ДЕРЖАВНИЙ ЕКСПЕРТНИЙ ЦЕНТР  МІНІСТЕРСТВА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

УРОГЕНІТАЛЬНИЙ ХЛАМІДІОЗ

Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах

2017

Робоча група з адаптації клінічної настанови 

Методичний супровід та інформаційне забезпечення

Державний експертний центр МОЗ України є членом

Guidelines International Network 

(Міжнароднамережанастанов)

ADAPTE (Франція) 

        (Міжнародний     проект     з     адаптації     клінічних

настанов)

Перегляд адаптованої клінічної настанови заплановано на 2020 рік.

 ШКАЛИ ДОКАЗІВ І ГРАДАЦІЇ РЕКОМЕНДАЦІЙ

Рівень доказів

• Ib Принаймні одне рандомізоване контрольоване дослідження
• IIa Принаймні одне дизайн-контрольоване дослідження без рандомізації
• IIb Принаймні один тип дизайн-quasi experimentalдослідження 
• III Добре продумані неексперіментальні описові дослідження
• IV Доповіді комітетів, експертів або думка авторитетних вчених

Градація рекомендацій

• А докази на рівні Ia або Ib
• B докази на рівні IIA, IIB або III
• C докази на рівні IV
  

Перелік скорочень

ПЕРЕДМОВА МУЛЬТИДИСЦИПЛІНАРНОЇ РОБОЧОЇ ГРУПИ З АДАПТАЦІЇ КЛІНІЧНОЇ НАСТАНОВИ

Клінічна настанова  – документ, що містить систематизовані положення стосовно медичної допомоги при певній нозології чи при певному клінічному питанні. Клінічна настанова розробляється з дотриманням певної методології і має на меті максимально допомогти лікарю та пацієнту в прийнятті рішення в певних клінічних ситуаціях. В основу створення настанови покладено інформацію, що відповідає критеріям доказової медицини.

Дана клінічна настанова є адаптованою для системи охорони здоров’я України, за основу якої взято UK national guideline for the management of infection with Chlamydia trachomatis (2015).

Адаптована клінічна настанова «Урогенітальний хламідіоз», відповідно до свого визначення, має метою надання допомоги практикуючому лікарю в прийнятті раціонального рішення пацієнтам з хламідійною інфекцією сечостатевої системи, слугує інформаційною підтримкою щодо найкращої клінічної практики на основі доказів ефективності застосування певних медичних технологій, лікарських засобів та організаційних засад медичної допомоги.

Запропонована адаптована клінічна настанова не повинна розцінюватись як стандарт медичного лікування. Дотримання положень клінічної настанови не гарантує успішного лікування в кожному конкретному випадку, її неможна розглядати як посібник, що включає всі необхідні методи лікування або, навпаки, виключає інші. Остаточне рішення стосовно вибору конкретно клінічної процедури або плану лікування повинен приймати лікар з урахуванням клінічного стану пацієнта та можливостей для проведення заходів діагностики і лікування у медичному закладі.

                 ВСТУП

                 Визначення

 Хламідійна інфекція – інфекція, що передається статевим шляхом, збудником якої є Chlamydia trachomatis. Chlamydia trachomatis – патогенний мікроорганізм, здатний викликати запалення сечостатевого тракту осіб обох статей, запалення органів малого таза (ЗОМТ) у жінок, екстрагенітальні ураження.

                 Етіологія і епідеміологія

Chlamydia trachomatis– грам-негативна внутрішньоклітинна бактерія, що відноситься до порядку Chlamydiales, сімейству Chlamydiaceae, роду Chlamydia. Серотипи Chlamydia trachomatis A, B, Ba, C – збудники трахоми; D-K– урогенітального хламідіозу; L1, L2, L3 – венеричної лімфо гранульоми (ЛГВ).

Урогенітальний хламідіоз є широко поширеною інфекцією, що передається статевим шляхом (ІПСШ). Неухильне зростання виявлення захворювання в різних країнах пояснюється впровадженням скринінгу хламідійної інфекції та використанням чутливих методів діагностики, таких, як ампліфікація нуклеїнових кислот.

Поширеність хламідійної інфекції в популяції варіює залежно від віку, при цьому найбільш висока захворюваність (приблизно 70%) і найвищі коефіцієнти приросту (1,5-10%) відзначається в осіб молодше 25 років.^1,2,3-6 Фактори ризику інфікування включають вік молодше 25 років, новий статевий партнер або більше одного сексуального партнера в минулому році і відсутність навиків користування презервативами.^2,3,7-12 Хламідійна інфекція має високу частоту інфікування – до 75% партнерів.^13,14

Якщо не лікувати хворого, інфекція може зберігатися або вилікуватися самостійно.^17-25 При вивченні еволюції нелікованої хламідійної інфекції встановлено, що самостійне видужування зростає зі збільшенням тривалості інфікування, і досягає до 50% в строки приблизно 12 місяців від постановки діагнозу.^22-25 Механізм самостійного видужування важко зрозумілий. Встановлено, що мають певне значення імунні реакції та біологічні властивості організму.^22,23,26 Хламідійна інфекція може викликати ускладнення, наприклад, ЗОМТ, трубне безпліддя і позаматкову вагітність. За підрахунками дослідження, проведеного Aghaizu Et al. вартість лікування ЗОМТ в Лондоні коштувало  більш  1 млн. фунтів на рік.²⁷ З метою зниження загальної поширеності хламідіозу і асоційованих інфекцій були введені програми по скринінгу в деяких країнах.²⁸

                    Коментарій робочої групи: 

 В Україні має місце високий рівень захворюваності на урогенітальний хламідіоз (у 2015 році – 20048 випадків (46,9 на 100 000 населення). Відповідні показники ймовірно відображають неповну реєстрацію рівня захворюваності на урогенітальний хламідіоз

Епідеміологічні дослідження показують, що поширеність хламідіозу серед населення України є нерівномірною. Чітко виділяються так називані уразливі групи, що відіграють ведучу роль у динаміці епідемічного процесу (робітники комерційного сексу (РКС), чоловіки, що мають статеві відносини з чоловіками (ЧСЧ), споживачі ін’єкційних наркотиків (СІН). Приналежність до даних груп визначається на підставі збору анамнезу та даних об’єктивного дослідження (сліди від ін’єкцій, т. і.) лікарем, та/або на підставі даних про суб’єкта, надані неурядовими організаціями (НУО). При наданні дерматовенерологічної допомоги представникам уразливих щодо зараження ВІЛ групам населення рекомендується:

• проведення діагностики за допомогою швидких (сito test) тестів;
• призначення превентивного лікування на підставі даних конфронтації (наявність хламідіозу у статевого партнера);
• призначення одноразових та скорочених схем лікування з метою покращення комплаєнтності.

 У зв’язку зі зростанням статевої передачі ВІЛ, взаємозалежності епідемії ВІЛ і ІПСШ та концентрації ІПСШ, зокрема хламідіозу серед певних маргінальних, груп, особливо уразливих до інфікування ВІЛ (робітники комерційного сексу, чоловіки, що мають секс з чоловіками, споживачі психоактивних речовин, та інші) надані нижче послідовність, та пріоритет в використанні діагностичних та лікувальних методів МОЖЕ БУТИ ЗМІНЕНО

        НА    КОРИСТЬ    ШВИДКИХ,    ПРОСТИХ    ЛАБОРАТОРНИХ    ТЕСТІВ    ТА

ОДНОРАЗОВИХ СХЕМ ЛІКУВАННЯ при наданні лікувально-діагностичної допомоги представникам уразливих груп населення.

                 Шляхи інфікування

Інфікування відбувається при будь-яких формах статевих контактів з хворим хламідійної інфекцією. Інфекція проникає при  статевому контакті, хоча мікроорганізм може бути виявлений в кон’юнктиві і носоглотці без супутньої генітальної інфекції.^5,16 Показники ректальної інфекції у чоловіків, що мають статеві контактиз чоловіками (ЧСЧ) були оцінені в межах від 3% до 10,5% .²⁹ Не всі жінки з діагностованим ректальним хламідіозом мали анальний секс. ^30-34 Необхідні дослідження з більшою кількістю пацієнтів для встановлення достовірності отриманих результатів у жінок.^30-34 Хламідійна інфекція у новонароджених є суттєвою причиною неонатальної захворюваності. Інфікування новонароджених передається  при контакті із зараженими геніталіями матері і інфекція може вражати очі, ротоглотку, сечостатевий тракт або пряму кишку.^5,16,23

                 Класифікація

                 Коментар робочої групи: 

 На сьогодні відсутня уніфікована міжнародна класифікація урогенітального хламідіозу. Враховуючи цей фактчлени робочої групи вирішили взяти цю класифікацію за основу, оскільки вона термінологічно визначає перелік клінічних форм та варіантів перебігу захворювання. Поділ на зазначені форми та варіанти перебігу захворювання наразі широко використовуються українськими спеціалістами, і є загальнозрозумілим.

                 КЛІНІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ

Убільшості хворих суб’єктивно відзначається асимптомний перебіг захворювання.²⁴ При наявності клінічних проявів можуть бути наступні симптоми у жінок:

• Слизисто-гнійний цервіцит
• Гнійні виділення з піхви
• Посткоітальна чи міжменструальна кровотеча
• Дизурія
• Болючість під час статевих контактів (диспареунія)
• Дискомфорт або біль в нижній частині живота

Ректальні і глоткові інфекції, як правило, протікають безсимптомно, але можуть бути незначні виділення і аноректальний дискомфорт. Деякі дослідження гетеросексуальних жінок повідомляють високі показники (до 77,3%) супутньої урогенитальної і аноректальної інфекції^30-32, але інші дослідження повідомляють про більш низькі рівні ректальних інфекцій в окремих випадках.^30-34 Існує дефіцит даних про показники фарингіальної інфекції у жінок.

                  Ускладнення у жінок: 

• ЗОМТ, ендометрити, сальпінгіти;
• трубне безпліддя;
• позаматкова вагітність;
• реактивні артрити,отримані статевим шляхом (SARA) (<1%);  перігепатіти.

За даними літератури, встановлено, що ризик розвитку ЗОМТ  після інфікування C. trachomatis значно коливається: від менш 1% до 30%. ^36-39,41 Ці відмінності в оцінці в значній мірі обумовлено типом тестування (культуральний, імуноферментний аналіз (ІФА або МАНК) і особливостями популяції (симптомний перебіг та асимптомний, низький рівень ризику в порівнянні з високим ризиком). Нещодавній аналіз усіх перспективних досліджень на ЗОМТ Price et al.⁴⁰  показав, що приблизно у 16% нелікованих жінок  можна  очікувати розвиток клінічних проявів ЗОМТ. Однією з причин розбіжності в рівнях  ЗОМТ  між більш ранніми і більш пізніми дослідженнями може бути підвищена чутливість МАНК, що дає можливість діагностувати хворобу на ранній стадії до розвитку ускладнень. Ризик розвитку трубного безпліддя після ЗОМТ оцінюється в межах від 1 до 20%.⁴² Тривалий вплив хламідійної інфекції, персістенція, або часте повторне зараження (у молоді рівень реінфекції встановлено у10-30% випадків)⁴⁶ вважається одним з головних чинників пошкодження маткових тканин^43,44 і важливість ранньої діагностики і лікування щодо зниження ризику розвитку безпліддя не може бути недооцінено.⁴⁵ 

Симптоми і ознаки у чоловіків ( можуть бути з незначними проявами)  виділення  з уретри ;  дизурія.

При ректальної інфекції у чоловіків, як правило, відзначається асимптомний перебіг захворювання, але можуть бути незначні виділення і аноректальний дискомфорт.

Перебіг фарингіальної інфекції, як правило, асимптомний. Рівень захворюваності на фарингіальний хламідіоз ЧСЧ коливається від 0,5 до 2,3%.³⁵

                 Ускладнення у чоловіків:

• реактивні артрити, отримані статевим шляхом (SARA);
• орхоепідидиміти.

Були описані викликані C. Trachomati sорхоепідидиміти^47-49 і нещодавні дослідження описують можливий зв’язок з чоловічим безпліддям^50-54.

                 Хламідійний кон’юнктивіт

Зазвичай спостерігається тривале незначне подразнення одного ока, однак подразнення може бути двобічним.

                 Лімфогранульома венерична (ЛГВ)

ЛГВ  викликається L1, L2 і L3 серотипами C. trachomatis. ЛГВ дуже рідко діагностувалась в Західній Європі і США впродовж багатьох років, але останнім часом мав місце спалах інфекції серед ЧСЧ. Більшість випадків сталися у ВІЛ-позитивних ЧСЧ.^55-59 У більшості пацієнтів був проктит,^60,61 однак інфекція може мати асимптомний перебіг.⁶² Нещодавнє багатоцентрове дослідження показало, що 26% ЧСЧ пацієнтів  не мали клінічних проявів хвороби і з більшою ймовірністю є ВІЛ-інфікованими.⁶³

                 Симптоми

• тенезми
• аноректальне виділення (часто з кров’ю) і дискомфорт
• діарея або порушення кишкової функції

                 Вертикальна передача інфекції і веденняновонароджених

Ефективний скринінг і лікування вагітних привело до зниження рівня хламідіозу серед новонароджених. Інфекція може протікати асимптомно або з клінічними ознаками. Найбільш поширеними проявами хламідіозу є офтальмія і пневмонія. Кон’юнктивіт зазвичай розвивається через 5-12 днів після народження, пневмонія через 1-3місяців. Проте, хламідійну інфекцію не слід виключати у дітей, у яких розвивається кон’юнктивіт протягом 30 днів після народження.¹¹⁸ З урахуванням вірогідності  щодо зараження хламідіозом рекомендується проводити пероральну терапію.

                 ПОКАЗАННЯ ДЛЯ ЛАБОРАТОРНОГО ТЕСТУВАННЯ [IV; C]

• Скринінг осіб з високим ризиком сексуальної поведінки (вік <25 років, новий сексуальний контакт, більше одного партнера в минулому році)
• Симптоми або ознаки уретриту у чоловіків
• Гострий орхоепідидиміт у чоловіків у віці <40 років.
• Слизисто-гнійний цервіцит
• Цервікальні або вагінальні виділення, пов’язані з ризиком зараження ІПСШ
• Межменструальна або посткоітальна кровотеча
• Гострий біль в області таза і / або запальні захворювання органів таза
• Статевий контакт з особою з ІПСШ або запальними захворюваннями органів таза
• ЧСЧ повинні регулярно проходити обстеження
• Гнійний  кон’юнктивіт у новонародженихабо дорослих
• Атипова пневмонія у новонароджених
• Будь-які внутрішньоматкові втручання або маніпуляції
• Особам, які перенесли сексуальне насильство

                 ЛАБОРАТОРНА ДІАГНОСТИКА [III; B]

                 Рекомендовані діагностичні тести:

Метод ампліфікації нуклеїнових кислот (МАНК)

 В даний час стандартом діагностики всіх випадків хламідіозу, в тому числі з екстрагенітальною патологією, а також  для медично-судовой експертизи, є МАНК.^64-67 Хоча жоден тест не має 100% чутливості або специфічності, МАНК, як відомо, більш чутливі і специфічні ніж ІФА.⁶⁸ Використання ІФА для скринінгу дає багато хибно-позитивніх реакцій ( IIa, B). Було багато суперечок щодо того, чи вимагає дослідження методом МАНК подальшого підтвердження шляхом повторного тестування з використанням ампліфікації іншого фрагменту нуклеїнових кислот або просто повторенням тесту, використовуючи той же фрагмент нуклеїнових кислот. Багато авторів вже не рекомендують тестування  з використанням іншого цільового фрагменту МАНК (за винятком судово-медичних випадків), тому що прогностична цінність одного позитивного результату досить висока при дослідженні популяції із значною розповсюдженістю інфекції (IV, С).^66,67,69-71 При МАНК важливо проведення контролю на присутність в біологічній рідини речовин, які можуть інгібувати тест. Відсутність такого контролю в кожному зразку може привести до хибно-негативних результатів в більшості комерційних тестсистем для МАНК. Сучасні методи екстракції нуклеїнових кислот здатні ефективно видалити більшість інгібіторів.^73-77 Важливо, щоб дослідники знали про таку можливість і вміли інтерпретувати результати дослідження, обумовлені присутністю інгібіторів ( IV,  С).

                 Переваги:

• чутливість складає 85-95%
• висока специфічність (97-99%) 
• можливість тестування великої кількості зразків та використання як інвазивних  так і неінвазивних  зразків
• деякі тест-системи дозволяють одночасно проводити діагностику гонококової інфекції

Коментарії робочої групи: 

Може бути застосований за умови сертифікації, регістрації на теріторії України та валідації наборів, що будуть використані для виявлення C. trachomatis. Зважаючи на високу чутливость методів існують досить високі вимоги до організації та режиму роботи ПЛР-лабораторії та забору клінічного матеріалу від хворих.

Культура клітин

Метод виділення C. trachomatis в культурі клітин є референс методом для зразків з окремих локалізацій. Рекомендується у якості контроля виліковності та для судово-медичної експертизи. Метод не рекомендується для рутинних досліджень і для встановлення етіології безпліддя.  Переваги: висока специфічність100%,

• Недоліки: вимагає наявності досвідченого персоналу, підходить лише для невеликої кількості інвазивних зразків (із шийки матки й уретри).

Коментарії робочої групи:

C. trachomatis в культурі клітин є референс методом для зразків з окремих локалізацій (ректальні та назофаренгіальні зразки). Чутливість дорівнює приблизно 70% у порівнянні з МАНК. C. trachomatis в культурі клітин рекомендується проведення досліджень щодо вилучення збудників з урогенітального тракту та екстрагенітальних осередків ураження з метою вивчення їх морфо-функціональних властивостей. Рекомендується у якості контроля виліковності та для досліджень судово-медичної експертизи, оскільки дозволяє отримати життєздатні форми збудника, що виключає можливість отримання хибно-позитивних результатів.^123,124

Пряма імунофлуоресценція (ПІФ)

Метод застосовується для дослідження зішкрібів з кон’юнктиви (для адекватного проведення дослідження потребує наявності епітеліальних клітин). Метод прямої імунофлюоресценції (ПІФ) може використовуватися за відсутністю МАНК.  

• Чутливість складає 50-90%, залежить від досвідченості персоналу і кількості елементарних тіл у зразку.
• Недоліки: не підходить для дослідження великої кількості зразків, займає багато часу.

Коментарії робочої групи:

Може бути застосований для дослідження зішкрібів з кон’юнктиви (для адекватного проведення дослідження потребує наявності епітеліальних клітин). Метод ПІФ може використовуватися за відсутністю МАНК для дослідження зішкрябного матеріалу з сечостатевого тракту. Чутливість метода нижче, ніж МАНК та може бути порівняна з культуральним

дослідженням. Метод доступний на території України.^123,124

Експрес-тестування 

Більшість тестів для діагностики хламідіозу мають значне відставання в часі між тестуванням і діагностикою. Попереднім поколінням експрес-тестам не вистачало чутливості¹⁰⁰; але були розроблені нові тести з чутливістю до 8284% в порівнянні з МАНК.^{101,102, 103} Нове покоління експрес-тестів, ймовірно, мають бути більше економічно ефективними. Але ці тести вимагають більш ретельної перевірки при наявності попередніх позитивних результатів

досліджень.¹⁰⁴

Інші методи лабораторних досліджень, в тому числі імуноферментний аналіз (ІФА) для виявлення антитіл до C.trachomatis, мікроскопічний і морфологічний методи неприпустимо використовувати для діагностики хламідійної інфекціїу зв’язку з низькою інформативністю даних методів діагностики.

                 Клінічним матеріалом для лабораторних досліджень є [III; B]:

• у жінок: виділення (зішкріб) з уретри, піхви, цервікального каналу; перша порція вільно випущеної сечі (при дослідженні молекулярнобіологічними методами);
• у чоловіків: виділення (зішкріб) з уретри; перша порція вільно випущеної сечі (при дослідженні молекулярно-біологічними методами); при наявності показань – секрет передміхурової залози;
• у дітей і у жінок, які не мали в анамнезі статевих контактів з пенетрацією – виділення з уретри, задньої ямки передостіння піхви, піхви; при огляді з використанням дитячих гінекологічних дзеркал – виділення з цервікального каналу.

 Для отримання достовірних результатів лабораторних досліджень необхідно дотримання ряду вимог, до яких відносяться [IV, C]:

1. Терміни отримання клінічного матеріалу з урахуванням застосування антибактеріальних лікарських препаратів: для ідентифікації C. trachomatis методом ампліфікації РНК– не раніше, ніж через 14 днів після закінчення прийому препаратів, а на підставі методів ампліфікації ДНК (ПЛР, ПЛР в режимі реального часу) – не раніше, ніж через місяць після закінчення прийому препаратів.
2. Отримання клінічного матеріалу з уретри не раніше, ніж через 3 години після останнього сечовипускання, при наявності рясних уретральних виділень – через 15-20 хвилин після сечовипускання.
3. Отримання клінічного матеріалу з цервікального каналу та піхви поза менструації.
4. Дотримання умов доставки зразків до лабораторії.

З позицій доказової медицини застосування біологічних, хімічних та аліментарних провокацій з метою підвищення ефективності діагностики недоцільно.

                 Взяття матерілу для досліджень

Вульво-вагінальні тампони. Спеціальні вульво-вагінальні тампони є зразком  вибору у жінок (IIa, В).^78-81 Сухий тампон вставляють в піхву на відстані 2-3 дюймів і обережно повертають протягом 10 – 30 с. Цю процедуру може самостійно провести кожен пацієнт або медичний працівник. Деякі дослідження показують, що при взятті матеріалу за допомогою тампонів чутливість тестів вище, ніж у  цервікальних мазках,^82-85 так як вони вбирають інфекційні агенти і з змивів з інших частин статевих шляхів. Самостійно використання тампонів є більш прийнятним для жінок, ніж дослідження сечі або цервікальні мазки.^86,87 Крім того, тампони можуть бути надіслані поштою  в лабораторію для тестування без істотної втрати чутливості.⁸⁸

 Ендоцервікальні зонди. Дослідження здійснюється за допомогою медпрацівника. Після дослідження ендоцервікальний  зонд в якості зразка повинен містити клітини циліндричного епітелію. Зонд необхідно вставити в цервікальний канал і покрутити. Неякісно зібраний матеріал знижує чутливість МАНК.78,80

 Дослідження першої порції вільно випущеної сечі. Варіабельна чутливість в зразках першої порції сечі виявлена у жінок^{. 80,84,85} Більш низька чутливість пояснюється наявністю меншої кількості мікроорганізмів в жіночій уретри в порівнянні з іншими частинами урогенітального тракту. Результати використання тампонів або зондів при порівнянні з зразками сечі мають значні преференції (IIa,B).

Чутливість зразків сечі у чоловіків така, як і в уретральних мазках ^89,90, або вища (IIa, B). Зразки сечі легко зібрати, це не викликає дискомфорту.Таким чином, дослідження першої порції вільно випущеної сечі мають преференції при порівнянні з уретральними мазками. Для збору сечі, пацієнти повинні бути проінструктовані. Необхідно не мочиться протягом однієї години до тестування. Перші 20 мл містять  найвищий рівень бактерій.⁹²

 Уретральні мазки. Проведені тести дають гарні результати,^93,94 але можуть бути менш прийнятними для пацієнтів при порівнянні з дослідженням першої порції вільно випущеної сечі.⁹⁴

                 Взяття матеріалу при екстрагенітальній інфекції

 Ректальні тампони. МАНК є тестом вибору для генітальних і екстрагенітальних зразків, хоча их чутливість варіабельна (IIA, В).^66,67,95,96

Ректальні тампони можуть бути використані за допомогою проведення проктоскопії, самостійно пацієнтом, медпрацівником.^67,97-99

В результаті високих рівнів ЛГВ серед ЧСЧ і, зокрема серед ВІЛпозитивних ЧСЧ,^55-59,62 необхідно проводити ЛГВ-тестування у пацієнтів з проктитом і у ВІЛ-позитивних ЧЗЧ з різних місць (III, B).⁶³ Жінки з проктитом повинні бути перевірені на ЛГВ і подальше дослідження проводиться таким же чином, як і у чоловіків (IV, С).

 Консультації інших фахівців рекомендовані за показаннями в наступних випадках:

• акушера-гінеколога – при залученні в запальний процес органів малого тазу, при веденні вагітних з захворюваннями, викликаними C. trachomatis;
• уролога – з метою діагностики можливих ускладнень з боку репродуктивної системи, при тривалому перебігу та неефективності раніше проведеної терапії орхоепідидиміту, простатиту, супутнього уретриту;
• інші спеціалісти: офтальмолог, оториноларинголог, проктолог, ревматолог – з метою уточнення обсягу і характеру додаткового обстеження і лікування.

                 ВЕДЕННЯ ПАЦІЄНТІВ

• Пацієнтам з інфекцією C. trachomatis (і їх сексуальним контактам) слід дати інформацію про зараження, в тому числі відомості про шляхи передачі, профілактику та ускладнення цієї інфекції [IV; C].
• Пацієнти з інфекцією C. Trachomatis повинні бути обстежені на інші ІПСШ, включаючи ВІЛ-інфекцію, гепатит B та С. [IV; C].
• Пацієнтів варто проінформувати про те, що їхні статеві партнери повинні бути обстежені та проліковані.
• Необхідно обстежувати статевих партнерів, що мали контакт із даним пацієнтом протягом шістьох місяців з моменту появи симптомів захворювання чи постановки діагнозу; вони повинні пройти тестування і лікування.
• Партнерів, що мали ризик зараження, варто повідомити про це, запросити для обстеження і запропонувати лікування за епідеміологічними показниками, навіть якщо тести на наявність хламідійної інфекції виявилися негативними.
• Пацієнтам слід рекомендувати уникати статевих відносин (включаючи оральний секс), поки вони і їх партнер не завершили лікування (або чекати сім діб, якщо лікування проводилося азитроміцином) (IV, С).

                 ЛІКУВАННЯ

ПОКАЗАННЯ ДО ПРОВЕДЕННЯ ЛІКУВАННЯ [IV; C]  

• Ідентифікація C. trachomatis у пацієнта або у його статевого партнера.
• Одночасне лікування статевих партнерів є обов’язковим.
• Якщо немає можливості провести лабораторні тести на C. trachomatis у пацієнта з підтвердженою інфекцією Neisseria gonorrhoeae.
• Якщо немає можливості провести лабораторні тести на C. trachomatis у пацієнта c клінічними ознаками хламідійної інфекції.

ПРЕПАРАТИ ДЛЯ ЛІКУВАННЯ

Як встановлено в ряді досліджень, що при лікуванні азитроміцином (разова доза 1,0 г) і доксицикліном впродовж 7 діб, ці ліки є ефективними при терапії урогенітального хламідіозу – відповідно 97% і 98% вилікованності.¹⁰⁵ Однак останні дослідження виявили зниження ефективністі лікування хворих азитроміцином до 92%.^106-110 Результати мета-аналізу восьми рандомізованих контрольованих досліджень виявили невелику – 3%, але статистично значущу перевагу ефективності доксицикліну порівнянно з азитроміцином при лікуванні урогенітального хламідіозуу чоловіків.¹¹¹ В деяких дослідженнях було встановлено, що азитроміцин є менш ефективним при порівнянні з доксицикліном при лікуванні ректального хламідіозу.^112-114 З урахуванням отриманих результатів доксициклін рекомендується як кращий засіб для лікування ректального хламідіозу. На теперішній час немає рандомізованих контрольованих досліджень, які порівнюють ефективність доксицикліну і азитроміцину для лікування фарингіальної інфекції.

                 СХЕМИ ЛІКУВАННЯ

 Неускладненої урогенітальної інфекції (Ia, A) і фарингіальної інфекції (IV,С)

• Доксициклін100 мг 2 рази на добу протягом семи діб (протипоказання – вагітність)  або,
• Азитроміцин 1,0 г перорально одноразово.

     Альтернативні схеми (якщо будь-який з вищевказаних засобів протипоказаний)

• Еритроміцин 500 мг два рази на добу протягом 10-14 днів (IV, С), або
• Офлоксацин 200 мг два рази на добу або 400 мг одноразово на добу протягом 7 днів (Ib, А),або

                 Ректальна інфекція (не ЛГВ) (III, С)

• Доксициклін 100 мг два рази на добу протягом семи днів.

                 Альтернативне лікування

• Азитроміцин 1 г перорально одноразово.

                 Інші протимікробні засоби

За результаами опублікованих досліджень існує менше інформації про інші протимікробні засоби.

• Офлоксацин ( Ib, A). 

Офлоксацин має схожу терапевтичну ефективність з доксицикліном, але має ризик розвитку C. difficile інфекції та розриву сухожилля. Крім того, офлоксацин значно дорожче, ніж доксициклін.

• Еритроміцин(IV, С). 

Еритроміцин є менш ефективним, ніж азитроміцин або доксициклін.¹¹⁶ При застосуванні еритроміцину чотири рази на добу у 20-25% пацієнтів можуть виникнути побічні ефекти, що достатньо, щоб припинити терапію.¹¹⁷ Є обмежені дані про лікування еритроміцином по 500 мг два рази на добу, з ефективністю терапії від 73 до 95%; 10-14-денний курс лікування є більш ефективнимніж семиденний по 500 мг два рази на день.^117,122

 Коментар робочої групи: у випадках ускладненої хламідійної інфекції, захворюваннях шлунково-кишкового тракту, психічних розладах, коли неможливе пероральне застосування ліків та воно є неефективним рекомендується внутрішньовенне введення¹²⁴(IV, С) :

• Офлоксацину по 200-400 мг двічі на добу 7-10 діб (IV, С),
• Левофлоксацину по 500 мг на добу 7-10 діб (IV, С),   Азитроміцину 500 мг на добу одноразово(IV, С). 

Лікування представників уразливих, щодо зараження ІПСШ та ВІЛ, груп населення: 

Рекомендоване лікування:

• Азитроміцин  1,0 г перорально, одноразово

Альтернативне лікування (еквівалентні):

• Офлоксацин по 200 мг перорально 2 рази на добу протягом 7 діб, або
  • Доксициклін по 200 мг перорально раз на добу протягом 7 діб

                 Лікування ВІЛ-інфікованих та хворих на ЛГВ

Лікування ВІЛ-інфікованих пацієнтів з генітальною і фарингіальною інфекцією проводиться за схемою терапії ВІЛ-негативних осіб(IV, С). Через високу поширеність ЛГВ в цій популяції, ВІЛ-інфіковані пацієнти з ректальним хламідіозом, які не мають обстеження на ЛГВ, лікуються протягом трьох тижнів як хворі на ЛГВ (IV, С):

• Доксициклін 100 мг два рази на добу протягом трьох тижнів;
• Азитроміцин 1 г одноразово на тиждень протягом трьох тижнів;

                 Вагітність і годування груддю

                 Доксициклін та офлоксацин протипоказані при вагітності. 

                 Рекомендовані схеми лікування (Ia, A)

• Азитроміцин 1 г одноразово, або
• Еритроміцин по 500мг чотири рази на добу протягом 7 діб, або
• Еритроміцин по 500 мг два рази на добу протягом 14 діб, або
• Амоксицилін 500 мг три рази на добу протягом 7 діб.

Клінічний досвід і опубліковані дослідження показують, що азитроміцин є безпечним і ефективним засобом лікування під час вагітності.^117-122 Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) рекомендує його використання під час вагітності.¹²² Незважаючи на це, Британська національна фармакологічна служба рекомендує використовувати азитроміцин тільки в випадку відсутності адекватних альтернативних схем лікування.

Еритроміцин має значну кількість побічних ефектів і ефективність терапії менше ніж 95% . Рандомізоване не сліпе дослідження щодо лікування еритроміцином і азитроміцином вагітних показали однакову терапевтичну ефективність. Проте, азитроміцин має набагато кращу переносимість. Лише 2% вагітних припинили лікування в порівнянні з 19%  при лікуванні еритроміцином.¹²¹

Амоксицилін мав аналогічний показник ефективності вилікування з еритроміцином, але набагато менше побічних ефектів.¹²⁰ Однак, результати  проведених досліджень показали, що пеніцилін in vitro пролонгує латентність інфекції.

                 Побічна дія лікарських засобів і застереження

Азитроміцин, еритроміцин, доксициклін, офлоксацин і амоксицилін можуть  викликати шлунково-кишкові розлади, в тому числі нудоту, блювання, дискомфорт у животі і пронос. Ці побічні ефекти є більш поширеними у еритроміцину, ніж у азитроміцину. Усі макроліди гепатотоксичні (включаючи холестатичну жовтуху), може мати місце висип, але рідко.

З прийомом азитроміцину може бути пов’язана пролонгація інтервалу QT, тому його слід використовувати з обережністю або уникати призначення пацієнтам з порушенням серцевої діяльності.

Прийом доксицикліну може викликати дисфагію і подразнення стравоходу. Пацієнтам слід рекомендувати ковтати капсули під час їжі  цілком з великою кількістю рідини, сидячи або стоячи і слід рекомендувати уникати дії прямих сонячних променів.

Амоксицилін не слід призначати пацієнтам з алергічною реакцією на пеніцілин.

                 Рекомендації

• Доксициклін та азитроміцин рекомендуються для лікування неускладненої генітальної і фарингіальної інфекції ( 1 а, В).
• Доксициклін є кращим засобом для лікування ректального хламідіозу (III, B).
• Жінки з проктитами повинні одержувати лікування аналогічне чоловікам

(IV, С).

• Доксициклін та офлоксацин не слід використовувати вперіод вагітності (IV, С).
• Пацієнтам з гонорейною інфекцією і ректальним хламідіозом слід призначати цефтриаксон, азитроміцин і доксициклін^122,123 (IV, С).
• Ведення ВІЛ-інфікованих пацієнтів  з хламідійною урогенітальною і фарингіальною інфекцією повинно бути таким же, як ВІЛ-негативних осіб ( IV, С).

                    НАУКОВАДОКАЗОВАБАЗА

                 Стратегія пошуку

 Пошук Medline був проведений в травні 2015 року зі використанням PubMed і NeLH Guidelines Databasesearches. Пошук включав такі терміни в назвах або в анотаціях:Chlamydia trachomatis,Management ofChlamydia trachomatis, Management of neonatal chlamydia infection, Natural history ofChlamydia trachomatis, Pelvic inflammatory disease, Chlamydia screening, Chlamydia treatment, Chlamydia partner notification, Chlamydia sequelae, Chlamydia repeat testing, Chlamydia treatment failure, Extra genital chlamydia infection), щоб вивчити епідеміологію, діагностику, стійкість до протимікробних препаратів,  терапію, клінічні випробування, профілактику та контроль. Були розглянуті тільки публікації та тези на англійській мові.  Був проведений пошук всіх записів, пов’язаних з C. trachomatis, використовуючи бібліотеку Cochrane. Клінічні рекомендації щодо інфекцій, що передаються статевим шляхом, Центрів США з контролю і профілактиці захворювань ((www.cdc.gov/std/) і Британської асоціації сексуального здоров’я та ВІЛ (www.bashh.org) також були розглянуті.

СПИСОКВИКОРИСТАНИХДЖЕРЕЛ

1. Public Health England. www.gov.uk/government/statistics/sexually-transmittedinfections-stis-annual-datatables (2014, accessed 26 February 2015).
2. Sonnenberg P., Clifton S., Beddows S., et al. Prevalence,risk factors, and uptake of interventions for sexuallytransmitted infections in Britain: findings from the

National Surveys of Sexual Attitudes and Lifestyles(Natsal). Lancet2013; 382: 1795– 1806.

• Macleod J., Salisbury C., Low N., et al. Coverage of theuptake of systematic postal screening for genitalChlamydia trachomatisand prevalence of infection in the United Kingdom general population: cross sectionalstudy.B.M.J.2005; 330: 940.
• Low N., McCarthy A., Macleod J., et al. Epidemiological,social, diagnostic and economic evaluation of populationscreening for genital chlamydia infection.Health Technol.Assess2007; 11: iii–165.
• McKay L., Clery H., Carrick-Anderson K., et al. GenitalChlamydia trachomatisinfection in a sub-group of youngmen in the UK.Lancet2003; 361: 1792.
• Adams E.J., Charlett A., Edmunds W.J., et al.Chlamydiatrachomatis in the United Kingdom: a systematic reviewand analysis of prevalence studies. Sex. Transm. Infect.

2004; 80: 354–362.

• Fenton K.A., Mercer C.H., Johnson A.M., et al. Reportedsexually transmitted disease clinic attendance and sexually transmitted infections in Britain: prevalence, risk factors, and proportionate population burden. J. Infect. Dis.2005; 191(Suppl 1): S127–S138.
• Paz-Bailey G., Koumans E.H., Sternberg M., et al. Theeffect of correct and consistent condom use onchlamydial and gonococcal infection among urbanadolescents. Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 2005; 159:536–542.
• Warner L., Macaluso M., Austin H.D., et al. Application ofthe case-crossover design to reduce unmeasured confounding in studies of condom effectiveness. Am. J. Epidemiol. 2005; 161: 765–773.
• Brabin L., Fairbrother E., Mandal D., et al. Biological andhormonal markers of chlamydia, human papillomavirus,and bacterial vaginosis among adolescents attending genitourinary medicine clinics. Sex. Transm. Infect. 2005; 81:128–132.
• Miranda A.E., Szwarcwald C.L., Peres R.L., et al. Prevalenceand risk behaviors for chlamydial infection in a population-based study of female adolescents in Brazil.

Sex. Transm. Dis. 2004; 31: 542–546.

1. Warner L., Newman D.R., Austin H.D., et al. Condomeffectiveness for reducing transmission of gonorrheaand chlamydia: the importance of assessing partner infection status [see comment]. Am. J. Epidemiol. 2004; 159:242–251.
2. Rogers S.M., Miller W.C., Turner C.F., et al. ConcordanceofChlamydia trachomatisinfections within sexual partnerships.Sex. Transm. Infect. 2008; 84: 23– 28.
3. Markos A.R. The concordance ofChlamydia trachomatisgenital infection between sexual partners, in the era ofnucleic acid testing.Sex. Health.2005; 2: 23–24.
4. Postema E.J., Remeijer L. and van der Meijden W.I.Epidemiology of genital chlamydial infections in patientswith chlamydial conjunctivitis: a retrospective study. Genitourin. Med.1996; 72: 203–205.
5. Stenberg K. and Mardh P.A. Treatment of concomitanteye and genital chlamydial infection with erythromycinand roxithromycin.Acta. Ophthalmol. 1993; 71: 332–335.
6. Joyner J.L., Douglas J.M. Jr., Foster M., et al. Persistence ofChlamydia trachomatisinfection detected by polymerasechain reaction in untreated patients. Sex. Transm. Dis.

2002; 29: 196–200.

1. Morre S.A, van den Brule A.J., Rozendaal L., et al. Thenatural course of symptomaticChlamydia trachomatisinfections: 45% clearance and no development of clinicalPID after one-year follow-up.Int. J. STD AIDS 2002;13(Suppl. 2): 12–18.
2. Parks K.S., Dixon P.B., Richey C.M., et al. Spontaneousclearance ofChlamydia trachomatisinfection in untreatedpatients.Sex. Transm. Dis.1997; 24:229–235.
3. Golden M.R., Schillinger J.A., Markowitz L., et al.Duration of untreated genital infections withChlamydiatrachomatis: a review of the literature. Sex. Transm. Dis. 2000; 27: 329–337.
4. Van den Brule A.J., Munk C., Winther J.F., et al. Prevalenceand persistence of asymptomaticChlamydia trachomatisinfections in urine specimens from Danish male militaryrecruits.Int. J. STD AIDS. 2002; 13(Suppl. 2): 19–22.
5. Molano M., Meijer C.J., Weiderpass E., et al. The naturalcourse ofChlamydia trachomatisinfection in asymptomatic Colombian women: a 5-year follow-up study.J. Infect. Dis. 2005; 191: 907–916.
6. Sheffield J.S., Andrews W.W., Klebanoff M.A., et al.Spontaneous resolution of asymptomaticChlamydia trachomatis in pregnancy. Obstet. Gynecol. 2005; 105:

557–562.

• Geisler W.M., Wang C., Morrison S.G., et al. The naturalhistory of untreatedChlamydia trachomatisinfection inthe interval between screening and returning for treatment.Sex. Transm. Dis. 2008; 35: 119–123.
• Price M.J., Ades A.E., Angelis D.D., et al. Mixtureof-exponentials models to explain heterogeneity in studiesof the duration ofChlamydia trachomatisinfection. Stat.Med. 2013; 32: 1547–1660.
• Darville T. and Hiltke T. Pathogenesis of genital tractdisease due toChlamydia trachomatis. J. Infect. Dis.2010;201(suppl. 2): S114–S125.
• Aghaizu A., Adams E.J., Turner K., et al. What is the costof pelvic inflammatory disease and how much could beprevented by screening forChlamydia trachomatis? Cost.12 International Journal of STD & AIDS 0(0)by Nneka Nwokolo on December 7, 2015 std.sagepub.com Downloaded from analysis of the Prevention of Pelvic Infection (POPI)Trial.Sex. Transm. Infect2011; 87: 312–317.
• UK National Chlamydia Screening

Programme.www.chlamydiascreening.nhs.uk/ps/resources/datatables/CTAD%20Dat a%20Tables%202013%20Annual%20data%20%20for%20publication_FINAL13061 4.pdf (2013, accessed 26 February 2015).

• Marcus J.L., Bernstein K.T., Stephens S.C., et al. Sentinelsurveillance of rectal chlamydia and gonorrhea amongmales – San Francisco, 2005–2008.Sex. Transm. Dis.

2010; 37: 59–61.

• Ding A. and Challenor R. Rectal Chlamydia in heterosexual women: more questions than answers.Int. J. STDAIDS2013; 25: 587–592.
• van Liere G., Hoebe C., Wolffs P., et al. High co-occurrence of anorectal chlamydia with urogenital chlamydiain women visiting an STI clinic revealed by routine universal testing in an observational study; a recommendation towards a better anorectal chlamydia control inwomen.B.M.C. Infect. Dis. 2014; 14: 274.
• Gratrix J., Singh A.E., Bergman J., et al. Evidence forincreased Chlamydia case finding after the introductionof rectal screening among women attending 2 Canadian sexually transmitted infection clinics. Clin. Infect. Dis.2015; 60: 398–404.
• Javanbakht M., Gorbach P., Stirland A., et al. Prevalenceand correlates of rectal chlamydia and gonorrhea amongfemale clients at sexually transmitted disease clinics. Sex. Transm. Dis.2012; 39: 917–922.
• Barry P.M., Kent C.K., Philip S.S., et al. Results of a program to test women for rectal chlamydia and gonorrhea.Obstet. Gynecol.2010; 115: 753–759.
• Pinsky L., Chiarilli D.B., Klausner J.D., et al. Rates ofasymptomatic nonurethral gonorrhea and chlamydia ina population of university men who have sex with men. J. Am. Coll. Health2012; 60: 481–484.
• Oakeshott P., Kerry S., Aghaizu A., et al. Randomizedcontrol trial of screening for Chlamydia trachomatistoprevent pelvic inflammatory disease: the POPI (prevention of pelvic infection) trial. BMJ.2010; 340: c1642.
• Van Valkengoed I.G.M., Morre S.M., van de Brule A.J.C., et al.Overestimation of complication rates in evaluation ofChlamydia trachomatisscreening programmes – implicationsfor cost effectiveness analysis. Int. J. Epidemiol. 2004; 33:416–425.
• Stamm W.E., Guinan M.E., Johnson C., et al. Effect oftreatment regimens for Neisseria gonorrhoeaeon simultaneous infection with Chlamydia trachomatis. N. Engl. J. Med. 1984; 310: 545–549.
• Simms I. and Horner P. Has the incidence of pelvicinflammatory disease following chlamydial infectionbeen overestimated?Int. J. STD AIDS. 2008; 19: 285– 286.
• Price M.J., Ades A.E., De Angelis D., et al. Risk of pelvicinflammatory disease following Chlamydia trachomatisinfection: analysis of prospective studies with a multistatemodel.Am. J. Epidemiol. 2013; 178: 484–492.
• Paavonen J., Westrom L. and Eschenbach D. Pelvicinflammatory disease. In:

Holmes KK, Sparling PF andStamm WE (eds)Sexually transmitted diseases, 4th ed.

New York: McGraw Hill Medical, 2008, pp.1017–1050.

• Westrom L., Joesoef R., Reynolds G., et al. Pelvic inflammatory disease and fertility: a cohort study of 1,884women with laparoscopically verified disease and

657 control women with normal laparoscopic results. Sex. Transm. Dis.1992; 19: 185– 192.

• Mardh P.A. Tubal factor infertility, with special regard tochlamydial salpingitis. Curr. Opin. Infect. Dis2004; 17:49–52.
• Ness R.B., Soper D.E., Richard H.E., et al. Chlamydia antibodies, chlamydia heat shock protein and adverse sequlaeafter pelvic inflammatory disease: the PID Evaluationand Clinical Health (PEACH) study. Sex. Transm. Dis. 2008; 3: 129–135.
• Hillis S.D., Joesoef R., Marchbanks P.A., et al. Delayed careof pelvic inflammatory disease as a risk factor forimpaired fertility. Am. J. Obstet. Gynecol. 1993; 168:

1503–1509.

• LaMontagne D.S., Baster K., Emmett L., et al. for theChlamydia recall study advisory group. Incidence andre-infection rates of genital chlamydial infection among women aged 16–24 years attending general practice,family planning and genitourinary medicine clinics inEngland: a prospective cohort study.Sex. Transm. Dis. 2007; 83: 292–303.
• Berger R.E., Alexander E.R., Monda G,D., et al.Chlamydiatrachomatisas a cause of acute ‘‘idiopathic’’ epididymitis.N. Engl. J. Med. 1978; 298: 301–304.
• Hawkins D.A., Taylor-Robinson D., Thomas B.J., et al.Microbiological survey of acute epididymitis.GenitourinMed. 1986; 62: 342–344.
• Mulcahy F.M., Bignell C.J., Rajakumar R., et al. Prevalenceof chlamydial infection in acute epididymo-orchitis.Genitourin. Med.1987; 63: 16–18.
• Bezold G., Politch J.A., Kiviat N.B., et al. Prevalence ofsexually transmissible pathogens in semen from asymptomatic male infertility patients with and without leukocytospermia.Fertil. Steril. 2007; 87: 1087–1097.
• Akande V., Turner C., Horner P., et al. Impact ofChlamydia trachomatis in the reproductive setting:British fertility society guidelines for practice. Hum. Fertil. 2010; 13: 115–125.
• Cunningham K.A. and Beagley K.W. Male genital tractchlamydial infection: implications for pathology andinfertility. Biol. Reprod. 2008; 79: 180–189.
• Greendale G.A., Haas S.T., Holbrook K., et al. The relationship of Chlamydia trachomatisinfection and maleinfertility. Am. J. Public Health1993; 83: 996–1001.
• Joki-Korpela P., Sahrakorpi N., Halttunen M., et al. Therole ofChlamydia trachomatisinfection in male infertility.Fertil. Steril. 2009; 91(4 Suppl): 1448–1450.
• Go¨tz H., Nieuwenhuis R., Ossewaarde T., et al. Preliminaryreport of an outbreak of lymphogranuloma venereum inhomosexual men in the Netherlands, with implications forother countries in western Europe, www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId¼2367 (2004, accessed 26February 2015).
• Ahdoot A., Kotler D.P., Suh J.S., et al. Lymphogranuloma venereum in human immunodeficiency virus-infected individuals in New York City. J. Clin. Gastroenterol

2006; 40: 385–390.

• Jebbari H., Alexander S., Ward H., et al. Update on lymphogranuloma venereum in the United Kingdom.Sex. Transm. Infect. 2007; 83: 324–326.
• Van de Laar M.J.W. The emergence of LGV in WesternEurope: what do we know, what can we do? www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId¼641

(2006, accessed 26 February 2015).

• Hughes G., Alexander S., Simms I., et al.Lymphogranuloma venereum diagnoses among menwho have sex with men in the U.K.: interpreting across-sectional study using an epidemic phase-specificframework. Sex. Transm. Infect.2013; 89: 542–547.
• Stamm W.E. Lymphogranuloma venereum. In: HolmesKK, Sparling PF and Stamm WE (eds)Sexually transmitted diseases, 4th ed. New York: McGraw Hill Medical,2008, pp.595–605.
• White J. Manifestations and management of lymphogranuloma venereum.Curr. Opin. Infect. Dis. 2009; 22: 57–66.
• Saxon C.J., Hughes G. and Ison C. Increasing asymptomatic lymphogranuloma venereum infection in the UK:results from a national case-finding study. Sex. Transm.

Infect. 2013; 89: A190–A191.

• Dr. Sarah Alexander and Dr. Gwenda Hughes. STBRU,PHE, Colindale, London – personal communication.
• Skidmore S., Horner P. and Mallinson H. Testing specimens forChlamydia trachomatis.Sex. Transm. Infect. 2006;82: 272–275.
• Carder C., Mercey D. and Benn P.Chlamydia trachomatis.Sex. Transm. Infect. 2006; 82: iv10–iv12.
• Ota K.V., Tamari I.E., Smieja M., et al. Detection ofNeisseria gonorrhoeaeandChlamydia trachomatisin pharyngeal and rectal specimens using the BD Probetec ET system: the Gen-Probe Aptima Combo 2 assay and culture. Sex. Transm. Infect. 2009; 85: 182–186.
• Alexander S., Ison C., Parry J., et al. Self-taken pharyngealand rectal swabs are appropriate for the detection ofChlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeaein asymptomatic men who have sex with men.Sex. Transm. Infect.2008; 84: 488–492.
• Skidmore S., Horner P., Herring A., et al. Vulvovaginalswab or first-catch urine specimen to detect Chlamydiatrachomatis in women in a community setting? J. Clin.

Microbiol. 2006; 44: 4389–4394.

• Schachter J., Chow J.M., Howard H., et al. Detection ofChlamydia trachomatisby nucleic acid amplification testing: our evaluation suggests that CDC-recommended approaches for confirmatory testing are ill-advised.J. Clin. Microbiol. 2006; 44: 2512–2517.
• Hopkins M.J., Smith G., Hart I.J., et al. Screening tests forChlamydia trachomatisorNeisseria gonorrhoeaeusing theCobas 4800 PCR system do not require a second test toconfirm: an audit of patients issued with equivocal resultsat a sexual health clinic in the Northwest of England,UK.Sex. Transm. Infect. 2012; 88: 495– 497.
• Skidmore S. and Corden S. Second tests forChlamydiatrachomatisandNeisseria gonorrhoeae.Sex. Transm. Infect. 2012; 88: 497.
• Horner P., Skidmore S., Herring A., et al. Enhancedenzyme immunoassay with negative-gray-zone testingcompared to a single nucleic acid amplification technique for community-based chlamydial screening of men.J. Clin. Microbiol.2005; 43:2065– 2069.
• Chong S., Jang D., Song X., et al. Specimen processing andconcentration ofChlamydia trachomatisadded can influence false-negative rates in the LCx assay but not in theAPTIMA Combo 2 assay when testing for inhibitors.J. Clin. Microbiol. 2003; 41: 778–782.
• Ripa T. and Nilsson P. A variant ofChlamydia trachomatis with deletion in cryptic plasmid: implications for useof PCR diagnostic tests, www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId¼3076 (2006, accessed 26February 2015).
• Seth-Smith HM., Harris SR., Persson K., et al. Co-evolution of genomes and plasmids within Chlamydia trachomatisand the emergence in Sweden of a new variant strain.BMC Genomics2009; 10: 239.
• Unemo M., Seth-Smith HM., Cutcliffe LT., et al. TheSwedish new variant ofChlamydia trachomatis: genomesequence, morphology, cell tropism and phenotypic characterization.Microbiology2010; 156: 1394–1404.
• Unemo M. and Clarke IN. The Swedish new variant ofChlamydia trachomatis. Curr Opin. Infect. Dis. 2011; 24:62–69.
• Schoeman S.A., Stewart C.M., Booth RA., et al. Assessmentof best single sample for finding chlamydia in womenwith and without symptoms: a diagnostic test study. B.M.J. 2012; 345: e8013.
• Papp J.R., Schachter J., Gaydos C.A., et al.Recommendations for the laboratory-

based      detection     ofChlamydia         trachomatis and    Neisseria gonorrhoeae,www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr6302a1.htm(2014, accessed 26 February 2015).

• Schachter J., Chernesky M.A., Willis D.E., et al. Vaginalswabs are the specimens of choice when screening forChlamydia trachomatisandNeisseria gonorrhoeae: results from a multicenter evaluation of the APTIMA assays forboth infections.Sex. Transm. Dis. 2005; 32: 725–728.
• Schachter J., McCormack W.M., Chernesky M.A., et al.Vaginal swabs are appropriate specimens for diagnosisof genital tract infection with Chlamydia trachomatis.J. Clin. Microbiol. 2003; 41: 3784–3789.
• Loeffelholz M.J., Jirsa S.J., Teske R.K., et al. Effect of endocervical specimen adequacy on ligase chain reactiondetection of Chlamydia trachomatis. J. Clin. Microbiol. 2001; 39: 3838–3841.
• Welsh L.E., Quinn T.C. and Gaydos C.A. Influence of endocervical specimen adequacy on PCR and direct fluorescent-antibody staining for detection of Chlamydia trachomatis infections. J. Clin. Microbiol. 1997; 35:3078–3081.
• Moncada J., Schachter J., Hook E.W. III, et al. The effectof urine testing in evaluations of the sensitivity of theGen-Probe Aptima Combo 2 assay on endocervical swabs for Chlamydia trachomatisand Neisseria gonorrhoeae: the infected patient standard reduces sensitivityof single site evaluation. Sex.Transm. Dis. 2004; 31:273– 277.
• Gaydos C.A., Quinn T.C., Willis D., et al. Performance ofthe APTIMA Combo 2 assay for detection ofChlamydiatrachomatis and Neisseria gonorrhoeaein female urine

14 International Journal of STD & AIDS 0(0)by Nneka Nwokolo on December 7, 2015 std.sagepub.com Downloaded from and endocervical swab specimens.J.Clin. Microbiol. 2003;41: 304–309.

• Chernesky M.A., Hook E.W. III, et al. Women find it easyand prefer to collect their own vaginal swabs to diagnoseChlamydia trachomatisorNeisseria gonorrhoeaeinfections. Sex. Transm. Dis. 2005; 32: 729–733.
• Doshi J.S., Power J. and Allen E. Acceptability of chlamydia screening using self-taken vaginal swabs.Int. J. STD AIDS2008; 19: 507–509.
• Gaydos C.A., Farshy C., Barnes M., et al. Can mailed swabsamples be dryshipped for the detection of Chlamydiatrachomatis, Neisseria gonorrhoeae, and Trichomonas

vaginalis by nucleic acid amplification tests? Diagn. Microbiol. Infect. Dis. 2012; 73: 16–20.

• Chernesky M.A., Martin D.H., Hook E.W. III, et al. Abilityof new APTIMA CT and APTIMA GC assays to detectChlamydia trachomatisandNeisseria gonorrhoeaein maleurine and urethral swabs. J. Clin. Microbiol. 2005; 43:127–131.
• Wisniewski C.A., White J.A., Michel C.E., et al. Optimalmethod of collection of first-void urine for diagnosis ofChlamydia trachomatisinfection in men. J. Clin. Microbiol. 2008; 46: 1466–1469.
• Gaydos C.A., Cartwright C.P., Colaninno P., et al.Performance of the Abbott RealTime CT/NG for detection ofChlamydia trachomatisandNeisseria gonorrhoeae. J. Clin. Microbiol. 2010; 48: 3236–3243.
• Mimiaga M.J., Mayer K.H., Reisner S.L., et al.Asymptomatic gonorrhea and chlamydial infectionsdetected by nucleic acid amplification tests amongBoston area men who have sex with men.Sex. Transm. Dis. 2008; 35: 495–498.
• Dize L., Agreda P., Quinn N., et al. Comparison of selfobtained penile-meatal swabs to urine for the detection ofC. trachomatis, N. gonorrhoeae and T. vaginalis.Sex. Transm. Infect. 2013; 89: 305–307.
• Chernesky M.A., Jang D., Portillo E., et al. Self-collectedswabs of the urinary meatus diagnose more Chlamydiatrachomatis and Neisseria gonorrhoeaeinfections thanfirst catch urine from men. Sex. Transm. Infect. 2013; 89:102–104.
• Schachter J., Moncada J., Liska S., et al. Nucleic acid amplification tests in the diagnosis of chlamydial and gonococcal infections of the oropharynx and rectum in men who have sex with men.Sex. Transm. Dis. 2008; 35:637–642.
• Bachmann L.H., Johnson R.E., Cheng H., et al. Nucleic acidamplification tests for diagnosis ofNeisseria gonorrhoeaeand Chlamydia trachomatis rectal infections. J. Clin.

Microbiol. 2010; 48: 1827–1832.

• Wayal S., Llewellyn C., Smith H., et al. Self-sampling fororopharyngeal and rectal specimens to screen for sexuallytransmitted infections: acceptability among men who have sex with men.Sex. Transm. Infect. 2009; 85: 60–64.
• Freeman A.H., Bernstein K.T., Kohn R.P., et al. Evaluationof self-collected versus      clinician-collected swabs          for     thedetection ofChlamydia trachomatisandNeisseria gonorrhoeae pharyngealinfection among men who have sexwith men.Sex. Transm. Dis. 2009; 38: 1038–1039.
• Van der Helm J.J., Hoebe C.J., van Rooijen M.S., et al.High performance and acceptability of self-collectedrectal swabs for diagnosis of Chlamydia trachomatis

AndNeisseria gonorrhoeaein men who have sex withmen and women.Sex. Transm. Dis. 2009; 36: 493–497.

1. Van der Helm J.J., Sabajo L.O., Grunberg A.W., et al.Point-of-care test for detection of urogenital chlamydiain women shows low sensitivity. A performance evaluation study in two clinics in Suriname.PLoS One2012;7: e32122.
2. Mahilum-Tapay L., Laitila V., Wawrzyniak J.J., et al. Newpoint of care Chlamydia Rapid Test – bridging the gapbetween diagnosis and treatment: performance evaluation study.B.M.J. 2007; 335: 1190–1194.
3. Huang W., Gaydos C.A., Barnes M.R., et al. Comparativeeffectiveness of a rapid point-of-care test for detection ofChlamydia trachomatisamong women in a clinical setting. Sex. Transm. Infect. 2013; 89: 104–114.
4. Gaydos C.A., Van Der Pol B., Jett-Goheen M., et al.Performance of the Cepheid CT/NG Xpert rapid pcr-test for detection of Chlamydia trachomatis andNeisseria gonorrhoeae. J. Clin. Microbiol. 2013; 51:1666–1672.
5. Goldenberg S.D., Finn J., Sedudzi E., et al. Performanceof the GeneXpert CT/NG assay compared to that of theAptima AC2 Assay for detection of rectalChlamydia

TrachomatisandNeisseria gonorrhoeaeby use of residualAptima samples.J. Clin. Microbiol. 2012; 50: 3867–3869.

1. Lau C.Y. and Qureshi A.K. Azithromycin versus doxycycline for genital chlamydial infections: a meta-analysisof randomized clinical trials.Sex.Transm. Dis2002; 29:497–502.
2. Batteiger B.E., Tu W., Ofner S., et al. RepeatedChlamydiatrachomatis genital infections in adolescent women.J. Infect. Dis. 2010; 201: 42–51.
3. Golden M.R., Whittington W.L., Handsfield H.H., et al.Effect of expedited treatment of sex partners on recurrent or persistent gonorrhea or chlamydial infection. N. Engl. J. Med. 2005; 352: 676–685.
4. Horner P.J. The case for further treatment studies ofuncomplicated genitalChlamydia trachomatisinfection.Sex. Transm. Infect. 2006; 82: 340–343.
5. Handsfield H.H. Questioning azithromycin for chlamydial infection. Sex. Transm. Dis.2011; 38: 1028–1029.
6. Schwebke J.R., Rompalo A., Taylor S., et al. Re-evaluating the treatment of nongonococcal urethritis: emphasizing emerging pathogens – a randomized clinical trial.Clin. Infect. Dis. 2011; 52: 163–170.
7. Kong F.Y.S., Tabrizi S.N., Law M., et al. Azithromycinversus doxycycline for the treatment of genital chlamydia infection: a meta-analysis of randomized controlled trials. Clin. Infect. Dis. 2014; 59: 193–205.
8. Drummond F., Ryder N., Wand H., et al. Is azithromycinadequate treatment for asymptomatic rectal chlamydia?Int. J. STD AIDS2011; 22: 478–480.
9. Steedman N.M. and McMillan A. Treatment of asymptomatic rectal Chlamydia trachomatis: is single-doseazithromycin effective?Int. J. STD AIDS2009; 20:16–18.
10. Kong F.Y., Tabrizi S.N., Fairley C.K., et al. The efficacy ofazithromycin and doxycycline for the treatment of rectal. Nwokolo et al. 15by Nneka Nwokolo on December 7, 2015 std.sagepub.com Downloaded from chlamydia infection: a systematic review and meta-analysis. J. Antimicrob. Chemother. 2015; 70: 1290– 1297.
11. Kitchen V.S., Donegan C., Ward H., et al. Comparison ofofloxacin with doxycycline in the treatment of nongonococcal urethritis and cervical chlamydial infection.J. Antimicrob. Chemother. 1990; 26(Suppl D): 99–105.
12. Horner P., Boag F., Radcliffe K., et al. UK nationalguideline for the management of genital tract infectionwith Chlamydia trachomatis, www.bashh.org (2006,accessed 19 March 2014).117. Linnemann CC Jr, Heaton CL and Ritchey M.Treatment ofChlamydia trachomatisinfections: comparison of 1- and 2-g doses of erythromycin daily forseven days.Sex. Transm. Dis. 1987; 14: 102–106.
13. Rahangdale L., Guerry S., Bauer H.M., et al. An observational cohort study ofChlamydia trachomatistreatmentin pregnancy. Sex. Transm. Dis. 2006; 33: 106– 110.
14. Sarkar M., Woodland C., Koren G., et al. Pregnancy outcome following gestational exposure to azithromycin.BMC Pregnancy Childbirth2006; 30: 6–18.
15. Brocklehurst P. and Rooney G. Interventions for treatinggenital Chlamydia trachomatisinfection   in

pregnancy,http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD000054/pdf (1998, accessed 19 March 2014).

1. Adair C.D., Gunter M., Stovall T.G., et al. Chlamydia inpregnancy: a randomized trial of azithromycin anderythromycin.Obstet. Gynecol. 1998; 91: 165– 168.

www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/368477/GRA SP_Report_2013.pdf (2013, accessed 1 April 2015).

122.WHO guidelines for the treatment of Chlamydia trachomatis.World Health Organization.ISBN 978 92 4 154971 4 (NLMclassification: WC 600) © WorldHealthOrganization 2016.

37