпенсований цироз, вагітність, імунодефіцит тощо).
Додаток 7 до у дорослих»

Моніторинг осіб з хронічним вірусним гепатитом В

Моніторинг осіб, які отримують лікування із використанням ПЕГ-ІНФ

при HBeAg+: HBeAg, анти-HBe
Раз в 12 місяців пацієнти з невиявленою ДНК ВГВ (і негативним HBeAg): HBsAg

Пацієнти, які стають HBsAg-негативними проходять тестування на анти-НВs

Моніторинг осіб, які не мають показів/не проходять лікування

№ Категорія пацієнтів Показник Частота обстеження

HBeAg – позитивні пацієнти із АЛТ у межах норми АЛТ Кожні 3-6 міс
HBeAg Кожні 6-12 міс
HBeAg – позитивні пацієнти із АЛТ вище норми АЛТ Кожні 3 міс
ДНК ВГВ / HBeAg Кожні 6-12 міс
FIB4/APRI Кожні 12 міс
HBeAg-негативні,
ДНК ВГВ≥ 2 000
МО/мл АЛТ Кожні 3 міс протягом 1 року і кожні 6 міс потім
ДНК ВГВ, FIB4, FIB4/APRI Щороку протягом хоча б 3 років
HBeAg-негативні,
ДНК ВГВ< 2 000 МО/мл АЛТ Кожні 6-12 міс
ДНК ВГВ, FIB4/APRI, Кожні 2-3 роки
HBeAg-негативні,
ДНК ВГВ< 1 000 МО/мл АЛТ Кожні 12 міс
ДНК ВГВ, FIB4/APRI Кожні 3 роки
HBeAg-негативні,
ДНК ВГВ≥ 1 000 МО/мл АЛТ Кожні 6 міс
ДНК ВГВ, FIB4/APRI Кожні 2 роки
хронічна НВенегативна інфекція HBsAg Кожні 12 міс

Додаток 8 до у дорослих»

Рекомендації для попередження передачі ВГВ для HBsAg позитивних осіб

Вакцинація від ВГВ членів сім’ї та сексуальних партнерів.
Використання бар’єрних контрацептивів під час сексу, якщо партнер не вакцинований.
Використання особистих зубних щіток, лез для гоління, манікюрних ножиць та інших засобів індивідуального догляду, що можуть містити сліди крові або інших рідин організму.
Використання одноразового інструментарію для ін’єкцій, особистого набору для проведення тесту на визначення рівня глюкози у крові.
Закриття порізів та подряпин.
Обробка місць, куди потрапила кров дезінфікуючим розчином.
Відмова від донорства крові, органів, сперми. Додаток 9
до стандартів медичної допомоги «Вірусний гепатит В у дорослих»

Критерії для припинення лікування НА та ПЕГ-ІНФ

Критерії для припинення лікування НА

Лікування НА припиняється після підтвердженого зникнення HBsAg з/без сероконверсії.
Припинення лікування НА може розглядатися виключно у осіб, які відповідають всім зазначеним нижче критеріям:
без клінічних проявів цирозу;
які можуть бути довгий час під ретельним спостереженням з приводу
реактивації ВГВ; якщо є докази втрати HBeAg і сероконверсії до анти-HBe (у осіб, які
спочатку були HBeAg-позитивні); після завершення, принаймні, одного додаткового року лікування; в зв’язку зі стабільно нормальним рівнем АЛТ; в яких не виявляється ДНК ВГВ (якщо тестування доступно).
Зупинка лікування в деяких HBeAg-негативних пацієнтів, які не мають цирозу і які досягли тривалого (≥ 3 роки) вірусологічного пригнічення внаслідок застосування НА, може бути розглянута за умови забезпечення постійного моніторингу.
Після припинення терапії НА може виникнути рецидив. Відновлення лікування рекомендовано за наявності послідовних ознак реактивації вірусу:
статус HbsAg або HbeAg стає позитивним; підвищується рівень АЛТ або знову стає визначальним рівень ДНК ВГВ.

Критерії для припинення лікування ПЕГ-ІНФ

Завершення 48 тижневого курсу лікування. Лікування ПЕГ-ІНФ можна вважати успішним, якщо по його завершенні зберігається стійка сероконверсія анти-НВе, нормальний рівень АЛТ і рівень ДНК ВГВ нижче 2 000 МО/мл.
Серйозні побічні реакції, які унеможливлюють подальше лікування.
У HBeAg-позитивних пацієнтів із генотипами В та С, у яких рівень HBsAg ˃ 20 000 МО/мл, або у HBeAg-позитивних пацієнтів з генотипами А та D, відсутність зниження рівня HBsAg через 12 тижнів лікування ПЕГ-ІНФ свідчить про низьку ймовірність сероконверсії HBeAg, і може

використовуватися як критерій для припинення застосування ПЕГ-ІНФ.

У пацієнтів із HBeAg-позитивним ХГВ, з генотипами А-D, рівень HBsAg ˃ 20 000 МО/мл на 24-му тижні терапії ПЕГ-ІНФ свідчить про низьку ймовірність сероконверсії HBeAg та може використовуватися як критерій для припинення застосування ПЕГ-ІНФ.
Лікуваня ПЕГ-ІНФ припиняється у пацієнтів з HBeAg-негативним ХГВ, генотипом D, в яких на 12 тижні терапії відсутнє зниження рівня HBsAg та рівень ДНК ВГВ не зменшується менше <2 log10 МО /мл.

Додаток 10
до стандартів медичної допомоги «Вірусний гепатит В
у дорослих»

Рекомендоване дозування тенофовіру у дорослих з порушеннями функції нирок

Рекомендоване зниження дози або інтервал дозування

 Додаток 11 
 до  стандартів  медичної    допомоги «Вірусний гепатит В 
 у дорослих»

Оцінка відповіді на лікування

Перелік літературних джерел

Порядок надання послуг з профілактики ВІЛ серед представників груп підвищеного ризику щодо інфікування ВІЛ, затверджений наказом Міністерство охорони здоров’я України «Про затвердження Порядку надання послуг з профілактики ВІЛ серед представників груп підвищеного ризику щодо інфікування ВІЛ» від 12 липня 2019 року № 1606, зареєстрований в Міністерстві юстиції України 02 серпня 2019 року за № 855/33826.
Lampertico, P., Agarwal, K., Berg, T., Buti, M., Janssen, H. L., Papatheodoridis, G., . . . Tacke, F. (2017). EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection. Journal of Hepatology, 67(2), 370398. doi:10.1016/j.jhep.2017.03.021.
Guidelines for the prevention, care and treatment of persons with chronic hepatitis B infection. (2015, February 19). Режим доступу до ресурсу: https://www.who.int/hiv/pub/hepatitis/hepatitis-b-guidelines/en/.
Terrault, N. A., Lok, A. S., Mcmahon, B. J., Chang, K., Hwang, J. P., Jonas, M. M., . . . Wong, J. B. (2018). Update on prevention, diagnosis, and treatment of chronic hepatitis B: AASLD 2018 hepatitis B guidance. Hepatology, 67(4), 15601599. doi:10.1002/hep.29800.
Sarin, S. K., Kumar, M., Lau, G. K., Abbas, Z., Chan, H. L., Chen, C. J., . . . Kao, J. H. (2015). Asian-Pacific clinical practice guidelines on the management of hepatitis B: A 2015 update. Hepatology International, 10(1), 1-98. doi:10.1007/s12072-015-9675-4. ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров’я України 15 січня 2021 року № 51

СТАНДАРТИ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

«ВІРУСНИЙ ГЕПАТИТ С У ДОРОСЛИХ»

2021
Загальна частина

Коди стану або захворювання відповідно до МКХ-10:
B17.1 Гострий гепатит С;
B18.2 Хронічний вірусний гепатит С.

Розробники:

Литовка Сергій Леонідович керівник експертної групи з питань імунопрофілактики, розвитку програм профілактики інфекційних захворювань, розбудови системи епідеміологічного нагляду та моніторингу за захворюваннями Директорату громадського здоров’я та профілактики захворюваності Міністерства охорони здоров’я України, голова робочої групи
Іванчук Ірина Олександрівна начальник відділу вірусних гепатитів ДУ «Центр громадського здоров’я Міністерства охорони здоров’я України», заступник голови робочої групи з клінічних питань
Бацюра Ганна Володимирівна кандидат медичних наук, доцент кафедри сімейної медицини та амбулаторно-поліклінічної допомоги Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика
Бідованець Олена Юліанівна фахівець із вірусних гепатитів ДУ «Центр громадського здоров’я Міністерства охорони здоров’я України»
Голубовська Ольга Анатоліївна доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри інфекційних хвороб НМУ імені О.О. Богомольця
Єгорова Тетяна Андріївна завідувач інфекційного відділення для хворих на вірусний гепатит комунального некомерційного підприємства «Київська міська клінічна лікарня № 5» виконавчого органу Київської міської ради (Київської міської державної адміністрації)
Зайцев Ігор Анатолійович доктор медичних наук, професор кафедри терапії, інфекційних хвороб та дерматовенерології ПДО НМУ імені О.О. Богомольця
Ліщишина Олена Михайлівна кандидат медичних наук, провідний науковий співробітник наукового відділу організації медичної допомоги ДНУ «Науково-практичний центр профілактичної і клінічної медицини» Державного управління справами
Матюха Лариса Федорівна доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри сімейної медицини та амбулаторно-поліклінічної допомоги Національної медичної академії
післядипломної освіти імені П. Л. Шупика
Поламарчук Павло державний експерт експертної групи з розвитку
Васильович регіональних систем громадського здоров’я та прогнозування Директорату громадського здоров’я та профілактики захворюваності Міністерства охорони здоров’я України
Сергеєва Тетяна доктор медичних наук, старший науковий співробітник,
Анатоліївна завідувач лабораторії епідеміології парентеральних вірусних гепатитів та ВІЛ-інфекції, заступник директора з наукової роботи ДУ «Інститут епідеміології та інфекційних хвороб імені Л.В. Громашевського НАМН України»
Федорченко Сергій доктор медичних наук, завідуючий науковим відділом
Валерійович вірусних гепатитів та СНІДу ДУ «Інститут епідеміології
та інфекційних хвороб імені Л.В. Громашевського НАМН України»
Харченко Наталія доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри
В’ячеславівна гастроентерології, дієтології і ендоскопії НМАПО імені П. Л. Шупика, член-кореспондент Національної академії медичних наук України
Щербиніна доктор медичних наук, професор, декан факультету
Марина Борисівна медичних технологій діагностики та реабілітації Дніпровського національного університету імені Олеся
Гончара

Методологічний супровід та інформаційне забезпечення:

Романенко Ірина начальник відділу оцінки клінічної ефективності
Миколаївна лікарських засобів Департаменту оцінки медичних
технологій ДП «Державний експертний центр МОЗ України»

Рецензенти:

Андрейчин доктор медичних наук, професор, академік Національної Михайло академії медичних наук, завідувач кафедри інфекційних
Антонович хвороб з епідеміологією, шкірними і венеричними хворобами ТНМУ імені І. Я. Горбачевського
Чемич Микола доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри
Дмитрович інфекційних хвороб з епідеміологією Сумського державного університету

Дата складання: жовтень 2020 року.

Дата оновлення: серпень 2023 року.

Перелік умовних позначень та скорочень

АЛТ – аланінамінотрансфераза
АСТ – аспартатамінотрансфераза
APRI – індекс відношення АСТ до тромбоцитів
анти-HAV – антитіла до гепатиту А
анти-HBc – антитіла до ядерного антигену гепатиту В
HBc – ядерний антиген гепатиту В
анти-HBsAg – антитіла до HBsAg
ВГА – вірусний гепатит А
ВГВ – вірусний гепатит В
ВГС – вірусний гепатит С
ГЦК – гепатоцелюлярна карцинома
ДАС – дасабувір
ЗОЗ – заклад охорони здоров’я
ЗПТ – замісна підтримувальна терапія
ІФА – імуноферментний аналіз
ЛВНІ – люди, які вживають наркотичні засоби ін’єкційним шляхом
ЛЗ – лікарські засоби
МО – міжнародна одиниця
МКХ-10 – міжнародна класифікація хвороб 10-го перегляду
ОМБ/ПТВ/р – омбітасвір/паритапревір/ритонавір
ПАР – психоактивні речовини
ПЛР – полімеразна ланцюгова реакція
ПППД – препарати прямої противірусної дії
РНК – рибонуклеїнова кислота
СОФ – софосбувір
СВВ – стійка вірусологічна відповідь
ТБ – туберкульоз
УЗД – ультразвукове дослідження
ОЧП очеревної порожнини
ШКФ – швидкість клубочкової фільтрації
FIB-4 – індекс для визначення фіброзу печінки
HBsAg – поверхневий антиген вірусу гепатиту В
HCV core antigen (cAg) – коровий антиген вірусу гепатиту С
Розділ I. Стандарт охорони громадського здоров’я

1.1. Обґрунтування

Надання інформації щодо шляхів передачі ВГС та уникнення ризиків інфікування, доступність стерильного ін’єкційного інструментарію, програм із діагностики та лікування психічних та поведінкових розладів, пов’язаних із вживанням ПАР, відіграють важливу роль у попереджені нових випадків інфікування ВГС серед людей, які вживають наркотики ін’єкційно, їх повторного інфікування після досягнення СВВ та подальшого поширення інфекції. Надання інформації щодо шляхів передачі ВГС та уникнення ризиків інфікування, доступ до презервативів відіграють важливу роль у попереджені нових випадків інфікування ВГС серед чоловіків, які мають секс з чоловіками та осіб, які надають сексуальні послуги за винагороду.

1.2. Обов’язкові критерії якості

Надавачі медичних послуг розміщують інформаційні матеріали стосовно шляхів запобігання зараження вірусами гепатитів у доступних для пацієнтів місцях.
Особи, які мають підвищений ризик інфікування ВГС, пов’язаний із вживанням наркотичних засобів (ін’єкційно або інтраназально), чоловіки, які мають секс з чоловіками, особи, які надають сексуальні послуги за винагороду під час діагностики та лікування ВГС та після завершення лікування для попередження повторного інфікування направляються для отримання послуг з профілактики, що надаються в рамках Порядку надання послуг з профілактики ВІЛ серед представників груп підвищеного ризику щодо інфікування ВІЛ, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров’я України від 12 липня 2019 року № 1606, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 02 серпня 2019 року за № 855/33826, до ЗОЗ/установи чи організації, яка надає зазначені послуги.
ЛВНІ перед початком та під час лікування ВГС направляються для діагностування психічних та поведінкових розладів внаслідок вживання ПАР та, у випадку наявності синдрому залежності від опіоїдів, – для лікування із використанням препаратів ЗПТ відповідно до галузевого стандарту у сфері охорони здоров’я.

Розділ II. Стандарт діагностики

2.1. Обґрунтування

Спрощені алгоритми скринінгу, діагностики та моніторингу лікування ВГС забезпечують раннє виявлення пацієнтів, зменшують кількість втрачених з-під нагляду пацієнтів та сприяють негайному початку лікування. Спрощення алгоритму визначення стадії захворювання та проведення лабораторних досліджень полегшує надання послуг з лікування медичними працівниками – не інфекціоністами, що є важливою стратегією для забезпечення масштабного лікування.
В умовах обмежених ресурсів для визначення фіброзу печінки рекомендовано використовувати APRI або FIB-4, уникаючи використання інших неінвазивних тестів, що потребують більшого обсягу ресурсів, зокрема еластографії або FibroTest.

2.2. Обов’язкові критерії якості

Усім особам пропонується проходження скринінгу на ВГС один раз протягом життя.
Після проходження одноразового скринінгу повторне проходження скринінгу рекомендовано:
1) особам, які є представниками груп з високим рівнем поширеності
ВГС;
2) мають в анамнезі контакти з хворими на інфекцію ВГС та/або дотримуються поведінки з високим ризиком інфікування;
3) особам із підозрою на хронічний вірусний гепатит (тобто особам з симптомами, ознаками, лабораторними маркерами вірусного гепатиту) відповідно до додатку 1.
Діагностика та лабораторний супровід лікування здійснюється відповідно до діагностичного алгоритму (додаток 2).
Для визначення серологічних маркерів щодо перенесеної у минулому або виявлення поточної інфекції проводиться серологічне дослідження на ВГС (антитіла чи антитіла/антиген) із використанням швидкого діагностичного тесту або лабораторного імунологічного дослідження.
Після отримання позитивного результату лабораторного серологічного дослідження на антитіла до ВГС, для виявлення пацієнтів з хронічним ВГС використовується кількісний або якісний тест на нуклеїнові кислоти методом ПЛР за допомогою чутливого молекулярного методу з нижньою межею виявлення ≤ 15 МО/мл. Альтернативою методу ПЛР є виявлення ядерного антигену (HCV core antigen (cAg) у сироватці або плазмі крові.
Діагноз гострого ВГС встановлюють за наявності наступних клінічних ознак та симптомів: рівень AЛT > 10 разів перевищує норму та/або наявна жовтяниця, за відсутності анамнезу хронічного захворювання печінки або інших причин розвитку гострого гепатиту та/або якщо відомо про нещодавній контакт з джерелом інфекції/або шлях передачі інфекції. Якщо при зазначених симптомах/показниках РНК ВГС (або cAg ВГС) не виявляється, РНК–негативні пацієнти направляються на повторне тестування через 12 та 24 тижні після негативного результату для підтвердження кліренсу.
В осіб з хронічною інфекцією ВГС проводиться скринінг щодо активної форми ТБ: за наявності хоча б одного з чотирьох симптомів – кашель, лихоманка, втрата маси тіла або нічна пітливість пацієнт направляється на обстеження щодо наявності ТБ або інших захворювань відповідно до галузевого стандарту у сфері охорони здоров’я.
У всіх осіб, з підтвердженою ВГС інфекцією проводиться тестування на визначення HBsAg та анти-НВс.
У хворих, які є HBsAg–негативними, але HBс–позитивними, рівень AЛT в сироватці крові контролюється щомісяця, а антиген HBsAg та ДНК ВГВ перевіряється, якщо рівень АЛТ не нормалізується або підвищується протягом або після лікування ВГС.
Оцінка фіброзу печінки здійснюється шляхом визначення індексу APRI та FIB-4 (додаток 3).
Пацієнтам з вираженим фіброзом або цирозом (оцінка FIB-4>3,25 та APRI>1,5), за іншими методами оцінки – із вираженим фіброзом (оцінка за шкалою METAVIR F3) та пацієнтам з цирозом (оцінка за шкалою METAVIR F4), які досягають СВВ, проводиться УЗД органів черевної порожнини щодо розвитку ГЦК кожні 6 місяців та здійснюється оцінка стану вен стравоходу методом езофагогастродуоденоскопії, якщо попередньо було виявлено розширення вен стравоходу. Пацієнти без фіброзу та з помірним фіброзом, які досягли СВВ, знімаються зі спостереження щодо ВГС-інфекції.
Пацієнтів, які не отримують лікування ВГС, обстежують кожні 1-2 роки із використанням APRI та FIB4 та УЗД ОЧП кожні шість місяців у випадку наявності цирозу печінки.

2.3. Бажані критерії якості

За наявності ресурсів проводиться еластографія чи FibroTest. Еластографія чи FibroTest призначаються також у випадках, коли результати APRI чи FIB-4 потрапляють у «сіру зону» (для APRI це значення у межах 0,3– 1,5, для FIB-4 значення у межах 1,3–2,67).
Пацієнтам, які прогнозовано можуть мати низьку прихильність до лікування, перед початком лікування та на четвертому тижні лікування для оцінки прихильності до лікування проводять кількісне визначення РНК ВГС.

Розділ III. Стандарт лікування дорослих

3.1. Обґрунтування

Вчасно розпочате противірусне лікування ВГС знижує ризик або повністю запобігає розвитку захворювань печінки, що пов’язані з ВГСінфекцією, зокрема некротичному запаленню печінки, фіброзу, цирозу печінки, декомпенсації цирозу, ГЦК, тяжким позапечінковим проявам, впливає на покращення якості життя пацієнтів і запобігає подальшій передачі вірусу. При лікуванні хронічної інфекції ВГС із застосуванням ПППД показники СВВ у цілому перевищують 90%, що розглядається як повне виліковування у пацієнтів без цирозу.
Лікування здійснюється з урахуванням взаємодії ПППД та інших лікарських засобів.

3.2. Обов’язкові критерії якості

Усім особам з хронічним ВГС без цирозу та з компенсованим цирозом печінки, незалежно від попереднього неуспішного досвіду лікування за виключенням пацієнтів з обмеженою очікуваною тривалістю життя у зв’язку із супутніми захворюваннями, які не пов’язані з печінкою, пропонується специфічне противірусне лікування.
Першочергово лікування надається категоріям пацієнтів відповідно до критеріїв, наведених у додатку 4.
При призначенні схем лікування враховується наявність/відсутність попереднього досвіду лікування, наявність чи відсутність компенсованого чи декомпенсованного цирозу печінки та деяких супутніх станів/захворювань (ниркової недостатності, ГЦК, трансплантації печінки та інших органів в анамнезі) та призначаються ЛЗ відповідно до додатка 5.
Перед початком лікування у жінок виключається вагітність. Вагітним жінкам з ВГС рекомендовано народжувати через природні родові шляхи, грудне вигодовування не протипоказане.
Перед початком лікування проводиться оцінка функції нирок (креатинін/швидкість клубочкової фільтрації). У пацієнтів зі зниженою ШКФ, які отримують софосбувір, функція нирок перевіряється щомісяця.
У випадку наявності в пацієнта цирозу печінки перед початком лікування ВГС проводиться УЗД органів черевної порожнини та здійснюється оцінка стану вен стравоходу методом езофагогастродуоденоскопії. Лікування пацієнтів з цирозом печінки здійснюється відповідно до галузевого стандарту у сфері охорони здоров’я.
У випадку, коли пацієнт до початку лікування приймає ЛЗ, який потенційно пригнічує ПППД, за можливості прийом призупиняється або такий ЛЗ замінюється іншим з меншим потенціалом взаємодії.
Перед початком лікування пацієнтам надається інформація щодо важливості дотримання терапії, дотримання рекомендацій щодо дозування та необхідність повідомляти про застосування інших лікарських засобів, психоактивних речовин, а також необхідності використання контрацепції під час лікування та протягом трьох місяців після його завершення у випадку лікування ПППД без використання рибавірину та протягом шести місяців після завершення лікування у випадку використання схем з рибавірином.
Візити пацієнтів призначаються з частотою відповідно до додатку 6.
Пацієнтам, які отримують ПППД, при кожному візиті проводиться оцінка щодо побічних реакцій на ЛЗ.
Лікування припиняється у випадку серйозних побічних реакцій або у випадку активізації гепатиту (підвищення АЛТ > в 10 разів вище верхньої межі норми).
Кінцевою точкою терапії є досягнення СВВ, що визначається як відсутність РНК ВГС у сироватці або плазмі крові через 12 (СВВ12) або 24 тижні (СВВ24) після закінчення лікування.
У випадку недосягнення СВВ після проведення терапії із застосуванням ПППД проводиться аналіз прихильності до лікування та аналізується взаємодія між ЛЗ.
Пацієнтів з гострим гепатитом С лікують ЛЗ софосбувір/ледіпасвір (генотипи 1, 4, 5 та 6) та софосбувір/велпатасвір (усі генотипи).

3.3. Бажані критерії якості

Для всіх хворих на хронічний ВГС, які раніше не хворіли на ВГА та ВГВ, та не були вакциновані від них, що підтверджується відсутністю імунної відповіді (анти-HBsAg або анти-HAV) або відсутністю підтвердження перенесеної інфекції (анти-HBc та анти-HAV), рекомендується щеплення від ВГА та ВГВ.
У випадку недосягнення СВВ після лікування із застосуванням ПППД рекомендовано провести тест на резистентність.

Розділ IV. Стандарт лікування окремих категорій пацієнтів

4.1. Обґрунтування

Наявність коінфекції ТБ/ВГС, ВГВ/ВГС, важкого порушення функції нирок, попереднього неуспішного досвіду лікування ПППД впливає на особливості призначення ЛЗ, моніторинг під час лікування, період його початку.
Пацієнти з важкими порушеннями функції нирок або термінальною стадією ниркової недостатності, що перебувають на гемодіалізі, можуть лікувати ВГС, але слід віддавати перевагу режимам без софосбувіру, оскільки безпечність останнього для зазначеної категорії пацієнтів не доведена.
Для осіб із коінфекцією ТБ/ВГС розглядають лікування активної форми ТБ до початку проведення лікування ВГС через підвищений ризик виникнення гепатотоксичності.
Лікування пацієнтів з коінфекцією ВГВ/ВГС може привести до реактивації ВГВ тому перед початком лікування зазначені пацієнти оцінюються на предмет відповідності критеріям початку лікування ВГВ відповідно до галузевого стандарту медичної допомоги.

4.2. Обов’язкові критерії якості

Пацієнти, які інфіковані ВГВ/ВГС, перед початком лікування ВГС оцінюються на предмет відповідності критеріям початку лікування ВГВ відповідно до галузевого стандарту у сфері охорони здоров’я, та за умови відповідності критеріям, їм призначається лікування нуклеоз(т)идними аналогами.
Призначене HBsAg–позитивним пацієнтам лікування аналогами нуклеозидів/нуклеотидів, внаслідок реактивації ВГВ, триває принаймні ще 12 тижнів після закінчення ВГС–терапії і щомісяця розглядається питання щодо припинення лікування ВГВ.
Особам з коінфекцією ТБ/ВГС перед початком лікування ВГС розпочинається лікування активної форми ТБ. Після припинення бактеріовиділення, яке підтверджується результатами бактеріологічного дослідження, розпочинається лікування ВГС.
Пацієнтам із ВГС інфекцією, легким та помірним пошкодженням нирок (ШКФ ≥30 мл/хв/1,73 м2) призначаються ПППД відповідно до загальних рекомендацій, без коригування доз ПППД.
Пацієнтам з важкими ураженнями та/або пошкодженнями функції нирок (ШКФ <30 мл/хв/1,73 м2) або з термінальною стадією ниркової недостатності на гемодіалізі призначається глекапревір/пібрентасвір або: інфікованим 1а та 1б генотипами призначається схема ОМБ/ПТВ/р та ДАС протягом 12 тижнів, інфікованим 4 генотипом призначається схема ОМБ/ПТВ/р та рибавірин у дозі 200 мг/добу, (якщо гемоглобін більше 100г/л) протягом 12 тижнів, у випадку потреби у терміновому лікуванні інфікованим 2 генотипом призначається софосбувір/велпатасвір або софосбувір+даклатасвір протягом 12 тижнів без рибавірину; у пацієнтів із генотипом 3 – софосбувір/велпатасвір або софосбувір+даклатасвір протягом 12 тижнів з рибавірином щоденно у дозі 200 мг/добу, (якщо гемоглобін більше 100 г/л) або протягом 24 тижнів без рибавірину.
Пацієнтів, які мали попередній неуспішний досвід лікування ПППД, пацієнтів з важкими ураженнями та/або пошкодженнями функції нирок (ШКФ <30 мл / хв / 1,73 м2) або з термінальною стадією ниркової недостатності на гемодіалізі та пацієнтів з декомпенсованим цирозом лікують у спеціалізованих центрах, які мають досвід ведення та лікування таких пацієнтів.

Розділ V. Індикатори якості медичної допомоги

5.1.А) Кількість та відсоток людей, що живуть з хронічною інфекцію ВГС.
Б) Зв’язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги.
Індикатор ґрунтується на положеннях стандарту медичної допомоги «Вірусний гепатит С у дорослих».
В) Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора.
Цей показник визначає стан епідемії та потребу у профілактичних та медичних послугах. Є знаменником у інших індикаторах, які описують каскад лікування ВГС.
Збільшення показника є ознакою активного епідемічного процесу та свідчить про недостатній рівень охоплення профілактичними та медичними послугами.
Цільовий (бажаний) рівень значення індикатора: відсутній. Г) Інструкція з обчислення індикатора.
а) Організація (ЗОЗ), яка має обчислювати індикатор: регіональне управління/департамент охорони здоров’я на регіональному рівні; Міністерство охорони здоров’я України, ДУ «Центр громадського здоров’я Міністерства охорони здоров’я України» на національному рівні.
б) Дані отримуються при проведенні досліджень або шляхом узагальнення даних наявної статистики.
в) Метод обчислення індикатора: аналіз результатів дослідження або зведення даних різних досліджень, включаючи дані офіційної статистики, та їх екстраполяція на все населення.
Індикатор обчислюється на регіональному рівні регіональним управлінням/департаментом охорони здоров’я, на національному – Міністерством охорони здоров’я України, ДУ «Центр громадського здоров’я Міністерства охорони здоров’я України».
ґ) Знаменник індикатора складає:
загальна оціночна кількість населення країни за результатами перепису населення або інших даних щодо чисельності населення країни, що надана Державною службою статистики України у розрізі адміністративнотериторіальних одиниць та країни в цілому.
Джерелом інформації є: дані загальнонаціонального перепису населення або інші офіційні дані
щодо чисельності населення надані Державною службою статистики України.
д) Чисельник індикатора: загальна кількість осіб, у яких виявлено маркери ВГС, відповідно до даних популяційного серологічного дослідження або за результатами проведеної триангуляції даних (аналізу даних щодо поширеності маркерів ВГС отриманих із різних джерел). Джерелом інформації є: дані популяційного серологічного дослідження або дані інших досліджень, дані офіційної статистики, результати тестувань тощо.
е) Значення індикатора наводиться у абсолютних значеннях та відсотках. Кількість та відсоток осіб, протестованих на маркери ВГС.
Б) Зв’язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги.
Індикатор ґрунтується на положеннях стандарту медичної допомоги «Вірусний гепатит С у дорослих».
В) Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора.
Індикатор оцінює активність програм щодо виявлення хворих на ВГС та засвідчує/відображає рівень доступності до тестування. Потрібно враховувати, що тестування на маркери вірусних гепатитів відбувається у ЗОЗ всіх форм власності та підпорядкування.
Цільовий (бажаний) рівень значення індикатора: відповідно до цілей Державної стратегії у сфері протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу, туберкульозу та вірусним гепатитам на період до 2030 року, затвердженої розпорядженням Кабінету Міністрів України від 27 листопада 2019 р. № 1415-р, до 2025 року 50% осіб з ВГС мають знати про свій діагноз. До 2030 року таких осіб має бути 90%. Г) Інструкція з обчислення індикатора.
а) Організація (ЗОЗ), яка має обчислювати індикатор: лікар загальної практики-сімейний лікар (амбулаторія сімейної медицини, центр первинної медико-санітарної допомоги); регіональне управління/департамент охорони здоров’я.
б) Дані надаються лікарями загальної практики-сімейними лікарями (амбулаторіями сімейної медицини, центрами первинної медико-санітарної допомоги), розташованими на території обслуговування, до регіонального управління/департаменту охорони здоров’я.
в) Дані надаються поштою, в тому числі електронною поштою.
г) підрахунок шляхом ручної обробки. При наявності автоматизованої
технології ЗОЗ – автоматизована обробка.
Індикатор обчислюється регіональним управлінням/департаментом охорони здоров’я, після надходження інформації від всіх лікарів загальної практики-сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), розташованих на території обслуговування.
ґ) Знаменник індикатора складає:
загальна оціночна кількість населення країни за результатами перепису населення або інших даних щодо чисельності населення країни, що надана Державною службою статистики України у розрізі адміністративнотериторіальних одиниць та країни в цілому. Джерелом інформації є:
дані загальнонаціонального перепису населення або інші офіційні дані
щодо чисельності населення надані Державною службою статистики України.
д) Чисельник індикатора: кількість осіб, протестованих на маркери ВГС. Джерелом інформації є: галузева статистична звітна форма № 40-здоров «Звіт про роботу санітарно-епідеміологічної (дезінфекційної, протичумної) станції», що затверджена наказом Міністерства охорони здоров’я України від 04 квітня 2001 року № 132.
е) Значення індикатора наводиться у абсолютних числах та відсотках.

5.3.А) Кількість та відсоток людей із встановленим діагнозом серед тих, що живуть з хронічною інфекцією ВГС.
Б) Зв’язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги.
Індикатор ґрунтується на положеннях стандарту медичної допомоги «Вірусний гепатит С у дорослих».
В) Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора.
Це перший показник лікувального каскаду ВГС оцінює кількість та відсоток людей, які знають про свій діагноз відносно всіх осіб з хронічним ВГС. Цей показник відображає ефективність програм тестування та виявлення людей, які живуть з ВГС. Динаміка показнику у часі (кількість діагностованих за період або кумулятивно) відображає прогрес у розвитку програми.
Цільовий (бажаний) рівень значення індикатора: відповідно до цілей Державної стратегії у сфері протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу, туберкульозу та вірусним гепатитам на період до 2030 року, що затверджена розпорядженням Кабінету Міністрів України від 27 листопада 2019 р. № 1415-р, до 2025 року 50% осіб з ВГС мають знати про свій діагноз. До 2030 року таких осіб має бути 90%. Г) Інструкція з обчислення індикатора.
а) Організація (ЗОЗ), яка має обчислювати індикатор: лікар загальної практики-сімейний лікар (амбулаторія сімейної медицини, центр первинної медико-санітарної допомоги); регіональне управління/департамент охорони здоров’я.
б) Дані надаються лікарями загальної практики – сімейними лікарями (амбулаторіями сімейної медицини, центрами первинної медико-санітарної допомоги), розташованими на території обслуговування, до регіонального управління/департаменту охорони здоров’я.
в) Дані надаються поштою, в тому числі електронною поштою.
г) підрахунок шляхом ручної обробки. При наявності автоматизованої
технології ЗОЗ – автоматизована обробка.
Індикатор обчислюється регіональним управлінням/департаментом охорони здоров’я, після надходження інформації від всіх лікарів загальної практики-сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), розташованих на території обслуговування.
ґ) Знаменник індикатора складає:
Кількість людей, що живуть з хронічною інфекцію ВГС.
Джерелом інформації є: дані популяційного серологічного дослідження або дані інших досліджень, дані офіційної статистики, результати тестувань тощо.
д) Чисельник індикатора: кількість осіб, які мають встановлений діагноз ВГС. Джерелом інформації є: медична карта амбулаторного хворого (форма первинної облікової документації № 025/о), затверджена наказом Міністерства охорони здоров’я України від 14 лютого 2012 року № 110 «Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у ЗОЗ незалежно від форми власності та підпорядкування», зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 661/20974.
е) Значення індикатора наводиться у абсолютних числах та відсотках.

5.4.А) Кількість та відсоток людей які отримують лікування серед тих, що живуть з хронічною інфекцією ВГС.
Б) Зв’язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги.
Індикатор ґрунтується на положеннях стандарту медичної допомоги «Вірусний гепатит С у дорослих».
В) Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора.
Другий показник лікувального каскаду оцінює відсоток людей, що отримують лікування серед тих, що живуть із хронічною ВГС інфекцією. Можливий альтернативний розрахунок, коли у знаменнику використовується кількість осіб зі встановленим діагнозом. Цей показник відображає ефективність програм лікування, у тому числі способів залучення до лікування.
Цільовий (бажаний) рівень значення індикатора: відповідно до цілей Державної стратегії у сфері протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу, туберкульозу та вірусним гепатитам на період до 2030 року, затвердженої розпорядженням Кабінету Міністрів України від 27 листопада 2019 р. № 1415-р, до 2025 року 50% осіб з ВГС, які потребують лікування мають його отримати, до 2030 року таких осіб має бути 90%.
Г) Інструкція з обчислення індикатора.
а) Організація (ЗОЗ), яка має обчислювати індикатор: лікар загальної практики-сімейний лікар (амбулаторія сімейної медицини, центр первинної медико-санітарної допомоги); регіональне управління/департамент охорони здоров’я.
б) Дані надаються лікарями загальної практики-сімейними лікарями (амбулаторіями сімейної медицини, центрами первинної медико-санітарної допомоги), розташованими на території обслуговування, до регіонального управління/департаменту охорони здоров’я.
в) Дані надаються поштою, в тому числі електронною поштою.
г) підрахунок шляхом ручної обробки. При наявності автоматизованої
технології ЗОЗ – автоматизована обробка.
Індикатор обчислюється регіональним управлінням/департаментом охорони здоров’я, після надходження інформації від всіх лікарів загальної практики-сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), розташованих на території обслуговування.
ґ) Знаменник індикатора складає:
Кількість осіб з хронічною ВГС інфекцією (варіант розрахунку 1) або кількість людей зі встановленим діагнозом ВГС (варіант розрахунку 2).
Джерелом інформації є:
Дані популяційного серологічного дослідження або дані інших досліджень, дані офіційної статистики, результати тестувань (варіант розрахунку 1) або медична карта амбулаторного хворого (форма первинної облікової документації № 025/о), затверджена наказом Міністерства охорони здоров’я України від 14 лютого 2012 року № 110 «Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров’я незалежно від форми власності та підпорядкування», зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 661/20974 (варіант розрахунку 2).
д) Чисельник індикатора: кількість осіб, які отримують лікування від ВГС. Джерелом інформації є: медична карта амбулаторного хворого (форма первинної облікової документації № 025/о), затверджена наказом Міністерства охорони здоров’я України від 14 лютого 2012 року № 110 «Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров’я незалежно від форми власності та підпорядкування», зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 28 квітня
2012 року за № 661/20974.
е) Значення індикатора наводиться у абсолютних числах та відсотках.

Додаток 1 до стандартів медичної допомоги
«Вірусний гепатит С дорослих»

Рекомендації щодо тестування на ВГС

Одноразове тестування усіх осіб ≥18 років.
Періодичне повторне тестування (раз на рік) для всіх осіб, з поведінкою, станами та факторами, які можуть призводити до підвищеного ризику інфікування, а саме:
1) споживачів наркотиків ін’єкційним або інтраназальним шляхом (включаючи тих, хто вживав наркотичні засоби ін’єкційним/інтраназальним шляхом хоча б один раз);
2) споживачів інтраназальних наркотичних засобів;
3) чоловіків, що мають секс з чоловіками;
4) пацієнтів, які перебувають на гемодіалізі;
5) осіб, які мали маніпуляції пов’язані з контактом з кров’ю та порушенням цілісності шкіри в медичних та немедичних закладах, у випадку якщо є підозра щодо недотримання заходів з інфекційного контролю коли протягом року особа отримувала стоматологічні втручання чи хірургічні маніпуляції або у випадках коли протягом року особа отримувала стоматологічні втручання чи хірургічні маніпуляції пов’язані із контактом з кров’ю більше 1 разу;
6) осіб, які перебували/ють у місцях позбавлення волі,
7) медичних працівників та інших працівників, які у зв’язку із виконанням службових обов’язків мали порізи, уколи предметами, які містять сліди крові, чи інший контакт з інфікованою вірусом гепатиту С кров’ю чи рідинами;
8) донорів крові;
9) осіб, які живуть з ВІЛ.
Клінічні та лабораторні ознаки, які можуть свідчити по наявність ВГС:
цироз печінки; ГЦК;
захворювання печінки, причини якого не з’ясовані;
патологічні зміни функціональних проб печінки, УЗД або еластографії
печінки поза межами норми.

Додаток 2
до стандартів медичної допомоги
«Вірусний гепатит С у дорослих»
Алгоритм скринінгу, діагностики та лабораторного супроводу лікування

*APRI – неінвазивний метод діагностики фіброзу печінки. Формула розрахунку: APRI = АСТ (Од/л) × 100 / верхня межа норми АСТ (Од/л) × тромбоцити (Г/л). Якщо значення більше 1.0, то вірогідність фіброзу велика, якщо менше 0.5 – то вірогідність наявності фіброзу мала. **FIB4 – неінвазивний метод діагностики фіброзу печінки. Формула розрахунку: FIB-4 = вік (роки) × АСТ (Од/л) / тромбоцити (Г/л) × √АЛТ (Од/л). Якщо значення менше 1.45, то вірогідність наявності фіброзу незначна (біля 90%), якщо значення більше 3.25, то вірогідність наявності фіброзу велика (біля 90%).
Додаток 3
до стандартів медичної допомоги
«Вірусний гепатит С у дорослих»
Неінвазивні методи оцінки фіброзу печінки індексу
(APRI та «FIB-4»)

Розрахунок індексу відношення АСТ до тромбоцитів (APRI):

APRI = [(АСТ (МО/л)/АСТ ВМН (МО/л))×100]/кількість тромбоцитів (109/л)

Розрахунок індексу для визначення фіброзу печінки (FIB-4):

FIB-4 = вік (роки)×АСТ (МО/л)/кількість тромбоцитів (109/л)×[АЛТ (МО/л)1/2].

Примітка:
Аланінамінотрансфераза – АЛТ; міжнародна одиниця – МО; верхня межа норми – ВМН.

Низькі та високі порогові значення для виявлення вираженого фіброзу та цирозу печінки APRI
(низьке порогове
значення)
APRI
(високе порогове значення) FIB-4
(низьке порогове значення) FIB-4
(високе порогове значення)
Виражений фіброз (за шкалою
METAVIR≥F2)
0,5 1,5 1,45 3,25
Цироз печінки (за шкалою METAVIR F4) 1,0 2,0 – –

Додаток 4 до стандартів медичної допомоги «Вірусний гепатит С у дорослих»

Критерії для першочергового початку лікування

Першочергові критерії для початку лікування поділяються на клінічні та епідеміологічні. В умовах обмеженого доступу до ЛЗ, першочерговий доступ до лікування отримують пацієнти з клінічними критеріями для першочергового лікування.
Після відбору пацієнтів з клінічними критеріями для першочергового лікування, пріоритет для отримання лікування надається пацієнтам з епідеміологічними критеріями для першочергового лікування.

Клінічні критерії для першочергового лікування

Пацієнти з вираженим фіброзом або цирозом печінки, у тому числі з декомпенсованим цирозом печінки, при умові, що до призначення терапії його вдалося компенсувати;
Пацієнти з клінічно вираженими позапечінковими проявами (наприклад, у випадку безсимптомного васкуліту, пов’язаного з ВГСкріоглобулінемією, нефропатії, пов’язаної з ВГС-імунними комплексами і неходжкінською В-клітинною лімфомою);
Пацієнти з рецидивом ВГС після трансплантації печінки;
Пацієнти з ризиком швидкого розвитку захворювання печінки внаслідок супутніх захворювань (реципієнти трансплантатів інших органів, окрім печінки, або стовбурових клітин, пацієнти з цукровим діабетом, ВГВ, ВІЛ-інфіковані, особи, які зловживають алкоголем, особи з метаболічним синдромом).

Епідеміологічні критерії для першочергового лікування

Особи, які належать до групи ризику щодо передачі ВГС):

Особи, які вживають наркотичні засоби ін’єкційним шляхом;
Чоловіки, які мають статеві стосунки з чоловіками;
Жінки репродуктивного віку, які планують вагітність;
Пацієнти, які перебувають на гемодіалізі;
Ув’язнені особи;
Медичні працівники.

Додаток 5 до стандартів медичної допомоги
«Вірусний гепатит С у дорослих»
Рекомендації щодо лікування хворих з ВГС-моноінфекцією або ВІЛ/ВГС пацієнтів без цирозу, включаючи пацієнтів, які раніше не отримували лікування («наївні») та пацієнтів із досвідом лікування (визначені як пацієнти, які раніше отримували пегінтерферон–альфа та рибавірин)

або 24 тижні без
рибавірину
Генотип
4 «Наївні» пацієнти 12 тижнів 12 тижнів 12 тижнів
З досвідом
лікування 12 тижнів з рибавірином або
24 тижні без рибавірину 12 тижнів 12 тижнів з рибавірином або 24 тижні без
рибавірину
Генотип «Наївні» 12 тижнів 12 тижнів 12 тижнів
Пацієнти Попередній досвід лікування Софосбувір/ ледіпасвір Софосбувір/ велпатасвір Софосбувір + даклатасвір
5 або 6 пацієнти
З досвідом
лікування 12 тижнів з рибавірином або
24 тижні без рибавірину 12 тижнів 12 тижнів з рибавірином або 24 тижні без
рибавірину
рибавірин додається лише для пацієнтів, в яких є резистентність до інгібіторів NS5A (у разі, якщо тест на резистентність доступний);
** рибавірин додається лише для пацієнтів, в яких є резистентність до інгібіторів NS5A Y93H (у разі, якщо тест на резистентність доступний).

Рекомендації щодо лікування хворих на ВГС або ВІЛ/ВГС пацієнтів із компенсованим цирозом (Child–Pugh A), включаючи пацієнтів, які раніше не отримували лікування («наївні») та пацієнтів із досвідом лікування (визначені як пацієнти, які раніше отримували пегінтерферон– альфа та рибавірин)

Пацієнти Попередній досвід лікування Софосбувір/ ледіпасвір Софосбувір/ велпатасвір Софосбувір + даклатасвір
Генотип 1а «Наївні» пацієнти 12 тижнів 12 тижнів 12 тижнів
З досвідом
лікування 12 тижнів з рибавірином*
або 24 тижні без рибавірину 12 тижнів 12 тижнів з рибавірином*
або 24 тижні без
рибавірину
Генотип 1b «Наївні» пацієнти 12 тижнів 12 тижнів 12 тижнів
З досвідом
лікування 12 тижнів 12 тижнів 12 тижнів
Генотип
2 «Наївні» пацієнти Відсутні 12 тижнів 12 тижнів
З досвідом
лікування Відсутній 12 тижнів 12 тижнів
Генотип
3 «Наївні» пацієнти Відсутні 12 тижнів з рибавірином**
або 24 тижні без рибавірину 24 тижні з рибавірином
З досвідом Відсутні 12 тижнів з 24 тижні з
Пацієнти Попередній досвід лікування Софосбувір/ ледіпасвір Софосбувір/ велпатасвір Софосбувір + даклатасвір
лікування рибавірином**
або 24 тижні без рибавірину рибавірином
Генотип
4 «Наївні» пацієнти 12 тижнів 12 тижнів 12 тижнів
З досвідом
лікування 12 тижнів з рибавірином або
24 тижні без рибавірину 12 тижнів 12 тижнів з рибавірином або 24 тижні без
рибавірину
Генотип 5 або 6 «Наївні» пацієнти 12 тижнів 12 тижнів 12 тижнів
З досвідом
лікування 12 тижнів з рибавірином або
24 тижні без рибавірину 12 тижнів 12 тижнів з рибавірином або 24 тижні без
рибавірину

рибавірин додається лише для пацієнтів, в яких є резистентність до інгібіторів
NS5A (у разі, якщо тест на резистентність доступний);
** рибавірин додається лише для пацієнтів, в яких є резистентність до інгібіторів NS5A Y93H (у разі, якщо тест на резистентність доступний).

Переліковування осіб, які мали попередній неуспішний досвід лікування ПППД (софосбувір/ледіпасвір, софосбувір/велпатасвір, обмітасвір/парітапревір ритонавір і дасабувір, софосбувір+даклатасвір)

Генотип Схеми та тривалість лікування
1а 24 тижні, СОФ+ОБВ/ПТВ/р+ДАС + рибавірин* 12 тижнів, глекапревір/пібрентасвір + СОФ
1б 12 тижнів, СОФ+ОБВ/ПТВ/р+ДАС+ рибавірин* якщо F0-F2 24 тижні, СОФ+ОБВ/ПТВ/р+ДАС+ рибавірин* якщо F3-F4 12 тижнів, глекапревір/пібрентасвір + СОФ
2,3,5, 6 24 тижні, софосбувір/велпатасвір + рибавірин* 12 тижнів, глекапревір/пібрентасвір + СОФ
4 12 тижнів ОБВ/ПТВ/р+ рибавірин* якщо F0-F2 24 тижні ОБВ/ПТВ/р+ рибавірин* якщо F3-F4 12 тижнів, глекапревір/пібрентасвір + СОФ

Дозування призначається залежно від маси тіла. Доза рибавірину становить 1 000 або 1 200 мг/добу якщо маса тіла менше 75 кг, то використовується 1 000 мг/добу рибавірину, при масі тіла більше 75 кг – 1 200 мг/добу.

Додаток 6
до стандартів медичної допомоги «Вірусний гепатит С у дорослих»

Візити до лікаря під час лікування

Період лікування Категорія пацієнтів та вид обстеження
Початкове оцінювання (перед початком лікування) 1. Всі пацієнти з підтвердженим діагнозом: APRI або FIB4, HBsAg, анти-HBc, оцінка функцій нирок, скринінг на ТБ, оцінка потенційної взаємодії ЛЗ, виключення вагітності для жінок

Пацієнти з цирозом: УЗД, езофагогастродуоденоскопія
Кожен 4-й* тиждень лікування 1 Всі пацієнти: видача ЛЗ, оцінка побічних реакцій, оцінка взаємодії між ЛЗ
Пацієнти з HBsAg -/анти-HBc+: АЛТ
Пацієнти зі зниженою ШКФ, які приймають софосбувір: оцінка функції нирок
Пацієнти, які лікуються схемою до складу якої входить рибавірин: визначення рівня гемоглобіну

Через 12 або 24 тижні після завершення лікування 1. Всі пацієнти: визначення РНК ВГС

*Пацієнтам, які прогнозовано можуть мати низьку прихильність до лікування на 4 тижні лікування для оцінки прихильності до лікування може проводитись кількісне визначення РНК ВГС.

Перелік літературних джерел

Порядок надання послуг з профілактики ВІЛ серед представників груп підвищеного ризику щодо інфікування ВІЛ, затверджений наказом Міністерства охорони здоров’я України від 12 липня 2019 року № 1606 «Про затвердження Порядку надання послуг з профілактики ВІЛ серед представників груп підвищеного ризику щодо інфікування ВІЛ», зареєстрований в Міністерстві юстиції України 02 серпня 2019 року за № 855/33826.
Guidelines for the care and treatment of persons diagnosed with chronic hepatitis C virus infection, World Health Organization[Електронний ресурс]. –
– Режим доступу до ресурсу: https://www.who.int/hepatitis/publications/hepatitis-c-guidelines-2018/en/.
Pawlotsky, J., Negro, F., Aghemo, A., Berenguer, M., Dalgard, O.,
Dusheiko, G., . . . Wedemeyer, H. (2018). EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2018. Journal of Hepatology, 69(2), 461-511. doi:10.1016/j.jhep.2018.03.026.
EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2016. (2017).
Journal of Hepatology, 66(1), 153-194. doi:10.1016/j.jhep.2016.09.001
Ghany, M. G., & Morgan, T. R. (2020). Hepatitis C Guidance 2019 Update: American Association for the Study of Liver Diseases–Infectious Diseases Society of America Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C Virus Infection. Hepatology, 71(2), 686-721. doi:10.1002/hep.31060.