ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров’я України 17.04.2014 № 275

УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ ЕКСТРЕНОЇ, ПЕРВИННОЇ,
ВТОРИННОЇ (СПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ), ТРЕТИННОЇ
(ВИСОКОСПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ) МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ТА
МЕДИЧНОЇ РЕАБІЛІТАЦІЇ

ГЕМОРАГІЧНИЙ ІНСУЛЬТ
(ВНУТРІШНЬОМОЗКОВА ГЕМАТОМА, АНЕВРИЗМАЛЬНИЙ
СУБАРАХНОЇДАЛЬНИЙ КРОВОВИЛИВ)

2014
Вступ

Мета та принципи створення уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги за темою «Геморагічний інсульт»
Основною метою цього уніфікованого клінічного протоколу є створення єдиної комплексної та ефективної системи надання медичної допомоги пацієнтам з геморагічним інсультом.
УКПМД є комплексним клінічним протоколом медичної допомоги пацієнтам з гострими порушеннями мозкового кровообігу (діагноз за МКХ – І 64 Інсульт, не уточнений як крововилив чи інфаркт) з подальшою верифікацією діагнозу –
Геморагічний інсульт (діагноз за МКХ – І 60 Субарахноїдальний крововилив, І61 Внутрішньомозковий крововилив, І 62 Інший нетравматичний внутрішньочерепний крововилив).
УКПМД створений для надання екстреної медичної допомоги, первинної медичної допомоги, вторинної (спеціалізованої) та третинної медичної допомоги.
Взаємодія між закладами охорони здоров’я різних рівнів координується спільним узгодженим Локальним протоколом медичної допомоги (регіональний рівень локального протоколу), що розробляється на основі цього УКПМД. Крім того, відповідно до акредитаційних вимог у ЗОЗ має бути наявний Локальний протокол медичної допомоги, що визначає взаємодію структурних підрозділів ЗОЗ, медичного персоналу тощо (локальний рівень).
Обґрунтування та положення уніфікованого клінічного протоколу побудовані на принципах доказової медицини з урахуванням сучасних міжнародних рекомендацій, відображених в клінічних настановах (КН) – третинних джерелах, а саме:

  1. «Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage»
    (Настанова з лікування раптового внутрішньомозкового крововиливу). American Heart Association. American Stroke Association, 22.07.2010
  2. «Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Heart Association» (Настанова з лікування аневризматичного субарахноїдального крововиливу). American Heart Association. American Stroke Association, 2012
  3. «Hyperacute stroke management. Management of subarachnoid and intracerebral hemorrhage. In: Canadian best practice recommendations for stroke care»* (Лікування інсульту в гострому періоді. Лікування субарахноїдального і внутрішньомозкового крововиливу. Канадські найкращі практичні рекомендації для лікування інсульту). Canadian Stroke Network. Heart and Stroke Foundation of Canada, 08.12.2010
    Положення УКПМД стосовно реабілітації пацієнтів розроблялись на основі адаптованої клінічної настанови «Реабілітація, профілактика та лікування ускладнень та планування виписки при ішемічному інсульті» (наказ МОЗ від
    03.08.2012 р. № 602)
    УКПМД розроблений мультидисциплінарною робочою групою, до якої увійшли представники різних медичних спеціальностей (загальної практики-сімейної медицини, неврології, нейрохірургії, анестезіології та інтенсивної терапії медицини невідкладних станів, кардіології, професійних асоціацій).
    Слід зазначити, що в цьому УКПМД передбачена діюча організаційна структура надання медичної допомоги (наказ МОЗ України від 28.10.2002 р. № 385 «Про затвердження переліків закладів охорони здоров’я, лікарських, провізорських посад та посад молодших спеціалістів з фармацевтичною освітою у закладах охорони здоров’я»), а також особливості надання медичної допомоги за новою організаційною структурою – відповідно до критеріїв розмежування медичних послуг (наказу МОЗ від 05.10.2011 р. № 646 «Про порядок проведення реформування системи охорони здоров’я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та місті Києві»).
    Принципи та організаційні засади екстреної медичної допомоги у цьому клінічному протоколі представлені у відповідності з Законом України «Про екстрену медичну допомогу» від 05.07.2012 року № 5081-17.
    Розробка УКПМД здійснювалась відповідно до вимог наказу МОЗ України від 28.09.2012 року № 751 «Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги системі Міністерства охорони здоров’я України», який зареєстрований в Міністерстві юстиції України 29.11.2012 року за № 2001/22313.
    Розробка уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги для пацієнтів з геморагічним інсультом є надзвичайно актуальним завданням, яке виконувалось в рамках мультидисциплінарної програми надання медичної допомоги та здійснювалось на основі існуючих доказів ефективності оперативних втручань і медикаментозного лікування, а також з урахуванням організаційних принципів його забезпечення.
    Цей уніфікований клінічний протокол медичної допомоги, а також УКПМД «Ішемічний інсульт (екстрена, первинна, вторинна (спеціалізована) медична допомога, медична реабілітація)» та «Системний тромболізис при ішемічному інсульті (екстрена, вторинна (спеціалізована) медична допомога)», які затверджені наказом МОЗ України № 602 від 03.08.2012 року, формують комплексний пакет медико-технологічних документів за темою «Гострі порушення мозкового кровообігу та його наслідки» та розкривають підходи діагностики, лікування, профілактики, реабілітації цієї тяжкої патології на основі наукових доказів ефективності втручань, що існують на час розробки протоколу.
    ПЕРЕЛІК СКОРОЧЕНЬ
    АВМ Артеріо-венозна мальформація
    АГ Артеріальна гіпертензія
    АКТ Аксіальна комп’ютерна томографія
    АТ Артеріальний тиск
    АТ діаст. Артеріальний тиск діастолічний
    АТ сист. Артеріальний тиск систолічний
    АТ серед. Артеріальний тиск середній
    АЧТЧ Активований частково тромбопластиновий час
    ВМК Внутрішньомозковий крововилив
    ВЧТ Внутрішньочерепний тиск
    ВШК Внутрішньошлуночковий крововилив
    ГПМК Гостре порушення мозкового кровообігу
    ДАТ Діастолічний артеріальний тиск
    ЕКГ Електрокардіографія
    ЗОЗ Заклад охорони здоров’я
    ГІ Геморагічний інсульт
    ІМТ Індекс маси тіла
    ІРП Індивідуальна реабілітаційна програма
    КМП Клінічний маршрут пацієнта
    КН Клінічна настанова
    КТ Комп’ютерна томографія
    ЛПМД Локальний протокол медичної допомоги
    ЛПНЩ Ліпопротеїди низької щільності
    МДК Мультидисциплінарна команда
    МІ Мозковий інсульт
    МНВ Міжнародний нормоване відношення
    МРТ Магнітна резонансна томографія
    ОТ Об’єм талії
    ПТКВ Позитивний тиск в кінці видиху
    САК Субарахноїдальний крововилив
    СМД Стандарти медичної допомоги
    ТГВ Тромбоз глибоких вен
    УЗД Ультразвукове дослідження
    УКПМД Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги

ХС Холестерин
ЦВТ Центральний венозний тиск
ЦД Цукровий діабет
ЧД Частота дихання
ЧСС Частота серцевих скорочень
ШВЛ Штучна вентиляція легень
ШКГ Шкала ком Глазго
EtCO2 Концентрація вуглекислого газу наприкінці спокійного вдиху
NIHSS Шкала тяжкості інсульту інститутів здоров’я (США)
PaCO2 Парціальний тиск вуглекислого газу в артеріальній крові
FiO2 Фракція кисню у суміші, що вдихається
SpO2 Насичення гемоглобіну киснем (у %)
Vt Дихальний об’єм
 
І. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА
1.1. Діагноз: Гострі порушення мозкового кровообігу (ГПМК)
1.2. Код МКХ:
І 60 Субарахноїдальний крововилив
І 61 Внутрішньомозковий крововилив
І 62 Інший нетравматичний внутрішньочерепний крововилив
І 64 Інсульт, не уточнений як крововилив чи інфаркт
1.3. Протокол призначений для лікарів медицини невідкладних станів, лікарів загальної практики – сімейних лікарів, лікарів інсультних відділень стаціонарів та відділень інтенсивної терапії, лікарів-невропатологів, лікарів-нейрохірургів, лікарів лікувальної фізкультури, фізіотерапевтів.
1.4. Мета протоколу: організація надання медичної допомоги пацієнтам з геморагічним інсультом, зменшення смертності та інвалідності внаслідок цього захворювання.
1.5. Дата складання протоколу: листопад, 2013 рік.
1.6. Дата наступного перегляду: листопад, 2016 рік.
1.7. Розробники:
Хобзей М.К. Голова робочої групи, Директор Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги МОЗ України, д.мед.н., професор
Міщенко Т.С. Заступник голови з клінічних питань, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Неврологія», головний спеціаліст НАМН України зі спеціальності «Неврологія і психіатрія», завідувач відділення судинної патології головного мозку Державної установи «Інституту клінічної та експериментальної неврології і психіатрії Національної академії медичних наук України», д.мед.н., професор
Степаненко А.В. Заступник голови з методології, Радник Міністра охорони здоров’я, консультант Державного підприємства «Державний експертний центр Міністерства охорони здоров’я України», д.мед.н., професор
Морозов А.М. Забезпечення координації діяльності мультидисциплінарної робочої групи, заступник генерального директора Державного підприємства «Державний експертний центр Міністерства охорони здоров’я України» (до 01.09.2013), д.мед.н., професор

Глумчер Ф.С. Головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Анестезіологія», завідувач кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця, д.м.н., професор
Матюха Л.Ф. Головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Загальна практика – сімейна медицина», завідувач кафедри сімейної медицини Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, д.мед.н., професор
Нетяженко В.З. Головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Терапія», декан медичного факультету № 2, завідувач кафедрою пропедевтики внутрішніх хвороб № 1 Національного медичного університета ім. О.О. Богомольца, д.м.н., професор, член-кор. АМН України
Педаченко Є.Г. Головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Нейрохірургія», директор Державної установи «Інститут нейрохірургії імені акад. А.П. Ромоданова НАМН України», керівник відділу нейротравми Державної установи «Інститут нейрохірургії імені акад. А.П. Ромоданова НАМН
України», академік НАМН України, д.мед.н., професор
Божко Л.І. Заступник головного лікаря з медичної роботи Київської міської станції швидкої медичної допомоги
Вершигора А.В. Головний лікар Київської міської станції швидкої медичної допомоги, заслужений лікар України
Гуляєва М.В. Виконавчий директор Всеукраїнської громадської організації «Українська асоціація боротьби з інсультом»
Зозуля Ю.П. Директор Державної установи «Інститут нейрохірургії імені акад. А.П. Ромоданова НАМН України» до березня 2013 р., президент Української Асоціації Нейрохірургів, академік Національної академії наук та Національної академії медичних наук України, д.мед.н., професор
Коваленко О.Є Професор кафедри сімейної медицини та амбулаторно-поліклінічної допомоги Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, д.мед.н.
Костюк М.Р. Cт.н.с. відділення судинної нейрохірургії Державної установи «Інститут нейрохірургії імені акад. А.П. Ромоданова НАМН України», к.мед.н.
Мороз В.В. Співробітник відділення невідкладної судинної нейрохірургії з рентген-операційною Державної установи «Інститут нейрохірургії імені акад. А.П. Ромоданова НАМН України», к.мед.н.
Острополець Н.А. Начальник відділу високоспеціалізованої медичної допомоги Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги МОЗ України
Парій В.Д. В.о. завідувача кафедри менеджменту охорони здоров’я Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, медичний директор МЦ «Універсальна клініка «Оберіг», професор, д.мед.н., заслужений лікар України
Прокопів М.М. Доцент кафедри неврології Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, к.мед.н., заслужений лікар України
Сапон М.А. Завідувач організаційно-методичного відділу Державної установи «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова НАМН України», д.мед.н.
Соколова Л.І. Завідувач кафедри неврології Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, д.мед.н., професор
Титова Т.А. Доцент кафедри загальної практики – сімейної медицини Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України, к.мед.н.
Фломін Ю.В. Завідувач інсультним центром клініки «Оберіг», доцент кафедри менеджменту та економіки в сімейній медицині Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України, к.мед.н.
Худошина О.В. Заступник Директора департаменту з питань якості медичної та фармацевтичної допомоги МОЗ України, Начальник відділу з питань якості медичної допомоги Департаменту з питань якості медичної та фармацевтичної допомоги МОЗ України
Цимейко О. А. Завідувач відділення судинної нейрохірургії Державної установи «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова НАМН України», д.мед.н., професор
Шуляк В.І. Заступник головного лікаря Житомирської центральної районної лікарні, к.мед.н.

Методичний супровід та інформаційне забезпечення
Ліщишина О.М. Директор Департаменту стандартизації медичних послуг Державного підприємства «Державний експертний центр Міністерства охорони здоров’я України», к.мед.н, ст.н.с.
Горох Є.Л. Начальник Відділу якості медичної допомоги та інформаційних технологій Державного підприємства «Державний експертний центр Міністерства охорони
здоров’я України», к.т.н.
Шилкіна О.О. Начальник Відділу методичного забезпечення новітніх технологій у сфері охорони здоров’я Державного підприємства «Державний експертний центр Міністерства охорони здоров’я України»
Мельник Є.О. Начальник Відділу доказової медицини Державного підприємства «Державний експертний центр Міністерства охорони здоров’я України»
Чагарна Н.С. Експерт Відділу доказової медицини Державного підприємства «Державний експертний центр Міністерства охорони здоров’я України»
Нетяженко Н.В. Провідний фахівець Відділу доказової медицини Державного підприємства «Державний експертний центр Міністерства охорони здоров’я України», к.мед.н.
Адреса для листування: Департамент стандартизації медичних послуг Державного підприємства «Державний експертний центр Міністерства охорони здоров’я України», м. Київ. Електронна адреса: medstandards@dec.gov.ua.
Електронну версію документу можна завантажити на офіційному сайті Міністерства охорони здоров’я: http://www.moz.gov.ua. та на сайті http://www.dec.gov.ua .

Рецензенти:
Поліщук Микола Завідувач кафедри нейрохірургії Національної медичної
Єфремович академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, член-кореспондент НАМНУ, Заслужений діяч науки і техніки України, д.мед.н., професор
Смоланка Володимир Іванович Директор обласного клінічного центру нейрохірургії та неврології, завідувач кафедри неврології, нейрохірургії та психіатрії Ужгородського національного університету, член правління Української асоціації нейрохірургів, Голова Закарпатського центру Української асоціації нейрохірургів, д.мед.н., професор
Козявкін
Володимир Ілліч Генеральний директор Міжнародної клініки відновного лікування та Реабілітаційного центру «Еліта», головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Фізіотерапія», Герой України, Заслужений діяч науки і техніки України, член-кореспондент НАМН України, д.мед.н., професор

1.8. Епідеміологічна інформація
Україна належить до тих країн, де показник частоти розвитку інсульту вище, ніж середній показник в Європі. Щороку вперше хворіють на мозковий інсульт від 100 до 120 тис. жителів країни. Так, за даними офіційної статистики МОЗ України у 2011 році 110 753 людей перенесли інсульт і 39 692 з них померли. Показник захворюваності внаслідок мозкового інсульту склав у 2011 році 294,6 на 100 тис. населення, а показник смертності від інсульту – 86,6 на 100 тис населення. Більше третини усіх мозкових інсультів сталися у людей працездатного віку [1].
Інсульт залишається основною причиною інвалідизації населення країни. Це захворювання є тягарем для сім’ї хворого, що значно знижує якість життя та працездатний потенціал оточуючих. Тільки 10% хворих повертаються до роботи, 20% потребують сторонньої допомоги, у 30% розвивається порушення пам’яті та уваги. Це проблема, яка має велике соціально-економічне значення [2-4].
Геморагічний інсульт являє собою найбільш руйнівний тип інсульту, який вірогідно частіше призводить до смертності та тяжкої інвалідизації. Співвідношення ішемічних інсультів до геморагічних в Україні складає від 4:1 до 3:1, в той час як у розвинутих країнах світу – від 7:1 до 4:1. Смертність протягом 30 днів після геморагічного інсульту складає від 30 до 55% [5]. До провідних етіологічних факторів геморагічного інсульту належать:

  • гіпертонічна хвороба;
  • симптоматична артеріальна гіпертензія (внаслідок наступних причин:
    вазоренальні; захворювання ендокринної системи; захворювання серця, аорти і великих судин);
  • артеріальні церебральні аневризми, вроджені судинні мальформації
    (артеріо-венозні мальформації, кавернозні ангіоми)
  • системні судинні процеси інфекційно-алергічної природи (геморагічні діатези, васкуліти);
  • захворювання крові (лейкози, хвороба Верльгофа);
  • церебральна амілоїдна ангіопатія;
  • застосування антикоагулянтів, антиагрегантів
    Спонтанні або первинні внутрішньомозкові крововиливи (ВМК) належать до досить поширених форм інсульту, складаючи від 10-30% випадків серед етіологічних чинників первинного ГПМК. В структуру усіх причинних факторів геморагічного інсульту вони обумовлюють розвиток 50-60% усіх внутрішньочерепних крововиливів, до половини з яких супроводжуються вентрікулярною геморагією. Летальність протягом перших 30 днів при ВМК складає 30-55%, до половини хворих помирає в гострому періоді, переважно протягом перших 48 годин [5-7].
    Догоспітальна летальність при первинному крововиливі внаслідок розриву артеріальних церебральних аневризм (далі аневризм) складає 10-15%. Без хірургічного лікування після першого крововиливу протягом трьох місяців помирає до 50% пацієнтів, а половина з тих хто вижив, мають неврологічні порушення з інвалідністю. Формування внутрішньомозкових гематом спостерігається у близько 30% пацієнтів з розривами аневризм. Основна причина ускладнень при аневризмальних крововиливах зумовлена повторними розривами аневризм (до 25% впродовж 2-х тижнів, до 50% впродовж 6-ти місяців), при яких летальність досягає 70%. Іншим небезпечним ускладненням є артеріальний спазм, який спостерігається у майже половини пацієнтів після САК і без адекватної терапії призводить до летального наслідку або глибокої інвалідизації у 10-15% випадків внаслідок вторинних ішемічних порушень мозкового кровообігу. У разі, якщо аневризма після розриву не буде виключена з кровоплину хірургічним шляхом, ризик повторного крововиливу через 6 місяців і пізніше може складати 3% на рік [6-9].
    Артеріо-венозні мальформації (АВМ) у більше ніж половині випадків клінічно проявляються у вигляді інтракраніальних геморагій, у приблизно 35% хворих – епілептичним синдромом і до 10% випадків – за типом ішемічних порушень мозкового кровообігу внаслідок синдрому судинно-мозкового „обкрадання”. У середньому ризик крововиливу АВМ складає 2-3% на рік з рівнем летальності до 10%, а інвалідизації – до 30-40%.
    Згідно з результатами популяційних досліджень, у 38-70% випадків першим проявом АВМ є крововилив. Ризик внутрішньочерепного крововиливу за наявності АВМ складає 2-4% на рік. Пацієнти, у яких виник крововилив, мають підвищений ризик його повторного розвитку, особливо протягом першого року після первинного крововиливу (ризик рецидиву протягом першого року – 7-33%).
    Спираючись на епідеміологічні показники, проведені розрахунки визначають в Україні щорічну кількість геморагічних інсультів у вигляді спонтанних внутрішньомозкових крововиливів до 25 тисяч випадків, розривів церебральних аневризм – до 7 тисяч і крововиливів мальформацій мозкових судин (АВМ і каверноми) у близько 700 хворих. Нейрохірургічні втручання (ендоваскулярні і мікрохірургічні) здатні суттєво покращити перебіг захворювання у хворих з геморагічним інсультом за умов чіткого функціонування системи ургентної первинної допомоги, невідкладної діагностики і своєчасної госпіталізації до відповідного нейрохірургічного відділення [за даними Інституту нейрохірургії ім. А.П. Ромоданова НАМН України].

ІІ. ЗАГАЛЬНА ЧАСТИНА
Особливості процесу надання медичної допомоги

  1. Інсульт – це клінічний синдром швидкого розвитку ознак фокальної чи глобальної втрати мозкових функцій, які тривають 24 години і більше або призводять до смерті при відсутності інших (не судинних) причин.
  2. Головним фактором ризику розвитку геморагічного інсульту є артеріальна гіпертензія (підвищення АТ на 20/10 мм рт. ст. подвоює ризик розвитку серцево-судинних подій).
  3. Раннє виявлення та лікування артеріальної гіпертензії (АГ), інших факторів ризику внутрішньочерепних геморагій, заходи з первинної профілактики розвитку серцево-судинних подій, геморагічних діатезів, виявлення та корекція факторів ризику, диспансерне спостереження пацієнтів з виявленими факторами ризику проводяться на первинному рівні надання медичної допомоги.
  4. Геморагічний інсульт належить до невідкладних станів і потребує надання екстреної медичної допомоги та термінової госпіталізації у заклад охорони здоров’я (ЗОЗ), які надають вторинну медичну допомогу або у ЗОЗ третинної допомоги, у яких може виконуватись нейрохірургічне лікування у найкоротші терміни від початку захворювання.
  5. Лікування пацієнтів з геморагічним інсультом повинно проводитись у спеціалізованих ЗОЗ. Це зменшує летальність на 20% та інвалідність на 30%, а також зменшує витрати, пов’язані з доглядом за пацієнтом на всіх етапах надання медичної допомоги.
  6. Надання медичної допомоги на засадах доказової медицини, знижує смертність та подальшу інвалідизацію у пацієнтів з ГПМК за геморагічним типом і покращує результати лікування.
  7. Реабілітація починається з першої доби перебування пацієнта в інсультному відділенні після стабілізації життєво важливих функцій.
  8. Ефективність надання вторинної медичної допомоги забезпечується мультидисциплінарним підходом та наявністю мультидисциплінарної команди фахівців.
  9. Для забезпечення послідовності надання медичної допомоги пацієнтам з діагнозом ГПМК у кожному ЗОЗ доцільно розробити та впровадити локальні протоколи медичної допомоги (ЛПМД), у яких визначений клінічний маршрут пацієнта та обсяг лікувально-діагностичних заходів відповідно до матеріально-технічного та кадрового забезпечення. Локальний протокол ЗОЗ затверджує головний лікар закладу та погоджує територіальний орган з питань ОЗ. Взаємодія між ЗОЗ, які надають первинну, вторинну та третинну медичну допомогу визначається наказом територіального органу з питань охорони здоров’я та координується спільним узгодженням ЛПЛД.
  10. Деякі види геморагічного інсульту (субарахноїдальний крововилив, крововилив у шлуночки, гематоми великих розмірів) потребують надання нейрохірургічної допомоги, яка забезпечується у ЗОЗ третинного рівня (третинний рівень). Своєчасне проведення прямої або ендоваскулярної операції дозволяє суттєво покращити результати перебігу захворювання і попередити важкі ускладнення – при наявності судинних уражень (церебральні артеріальні аневризми, артеріо-венозні мальформації, каверноми) і при певних видах спонтанних внутрішньомозкових інсульт-гематом та внутрішньо-шлуночкових геморагій.
    ІІІ. ОСНОВНА ЧАСТИНА
    Організація та надання медичної допомоги на догоспітальному етапі
    Діагноз: ГПМК, інсульт, не уточнений як крововилив чи інфаркт
    Код МКХ 10: І 64 Інсульт, не уточнений як крововилив чи інфаркт
    Обґрунтування та основні положення протоколу
  11. Догоспітальний етап включає надання першої медичної та екстреної медичної допомоги пацієнтам з ГПМК з моменту виявлення пацієнта або звернення такого пацієнта (рідних пацієнта або свідків) за медичною допомогою до моменту госпіталізації.
  12. Надання першої медичної або екстреної медичної допомоги на догоспітальному етапі здійснюється:
    2.1. Бригадами екстреної (швидкої) медичної допомоги Центрів екстреної медичної допомоги та медицини катастроф, станцій екстреної (швидкої) медичної допомоги, лікарями відділень екстреної (невідкладної) медичної допомоги багатопрофільних лікарень, які входять у систему екстреної медичної допомоги.
    2.2. Бригадами пунктів невідкладної медичної допомоги для дорослого та дитячого населення.
    2.3. Лікарями загальної практики – сімейними лікарями (у випадках виявлення таких пацієнтів у помешканнях або на прийомі), а також лікарями інших спеціальностей.
  13. Медична допомога на догоспітальному етапі повинна бути надана пацієнтам з ГПМК у перші хвилини від початку розвитку клінічних ознак захворювання.
  14. Пацієнтам з ГПМК, необхідно забезпечити термінову госпіталізацію у відповідні ЗОЗ, які надають вторинну медичну допомогу, в період найбільших терапевтичних можливостей.
  15. Швидка діагностика клінічних ознак ГПМК на догоспітальному етапі скорочує час для встановлення діагнозу та транспортування пацієнта у відповідні ЗОЗ.
  16. Всі пацієнти з підозрою на ГПМК незалежно від статі, віку та інших факторів після надання екстреної медичної допомоги, підлягають терміновій госпіталізації у багатопрофільні лікарні (за умови створення госпітальних округів – у багатопрофільні лікарні інтенсивного лікування).
  17. Для забезпечення послідовності надання медичної допомоги пацієнтам з діагнозом ГПМК у кожному ЗОЗ доцільно розробити та впровадити локальні протоколи медичної допомоги (ЛПМД), у яких визначений клінічний маршрут пацієнта та обсяг лікувально-діагностичних заходів відповідно до матеріально-технічного та кадрового забезпечення.
    Крім цього, взаємодія між ЗОЗ, які надають екстрену, первинну, вторинну та третинну медичну допомогу визначається наказом територіального органу з питань охорони здоров’я та координується спільним узгодженим Локальним протоколом медичної допомоги (регіональний рівень локального протоколу).
    3.1. ДЛЯ ЗАКЛАДІВ, ЩО НАДАЮТЬ ЕКСТРЕНУ ТА ПЕРВИННУ
    МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ
    3.1.1. ДЛЯ ДИСПЕТЧЕРА ОПЕРАТИВНО-ДИСПЕТЧЕРСЬКОЇ СЛУЖБИ
    ЦЕНТРУ ЕКСТРЕНОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ТА МЕДИЦИНИ
    КАТАСТРОФ
    Положення протоколу
  18. Прийом виклику диспетчером оперативно-диспетчерської служби центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф за єдиним телефонним номером виклику екстреної медичної допомоги 103 або за єдиним телефонним номером виклику екстреної допомоги 112.
  19. Диспетчер оперативно-диспетчерської служби центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф повинен прийняти виклик у службі екстреної (швидкої) медичної допомоги та направити бригаду екстреної (швидкої) медичної допомоги до пацієнта з підозрою на ГПМК. Необхідні дії Обов’язкові:
  20. Диспетчер оперативно-диспетчерської служби центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф приймає виклик використовуючи алгоритм «Виявлення підозри на ГПМК (інсульт)» (Додаток № 1).
  21. Після реєстрації виклику диспетчер терміново направляє бригаду екстреної (швидкої) медичної допомоги на місце події.

3.1.2. ДЛЯ БРИГАДИ ЕКСТРЕНОЇ (ШВИДКОЇ) МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
Положення протоколу

  1. Прибуття бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги на місце події становить у містах-10 хвилин, у населених пунктах поза межами міста – 20 хвилин з моменту надходження звернення до диспетчера оперативно-диспетчерської служби центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф.
    Зазначені нормативи з урахуванням метеорологічних умов, сезонних особливостей, епідеміологічної ситуації та стану доріг можуть бути перевищені, але не більше ніж на 10 хвилин.
  2. Діагностичне та клінічне обстеження пацієнта проводиться в повному обсязі та фіксується у карті виїзду швидкої медичної допомоги (форма 110/о).
    Обґрунтування
    Рання діагностика та госпіталізація пацієнтів з ознаками ГПМК у спеціалізовані ЗОЗ покращує результати лікування пацієнтів з інсультом.
    Необхідні дії керівника бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги Обов’язкові:
  3. Збір анамнезу
    1.1. Збір анамнезу захворювання:
    1.1.1. Встановити точний час початку захворювання (або час, коли пацієнт був востаннє без симптомів ГПМК);
    1.1.2. Зафіксувати скарги пацієнта (наявність головного болю, нудоти, блювання, порушення мови, чутливості та активних рухів у кінцівках) на момент початку захворювання (якщо дозволяє стан пацієнта), або з’ясувати особливості початку захворювання зі слів родичів (свідків). 1.1.3. Швидкість наростання симптомів захворювання;
    1.1.4. При наявності інсульту в анамнезі з’ясувати, які резидуальні неврологічні порушення зберігалися, а які з’явились на момент огляду.
    1.2. Збір анамнезу життя (ретельний, але швидкий):
    1.2.1. Зібрати загальний алергологічний анамнез та з’ясувати чи є алергічні реакції на прийом лікарських засобів;
    1.2.2. Встановити, які лікарські засоби приймає пацієнт щоденно;
    1.2.3. З’ясувати, які лікарські засоби пацієнт приймав перед розвитком перших ознак хвороби;
    1.2.4. Виявити наявність в анамнезі порушень мозкового кровообігу, інших супутніх захворювань: артеріальної гіпертензії, цукрового діабету, захворювань серцево-судинної системи, аритмії та шкідливих звичок.
  4. Проведення фізичного обстеження (ретельно, але швидко)
    2.1.Оцінка загального стану і життєво важливих функцій: свідомості, дихання, кровообігу за алгоритмом АВСDE (Додаток № 2).
    2.2. Відповідно до показань усунути порушення життєво важливих функцій організму – дихання, кровообігу.
  5. Оцінка неврологічного статусу пацієнта (ретельно, але дуже швидко, терміново)
  6. Рівень свідомості за шкалою ком Глазго (Додаток № 3).
  7. Ознаки інсульту за шкалою «Мова-рука-обличчя-час» (FAST) (Додаток № 4).
  8. Проведення лабораторного обстеження: визначення рівня глюкози крові за допомогою портативного глюкометра. 5. Проведення інструментального обстеження Обов’язково:
  9. Визначення артеріального тиску на обох руках;
  10. Вимірювання температури тіла;
  11. ЕКГ або передача біометричних ЕКГ-сигналів у консультативний телеметричний центр для вирішення термінових питань інтерпретації ЕКГ.
    Бажані:
    Пульсоксиметрія (визначення сатурації крові киснем, норма ≥ 95%).
  12. Лікувальна тактика
    3.1. Немедикаментозні медичні втручання
    Положення протоколу
  13. Надання правильного положення тілу пацієнта для профілактики аспірації дихальних шляхів.
  14. Забезпечення прохідності дихальних шляхів.
  15. Оксигенотерапія при ознаках гіпоксії.
    Обґрунтування
    У пацієнтів з інсультом підвищується ризик виникнення порушень ковтання, тому необхідно попередити аспіраційні ускладнення і розвиток у подальшому аспіраційної пневмонії.
    Необхідні дії керівника бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги
    Обов’язкові:
  16. Надати правильне положення тілу пацієнта: на спині, з піднятим на 300 головним кінцем медичних нош-каталки або за допомогою підручних засобів.
  17. Застосовувати стандартні методи для відновлення прохідності дихальних шляхів та профілактики аспірації.
  18. Для покращення прохідності верхніх дихальних шляхів необхідно:
    1.1. Забезпечити вільне дихання: розстібнути тугий комірець, попередити закидання голови назад або надмірне згинання голови);
    1.2. Повернути голову пацієнта на бік;
    1.3. Вийняти зубні протези з ротової порожнини пацієнта.
  19. Для проведення заходів з профілактики аспірації:
    2.1. Здійснити санацію верхніх дихальних шляхів і ротоглотки, а при її неефективності пацієнтам із збереженим самостійним диханням ввести повітровод або ларингеальну маску для попередження западання язика та полегшення відсмоктування слини. Якщо дихання залишається неадекватним, необхідно виконати інтубацію трахеї з наступною санацією дихальних шляхів. При значній дихальній недостатності перевести пацієнта на ШВЛ (при тяжкості стану хворого за ШКГ 8 балів і нижче – інтубація і ШВЛ).
  20. Проведення оксигенотерапії
    Кисневу терапію доцільно проводити пацієнтам у яких є клінічні ознаки порушення функції зовнішнього дихання та/або насичення крові киснем (сатурація) нижче 95%.
  21. При порушенні свідомості інгаляція кисню проводиться обов’язково.
  22. ШВЛ проводити при брадіпное (ЧД менше ніж 12 за хвилину), тахіпное (ЧД більше ніж 35-40 за хвилину), якщо сатурація периферичної крові нижче, ніж 95%, та наростає ціаноз шкіри.
  23. Забезпечення венозного доступу
    Забезпечення венозного доступу проводиться шляхом виконання стандартної процедури венозної пункції з дотриманням заходів асептики/антисептики катетером для внутрішньовенної пункції, який ретельно фіксується пов’язкою.
    3.2. Надання екстреної медичної допомоги
    Положення протоколу
  24. Контроль рівня АТ.
  25. Визначення та корекція рівня глюкози крові.
    Обґрунтування
    Різке зниження АТ може призвести до погіршення стану пацієнта, тому через складність адекватного контролю темпів зниження АТ застосування антигіпертензивної терапії у пацієнтів з гострим порушенням мозкового кровообігу на догоспітальному етапі у більшості випадків не рекомендоване. Некорегований високий або низький рівень глюкози крові негативно впливає на подальший перебіг захворювання.
    Необхідні дії керівника бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги Обов’язкові:
  26. Контроль і корекція АТ
    NB! Корекція АТ не проводиться у разі виявлення:

АТ сист. не більше ніж 220 мм рт. ст. та/або АТ діаст. не більше ніж 120 мм рт. ст.

У випадку, коли у пацієнта виявлене значне підвищення АТ:
АТ сист. більше ніж 220 мм рт. ст. та/або АТ діаст. більше ніж 120 мм рт. ст. антигіпертензивна терапія може бути призначена під контролем АТ. NB! Артеріальний тиск можна знизити не більше як 10-15%. Показане повільне зниження АТ впродовж години.

Зниження артеріального тиску може бути проведене з використанням таких лікарських засобів:
Альфа-адреноблокатори: урапідил;
Бета-адреноблокатори: есмолол, метопролол, лабеталол; Інгібітори АПФ еналаприл.

  1. Інфузійна терапія
    Проводиться введення 0,9% розчину натрію хлориду.
  2. Корекція рівня глюкози
    При виявленні рівня глюкози у крові менше 3,0 ммоль/л необхідно ввести 40-80 мл 20% розчину глюкози в/в болюсно.
  3. Судомний синдром
  4. Діазепам в/в, у разі необхідності повторного введення – внутрішньом’язово або в/в крапельно.
  5. Магнію сульфат (для комплексної терапії при судомному синдромі) – вводити в/в повільно болюсно або крапельно у розчині 0,9% натрію хлориду.
    NB! Протипоказані та нерекомендовані втручання у пацієнтів з підозрою на ГПМК:
  6. Призначення ацетилсаліцилової кислоти або іншої антитромбоцитарної
    терапії до проведення нейровізуалізації.
  7. Сублінгвальне та внутрішньом’язове введення антигіпертензивних лікарських засобів у зв’язку непередбаченим фармакодинамічним ефектом.
    1. Протипоказане застосування ніфедипіну короткої дії, оскільки швидкість та ступінь зниження АТ при його прийомі (особливо сублінгвально) важко контролювати, у зв’язку з чим підвищується ризик ішемії мозкових або вінцевих судин.
  8. Протипоказане застосування фуросеміду для лікування набряку мозку через можливе різке зниження АТ та поглиблення гіпоксії мозку.
  9. Протипоказане введення папаверину гідрохлориду.
  10. Протипоказане введення розчинів глюкози та інших інфузійних розчинів, які містять глюкозу.
  11. Протипоказане введення нефракціонованого гепарину, гепарину низької молекулярної маси і гепариноїдів.
  12. Протипоказане застосування кальцію хлориду, етамзилату, менадіону або аскорбінової кислоти для зупинки кровотечі при підозрі на геморагічний інсульт (починають діяти через декілька діб, ефективність при ГПМК не досліджувалась).
  13. На сьогодні відсутні докази ефективності лікування ГПМК за допомогою нейропротекторних та ноотропних лікарських засобів, а також бурштинової кислоти, введення цих лікарських засобів на догоспітальному етапі не рекомендоване.
  14. Транспортування пацієнта до стаціонару
    Положення протоколу
  15. Термінове транспортування пацієнта у визначені ЗОЗ вторинної медичної допомоги
    Необхідні дії керівника бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги Обов’язкові:
  16. Транспортування пацієнта в автомобілі швидкої медичної допомоги відбувається з піднятим головним кінцем медичних нош-каталки в лежачому положенні на спині, з піднятим на 300 головним кінцем. (Ноші-каталка функціональні та відповідають державним стандартам: з 01.10.09 р. на території України введено в дію Національний Стандарт України ДСТУ 7032:2009 (EN 1789:2007, MOD) “Автомобілі швидкої медичної допомоги та їхнє устаткування”.
  17. Термінова госпіталізація пацієнта проводиться у заклад охорони здоров’я: у відділення невідкладної (екстреної) медичної допомоги лікарні, спеціалізовані інсультні відділення, лікарню швидкої медичної допомоги (або у багатопрофільну лікарню (клінічну лікарню) інтенсивного лікування).
  18. Пацієнти з транзиторними ішемічними атаками підлягають обов’язковій терміновій госпіталізації.
  19. Пацієнт госпіталізується у супроводі родичів або представників (за можливістю).
  20. Керівник бригади ШМД повинен повідомити ЗОЗ про пацієнта з ГПМК, який перебуває в межах «вікна терапевтичних можливостей», як про можливого кандидата на проведення сТЛТ способом, який узгоджений в ЛПМД.

3.1.3. ДЛЯ ЛІКАРІВ ПУНКТІВ НЕВІДКЛАДНОЇ МЕДИЧНОЇ
ДОПОМОГИ ДЛЯ ДОРОСЛОГО ТА ДИТЯЧОГО НАСЕЛЕННЯ
Положення протоколу
При отриманні виклику від пацієнта (його родичів або свідків) із скаргами, які можуть свідчити про симптоми ГПМК лікар пункту невідкладної медичної допомоги для дорослого та дитячого населення повинен сприяти швидкому доступу таких пацієнтів до екстреної медичної допомоги та забезпечити термінову госпіталізацію. Необхідні дії лікаря Обов’язкові:

  1. Здійснити виїзд за викликом у терміновому порядку.
  2. Провести швидкий збір анамнезу:
    2.1. Встановити точний час появи перших ознак захворювання.
    2.2. Зафіксувати скарги пацієнта на момент початку захворювання (якщо дозволяє стан пацієнта, або з’ясувати особливості початку захворювання зі слів родичів (свідків).
    2.3. Зібрати загальний алергологічний анамнез та з’ясувати чи є алергічні реакції на прийом лікарських засобів.
    2.4. Встановити, які лікарські засоби приймає пацієнт щоденно.
    2.5. Виявити, які лікарські засоби пацієнт приймав перед розвитком перших ознак хвороби.
    2.6. Виявити наявність в анамнезі порушень мозкового кровообігу, інших супутніх захворювань: артеріальної гіпертензії, цукрового діабету, захворювань серцево-судинної системи, аритмії, та шкідливих звичок.
  3. Провести обстеження клінічного стану пацієнта та необхідну інструментальну діагностику.
    3.1. Фізичне обстеження (ретельно, але швидко):
  4. Оцінка загального стану і життєво важливих функцій: свідомості, дихання, кровообігу за алгоритмом АВСDE (Додаток № 1).
  5. У разі необхідності надати першу медичну допомогу (або здійснити комплекс реанімаційних заходів).
    3.2. Оцінка неврологічного стану пацієнта (ретельно, але швидко).
    Ознаки інсульту за шкалою «Мова-рука-обличчя-час» (FAST)
    (Додаток № 4).
    3.3. Лабораторне обстеження:
    Бажані:
    Визначення рівня глюкози крові за допомогою портативного глюкометру; 3.4. Інструментальні обстеження:
    Обов’язкові :
  6. Визначення артеріального тиску на обох руках;
  7. Вимірювання температури тіла.
    Бажані:
    ЕКГ або передача біометричних ЕКГ-сигналів у консультативний телеметричний центр для вирішення термінових питань інтерпретації ЕКГ.
  8. Надати медичну допомогу
  9. Надати правильне положення тілу пацієнта:
    1.1. Правильне положення тіла пацієнта: на спині, з піднятим на 300 головним кінцем тулуба, так, щоб головний кінець був у ношах-каталці
    1.2. Для профілактики аспірації необхідно повернути голову набік.
    1.3. У разі порушення функції дихання та кровообігу, що загрожує життю, діяти за алгоритмом АВСDE (Додаток № 1).
  10. Забезпечити організацію термінової госпіталізації пацієнта у ЗОЗ, який надає вторинну (спеціалізовану) медичну допомогу.
  11. Здійснити виклик екстреної медичної допомоги за єдиним телефонним номером виклику екстреної медичної допомоги 103 або за єдиним телефонним номером виклику екстреної допомоги 112.
  12. Обов’язково дочекатися приїзду бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги та до її прибуття забезпечити моніторинг стану свідомості і вітальних функцій пацієнта, проведення лікувальних заходів та готовність до проведення реанімаційних заходів.
  13. Для збереження часу надати керівнику бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги відомості із анамнезу пацієнта та вказати час виникнення перших симптомів ГПМК.

3.1.4. ДЛЯ ЛІКАРІВ ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ – СІМЕЙНИХ ЛІКАРІВ
Положення протоколу

  1. Первинна та вторинна профілактика розвитку інсульту розглядається з позиції загальної профілактики АГ і полягає у виявленні і корекції доведених факторів ризику (ФР). Необхідні дії визначаються уніфікованим клінічним протоколом медичної допомоги «Артеріальна гіпертензія» (2012), затвердженим МОЗ України.
  2. Первинна медична допомога надається лікарями загальної практики – сімейними лікарями та дільничними лікарями-терапевтами:
    2.1. В амбулаторіях, амбулаторіях загальної практики-сімейної медицини, сільських лікарських амбулаторіях, фельдшерських пунктах, фельдшерсько-акушерських пунктах (номенклатура згідно з наказом МОЗ від 28.10.2002 № 385).
    2.1.1. В центрах первинної медико-санітарної допомоги, фельдшерсько-акушерських пунктах, фельдшерських пунктах в амбулаторних умовах (на прийомі у лікаря, в денному стаціонарі) або за місцем проживання (перебування) пацієнта.
    Положення протоколу
    Лікар загальної практики-сімейний лікар повинен сприяти швидкому доступу пацієнтів з підозрою на ГПМК до екстреної медичної допомоги та термінової госпіталізації у відповідний ЗОЗ. Необхідні дії лікаря Обов’язкові:
    Виклик екстреної медичної допомоги 103 або за єдиним телефонним номером виклику екстреної допомоги 112.
  3. Провести швидкий збір анамнезу:
    1.1. Встановити точний час появи перших ознак захворювання.
    1.2.Зафіксувати скарги пацієнта на момент початку захворювання (якщо дозволяє стан пацієнта, або з‘ясувати особливості початку захворювання зі слів родичів (свідків).
    1.3. Зібрати загальний алергологічний анамнез та з’ясувати наявність можливих алергічних реакцій на прийом лікарських засобів.
    1.4. Встановити, які лікарські засоби приймає пацієнт щоденно.
    1.5.Виявити, які лікарські засоби пацієнт приймав перед розвитком перших ознак хвороби.
    1.6. Виявити наявність в анамнезі порушень мозкового кровообігу, інших супутніх захворювань: артеріальної гіпертензії, цукрового діабету, захворювань серцево-судинної системи, аритмії, та шкідливих звичок.
  4. Провести обстеження клінічного стану пацієнта та необхідну інструментальну діагностику.
    2.1. Фізичне обстеження (ретельно, але швидко):
    2.1.1. Оцінка загального стану і життєво важливих функцій: свідомості, дихання, кровообігу за алгоритмом АВСDE (Додаток № 1).
    2.1.2. У разі необхідності надати першу медичну допомогу (або здійснити комплекс реанімаційних заходів).
    2.2. Оцінка неврологічного стану пацієнта (ретельно, але швидко).
    Ознаки інсульту за шкалою «Мова-рука-обличчя-час» (FAST) (Додаток № 4).
    2.3. Лабораторне обстеження:
    Бажані:
    Визначення рівня глюкози крові за допомогою портативного глюкометру;
    Інструментальні обстеження:
    Обов’язкові :
  5. Визначення артеріального тиску на обох руках;
  6. Вимірювання температури тіла.
    Бажані:
    ЕКГ або передача біометричних ЕКГ-сигналів у консультативний телеметричний центр для вирішення термінових питань інтерпретації ЕКГ.
  7. Надати медичну допомогу
    3.1.Надати правильне положення тілу пацієнта:
    3.1.1. Положення тіла пацієнта: на спині, з піднятим на 300 головним кінцем за допомогою підручних засобів.
    3.1.2. Для профілактики аспірації необхідно повернути голову на бік.
    3.1.3. У разі порушення функції дихання та кровообігу, що загрожує життю, діяти за алгоритмом АВСDE (Додаток № 1).
  8. Забезпечити організацію термінового транспортування пацієнта у ЗОЗ, який надає вторинну (спеціалізовану) медичну допомогу
  9. Здійснити виклик екстреної медичної допомоги за єдиним телефонним номером виклику екстреної медичної допомоги 103 або за єдиним телефонним номером виклику екстреної допомоги 112.
  10. Обов’язково дочекатися приїзду бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги та до її прибуття забезпечити моніторинг стану свідомості і вітальних функцій пацієнта, проведення лікувальних заходів та готовність до проведення реанімаційних заходів.
  11. Для збереження часу надати керівнику бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги відомості із анамнезу пацієнта та вказати час виникнення перших симптомів ГПМК.
    3.2. ДЛЯ ЗАКЛАДІВ, ЩО НАДАЮТЬ ВТОРИННУ
    (СПЕЦІАЛІЗОВАНУ) ТА ТРЕТИННУ МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ
    Організація надання медичної допомоги
  12. Взаємодія між ЗОЗ, які надають екстрену, первинну, вторинну та третинну медичну допомогу визначається наказом територіального органу з питань охорони здоров’я та координується спільним узгодженим Локальним протоколом медичної допомоги (регіональний рівень локального протоколу).
  13. У кожному ЗОЗ розробляється та впроваджується власний Локальний протокол медичної допомоги (маршрут пацієнта), яким визначається взаємодія структурних підрозділів первинної та вторинної ланки надання допомоги в цьому ЗОЗ (відділенні), необхідні дії та час при госпіталізації, діагностичних заходах, виконанні спеціалізованого лікування у пацієнта з інсультом.
  14. Організація відділень з надання спеціалізованої допомоги пацієнтам з інсультом, які створюються в ЗОЗ, що мають у своїй структурі приймальні відділення екстреної невідкладної медичної допомоги, діагностичні, лабораторні та інші підрозділи для надання такої допомоги; штат спеціально підготовлених для надання допомоги пацієнтам з інсультом спеціалістів з вищою медичною (неврологи, анестезіолог, нейрохірург) та педагогічною (фахівці з фізичної реабілітації, логопеди) освітою, а також із середньою медичною освітою.
  15. Організація надання медичної допомоги пацієнтам з геморагічним інсультом із залученням фахівців мультидисциплінарної команди (МДК), яка, при потребі, забезпечує своєчасне надання нейрохірургічної допомоги. МДК складається із підготовленого медичного та педагогічного персоналу, забезпечує міждисциплінарний підхід до лікування, реабілітації та профілактики (в тому числі ускладнень). Учасники МДК регулярно (не менше одного разу на тиждень) збираються для обговорення проблем пацієнта, визначення індивідуальних завдань та обсягу реабілітаційних втручань, виходячи із клінічного стану пацієнта та його функціональних можливостей, планують виписку пацієнта на подальші етапи лікування та реабілітації.
    Положення протоколу
  16. Всі пацієнти з підозрою на ГПМК повинні бути терміново госпіталізовані незалежно від віку, статі і тяжкості захворювання.
  17. Пацієнтів з підозрою на ГПМК госпіталізують у багатопрофільні лікарні (за умови створення госпітальних округів – у багатопрофільні лікарні інтенсивного лікування).
  18. ЗОЗ, які приймають пацієнтів з підозрою на ГПМК, повинні мати можливість забезпечити в цілодобовому режимі:
    3.1. КТ/МРТ нейровізуалізацію
    3.2. моніторинг вітальних функцій
    3.3. лабораторний контроль показників гомеостазу
    3.4. надання необхідної допомоги спеціально підготовленим за проблемою інсульту медичним персоналом. 3.5. консультацію нейрохірурга.
  19. Наявний ЛПМД дозволить організувати ефективне використання часу для швидкого встановлення діагнозу та вибору стратегії і тактики лікування, забезпечить своєчасне надання нейрохірургічної допомоги пацієнтам з геморагічним інсультом за показаннями.
  20. Кожен медичний працівник, який бере участь у наданні медичної допомоги пацієнтам з геморагічним інсультом, повинен керуватися ЛПМД.
    Лікування пацієнтів у спеціалізованих інсультних відділеннях достовірно зменшує летальність, загальну смертність та інвалідність. Своєчасне проведення нейрохірургічного лікування пацієнтів з церебральними аневризмами, внутрішньомозковими крововиливами та АВМ попереджує розвиток ускладнень геморагічного інсульту і покращує результати лікування.
    Основні компоненти медичної допомоги на госпітальному етапі:
  21. Діагностичне обстеження для встановлення типу інсульту, локалізації та об`єму гематоми, встановлення причини внутрішньочерепного крововиливу.
  22. За умови підтвердженого геморагічного інсульту – оцінка стану пацієнта та визначення необхідного виду лікування – медикаментозного, мікрохірургічного або ендоваскулярного. Визначення показів для обстеження методом КТ або МР ангіографії, селективної церебральної ангіографії, показів для проведення хірургічного та/або ендоваскулярного лікування пацієнтів з внутрішньочерепними крововиливами і їх ускладненнями (артеріальний спазм, ліквородинамічні порушення). Забезпечення виконання нейрохірургічних втручань при наявності відповідних показань.
    При відсутності умов для надання нейрохірургічної допомоги – забезпечення своєчасного переводу хворих з інтракраніальними крововиливами, які її потребують, у відповідні ЗОЗ.
  23. Якщо ВМК не обумовлений судинним ураженням головного мозку (аневризма, АВМ, кавернома) і не викликає дислокаційно-компресійного синдрому і ліквородинамічних порушень, проводиться медикаментозне лікування, яке включає корекцію артеріального тиску, підтримання життєво-важливих функцій, корекцію порушень системи згортання крові, нормалізацію внутрішньочерепного тиску, попередження вторинного ангіоспазму і заходи профілактики можливих соматичних ускладнень.
  24. Хірургічне лікування проводиться за визначеними показаннями при наявності дислокаційно-компресійного синдрому і ліквородинамічних порушень внаслідок ВМК, крововиливу у мозочок або прориву крові у шлуночки мозку, а також при інтракраніальному крововиливі внаслідок розриву аневризми або артеріо-венозної мальформації, при крововиливі у пухлину або каверному. Для хірургічного лікування хворий переводиться
    у нейрохірургічне відділення. При підозрі на розрив церебральної аневризми або при наявності ліквородинамічних порушень переведення у нейрохірургічне відділення здійснюється в ургентному порядку. Види і особливості хірургічних та ендоваскулярних втручань викладені у протоколах третинної допомоги.
  25. У відділеннях, де перебуває пацієнт, проводиться постійний моніторинг стану пацієнта, надається необхідна медична допомога. При стабілізації життєво важливих функцій і загального стану пацієнта забезпечуються реабілітаційні заходи участю координованої роботи мультидисциплінарної команди кваліфікованих фахівців.
  26. Підготовка пацієнта до виписки та створення індивідуального плану профілактики повторного інсульту та корекції виявлених серцево-судинних факторів ризику
  27. Розробка та надання довготривалої (не менше року) мультидисциплінарної індивідуальної реабілітаційної програми (ІРП) після виписки зі стаціонару.
    3.2.1. Приймальне відділення
    Положення протоколу
  28. Первинний огляд госпіталізованого пацієнта з підозрою на ГПМК здійснює невролог, при необхідності – сумісно з анестезіологом та нейрохірургом.
  29. У приймальному відділенні оцінюється загальний та неврологічний стан хворого, проводиться диференційна діагностика, визначається подальша тактика обстеження та лікування.
  30. Приймальне відділення повинно мати можливість забезпечити в цілодобовому режимі:
    3.1. проведення методів нейровізуалізації КТ/МРТ;
    3.2. проведення лабораторної діагностики;
    3.3. медикаментозне та інструментальне забезпечення для надання невідкладної допомоги у разі наявних у хворого порушень вітальних функцій;
    3.4. технічне забезпечення проведення моніторингу вітальних функцій; 3.5. невідкладну консультацію нейрохірурга та інших необхідних спеціалістів.
  31. Наявний ЛПМД дозволить організувати ефективне використання часу для швидкого встановлення діагнозу та вибору стратегії і тактики лікування, забезпечить своєчасне надання нейрохірургічної допомоги пацієнтам з внутрішньочерепними крововиливами за визначеними показами.
    Обґрунтування
    Неврологічне обстеження повинно проводитися терміново в повному обсязі. Клінічна картина геморагічного інсульту обумовлена локалізацією та об’ємом крововиливу. Найважливішою ознакою ГПМК є гострий розвиток загальномозкових та вогнищевих неврологічних симптомів (впродовж хвилин, годин). Зазвичай при геморагічному інсульті стан хворого тяжкий, переважають загальномозкові симптоми, нерідко порушення свідомості по типу вираженого приглушення, сопору або комі.
    Формування півкульних інсульт-гематом супроводжується появою контралатеральних рухових і чутливих порушень за гемітипом, афатичними розладами при ураженнях домінантної півкулі. Збільшення об’єму інсульт-гематоми викликає наростання клінічних проявів внутрішньочерепної гіпертензії і появу симптомів компресії верхніх відділів стовбура у вигляді посилення інтенсивності головного болю, появи блювоти і поглиблення розладів свідомості, порушення функції дихання та серцево-судинної діяльності. Внаслідок дислокації та компресії стовбуру мозку коматозний стан – горметонія може розвиватись протягом короткого терміну без попередньої маніфестації вогнищевих неврологічних порушень.
    При поширенні крововиливу на верхні стовбурові відділи або їх компресії внаслідок дислокаційних порушень в гострому періоді визначаються окорухові і зінично-моторні порушення (парез вертикального погляду, порушення конвергенції, розхідна косоокість, парез погляду убік, анізокорія, мідріаз, відсутність реакції зіниць на світло).
    При крововиливах в міст головного мозку клінічна картина включає раптове порушення свідомості до коми, тетраплегію, виражену децеребраційну ригідність, міоз з відсутністю реакції зіниць на світло, симптом «очей ляльки», зниження артеріального тиску, брадікардію. При крововиливах у каверному мосту головного мозку клінічні симптоми можуть бути менш вираженими і обмежуватися нерізко вираженими парезами кінцівок, порушеннями функцій черепних нервів.
    Характерними симптомами для крововиливів у мозочок є біль в потиличній області, повторна блювота, дифузна м’язева гіпотонія, запаморочення, зниження артеріального тиску, брадікардія. При подальшому пригніченні свідомості до коми виникають симптоми ураження стовбура мозку: горметонії, децеребраційна ригідність.
    При прориві крові у шлуночкову систему стан пацієнтів різко погіршується протягом короткого проміжку часу: поглиблюється порушення свідомості, розвивається гіпертермія, з’являються горметонії, стають лабільними серцева діяльність та судинний тонус, виникають порушення дихання.
    Субарахноїдальні крововиливи (САК) характеризуються раптовою появою сильного головного болю, який пацієнти описують як найсильніший біль у їхньому житті. При цьому спостерігається іррадіація болю в шийний та/або поперековий відділи хребта, поява нудоти, блювання, розвивається менінгеальна симптоматика, світлобоязнь. В момент початку захворювання може мати місце втрата свідомості, іноді – генералізований судомний напад. У подальшому найчастіше спостерігається відновлення свідомості. Повторне порушення свідомості пов’язане з рецидивом розриву аневризми. Менінгеальні симптоми являють собою провідний клінічний прояв захворювання. У більшості випадків пацієнти з САК не мають неврологічних вогнищевих порушень. Інколи у гострому періоді САК можлива компресія аневризмою черепно-мозкових нервів, що супроводжується появою окорухових порушень. Досить специфічним для САК внаслідок розриву аневризм є раптове погіршення зору внаслідок крововиливів у сітківку ока або у скловидне тіло
    Необхідні дії лікаря приймального відділення Обов’язкові:
  32. 3бір анамнезу:
    1.1 Збір анамнезу захворювання.
    1.1.1. Лікар, який оглядає пацієнта, повинен точно визначити час початку захворювання (якщо очевидців розвитку симптомів інсульту немає, часом розвитку інсульту слід вважати той час, коли пацієнта востаннє бачили у «звичайному» стані – без симптомів інсульту).
    1.1.2. Визначити скарги (якщо дозволяє стан пацієнта) та клінічний перебіг симптомів захворювання.
    1.2 Збір анамнезу життя.
    Виявлення судинних факторів ризику інсульту, таких як АГ, порушення ритму серця, захворювання серця, цукровий діабет, інфаркт міокарду, судомні напади або ГПМК в минулому.
    1.3 Збір сімейного анамнезу.
    1.4 Збір медикаментозний анамнезу.
    Перелік ліків, які приймає пацієнт (пероральні антикоагулянти; антиагреганти, НСПЗЗ, антигіпертензивні засоби, статини тощо) та наявність/відсутність алергії на лікарські засоби.
    1.6 Збір інформації про перенесені травми, хірургічні втручання та шкідливі звички (куріння, зловживання алкоголем, вживання наркотиків).
  33. Фізикальне обстеження
    2.1 Вимірювання АТ на обох руках.
    2.2 Вимірювання ЧСС.
    2.3 Вимірювання температури тіла (Т тіла).
    2.4 Вимірювання частоти дихання (ЧД).
    2.5 Вимірювання маси тіла.
    2.6 Вимірювання зросту, обхвату талії.
  34. Огляд по органах та системах
    Під час огляду необхідно приділити особливу увагу:
    3.1 огляду голови та шиї (ознаки травми),
    3.2 огляду язика (прикуси),
    3.3 огляду ніг (набряки),
    3.4 огляду кольору шкіри (жовтяниця, синці, петехії, ціаноз), 3.5 аускультації серця та сонних артерій (аритмії, шуми), 3.6 пальпація пульсу на артеріях стоп.
  35. Неврологічне обстеження
    4.1 Особливості проведення неврологічного обстеження у хворого з внутрішньомозковим крововиливом
    4.1.1. Визначення ступеню порушення свідомості проводиться за шкалою ком Глазго (Додаток №3)
    4.1.2.Визначення тяжкості інсульту проводиться за допомогою Шкали тяжкості інсульту (NIHSS) (Додаток № 5)
    4.1.3. Повторні оцінки неврологічного стану за допомогою Шкали тяжкості інсульту (NIHSS) проводяться через 3 та 6 годин з моменту прибуття пацієнта до відділення, далі щоденно. Оцінка динаміки неврологічного стану допомагає визначити характер клінічного перебігу захворювання, своєчасно попереджувати розвиток ускладнень і прогнозувати наслідки лікування. Бали тяжкості інсульту вносяться до історії хвороби згідно з Додатком № 6.
    4.1.4. Проведення тесту на виявлення порушення ковтання (Додаток № 7).
    4.2 Особливості проведення неврологічного обстеження при субарахноїдальному крововиливі внаслідок розриву церебральних аневризм:
    4.2.1. Визначення ступеню порушення свідомості проводиться за шкалою ком Глазго (Додаток №3)
    4.2.2. Оцінка стану тяжкості хворого з аневризмальним САК проводиться за шкалою Ханта і Хесса (Додаток №8), що дає змогу визначити подальшу тактику лікування хворого: І-ІІІ ст. – хірургічне лікування, ІV-V ст. – інтенсивна терапія з метою стабілізації стану хворого і підготовки до хірургічного лікування.
    Доцільність проведення ургентної операції і її вид хворим, що перебувають у тяжкому стані (ІV-V ст. за шкалою Ханта і Хесса) визначається індивідуально з урахуванням факторів, що викликають дислокаційно-компресійні або ліквородинамічні порушення (наявність ВМК або гідроцефалії).
    4.2.3. Повторні оцінки стану тяжкості хворого проводяться за шкалою Ханта і Хесса через 3 та 6 годин з моменту прибуття пацієнта до відділення, надалі щоденно (при САК за шкалою Ханта і Хесса, при ВМК за шкалою ком
    Глазго).
    4.2.4. Проведення тесту на виявлення порушення ковтання (Додаток № 7).

3.2.2. Діагностика
Положення протоколу

  1. Нейровізуалізація головного мозку виконується всім пацієнтам з ГПМК в першочерговому терміновому порядку.
  2. При виявленні під час візуалізації ознак ішемічного інсульту проводяться необхідні дії відповідно до УКПМД «Інсульт ішемічний», затвердженого наказом МОЗ України від 03 серпня 2012 року № 602.
  3. Лабораторні та інструментальні обстеження проводяться всім пацієнтам з ГПМК в першочерговому терміновому порядку з метою підтвердження діагнозу інсульту і визначення його типу, встановлення причини інтракраніальної геморагії для вибору адекватної лікувальної тактики, призначення відповідної терапії, попередження можливих ускладнень а також заходів диференційованої вторинної профілактики інсульту.
  4. Диференційна діагностика проводиться з урахуванням клінічних симптомів, даних лабораторних та інструментальних методів дослідження, консультацій необхідних спеціалістів. Обґрунтування
  5. Попереднє повідомлення лікувального закладу та належне сполучення з відділенням радіології (рентгенодіагностичним відділенням) полегшує доступ до методів діагностичної нейровізуалізації та зберігає час для своєчасного надання подальшої медичної допомоги.
  6. Невідкладна нейровізуалізація (КТ або МРТ) є першочерговим діагностичним заходом для встановлення типу інсульту і визначення тактики лікування пацієнта з ГПМК. Безконтрастна СКТ є методом вибору для термінової нейровізуалізації.
  7. Сучасні засоби нейровізуалізації дозволяють неінвазивно виконати оцінку стану судин головного мозку (КТ або МР ангіографія)
  8. Цифрова субтракційна ангіографія (ЦСА) залишається «золотим стандартом» в діагностиці патології судин головного мозку і виконується при підозрі на церебральну судинну патологію, якщо результати КТ або МР ангіографії непереконливі або негативні, а також, при необхідності вибору певного способу нейрохірургічного лікування (мікрохірургічного або ендоваскулярного).
  9. Нейровізуалізаційні обстеження пацієнтів з ГПМК мають пріоритет перед плановими обстеженнями, так як час має вирішальне значення для ефективного лікування.
  10. Лабораторні обстеження є важливими для призначення адекватної терапії в разі виявлення порушень гомеостазу. Інструментальні обстеження (ЕКГ) є важливими для діагностики гострої кардіальної (чи коронарної) патології, що досить часто супроводжує ГПМК.
    Необхідні дії лікаря
  11. Нейровізуалізація головного мозку
    1.1. Проведення нейровізуалізаційного дослідження головного мозку (КТ/МРТ).
    1.2. Пацієнтам з менінгеальною симптоматикою при відсутності ознак інтракраніального крововиливу за результатами нейровізуалізаційного дослідження показано проведення люмбальної пункції для виключення САК.
  12. Інструментальні дослідження 2.1. ЕКГ.
    2.2. Пульсоксиметрія (моніторинг).
  13. Лабораторні обстеження
    3.1. Загальний аналіз крові (з визначенням кількості тромбоцитів).
    3.2. Визначення рівня глюкози.
    3.3. Визначення показника МНВ (хворим, які приймали варфарин або інші антикоагулянти).
    3.4. АЧТЧ, електролітний склад сироватки крові, ниркові проби (креатинін та сечовина сироватки крові).
    3.5. Загальний аналіз сечі.
  14. Невідкладна консультація нейрохірурга при:
    4.1. внутрішньочерепному крововиливі за результатами нейровізуалізаційних досліджень;
    4.2. ознаках САК за результатами люмбальної пункції.
    За потребою, хворому може призначатися невідкладна консультація кардіолога та інших спеціалістів.
  15. Диференційна діагностика проводиться з урахуванням клінічних симптомів, даних лабораторних та інструментальних методів дослідження. При сумнівності діагнозу необхідно виключити наступні захворювання:
  16. ішемічний інсульт;
  17. черепномозкова травма;
  18. метаболічні розлади (гіпо- чи гіперглікемія, електролітні розлади, уремія);
  19. пухлинні ураження головного мозку;
  20. ідіопатична невропатія лицьового нерву (параліч Бела);
  21. коми різної етіології;
  22. гостра інтоксикація (ліки, алкоголь наркотичні засоби, інші токсини);
  23. інфекційно-запальні захворювання головного мозку та/або його оболонок, абсцес головного мозку;
  24. гостра периферична вестібулопатія;
  25. вогнищевий неврологічний дефіцит після епілептичного нападу (параліч Тода);
  26. синкопальний стан;
  27. транзиторна глобальна амнезія;
  28. вторинні неврологічні розлади на фоні соматичної патології (пневмонія, серцева недостатність, печінкова та ниркова недостатність);
  29. ліквородинамічні порушення.
  30. Планові діагностичні дії:
    6.1.1. Нейрохірурга (проводиться при виявленні судинної патології головного мозку за результатами нейровізуалізаційних досліджень, без ознак внутрішньочерепного крововиливу або при пухлинних ураженннях головного мозку).
    6.1.2. Кардіолога (проводиться для виявлення серцево-судинної патології та, при необхідності, призначення додаткових лабораторних та діагностичних втручань).
    6.1.3. Окуліста (проводиться для виявлення змін сітківки (наявність крововиливів у сітківку може підтвердити геморагічний характер інсульту) та застійних дисків зорових нервів (є свідченням внутрішньочерепної гіпертензії, і протипоказом для проведення люмбальної пункції).
    6.1.4. Логопеда (проводиться для виявлення порушень мовлення (афазії, дизартрії) та/або ковтання (дисфагії), виявлення супутніх неврологічних порушень (дискалькулії, диспраксії), профілактики виникнення вторинних відхилень мовлення, надання першочергової логопедичної допомоги, підбору необхідного комунікативного засобу для подальшого спілкування з пацієнтом у разі виявлення афазії.
    6.1.5. Фахівця з фізичної реабілітації (проводиться для призначення: рухового режиму у іммобілізованого пацієнта для профілактики утворення пролежнів, правильного позиціонування уражених кінцівок та профілактики утворення патологічних поз, проведення реабілітаційного обстеження та призначення індивідуальної програми ранньої реабілітації).
    6.1.6. В разі необхідності можуть здійснюватися також консультації судинного хірурга, ендокринолога, гінеколога, уролога, психіатра та ін. 6.2. Інструментальні методи (за показами):
    6.2.1.КТ або МР ангіографія, цифрова субтракційна ангіографія.
    6.2.2. Інвазивний моніторинг ВЧТ.
    6.2.3.Транскраніальна доплерографія (діагностика артеріального вазоспазму).
    6.2.4.Рентгенографія легень.
    6.2.5. ЕХО-кардіографія (трансторакальна або трансезофагальна).
    6.2.6. УЗД органів черевної порожнини.
    6.3. Лабораторні дослідження:
    6.3.1. Загальний аналіз сечі 6.3.2. Токсикологічний скринінг.
    3.2.3. Лікування
    Лікування геморагічного інсульту може мати необхідну ефективність лише у випадку швидкого встановлення причини крововиливу за допомогою сучасних методів інструментальної (неінвазивної та інвазивної) і лабораторної діагностики. Позитивна динаміка в клінічному перебігу захворювання (покращення загального стану, регресування менінгеальної симптоматики та інше) після призначення медикаментозного лікування без встановлення причини геморагічного інсульту не може бути критерієм оцінки його ефективності і сприятливого прогнозу.
    Положення протоколу:
    Лікування пацієнтів з геморагічним інсультом включає:
    І. Базисну терапію
    ІІ. Специфічну (диференційовану) терапію у тому числі, й
    IІІ. Інтенсивну терапію пацієнтів, які перебувають у критичному стані
    ІV. Хірургічне лікування
    Обґрунтування
  31. Ефективна базисна терапія покращує загальний стан пацієнта та впливає на ефективність специфічної терапії та нейрохірургічного лікування.
  32. Медикаментозне лікування геморагічного інсульту (базисна, специфічна та інтенсивна терапія) спрямовується на нормалізацію і підтримку функціонування органів і систем, усунення наслідків пошкодження мозкової тканини і їх відновлення, попередження розвитку ускладнень захворювання, включаючи соматичні, і на оптимізацію умов нейрохірургічного лікування у разі його необхідності.
  33. Інтенсивній терапії підлягають усі пацієнти з гострим порушенням мозкового кровообігу, які перебувають у тяжкому стані. До таких відносять усіх пацієнтів з порушенням свідомості за типом коми, а також пацієнтів, у яких перебіг ГПМК супроводжується розвитком клінічно значимих ускладнень, як з боку ЦНС, так і з боку інших органів та систем. 4. Розриви артеріальних церебральних аневризм, крововиливи у шлуночкові систему і в задню черепну ямку з розвитком ліквородинамічних порушень і, у певних випадках, внутрішньомозкові гематоми потребують негайного нейрохірургічного лікування, спрямованого на усунення джерела крововиливу і на контроль внутрішньочерепної гіпертензії.
  34. Для визначення хірургічної тактики при внутрішньочерепних крововиливах можлива доцільність динамічного спостереження за станом хворого і за перебігом захворювання в умовах нейрохірургічного стаціонару. Надання спеціалізованої нейрохірургічної допомоги здійснюється у ЗОЗ третього рівня. В усіх випадках після інструментального підтвердження геморагічного інсульту хворі повинні мати консультацію нейрохірурга.

І. БАЗИСНА ТЕРАПІЯ
Необхідні дії

  1. Підтримка дихальної функції та захист дихальних шляхів.
  2. Підтримка серцево-судинної функції та корекція АТ.
  3. Контроль та корекція водно-електролітного балансу.
  4. Корекція рівня глюкози.
  5. Корекція температури тіла (пахвова температура вище 380С).
     Призначення нестероїдних протизапальних лікарських засобів.
     Призначення парацетамолу, метамізолу натрію (при значній гіпертермії внутрішньовенно), антигістамінних засобів короткої дії.
     Призначення фізичних методів охолодження (обертання пацієнта холодними простирадлами, холод на магістральні судини, заливання холодних розчинів в шлунковий зонд).
    NB! Пацієнти з геморагічним інсультом, у яких розвивається гіпертермія, мають гірші шанси на виживання і відновлення неврологічного дефіциту. Гіпотермія знижує метаболізм мозку, церебральний кровоток і об’єм крові мозку. Помірна гіпотермія (33-350С) може використовуватись тільки в спеціалізованих центрах за наявності спеціального обладнання для охолодження крові. Лікувальна гіпотермія не була систематично досліджена у пацієнтів з ВМК.
    NB! Методи зовнішнього охолодження слід застосовувати з обережністю, тому що вони часто супроводжуються виникненням м’язового тремтіння, яке призводить до підвищення потреби мозку у кисні.
  6. Забезпечення адекватної оксигенації крові
  7. Призначення протиепілептичних препаратів пацієнтам із судомними нападами.

ІІ. СПЕЦИФІЧНА (ДИФЕРЕНЦІЙОВАНА) ТЕРАПІЯ
Необхідні дії

  1. Контроль порушень коагуляційних властивостей крові.
  2. Корекція гемостазу в пацієнтів, що приймали антикоагулянти та антитромбоцитарні лікарські засоби та мають підвищене МНВ – їх відміна, з наступним введенням препаратів вітаміну К внутрішньовенно, концентрату протромбінового комплексу, свіжозамороженої плазми.
    2.1. Лежачим хворим з 1-4 дня призначати низькомолекулярний (у профілактичних дозах) або нефракціонований гепарин у низьких дозах (5000 ОД п/ш кожні 8-12 год.) – при умові зупинки внутрішньомозкової кровотечі, що підтверджується відсутністю збільшення розмірів гематоми за даними КТ/МРТ динаміки.
    2.2. Пацієнтам з високим ризиком тромбоемболії (наявність фібриляції передсердь постійної чи персистуючої форми у пацієнтів віком старше 60 років, з супутнім цукровим діабетом, артеріальною гіпертензією, серцевою недостатністю) відновити прийом варфарину з 7-14 дня – при відсутності діагностованого джерела кровотечі (аневризма, АВМ).
    2.3. Для профілактики венозної тромбоемболії та ТГВ – носіння еластичних панчох у комплексі з переміжною пневматичною компресією.
  3. Для корекції внутрішньочерепної гіпертензії проводиться :
    • Моніторинг ВЧТ (за показами)
    • Адекватна респіраторна підтримка,
    • Введення гіпертонічних сольових розчинів, осмодіуретиків,
    • Встановлення вентрикулярного лікворного дренажу при ВШК та інше (див. розділ ІІІ.1.2 «Корекція внутрішньочерепної гіпертензії»).
  4. Профілактика і лікування вторинного артеріального вазоспазму в разі аневризмального субарахноїдального крововиливу (див. розділи ІІІ.1.4 і ІІІ.1.5).

ІІІ. ІНТЕНСИВНА ТЕРАПІЯ ПАЦІЄНТІВ З ГЕМОРАГІЧНИМ
ІНСУЛЬТОМ
Положення протоколу
Основним спрямуванням інтенсивної терапії є підтримка порушених функції органів та систем, а також заміщення їхніх втрачених функцій.
Найбільш ефективною є інтенсивна терапія, за допомогою якої досягають необхідної мети з використанням мінімальної кількості медикаментозних та інших засобів.
При підозрі на підвищення ВЧТ діагностичні зусилля повинні бути спрямовані на встановлення його причини (неврологічне обстеження, КТ, МРТ) і на уточнення його ступеня виразності.
При відсутності об’ємного внутрішньочерепного процесу або гідроцефалії, які потребують невідкладного нейрохірургічного втручання, зниження ВЧТ проводять медикаментозними методами.
Обґрунтування
Критеріями ефективності інтенсивної терапії є швидкість корекції клінічно значимих порушень функцій органів та систем та стабільність підтримки цих функцій у пацієнтів, що перебувають в критичному стані.
Дієвими засобами зниження ВЧТ за відсутності гіпернатріємії вважають осмотично активні препарати, зокрема, манітол, комбіновані розчини електролітів, що містять сорбітол, гіпертонічний розчин натрію хлориду у комбінації з іншими препаратами.
Протипоказами для використання осмотичних діуретиків є гіперосмолярність плазми.
Необхідні дії
3.1. Проведення інтенсивної терапії у пацієнтів, які перебувають у коматозному стані
3.1.1. Діагностика внутрішньочерепної гіпертензії (при можливості інвазивний моніторинг ВЧТ у пацієнтів з порушеннями свідомості менше 8 балів за ШКГ)
3.1.2. Корекція внутрішньочерепної гіпертензії:

  1. Основні дії лікаря наведені в Алгоритмі корекції внутрішньочерепної гіпертензії (ст. 46).
  2. NB! Алгоритм використовується у пацієнтів із встановленим контролем над дихальними шляхами (інтубація чи трахеостомія), які перебувають на ШВЛ і в яких виключена можливість неврологічного погіршення внаслідок гіпоксії, гіперкапнії, артеріальної гіпотензії та відсутній внутрішньочерепний крововилив або, які потребують хірургічного втручання. Кожен наступний крок алгоритму здійснюють при неефективності попереднього.
  3. Положення головного кінця ліжка під кутом 300, помірна гіпервентиляція, використання внутрішньовенних анестетиків.
  4. Призначення манітолу, комбінованих розчинів електролітів, що містять сорбітол, гіпертонічного розчину натрію хлориду за відсутності гіпернатріємії (Na+ не вище 145-148 ммоль/л).
  5. Виведення ліквору через вентрикулярний дренаж; Покази для моніторингу ВЧТ:
  6. Пацієнти з ВМК, у яких оцінка тяжкості стану за ШКГ менше 8 балів.
  7. Пацієнти з ознаками внутрішньочерепної гіпертензії, які не потребують нейрохірургічного лікування (ВМК з ознаками дислокації, набряку головного мозку, компресії базальних цистерн при нейровізуалізації, лікворо-динамічними порушеннями), у яких неможливо оцінити неврологічний стан внаслідок проведення глибокої седації та нервово-м’язової блокади.
    Методи вимірювання ВЧТ: вентрикулярний, паренхіматозний, субдуральний або епідуральний датчики.
    3.1.3.Діагностика вазоспазму при САК
    • Поява нової та/або поглиблення неврологічної симптоматики (починаючи з 4-6 доби від початку захворювання);
    • Поява вогнищ ішемії в головному мозку при нейровізуалізації, зниження регіонального МК за даними перфузійних режимів КТ або МРТ;
    • Прискорення лінійної швидкості кровоплину по мозкових артеріях за даними транскраніальної допплерографії;
    • Ознаки спазмування мозкових артерій за даними КТ/МР – ангіографії або цифрової субтракційної ангіографії (ЦСА).
    3.1.4. Лікування вазоспазму при САК:
    • забезпечення нормоволемії;
    • застосування німодипіну ентерально під контролем артеріального тиску; • проведення аналгоседації (пропофол, фентаніл, дексмедетомідин під контролем АТ) у пацієнтів, які перебувають на ШВЛ;
    • контрольована артеріальна гіпертензія (якщо дозволяє стан серцевої функції і артеріальний тиск відповідає нормальним величинам).
    Нейрохірургічні ендоваскулярні методики застосовуються для лікування вазоспазму у випадку появи відповідної неврологічної симптоматики при неефективності специфічних інфузійних лікувальних заходів в комплексі інтенсивної терапії.
    Ендоваскулярні операції балонної ангіопластики застосовуються при сегментарному вазоспазмі, а селективне інтраартеріальне введення вазодилятаторів (фармангіопластика) виконують при дифузній формі вазоспазму.
    3.1.5. Особливості анестезіологічного забезпечення при хірургічному лікуванні
  8. Введення в наркоз із застосуванням анестетиків із коротким періодом напіввиведення: тіопентал натрію, пропофол, дексмедетомідин (при відсутності артеріальної гіпотензії), оксибутират натрію (за наявності артеріальної гіпотензії) у пацієнтів з неглибоким порушенням свідомості (за ШКГ > 8 балів) до операції.
  9. Введення в наркоз – індукція “швидкої послідовності” використовується у пацієнтів не натще (після прийому їжі).
    • Анестетики (один з перерахованих): тіопентал натрію, пропофол;
    •Анальгетики: фентаніл (не менше, аніж за 3 хвилини до інтубації при наявності артеріальної гіпертензії).
  10. Проведення міорелаксації:
    • недеполяризуючими релаксантами (рокуронію бромід);
    • преведення прекураризації (для попередження підвищення ВЧТ) у випадку застосування деполяризуючих міорелаксантів (суксаметоній).
    NB! Ретельний контроль АТ на етапі інтубації у пацієнтів із розривами артеріальних аневризм!
    Підтримання анестезії
    • Анестетики: тіопентал натрію, пропофол, інгаляційні – севофлуран • Анальгетики: фентаніл.
    Підтримання міорелаксації
    • Піпекуронію бромід або інший недеполяризуючий релаксант.
    NB! На етапах втручання до розрізу твердої мозкової оболонки характерно підвищення ВЧТ та підвищення АТ на фоні гіповолемії.
    3.1.6. Контроль та корекція параметрів гемодинаміки Обов’язково:
  11. Корекція підвищеного АТ:
    1.1 Адекватна анестезія та аналгезія.
    1.2 Зниження АТ
  12. Якщо АТ сист.> 200 мм рт.ст. або середній АТ > 150 мм рт.ст., слід розглядати активне зниження АТ з безперервною внутрішньовенною інфузією з частим моніторуванням АТ кожні 5 хв.
  13. Якщо АТ сист.> 180 мм рт.ст. або середній АТ > 130 мм рт.ст. та існує ймовірність підвищеного ВЧТ слід розглядати моніторинг ВЧТ та зниження артеріального тиску з використанням періодичного або безперервного внутрішньовенного введення при збереженні церебрального перфузійного тиску > 60 мм рт.ст.
  14. Якщо АТ сист.> 180 мм рт.ст. або середній АТ становить> 130 мм рт.ст. і немає підвищення ВЧТ, слід розглядати доцільність помірного зниження АТ (наприклад, середній АТ – 110 мм рт.ст. або цільового АТ 160/90 мм рт.ст.) з використанням перервної або безперервної внутрішньовенної інфузії для контролю АТ з проведенням клінічної оцінки стану пацієнта кожні 15 хв.

1.3. Для зниження АТ застосовується внутрішньовенне введення урапідилу, есмололу, еналаприлу.
NB! Після розтину твердої мозкової оболонки можливе зниження ВЧТ при цьому на фоні гіповолемії можливе зниження АТ до критичного рівня.

  1. Контроль ЧСС, центрального венозного тиску (ЦВТ); Бажано:
    Проведення інвазивного моніторингу АТ.
    3.1.7. Гемодинамічна та вентиляційна підтримка у периопераційному
    періоді
    Проведення катетеризації центральної вени, а при наявності масивної кровотечі ще й периферичної вени, до або під час інтубації трахеї.
    Завчасне приготування розчину вазопресору.
    Забезпечення помірної гіпервентиляції чи нормовентиляції (РаСО2 –
    30-35 мм. рт.ст.).
    Проведення агресивної корекції артеріальної гіпотензії (за наявності сист. АТ < 120 мм рт.ст. або серед. АТ < 70 мм рт.ст.) (бажано у хворих в критичному стані проводити інвазивний контроль АТ):
     Проведення інфузійної терапії (розчини натрію хлориду, за відсутності гіпернатріємії; розчини колоїдів – 10-20% альбумін, розчини гідроксиетильованого крохмалю) під контролем ЦВТ (ЦВТ
    < 60 мм вод.ст.);
     Призначення вазопресорів (допамін, фенілефрин, норепінефрин (норадреналін)).
    Призначення для корекції підвищеного АТ бета-адреноблокаторів, блокаторів кальцієвих каналів, внутрішньовенних інгібіторів АПФ (диференційований підхід до корекції артеріальної гіпертензії).
    3.1.8. Підтримання респіраторної функції
  2. Покази для ШВЛ у пацієнтів з геморагічним інсультом:
    • порушення свідомості за ШКГ 8 балів і вище;
    • апное,
    • тяжкі порушення ритму дихання (брадипное, Чейн-Стокса, Біота, гаспінг),
    • cтійка задишка > 30 дихань/хв.,
    • гіпоксемія (ціаноз, PaO2 ≤ 80 мм.рт.ст. При відсутності газоаналізатора показом є SpO2 < 92%), • гіперкапнія (РаСО2 ≥ 50 мм рт.ст.).
  3. Проведення ШВЛ у протективному режимі (Vt=6-7 мл/кг, позитивний тиск в кінці видиху (ПТКВ).
    NB! Без необхідності не збільшувати ПТКВ вище за 5 см вод.ст., щоб не підвищувати ВЧТ.
    Трахеостомія у випадку, якщо не прогнозується переведення пацієнта на спонтанне дихання, впродовж найближчих 3-4 днів.
  4. Моніторинг показників респіраторної функції легень у пацієнтів, які перебувають на ШВЛ:
  5. контроль PaO2 та РаСО2,
  6. аускультація легень,
  7. призначення рентгенографії легенів не рідше, ніж 1 раз на 3 доби – протягом першого тижня, далі за показами.
  8. капнографія (EtCO2 35-45 мм рт.ст.).
    3.1.9. Респіраторна підтримка:
    • Підтримка РаO2 не менше 100 мм рт.ст. чи SpO2 не менше 98% (використання ПТКВ, при потребі – використання підвищеного FiO2); • За умови рефрактерної до інших засобів медикаментозної терапії ВЧГ – проведення короткочасної помірної гіпервентиляції (РаСО2 30-33 мм рт.ст.). NB! Гіпервентиляція протипоказана у пацієнтів з ВМК, ускладненим розвитком вазоспазму та судомними нападами.
    • Застосування аналгоседації для адаптації до ШВЛ (при необхідності).

III.2. Підтримання нормоволемії (контроль за добовим балансом рідини, ЦВТ, неінвазивні та малоінвазивні методи контролю центральної гемодинаміки). III.3. Підтримання нормоглікемії (у хворих на цукровий діабет доцільно підтримувати незначну гіперглікемію до 8-8,5 ммоль/л).
NB! особливо слід уникати гіпоглікемії (рівень глюкози крові < 2,5 ммоль/л) III.4. Повноцінне якісне харчування (при необхідності через назогастральний зонд) – 3000-3500 ккал на добу.

IV. ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ

  1. Нейрохірургічні втручання при геморагічному інсульті
    Положення протоколу
    Переведенню у нейрохірургічне відділення підлягають пацієнти з наступними діагнозами:
  • субарахноїдальний крововилив;
  • внутрішньомозкові півкульні і мозочкові інсульт-гематоми, оболонкові гематоми і вентрикулярні крововиливи, які обумовлені патологічними змінами церебральних судин (аневризми, артеріо-венозні мальформації, кавернозні ангіоми, новоутворення)
  • внутрішньомозкові інсульт-гематоми (півкульні, мозочкові), включаючи вентрикулярні крововиливи, при яких показане нейрохірургічне лікування
    Обґрунтування
    Хірургічні втручання при церебральних аневризмах і АВМ виконуються у нейрохірургічних відділеннях, оснащених відповідним сучасним діагностичним устаткуванням (АКТ або МРТ, цифрова субтракційна церебральна ангіографія, транскраніальна доплерографія), обладнанням для проведення мікрохірургічних операцій (операційний мікроскоп для нейрохірургічних втручань, мікрохірургічний інструментарій, ангіограф з конфігурацією для нейроінтервенційних втручань) і необхідними витратними виробами медичного призначення (кліпси, спіралі, катетерні системи, клейові емболізуючі композиції та ін.).
    Першочергове значення у досягненні позитивних результатів при хірургічному або ендоваскулярному лікуванні даної патології має набуття достатнього рівня відповідної теоретичної і практичної підготовки спеціалістів.
    Своєчасне проведення хірургічного виключення аневризм і АВМ з кровообігу дозволяє попередити повторні інтракраніальні геморагії і проводити активну інфузійну терапію, спрямовану на попередження артеріального спазму і його наслідків.
    Протипокази для переведення пацієнтів у нейрохірургічне відділення:
  1. Тяжкість стану за ШКГ 5 балів і менше.
  2. Супутня хронічна соматична патологія з грубими порушенням вітальних функцій.
  3. Термінальний стан хворого.
    Види ургентних нейрохірургічних втручань при геморагічному інсульті
  4. Видалення інсульт-гематом супра- та субтенторіальної локалізації при наявності дислокаційно-компресійного синдрому і ліквородинамічних порушень:
  • при відсутності патології судин головного мозку в якості етіологічного чинника (аневризма, АВМ, кавернома) видалення гематоми півкуль головного мозку і мозочка;
  • при наявності патології судин головного мозку в якості етіологічного чинника (аневризма, АВМ, кавернома) хірургічне лікування включає видалення гематоми і ліквідація причини геморагії (кліпування або ендоваскулярна емболізація аневризми, видалення АВМ або каверноми).
  1. Зовнішнє дренування шлуночкової системи при розвитку ліквородинамічних порушеннь:
  • інтравентрікулярний або паренхіматозно-вентрикулярний крововилив, за показими вентрикулярний фібриноліз; – крововилив у стовбурові структури і мозочок; – гостра арезорбтивна гідроцефалія після САК. 3. Виключення артеріальних аневризм в гострому періоді САК: – мікрохірургічне (реконструктивне або деконструктивне); – ендоваскулярне (реконструктивне або деконструктивне); – комбіновані види лікування.
    Планове видалення інсульт-гематом при наявності патології судин головного мозку (АВМ, кавернома) і ліквідація причини геморагії (видалення АВМ або каверноми)
  • компенсований дислокаційний синдром і контрольована інтракраніальна гіпертензія;
    Спостереження, медикаментозна, симптоматична терапія – інсульт-гематоми супра- та субтенторіальної локалізації, при яких не показане хірургічне лікування;
    Виключення АВМ (після крововиливів при яких не показане ургентне втручання):
  • мікрохірургічне;
  • ендоваскулярне (суперселективна емболізація); – радіохірургічне опромінення; – комбіновані види лікування.
    Хірургічне лікування ускладнень геморагічного інсульту (артеріальний вазоспазм, оклюзійна або арезорбтивна гідроцефалія)
    • При розвитку симптомного сегментарного вазоспазму, резистентного до специфічних заходів інтенсивної терапії – ендоваскулярна операція балонної ангіопластики, при дифузній формі вазоспазму за подібних умов – селективна інтраартеріальна фармангіопластика.
    • Наявність прогресуючої гідроцефалії (оклюзійної або арезорбтивної), резистентної до медикаментозної терапії і повторного виведення СМР потребує проведення клапанної лікворошунтуючої операції або ендоскопічної вентрікулоцистерностомії ІІІ-го шлуночка.
    Профілактика розвитку повторного інсульту
    Положення протоколу
  1. Всі пацієнти, які перенесли інсульт, повинні отримати освітню інформацію про небезпеку розвитку повторного інсульту, ознаки та симптоми початку захворювання і заходи, які слід виконати при їх розвитку.
  2. Провідну роль у вторинній профілактиці інсульту має корекція чинників ризику, які має пацієнт.
  3. Медикаментозна профілактика та корекція виявлених факторів ризику, яка була розпочата відразу після судинної події, може знизити частоту розвитку повторного інсульту, інвалідизацію і смертність.
  4. Якщо після нейрохірургічної операції аневризма або АВМ не повністю виключені з кровоплину необхідно проведення повторних аналогічних або додаткових втручань для усунення ризику повторного геморагічного інсульту.
    Обґрунтування
    Пацієнти, які перенесли геморагічний інсульт у вигляді ВМК, мають високий ризик виникнення повторного інсульту, призначення медикаментозної, профілактики та корекція індивідуальних факторів ризику зменшує частоту розвитку рецидиву захворювання. Хворі, яким не вдалося хірургічним способом повністю усунути причину геморагічного інсульту, потребують нагляду нейрохірурга; за показами визначається послідовність і методика хірургічних втручань, спрямованих на радикальне виключення аневризми або АВМ. Навіть після повного виключення аневризми або АВМ ендоваскулярним методом та після повної облітерації АВМ радіохірургічним методом зберігається ризик рецидиву захворювання і, відповідно, ризик внутрішньочерепного крововиливу, що обумовлює необхідність спостереження нейрохірурга.
    4.1.1. Немедикаментозні методи профілактики
  5. Виявлення та корекція факторів ризику розвитку повторного інсульту.
  6. Всі фактори ризику цереброваскулярних захворювань повинні корегуватися агресивно як фармакологічними, так і нефармакологічними заходами для забезпечення їх оптимального контролю.
    Рекомендації щодо корекції інших факторів розвитку повторного інсульту Обов’язкові:
  7. Тютюнопаління Тим пацієнтам, хто має звичку тютюнопаління, слід рекомендувати повну відмову.
  8. Корекція гіперхолестеринемії та рівня глюкози
  9. Рекомендувати дотримання засад здорового харчування і корекцію способу життя для підтримання рівня ЗХС <5,0 ммоль/л та холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ) <3,0 ммоль/л.
  10. Пацієнтам із групи високого та дуже високого ризику рекомендувати підтримувати рівень ЗХС<4,5 ммоль/л та ХС ЛПНЩ <2,5 ммоль/л.
  11. Контроль маси тіла 1. Пацієнтам з надлишковою масою тіла рекомендувати дотримуватись здорового харчування, обмежити енергетичну цінність їжі, збільшити рівень фізичної активності.
  12. Рекомендувати всім пацієнтам контролювати ІМТ та ОТ. Підтримувати ІМТ в межах 18,5 – 24,9 кг/м2, ОТ ≤ 88 см (у жінок), ≤102 см (у чоловіків).
  13. Фізична активність
  14. Для пацієнтів, які перенесли інсульт та мають обмеження в пересуванні, безпечні фізичні навантаженні визначаються в індивідуальній програмі реабілітації.
  15. Лікування синдрому апное під час сну
    Основні аспекти діагностики та лікування апное наведені у Додатку № 13. Для корекції синдрому апное під час сну пацієнт повинен бути направлений до спеціалізованого центру.
  16. Модифікація способу життя з метою запобігання негативного впливу психоемоційних факторів, надмірного виявлення як негативних, так і позитивних емоцій. Зміна відношення до стресорів, робота з психологом.
  17. Нормалізація діяльності шлунково-кишкового тракту, запобігання та лікування закрепів.
    4.1.2. Медикаментозні методи профілактики:
    Необхідні дії лікаря
    Контроль рівня глюкози
  18. Контроль рівня глюкози повинен проводитися за допомогою дієти та підбору антидіабетичних засобів. Цільовий рівень гліколізованого гемоглобіну не повинен перевищувати 6,5%. Контроль АТ
  19. Рекомендований рівень АТ – не більше 140/80 мм рт.ст., а у пацієнтів з супутнім цукровим діабетом – не більше 130/80 мм рт.ст.
  20. За наявності показів практично всім пацієнтам з ГІ до виписки з лікарні мають бути призначені антигіпертензивні засоби. При виборі антигіпертензивних засобів необхідно керуватися УКПМД «Артеріальна гіпертензія», затвердженого наказом МОЗ України від 24.05.2012 р. № 384 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при артеріальній гіпертензії».
    Призначення статинів
  21. Пацієнтам, які мають високий та дуже високий ризик серцево-судинних захворювань та порушення обміну холестерину (ЗХС >5,0 ммоль/л та ХС ЛПНЩ >3,0 ммоль/л), яке не піддається немедикаментозній корекції, можливе призначення статинів за індивідуальним режимом для фармакологічної корекції гіперхолестеринемії.
    4.1.3 Хірургічні методи профілактики повторного інсульту
    Положення протоколу
    На консультацію до судинного нейрохірурга обов’язково повинні бути направлені пацієнти, які мали в анамнезі геморагічний інсульт.
    У разі виявлення при КТ/МРТ або при КТ/МРТ ангіографічному дослідженнях змін, які мають ознаки аневризми, АВМ або каверноми, пацієнту обов’язково повиненна призначатись консультація нейрохірурга.
    При амбулаторному обстеженні лікарі загальної практики або неврологи можуть спостерігати симптоми або виявляти з анамнезу дані, які можуть бути клінічним проявом церебро-васкулярного захворювання, що загрожує розвитком геморагічного інсульту. У випадку виявлення цих ознак доцільна консультація нейрохірурга із визначенням показів для проведення додаткових інструментальних досліджень (неінвазивні – МРТ, МРТ ангіографія, КТ ангіографія, інвазивне – цифрова субтракційна церебральна ангіографія). Найбільш часто можуть зустрічатись наступні симптоми:
  22. Напад сильного головного болю в анамнезі, який за своєю виразністю не можна порівняти з ніякими іншими і який супроводжувався нудотою і блювотою, фоно- або фото-фобією, болем в шийно-потиличній області, можливо короткочасною втратою свідомості– клінічний прояв САК;
  23. Транзиторні або стійкі окорухові порушення (артеріальні аневризми параклиноїдної локалізації, кавернозного синуса, вертебро-базилярного басейну);
  24. Пульсуючі шуми у голові (церебральні АВМ, дуральні АВМ);
  25. Епілептиформний синдром (АВМ, кавернома).
  26. Усі пацієнти, яким проведено оперативне лікування з приводу геморагічного інсульту, потребують постійного спостереження у невролога і продовження постійного медикаментозного контролю факторів ризику інсульту
    (артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, гіперхолестеринемія та ін.).
  27. Після хірургічного лікування артеріальних аневризм або АВМ головного мозку нейрохірург визначає терміни і вид інструментальних діагностичних заходів для контролю за можливим рецидивом захворювання, або для проведення повторних операцій при неповному виключенні з кровообігу джерела геморагії.
    Виписка та рекомендації
    Положення протоколу
  28. Всім пацієнтам з інсультом, які виписуються із стаціонару, повинні бути надані індивідуальні рекомендації з питань профілактики розвитку повторного інсульту та реабілітації.
  29. Після виписки пацієнти повинні знаходитися під постійним наглядом сімейного лікаря за місцем проживання, продовжувати виконувати настанови МДК та перебувати під диспансерним наглядом невролога.
  30. Після хірургічного лікування хворий перебуває під наглядом нейрохірурга для контролю ефективності виключення джерела геморагічного інсульту, визначення термінів для проведення контрольних агіографічних досліджень і повторних операцій при неповному виключенні судинних уражень з кровоплину, а також для контролю за розвитком ліквородинамічних порушень для їх своєчасної корекції.

Обґрунтування
Планування виписки та надання індивідуальної програми реабілітації та профілактики повторного інсульту позитивно впливає на результати лікування та ефективність подальшої реабілітації пацієнта. Необхідні дії лікаря
Обов’язкові:

  1. Оцінити ступінь незалежності пацієнта в повсякденному житті за модифікованою шкалою Ренкіна (Додаток № 9).
  2. Надати пацієнту при виписці індивідуальний план (програма) заходів вторинної профілактики та корекції факторів ризику.
  3. Надати пацієнту рекомендації щодо реабілітаційних заходів для виконання на вторинному амбулаторному рівні медичної допомоги.
  4. Надати пацієнту після інсульту роздрукований «Інформаційний лист для пацієнта, який переніс інсульт» (Додаток № 10).
  5. Залучити пацієнта та осіб, які його доглядають до участі в програмах немедикаментозної корекції факторів ризику розвитку інсульту (при їх наявності) – Школи здоров’я, Школа «Життя після інсульту», програми відмови від тютюнопаління, програми психологічної та фізичної реабілітації тощо.

Бажані:

  1. Заповнити «Карту пацієнта з гострим порушенням мозкового кровообігу» (Додаток №15)

Медична реабілітація

Загальні положення
I. Відновлення пацієнтів після перенесеного ГІ часто відбувається досить швидко, в перші кілька тижнів, але в деяких випадках процеси відновлення можуть тривати протягом багатьох місяців. Немає ніяких жорстких правил щодо того, коли закінчиться процес відновлення у кожного конкретного пацієнта.
II. Прогноз ступеню відновлення пацієнтів після ГІ базується на віці, розмірах і локалізації ВМК, рівні свідомості при поступленні у лікарню та попередніх когнітивних порушеннях, які існували до розвитку захворювання.
III. На швидкість відновлення впливають настрій, мотивація та соціальна підтримка пацієнта.
IV. Половина всіх пацієнтів з ВМК, які вижили залишаються залежними у своїй повсякденній діяльності інвалідами.
V. Враховуючи переконливі докази переваг добре організованої мультидисциплінарної стаціонарної допомоги на поліпшення виживання, відновлення і повернення додому, пацієнтів з ГІ необхідно реабілітувати в умовах інсультного центру.
VI. Стаціонарні реабілітаційні програми необхідно продовжувати на амбулаторному рівні та впроваджувати в домашні програми реабілітації.
VII. Ключова частина реабілітації повинна містити в собі освіту для пацієнтів та осіб що за ними доглядають, щодо вторинної профілактики інсульту та засобів досягнення мети реабілітації.
VIII. Конфігурація обсягу реабілітаційних програм в окремому регіоні буде залежати від наявних ресурсів і фінансових можливостей місцевих ЗОЗ.

Положення протоколу

  1. Реабілітація пацієнтів , що перенесли ГІ повинна розпочатися якомога раніше, але лише після того як буде виключена необхідність нейрохірургічного втручання, або після того, як внаслідок виконаної нейрохірургічної операції було усунуто джерело внутрішньочерепного крововиливу.
  2. Відносними протипоказами до мобілізації пацієнта з геморагічним інсультом визначені наступні:

Нестабільний стан серцевої діяльності або функції інших органів.
Систолічний тиск < 110 мм рт.ст. або >220 мм рт.ст.
Сатурація кисню < 92% ЧСС в спокої < 40 або > 110 уд. за хв. Температура тіла > 38,5°С

  1. Реабілітація пацієнтів після інсульту проводиться фахівцями МДК, яка має складатися з лікаря, медсестри, лікаря ЛФК, фахівця фізичної реабілітації (кінезотерапевта, ерготерапевта), логопеда, психолога, пацієнта, членів його сім’ї або осіб, які доглядають за пацієнтом.
  2. МДК повинна розробити всебічний індивідуальний реабілітаційний план з урахуванням тяжкості інсульту та потреб і завдань пацієнта, використовуючи стандартизовані, валідні шкали для оцінки функціонального статусу і післяінсультних порушень.
  3. Пацієнти повинні бути мобілізовані якомога раніше і якомога частіше, переважно впродовж 24 годин від початку інсульту, якщо немає протипоказань.

Принципи мультидисціплінарної реабілітації пацієнтів з інсультом представлені в УКПМД «ІШЕМІЧНИЙ ІНСУЛЬТ»
(екстрена, первинна, вторинна (спеціалізована) медична допомога, медична реабілітація)
(електронний режим доступу
http://www.moz.gov.ua/ua/portal/dn_20120803_602.html)  

IV. Опис етапів медичної допомоги
Алгоритм корекції внутрішньочерепної гіпертензії

    Моніторинг ВЧТ та підтримка ЦПТ > 
    60 мм рт.ст. (бажано катетеризація шлуночка) 

 Подальша терапія: Гіпотермія, декомпресивна     гемікраніоектомія, барбітуратна кома

ЦПТ – церебральний перфузійний тиск; СМР – спинномозкова рідина

V. Ресурсне забезпечення виконання протоколу
На момент затвердження цього уніфікованого клінічного протоколу засоби матеріально-технічного забезпечення дозволені до застосування в Україні. При розробці та застосуванні локальних клінічних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) (далі – ЛКПМД (КМП)) має перевірятися реєстрація в Україні засобів матеріально-технічного забезпечення, які включаються до ЛКПМД (КМП)

  1. Вимоги для закладів, які надають первинну медичну допомогу
    1.1. Кадрові ресурси
    Лікар загальної практики – сімейний лікар, який має відповідний сертифікат та пройшов післядипломну підготовку в дворічній інтернатурі або на 6-місячному циклі спеціалізації; медична сестра загальної практики.
    1.2. Матеріально-технічне забезпечення
    Оснащення
    Апарат для штучної вентиляції легень ручний, електрокардіограф багатоканальний, пульcоксиметр, тонометр з набором манжет для вимірювання артеріального тиску на руках, ногах та дитячих манжет,
    фонендоскоп/стетофонендоскоп, ваги медичні, ростомір, язикотримач та інше відповідно до табеля оснащення.
    Лікарські засоби
  2. Альфа-адреноблокатори: урапідил;
  3. Бета-адреноблокатори: есмолол, метопролол, лабеталол;
  4. Інгібітори ангіотензинперетворюючого фермента: еналаприл;
  5. Кровозамінники та перфузійні розчини: глюкоза, натрію хлорид, магнію сульфат;
  6. Анксіолітики: діазепам;
  7. Вимоги для закладів, які надають вторинну та третинну медичну допомогу
    2.1 Кадрові ресурси
    Лікар-невролог, нейрорадіолог, анестезіолог, нейрохірург, кардіолог, логопед, фахівець з фізичної реабілітації, медичний психолог, соціальний працівник. Штатний розклад відділень, які надають допомогу при інсульті має бути мультидисциплінарним.
    2.2. Матеріально-технічне забезпечення
    Оснащення
    КТ або МРТ, які працюють в цілодобовому режимі, апарат штучної вентиляції легень, монітор для постійного моніторингу життєвих показників, портативні апарати для вимірювання рівня глюкози крові, температури тіла, електрокардіограф багатоканальний, ліжко функціональне, аналізатор агрегації тромбоцитів, аналізатор біохімічний автоматичний селективний, аналізатор гемокоагуляції, мікроскоп біологічний бінокулярний з імерсією, спис-скарифікатор одноразового використання, та інше відповідно до табеля оснащення. Обладнання для проведення агіографічної діагностики, нейрохірургічних операцій (мікрохірургічних та ендоваскулярних).
    Лікарські засоби
  8. Альфа-адреноблокатори: урапідил;
  9. Бета-адреноблокатори: есмолол, метопролол, лабеталол
  10. Інгібітори ангіотензинперетворюючого фермента: еналаприл;
  11. Блокатори кальцієвих каналів: німодипін, ніфедипін
  12. Адреноміметичні лікарські засоби: допамін, норепінефрин
  13. Адренергічні та допамінергічні препарати: фенілефрин;
  14. Лікарські засоби, що впливають на згортання крові та функцію тромбоцитів: гепарин, варфарин, ацетилсаліцилова кислота;
  15. Діуретики: манітол, індапамід, фуросемід;
  16. Кровозамінники та перфузійні розчини: натрію хлорид, глюкоза, альбумін, гідроксиетильований крохмаль, сорбiтол + натрiю лактат + натрiю хлорид + кальцiю хлорид;
  17. Засоби загальної анестезії: тіопентал натрію, пропофол, севофлуран, натрію оксибутират;
  18. Снодійні та седативні засоби: дексмедетомідин;
  19. Анальгетичні засоби: фентаніл, парацетамол, метамізол натрію,
  20. Міорелаксанти з периферичним механізмом дії: рокуронію бромід, піпекуронію бромід, суксаметоній;
  21. Гемостатичні засоби: менадіон, фітоменадіон;
  22. Антиінгібіторний коагулянтний комплекс: концентрат протромбінового комплексу;
  23. Продукти донорської крові (які можуть виготовлятись в закладах служби крові): плазма свіжозаморожена;

VІ. Індикатори якості медичної допомоги

Спеціалізований стаціонар – відділення інтенсивної терапії, відділення екстреної медичної допомоги, спеціалізовані інсультні відділення багатопрофільних лікарняних закладів (номенклатура згідно наказу МОЗ від 28 жовтня 2002 року № 385 «Про затвердження переліків закладів охорони здоров’я, лікарських, провізорських посад та посад молодших спеціалістів з фармацевтичною освітою у закладах охорони здоров’я»), багатопрофільні лікарні (клінічні лікарні) інтенсивного лікування (номенклатура згідно наказу МОЗ від 05 жовтня 2011 року № 646 «Про затвердження нормативно-правових актів Міністерства охорони здоров’я України щодо реалізації Закону України «Про порядок проведення реформування системи охорони здоров’я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та місті Києві»»)
Форма 003/о – Медична карта стаціонарного хворого (форма 003/о), затверджена наказом МОЗ України від 14 лютого 2012 року № 110 «Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров’я незалежно від форми власності та підпорядкування»
Форма 025/о – Медична карта амбулаторного хворого (Форма 025/о), затверджена наказом МОЗ України від 14 лютого 2012 року № 110 «Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров’я незалежно від форми власності та підпорядкування»
Форма 027/о – Виписка із медичної карти стаціонарного хворого (форма 027/о), затверджена наказом МОЗ України від 14 лютого 2012 року № 110 «Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров’я незалежно від форми власності та підпорядкування»
Форма 030/о – Контрольна карта диспансерного нагляду (Форма 030/о), затверджена наказом МОЗ України від 14 лютого 2012 року № 110 «Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров’я незалежно від форми власності та підпорядкування»

6.1. Перелік індикаторів якості медичної допомоги
6.1.1. Наявність у лікаря загальної практики – сімейного лікаря локального протоколу ведення пацієнта з гострим порушенням мозкового кровообігу.
6.1.2. Відсоток пацієнтів, щодо яких лікарем загальної практики – сімейним лікарем отримано інформацію про медичний стан впродовж звітного періоду.
6.1.3. Відсоток пацієнтів, у яких не було повторного інсульту впродовж одного року.
6.1.4. Відсоток пацієнтів, які отримали медичну допомогу в спеціалізованому стаціонарі впродовж звітного періоду.
6.1.5. Відсоток пацієнтів, які були доставлені до спеціалізованого стаціонару не пізніше ніж через 4,5 години з моменту появи симптомів інсульту.
6.1.6. Наявність в спеціалізованому стаціонарі локального протоколу надання медичної допомоги пацієнту з підозрою на гостре порушення мозкового кровообігу в «період вікна терапевтичних можливостей» на догоспітальному і стаціонарному етапах медичної допомоги в даному ЗОЗ.
6.1.7. Відсоток пацієнтів спеціалізованого стаціонару, яким було проведене нейровізуальне дослідження головного мозку (КТ/МРТ) у визначений проміжок часу з моменту появи симптомів інсульту (до 4 годин та 4-24 годин).
6.1.8. Відсоток пацієнтів спеціалізованого стаціонару, яким було проведено оцінку функції ковтання в період до 24 годин з моменту госпіталізації.
6.1.9. Відсоток пацієнтів спеціалізованого стаціонару з геморагічним інсультом, проконсультованих нейрохірургом протягом 24 і 48 годин з моменту нейровізуалізації.

6.2. Паспорти індикаторів якості медичної допомоги
6.2.1.А) Наявність у лікаря загальної практики – сімейного лікаря локального протоколу ведення пацієнта з гострим порушенням мозкового кровообігу

Б) Зв‘язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги.
Індикатор ґрунтується на положеннях Уніфікованого клінічного протоколу екстреної, первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації «Геморагічний інсульт
(внутрішньомозкова гематома, аневризмальний субарахноїдальний крововилив)».

В) Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора
Даний індикатор характеризує організаційний аспект запровадження сучасних медико-технологічних документів (ЛПМД) в регіоні. Якість медичної допомоги пацієнтам, відповідність надання медичної допомоги вимогам ЛПМД, відповідність ЛПМД чинному УКПМД даним індикатором висвітлюватися не може, але для аналізу цих аспектів необхідне обов‘язкове запровадження ЛПМД в закладах охорони здоров‘я.
Бажаний рівень значення індикатора:
2014 рік – 70%
2015 рік – 90%
2016 рік та подальший період – 100%.

Г) Інструкція з обчислення індикатора
а) Організація (заклад охорони здоров’я), яка має обчислювати індикатор: структурні підрозділи з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій.
б) Дані надаються лікарями загальної практики – сімейними лікарями (амбулаторіями сімейної медицини, центрами первинної медико-санітарної допомоги), розташованими на території обслуговування, до структурних підрозділів з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій.
в) Дані надаються поштою, в тому числі електронною поштою.
г) Метод обчислення індикатора: підрахунок шляхом ручної або автоматизованої обробки. Індикатор обчислюється структурними підрозділами з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій після надходження інформації від всіх лікарів загальної практики – сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих на території обслуговування. Значення індикатора обчислюється як відношення чисельника до знаменника.
ґ) Знаменник індикатора складає загальна кількість лікарів загальної практики

  • сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих на території обслуговування. Джерелом інформації є звіт структурних підрозділів з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій, який містить інформацію про кількість лікарів загальної практики – сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих в районі обслуговування.
    д) Чисельник індикатора складає загальна кількість лікарів загальної практики – сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих на території обслуговування, для яких задокументований факт наявності локального протоколу ведення пацієнта з гострим порушенням мозкового кровообігу (наданий екземпляр ЛПМД). Джерелом інформації є ЛПМД, наданий лікарем загальної практики – сімейним лікарем (амбулаторією сімейної медицини, центром первинної медико-санітарної допомоги).
    е) Значення індикатора наводиться у відсотках.

6.2.2.А) Відсоток пацієнтів, щодо яких лікарем загальної практики – сімейним лікарем отримано інформацію про медичний стан впродовж звітного періоду

Б) Зв‘язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги
Індикатор ґрунтується на положеннях Уніфікованого клінічного протоколу екстреної, первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації «Геморагічний інсульт
(внутрішньомозкова гематома, аневризмальний субарахноїдальний крововилив)».

В) Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора
При аналізі індикатора слід враховувати неприпустимість формального та необґрунтованого віднесення до чисельника індикатора тих пацієнтів, для яких не проводилося медичного огляду лікарем загальної практики – сімейним лікарем (амбулаторією сімейної медицини, центром первинної медико-санітарної допомоги) впродовж звітного періоду. В первинній медичній документації мають бути задокументовані факти медичного огляду пацієнта, а також наявність або відсутність рецидивів захворювання.
Пацієнти, для яких такі записи в медичній документації відсутні, не включаються до чисельника індикатора, навіть у випадку, якщо лікар загальної практики – сімейний лікар (амбулаторія сімейної медицини, центр первинної медико-санітарної допомоги) має достовірну інформацію про те, що пацієнт живий та перебуває на території обслуговування (за відсутності даних медичного огляду).
Цільовий (бажаний) рівень значення індикатора на етапі запровадження УКПМД не визначається заради запобігання викривленню реальної ситуації внаслідок адміністративного тиску.

Г) Інструкція з обчислення індикатора
а) Організація (заклад охорони здоров’я), яка має обчислювати індикатор:
лікар загальної практики – сімейний лікар (амбулаторія сімейної медицини, центр первинної медико-санітарної допомоги); структурні підрозділи з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій.
б) Дані про кількість пацієнтів надаються лікарями загальної практики –
сімейними лікарями (амбулаторіями сімейної медицини, центрами первинної медико-санітарної допомоги), розташованими на території обслуговування, до структурних підрозділів з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій.
в) Дані надаються поштою, в тому числі електронною поштою.
г) Метод обчислення індикатора: підрахунок шляхом ручної обробки. При наявності автоматизованої технології ЗОЗ, в якій обробляються формалізовані дані щодо медичної допомоги в обсязі, що відповідає Медичній карті амбулаторного хворого (форма 025/0) або Контрольній карті диспансерного нагляду (форма 030/о) – автоматизована обробка.
Індикатор обчислюється лікарем загальної практики – сімейним лікарем (амбулаторією сімейної медицини, центром первинної медико-санітарної допомоги) шляхом ручного або автоматизованого аналізу інформації Медичних карт амбулаторного хворого (форма 025/0) або Контрольних карт диспансерного нагляду (форма 030/о).
Індикатор обчислюється структурними підрозділами з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій після надходження від всіх лікарів загальної практики – сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих в регіоні обслуговування, інформації щодо загальної кількості пацієнтів лікаря загальної практики – сімейного лікаря (амбулаторії сімейної медицини), які перенесли інсульт, а також тих з них, для яких наведена інформація про медичний стан пацієнта впродовж звітного періоду. Значення індикатора обчислюється як відношення чисельника до знаменника.
ґ) Знаменник індикатора складає загальна кількість пацієнтів, які перебувають
під диспансерним наглядом у лікаря загальної практики – сімейного лікаря (амбулаторії сімейної медицини, центру первинної медико-санітарної допомоги), які перенесли інсульт.
Джерелом інформації є: Форма 025/о; Форма 030/о.
д) Чисельник індикатора складає загальна кількість пацієнтів лікаря загальної
практики – сімейного лікаря (амбулаторії сімейної медицини, центру первинної медико-санітарної допомоги), які перенесли інсульт, для яких наявні записи про медичний огляд впродовж звітного періоду та наведена інформація про медичний стан пацієнта із зазначенням відсутності або наявності рецидивів захворювання.
Джерелом інформації є:
Форма 025/о, вкладний листок № 2 «Щорічний епікриз на диспансерного хворого»;
Форма 030/о, пункт «7. Контроль відвідувань».
е) Значення індикатора наводиться у відсотках.

6.2.3.А) Відсоток пацієнтів, у яких не було повторного інсульту впродовж одного року

Б) Зв‘язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги
Індикатор ґрунтується на положеннях Уніфікованого клінічного протоколу екстреної, первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації «Геморагічний інсульт (внутрішньомозкова гематома, аневризмальний субарахноїдальний крововилив)».

В) Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора
При аналізі індикатора слід враховувати неприпустимість формального та необґрунтованого віднесення до чисельника індикатора тих пацієнтів, для яких не проводилося медичного огляду лікарем загальної практики – сімейним лікарем (амбулаторією сімейної медицини, центром первинної медико-санітарної допомоги) після спливання повного року з моменту геморагічного інсульту. В первинній медичній документації мають бути задокументовані факти медичного огляду пацієнта, а також наявність або відсутність повторних проявів (рецидивів) захворювання.
Пацієнти, для яких такі записи в медичній документації відсутні, не включаються до чисельника індикатора, навіть у випадку, якщо лікар загальної практики – сімейний лікар (амбулаторія сімейної медицини, центр первинної медико-санітарної допомоги) має достовірну інформацію про те, що пацієнт живий та перебуває на території обслуговування (за відсутності даних медичного огляду).
Інтерпретація значень індикатора залежить від повноти отримання лікарем загальної практики – сімейним лікарем інформації про медичний стан пацієнтів, які перенесли геморагічний інсульт. Якщо така інформація наявна не для всіх пацієнтів, аналіз та інтерпретація даного індикатора не має сенсу.
Цільовий (бажаний) рівень значення індикатора на етапі запровадження
УКПМД не визначається заради запобігання викривленню реальної ситуації внаслідок адміністративного тиску.

Г) Інструкція з обчислення індикатора
а) Організація (заклад охорони здоров’я), яка має обчислювати індикатор: лікар загальної практики – сімейний лікар (амбулаторія сімейної медицини, центр первинної медико-санітарної допомоги), структурні підрозділи з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій.
б) Дані про кількість пацієнтів надаються лікарями загальної практики – сімейними лікарями (амбулаторіями сімейної медицини, центрами первинної медико-санітарної допомоги), розташованими в районі обслуговування, до структурних підрозділів з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій.
в) Дані надаються поштою, в тому числі електронною поштою.
г) Метод обчислення індикатора: підрахунок шляхом ручної обробки. При
наявності автоматизованої технології ЗОЗ, в якій обробляються формалізовані дані щодо медичної допомоги в обсязі, що відповідає Медичній карті амбулаторного хворого (форма 025/0) або Контрольній карті диспансерного нагляду (форма 030/о) – автоматизована обробка.
Індикатор обчислюється лікарем загальної практики – сімейним лікарем (амбулаторією сімейної медицини, центром первинної медико-санітарної допомоги) шляхом ручного або автоматизованого аналізу інформації Медичних карт амбулаторного хворого (форма 025/0) або Контрольних карт диспансерного нагляду (форма 030/о).
Індикатор обчислюється структурними підрозділами з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій після надходження від всіх лікарів загальної практики – сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих в регіоні обслуговування, інформації щодо загальної кількості пацієнтів лікаря загальної практики – сімейного лікаря (амбулаторії сімейної медицини), з діагнозом «Геморагічний інсульт», а також тих з них, для яких наведена інформація про медичний стан пацієнта впродовж звітного періоду.
Між датою, що позначає кінець звітного періоду (проміжок часу, за який обчислюється індикатор), та датою обчислення індикатора має пройти не менш ніж 1 повний рік.
Пацієнти, для яких відсутні дані медичного огляду з датою більш ніж через 1 рік після виникнення геморагічного інсульту, не включаються до чисельника та знаменника індикатора.
Значення індикатора обчислюється як відношення чисельника до знаменника.
ґ) Знаменник індикатора складає загальна кількість пацієнтів, яким було встановлено діагноз «Геморагічний інсульт» впродовж звітного періоду. Джерелом інформації є:
Медична карта амбулаторного хворого (форма 025/о); Контрольна карта диспансерного нагляду (форма 030/о).
д) Чисельник індикатора складає загальна кількість пацієнтів лікаря загальної практики – сімейного лікаря (амбулаторії сімейної медицини, центру первинної медико-санітарної допомоги), з діагнозом «Геморагічний інсульт», встановленим впродовж звітного періоду, для яких наявні записи про медичний огляд з датою, не меншою ніж через рік з моменту виникнення геморагічного інсульту, та наведена інформація про медичний стан пацієнта із зазначенням відсутності повторних захворювань (рецидивів захворювання).
Джерелом інформації є:
Медична карта амбулаторного хворого (форма 025/0), вкладний листок № 2 “Щорічний епікриз на диспансерного хворого”);
Контрольна карта диспансерного нагляду (форма 030/о) (пункт “7. Контроль відвідувань”).
е) Значення індикатора наводиться у відсотках.

6.2.4.А)    Відсоток    пацієнтів,  які     отримали    медичну     допомогу    в

спеціалізованому стаціонарі впродовж звітного періоду

Б) Зв‘язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги
Індикатор ґрунтується на положеннях Уніфікованого клінічного протоколу екстреної, первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації «Геморагічний інсульт
(внутрішньомозкова гематома, аневризмальний субарахноїдальний крововилив)».

В) Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора
Інформація про рекомендацію лікаря загальної практики – сімейного лікаря щодо необхідності направлення пацієнта до спеціалізованого стаціонару є недостатньою для включення такого пацієнта до чисельника індикатора. Має бути отримане підтвердження факту, що пацієнт дійсно потрапив до спеціалізованого стаціонару та пройшов там лікування.
Цільовий (бажаний) рівень значення індикатора на етапі запровадження УКПМД не визначається заради запобігання викривленню реальної ситуації внаслідок адміністративного тиску.

Г) Інструкція з обчислення індикатора
а) Організація (заклад охорони здоров’я), яка має обчислювати індикатор: лікар загальної практики – сімейний лікар (амбулаторія сімейної медицини, центр первинної медико-санітарної допомоги), структурні підрозділи з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій.
б) Дані надаються лікарями загальної практики – сімейними лікарями (амбулаторіями сімейної медицини, центрами первинної медико-санітарної допомоги), розташованими в районі обслуговування, до структурних підрозділів з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій.
в) Дані надаються поштою, в тому числі електронною поштою.
г) Метод обчислення індикатора: підрахунок шляхом ручної обробки. При наявності автоматизованої технології ЗОЗ, в якій обробляються формалізовані дані щодо медичної допомоги в обсязі, що відповідає Медичній карті амбулаторного хворого (форма 025/0) або Контрольній карті диспансерного нагляду (форма 030/о) – автоматизована обробка.
Індикатор обчислюється лікарем загальної практики – сімейним лікарем (амбулаторією сімейної медицини, центром первинної медико-санітарної допомоги) шляхом ручного або автоматизованого аналізу інформації Медичних карт амбулаторного хворого (форма 025/0) або Контрольних карт диспансерного нагляду (форма 030/о).
Індикатор обчислюється структурними підрозділами з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій після надходження від всіх лікарів загальної практики – сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих в регіоні обслуговування, інформації щодо загальної кількості пацієнтів лікаря загальної практики – сімейного лікаря (амбулаторії сімейної медицини), яким було встановлено стан «Геморагічний інсульт», а також тих з них, для яких наведена інформація про лікування пацієнта в спеціалізованому стаціонарі впродовж звітного періоду. Значення індикатора обчислюється як відношення чисельника до знаменника.
ґ) Знаменник індикатора складає загальна кількість пацієнтів, які перебувають
на обліку у лікаря загальної практики – сімейного лікаря (амбулаторії сімейної медицини, центру первинної медико-санітарної допомоги) та яким було встановлено стан «Геморагічний інсульт» впродовж звітного періоду.
Джерелом інформації є:
Медична карта амбулаторного хворого (форма 025/0); Контрольна карта диспансерного нагляду (форма 030/о).
д) Чисельник індикатора складає загальна кількість пацієнтів, які перебувають на обліку у лікаря загальної практики – сімейного лікаря (амбулаторії сімейної медицини, центру первинної медико-санітарної допомоги), яким було встановлено стан «Геморагічний інсульт» впродовж звітного періоду, для яких наявні записи про лікування у спеціалізованому стаціонарі.
Джерелом інформації є:
Медична карта амбулаторного хворого (форма 025/о);
Контрольна карта диспансерного нагляду (форма 030/о); Виписка із медичної карти стаціонарного хворого (форма 027/о). е) Значення індикатора наводиться у відсотках.

6.2.5.А) Відсоток пацієнтів, які були доставлені до спеціалізованого стаціонару не пізніше ніж через 4,5 години з моменту появи симптомів інсульту

Б) Зв‘язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги
Індикатор ґрунтується на положеннях Уніфікованого клінічного протоколу екстреної, первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації «Геморагічний інсульт
(внутрішньомозкова гематома, аневризмальний субарахноїдальний крововилив)».

В) Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора
При аналізі індикатора слід враховувати неприпустимість формального та необґрунтованого віднесення до чисельника індикатора тих пацієнтів, для яких відсутня достовірна інформація про час виникнення симптомів інсульту та момент доставки пацієнта до закладу охорони здоров‘я.
Оцінюване значення 4,5 години відповідає “терапевтичному вікну” для можливого отримання пацієнтами найбільш ефективного лікування.
Індикатор є чутливим до якості первинної медичної документації. Необхідно документувати випадки відсутності інформації про час виникнення симптомів інсульту та момент доставки пацієнта до закладу охорони здоров‘я для виправлення ситуації.
Обчислення та аналіз індикатора на рівні популяції (структурні підрозділи з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій) доцільно вести на основі інформації, отриманої з первинного рівня медичної допомоги (лікар загальної практики – сімейний лікар; амбулаторія сімейної медицини; центр первинної медико-санітарної допомоги) та включати до знаменника індикатора всіх пацієнтів, яким було встановлено стан «Геморагічний інсульт» впродовж звітного періоду, в тому числі тих, які не потрапили до спеціалізованого стаціонару.
Цільовий (бажаний) рівень значення індикатора на етапі запровадження УКПМД не визначається заради запобігання викривленню реальної ситуації внаслідок адміністративного тиску.

Г) Інструкція з обчислення індикатора
а) Організація (заклад охорони здоров’я), яка має обчислювати індикатор:
заклад охорони здоров‘я (спеціалізований стаціонар); лікар загальної практики – сімейний лікар (амбулаторія сімейної медицини, центр первинної медико-санітарної допомоги); структурні підрозділи з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій.
б) Дані надаються лікарями загальної практики – сімейними лікарями (амбулаторіями сімейної медицини, центрами первинної медико-санітарної допомоги), спеціалізованими стаціонарами, розташованими в районі обслуговування, до структурних підрозділів з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій.
в) Дані надаються поштою, в тому числі електронною поштою.
г) Метод обчислення індикатора: підрахунок шляхом ручної обробки. При наявності автоматизованої технології ЗОЗ, в якій обробляються формалізовані дані щодо медичної допомоги в обсязі, що відповідає Медичній карті амбулаторного хворого (форма 025/0) або Контрольній карті диспансерного нагляду (форма 030/о) (первинна медична допомога), або Медичній карті стаціонарного хворого (форма 003/о) (вторинна медична допомога) – автоматизована обробка.
Індикатор обчислюється лікарем загальної практики – сімейним лікарем (амбулаторією сімейної медицини, центром первинної медико-санітарної допомоги) шляхом ручного або автоматизованого аналізу інформації Медичних карт амбулаторного хворого (форма 025/о).
Індикатор обчислюється закладом охорони здоров‘я, що надає вторинну медичну допомогу, шляхом ручного або автоматизованого аналізу інформації Медичних карт стаціонарного хворого (форма 030/о).
Для можливості обчислення індикатора первинна медична документація обов‘язково має містити максимально детальну інформацію про час виникнення перших симптомів інсульту, та момент доставки пацієнта до спеціалізованого стаціонару.
Значення індикатора обчислюється як відношення чисельника до знаменника.
ґ) Первинна медична допомога: Знаменник індикатора складає загальна
кількість пацієнтів, які перебувають на обліку у лікаря загальної практики – сімейного лікаря (амбулаторії сімейної медицини, центру первинної медико-санітарної допомоги) та яким було встановлено стан «Геморагічний інсульт» впродовж звітного періоду.
Джерелом інформації є:
Медична карта амбулаторного хворого (форма 025/о); Контрольна карта диспансерного нагляду (форма 030/о).
Вторинна медична допомога: Знаменник індикатора складає загальна кількість пацієнтів, які були доставлені до закладу охорони здоров‘я з геморагічним інсультом впродовж звітного періоду.
Джерелом інформації є:
Медична карта стаціонарного хворого (форма 003/о).
д) Чисельник індикатора складає загальна кількість пацієнтів, які були доставлені до закладу охорони здоров‘я з геморагічним інсультом впродовж звітного періоду, для яких в первинній медичній документації наявний запис про доставку пацієнта до Приймального відділення спеціалізованого закладу охорони здоров‘я не пізніше ніж через 4,5 години з моменту виникнення симптомів інсульту.
Джерелом інформації є:
Медична карта амбулаторного хворого (форма 025/0);
Контрольна карта диспансерного нагляду (форма 030/о); Виписка із медичної карти стаціонарного хворого (форма 027/о); Медична карта стаціонарного хворого (форма 003/о). е) Значення індикатора наводиться у відсотках.

6.2.6.А) Наявність в спеціалізованому стаціонарі локального протоколу надання медичної допомоги пацієнту з підозрою на гостре порушення мозкового кровообігу в «період вікна терапевтичних можливостей» на догоспітальному і стаціонарному етапах медичної допомоги в даному ЗОЗ

Б) Зв‘язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги
Індикатор ґрунтується на положеннях Уніфікованого клінічного протоколу екстреної, первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації «Геморагічний інсульт
(внутрішньомозкова гематома, аневризмальний субарахноїдальний крововилив)».

В) Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора
Даний індикатор характеризує організаційний аспект запровадження сучасних медико-технологічних документів (ЛПМД) в регіоні. Якість медичної допомоги пацієнтам, відповідність надання медичної допомоги вимогам ЛПМД, відповідність ЛПМД чинному УКПМД даним індикатором висвітлюватися не може, але для аналізу цих аспектів необхідне обов‘язкове запровадження ЛПМД в закладах охорони здоров‘я.
Бажаний рівень значення індикатора: 2014 рік – 70%
2015 рік та подальший період – 100%.

Г) Інструкція з обчислення індикатора
а) Організація (заклад охорони здоров’я), яка має обчислювати індикатор: структурні підрозділи з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій.
б) Дані надаються спеціалізованими стаціонарами, розташованими на
території обслуговування, до структурних підрозділів з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій.
в) Дані надаються поштою, в тому числі електронною поштою.
г) Метод обчислення індикатора: підрахунок шляхом ручної або автоматизованої обробки. Індикатор обчислюється структурними підрозділами з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій після надходження інформації від всіх спеціалізованих стаціонарів, які надають допомогу пацієнтам з геморагічним інсультом, зареєстрованих в районі обслуговування. Значення індикатора обчислюється як відношення чисельника до знаменника.
ґ) Знаменник індикатора складає загальна кількість спеціалізованих
стаціонарів, які надають допомогу пацієнтам з геморагічним інсультом (відділення інтенсивної терапії, відділення екстреної медичної допомоги, спеціалізовані інсультні відділення багатопрофільних лікарняних закладів, зареєстрованих в районі обслуговування.
Джерелом інформації є звіт структурних підрозділів з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій, який містить інформацію про кількість спеціалізованих стаціонарів, які надають допомогу пацієнтам з геморагічним інсультом, зареєстрованих в районі обслуговування.
д) Чисельник індикатора складає загальна кількість спеціалізованих стаціонарів, які надають допомогу пацієнтам з геморагічним інсультом, зареєстрованих в районі обслуговування, для яких задокументований факт наявності локального протоколу медичної допомоги пацієнтам з підозрою на геморагічний інсульт в межах вікна терапевтичних можливостей (наданий екземпляр ЛПМД, затверджений наказом Головного лікаря ЗОЗ).
Джерелом інформації є ЛПМД, наданий спеціалізованим стаціонаром, який надає допомогу пацієнтам з геморагічним інсультом.
е) Значення індикатора наводиться у відсотках.

6.2.7.А) Відсоток пацієнтів спеціалізованого стаціонару, яким було проведене нейровізуальне дослідження головного мозку (КТ/МРТ) у визначений проміжок часу з моменту появи симптомів інсульту (до 4 годин, та 4-24 годин)

Б) Зв‘язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги
Індикатор ґрунтується на положеннях Уніфікованого клінічного протоколу екстреної, первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації «Геморагічний інсульт
(внутрішньомозкова гематома, аневризмальний субарахноїдальний крововилив)».

В) Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора
Аналіз індикатора дозволить виявити проблеми, пов’язані з кваліфікованою діагностикою геморагічного інсульту.
Цільовий (бажаний) рівень значення індикатора на етапі запровадження
УКПМД не визначається заради запобігання викривленню реальної ситуації внаслідок адміністративного тиску.

Г) Інструкція з обчислення індикатора
а) Організація (заклад охорони здоров‘я), яка має обчислювати індикатор:
спеціалізовані стаціонари; структурні підрозділи з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій.
б) Дані надаються спеціалізованими стаціонарами, розташованими на території обслуговування, до структурних підрозділів з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій.
в) Дані надаються поштою, в тому числі електронною поштою.
г) Метод обчислення індикатора: підрахунок шляхом ручної обробки. При наявності автоматизованої технології ЗОЗ, в якій обробляються формалізовані дані щодо медичної допомоги в обсязі, що відповідає Медичній карті стаціонарного хворого (форма 003/о) – автоматизована обробка.
Індикатор обчислюється структурними підрозділами з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій після надходження інформації від всіх спеціалізованих стаціонарів, зареєстрованих на території обслуговування. Значення індикатора обчислюється як відношення чисельника до знаменника на наводиться у відсотках.
ґ) Знаменник індикатора складає загальна кількість пацієнтів спеціалізованого
стаціонару з діагнозом «Геморагічний інсульт».
Джерелом інформації є Медична карта стаціонарного хворого (форма 003/о).
д) Чисельник індикатора складає загальна кількість пацієнтів, яким було
проведене нейровізуальне дослідження головного мозку (КТ/МРТ) у визначений проміжок часу з моменту появи симптомів інсульту (до 4 годин, та 4-24 годин).
Джерелом інформації є:
Медична карта стаціонарного хворого (форма 003/о). е) Значення індикатора наводиться у відсотках.

6.2.8.А) Відсоток пацієнтів спеціалізованого стаціонару, яким було проведено оцінку функції ковтання в період до 24 годин з моменту госпіталізації

Б) Зв‘язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги
Індикатор ґрунтується на положеннях Уніфікованого клінічного протоколу екстреної, первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації «Геморагічний інсульт
(внутрішньомозкова гематома, аневризмальний субарахноїдальний крововилив)».

В) Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора
Аналіз індикатора дозволить виявити проблеми, пов’язані з кваліфікованою діагностикою геморагічного інсульту.
Цільовий (бажаний) рівень значення індикатора на етапі запровадження УКПМД не визначається заради запобігання викривленню реальної ситуації внаслідок адміністративного тиску.

Г) Інструкція з обчислення індикатора
а) Організація (заклад охорони здоров‘я), яка має обчислювати індикатор:
спеціалізовані стаціонари; структурні підрозділи з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій.
б) Дані надаються спеціалізованими стаціонарами, розташованими на території обслуговування, до структурних підрозділів з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій.
в) Дані надаються поштою, в тому числі електронною поштою.
г) Метод обчислення індикатора: підрахунок шляхом ручної обробки. При наявності автоматизованої технології ЗОЗ, в якій обробляються формалізовані дані щодо медичної допомоги в обсязі, що відповідає Медичній карті стаціонарного хворого (форма 003/о) – автоматизована обробка.
Індикатор обчислюється структурними підрозділами з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій після надходження інформації від всіх спеціалізованих стаціонарів, зареєстрованих на території обслуговування. Значення індикатора обчислюється як відношення чисельника до знаменника на наводиться у відсотках.
ґ) Знаменник індикатора складає загальна кількість пацієнтів спеціалізованого
стаціонару з діагнозом «Геморагічний інсульт».
Джерелом інформації є Медична карта стаціонарного хворого (форма 003/о).
д) Чисельник індикатора складає загальна кількість пацієнтів, яким було
проведено оцінку функції ковтання в період до 24 годин з моменту госпіталізації.
Джерелом інформації є:
Медична карта стаціонарного хворого (форма 003/о). е) Значення індикатора наводиться у відсотках.

6.2.9.А) Відсоток пацієнтів спеціалізованого стаціонару з геморагічним інсультом, проконсультованих нейрохірургом протягом 24 і 48 годин з моменту нейровізуалізації

Б) Зв‘язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги
Індикатор ґрунтується на положеннях Уніфікованого клінічного протоколу екстреної, первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації «Геморагічний інсульт (внутрішньомозкова гематома, аневризмальний субарахноїдальний крововилив)».

В) Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора
Аналіз індикатора в розрізі періоду часу між проведенням КТ/МРТ та консультацією нейрохірурга дозволить виявити проблеми, пов‘язані з забезпеченням доступності процедури консультації профільних спеціалістів в ЗОЗ, що надають медичну допомогу пацієнтам з геморагічним інсультом.
Цільовий (бажаний) рівень значення індикатора на етапі запровадження УКПМД не визначається заради запобігання викривленню реальної ситуації внаслідок адміністративного тиску.

Г) Інструкція з обчислення індикатора
а) Організація (заклад охорони здоров‘я), яка має обчислювати індикатор:
спеціалізовані стаціонари; структурні підрозділи з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій.
б) Дані надаються спеціалізованими стаціонарами, розташованими на території обслуговування, до структурних підрозділів з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій.
в) Дані надаються поштою, в тому числі електронною поштою.
г) Метод обчислення індикатора: підрахунок шляхом ручної обробки. При наявності автоматизованої технології ЗОЗ, в якій обробляються формалізовані дані щодо медичної допомоги в обсязі, що відповідає Медичній карті стаціонарного хворого (форма 003/о) – автоматизована обробка.
Індикатор обчислюється структурними підрозділами з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій після надходження інформації від всіх спеціалізованих стаціонарів, зареєстрованих на території обслуговування. Значення індикатора обчислюється як відношення чисельника до знаменника на наводиться у відсотках.
ґ) Знаменник індикатора складає загальна кількість пацієнтів спеціалізованого стаціонару з діагнозом «Геморагічний інсульт», яким було проведене під час перебування у стаціонарі нейровізуальне дослідження головного мозку (КТ/МРТ). Джерелом інформації є Медична карта стаціонарного хворого (форма 003/о).
д) Чисельник індикатора складає загальна кількість пацієнтів,
проконсультованих нейрохірургом протягом 24 і 48 годин з моменту нейровізуалізації. Джерелом інформації є:
Медична карта стаціонарного хворого (форма 003/о). е) Значення індикатора наводиться у відсотках.

Директор Департаменту реформ та розвитку    Хобзей М.К.

медичної допомоги МОЗ України

VlІ. Перелік літературних джерел, використаних при розробці уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги 1. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах «Геморагічний інсульт. Аневризмальний субарахноїдальний крововилив»

  1. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах «Геморагічний інсульт. Спонтанний внутрішньомозковий крововилив»
  2. Закон України від 05.07.2012 № 5081-VI «Про екстрену медичну допомогу»
  3. Наказ МОЗ України від 23.02.2000 № 33 «Про штатні нормативи та типові штати закладів охорони здоров’я»
  4. Наказ МОЗ України від 14.02.2012 № 110 «Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров’я незалежно від форми власності та підпорядкування»
  5. Наказ МОЗ України від 28.10.2002 № 385 «Про затвердження переліків закладів охорони здоров’я, лікарських, провізорських посад та посад молодших спеціалістів з фармацевтичною освітою у закладах охорони здоров’я», зареєстрований Міністерством юстиції за № 892/7180 від 12.11.2002 р.
  6. Наказ МОЗ України від 5.10.2011 № 646 «Про затвердження нормативно-правових актів Міністерства охорони здоров’я України щодо реалізації Закону України “Про порядок проведення реформування системи охорони здоров’я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та місті Києві”, зареєстрований Міністерством юстиції за № 1414/20152 від 07.12.2011 р.
  7. Наказ МОЗ України від 29.03.2013 № 251 «Про затвердження п’ятого випуску Державного формуляра лікарських засобів та забезпечення його доступності»
  8. Наказ МОЗ України від 02.03.2011 № 127 «Про затвердження примірних табелів оснащення медичною технікою та виробами медичного призначення центральної районної (районної) та центральної міської (міської) лікарень»
  9. Наказ МОЗ України від 31.10.2011 № 734 «Про затвердження табелів оснащення медичною технікою та виробами медичного призначення
    структурних підрозділів лікарні планового лікування»
  10. Наказ МОЗ України від 31.10.2011 № 735 «Про затвердження табелів оснащення медичною технікою та виробами медичного призначення
    структурних підрозділів лікарні інтенсивного лікування»
  11. Наказ МОЗ України від 31.10.2011 № 739 «Про затвердження табелів оснащення медичною технікою та виробами медичного призначення
    структурних підрозділів консультативно-діагностичного центру»
  12. Наказ МОЗ України від 28.09.2012 № 751 «Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров’я України»
  13. Наказ МОЗ України від 24.05.2012 № 384 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при артеріальній гіпертензії»
  14. Наказ МОЗ України від 03.08.2012 № 602 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при ішемічному інсульті»
     
    VlІl. Додатки до уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги

1 Додаток № 1 Алгоритм прийому виклику диспетчером ШМД при підозрі на ГПМК

2 Додаток № 2 Оцінка життєвих функцій організму – дихання, кровообігу за алгоритмом АВСDE

3 Додаток № 3 Шкала ком Глазго

4 Додаток № 4 Шкала FAST (обличчя-рука-мова) для догоспітальної діагностики інсульту

5 Додаток № 5 Шкала тяжкості інсульту Національних інститутів здоров’я США (з вказівками)

6 Додаток № 6 Шкала тяжкості інсульту Національних інститутів здоров’я США (форма для історії хвороби)

7 Додаток № 7 Скринінг на порушення ковтання.
8 Додаток № 8 Шкала Ханта-Хесса для оцінки стану пацієнта з субарахноїдальним крововиливом

9 Додаток № 9 Модифікована Шкала Ренкіна (Modified Rankin Scale – mRS)

10 Додаток № 10 Інформаційний лист для пацієнта.
11 Додаток № 11 Індекс активності у повсякденному житті (шкала БАРТЕЛ)
12 Додаток № 12 Шкала оцінки болю
13 Додаток № 13 Діагностика та лікування апное під час сну
14 Додаток № 14 Література до розділу 1.8 Епідеміологічна інформація
15 Додаток № 15 Карта пацієнта з гострим порушенням мозкового кровообігу

 Додаток № 1

до уніфікованого клінічного протоколу екстреної, первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації «Геморагічний інсульт»
ОЦІНКА СТАНУ ПАЦІЄНТА – ЗА АЛГОРИТМОМ АВСDE

  1. А – прохідність дихальних шляхів (Airway)
    1.1. Визначте симптоми непрохідності дихальних шляхів: виникнення парадоксального дихання та участь у диханні додаткових дихальних м’язів; центральний ціаноз є пізнім симптомом непрохідності дихальних шляхів; у пацієнтів, які знаходяться у критичному стані порушення свідомості часто спричиняє порушення прохідності дихальних шляхів (западання язика, м’якого піднебіння).
    1.2. Кисень у високій концентрації: за допомогою маски з резервуаром; переконайтесь, що подача кисню достатня (> 10 л/хв). 2. В – дихання (Breathing)
    Під час оцінки дихання важливо визначити та лікувати стани, які є безпосередньою загрозою для життя – важкий напад астми, набряк легень, напружений пневмоторакс, гемоторакс.
    2.1. Визначте симптоми, які можуть свідчити про порушення дихання: надмірна пітливість, центральний ціаноз, робота додаткових м’язів або черевний тип дихання.
    2.2. Визначте ЧД – в нормі це 12-20 вдихів за хв.
    2.3. Оцініть спосіб дихання, глибину вдихів та перевірте, чи рухи грудної клітки симетричні.
    2.4. Зверніть увагу на надмірне наповнення шийних вен (наприклад, при важкій астмі або напруженому пневмотораксі), наявність та прохідність плеврального дренажу та інше.
    2.5. Проведіть аускультацію та перкусію легень.
    2.6. Визначте положення трахеї – її зміщення може свідчити про напружений пневмоторакс, фіброз легень або рідину у плевральній порожнині. 3. С – кровообіг (Circulation)
    3.1. Оцініть колір шкіри на відкритих частинах (кисті): синя, рожева, бліда або мармурова.
    3.2. Оцініть температуру кінцівок: холодна чи тепла.
    3.3. Оцініть капілярне наповнення – в нормі до 2 сек. Збільшене капілярне наповнення може вказувати на знижену периферійну перфузію.
    3.4. Оцініть наповнення вен – можуть бути помірно наповнені або запалі при гіповолемії.
    3.5. Визначіть ЧСС. Знайдіть периферійний пульс та пульс на великій артерії, оцініть його наявність, частоту, якість, регулярність та симетричність.
    3.6. Поміряйте артеріальний тиск.
    3.7. Вислухайте тони серця.
    3.8. Зверніть увагу на інші симптоми, які свідчили б про зниження викиду серця, такі як порушення свідомості, олігоурія (об’єм сечі < 0,5 мл/кг/год.). 4. D – порушення стану свідомості (Disability)
    До частих причин порушень, стану свідомості належать важка гіпоксія, гіперкапнія, ішемія мозку або застосування заспокійливих ліків чи анальгетиків.

Продовження додатку №1

4.1. Оцініть зіниці (діаметр, симетричність та реакцію на світло).
4.2. Швидко оцініть стан свідомості пацієнта за шкалою AVPU: Alert (орієнтується), Vocal (реагує на голос), Pain (реагує на біль), Unresponsive (не реагує на жодні подразники). Можна застосувати також шкалу Глазго (Glasgow Coma Scale).
4.3. Визначте рівень глюкози, щоб виключити гіпоглікемію. Якщо рівень глюкози нижче ніж 3 ммоль/л, забезпечте в/в 50 мл 20% розчину глюкози. 5. Е – додаткова інформація (Exposure)
5.1. Зберіть детальний анамнез у пацієнта, його рідних, друзів.
5.2. Ознайомтесь з документацією пацієнта: перевірте показники життєвих параметрів, та їх зміни у динаміці, перевірте, які ліки пацієнтові приписані і які він приймає.  

 Додаток № 2

до уніфікованого клінічного протоколу екстреної, первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації «Геморагічний інсульт»
Алгоритм прийому виклику диспетчером оперативно-диспетчерської служби центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф при підозрі на
ГПМК

  1. Питання, які повинен задати диспетчер людині, яка телефонує:
    1) Вік хворого
    2) Чи може людина підняти одночасно 2 руки: □ так □ ні
    3) Чи є у людини порушення мовлення: □ так □ ні 4) Час виникнення перерахованих вище симптомів □ 2. Поради диспетчера абоненту:
  2. Створіть пацієнту спокійну обстановку.
  3. Не давайте пацієнту їсти та пити.
  4. Знайдіть лікарські засоби, які приймає пацієнт та приготуйте їх до прибуття (швидкої) екстреної медичної допомоги.
  5. Не залишайте пацієнта без нагляду. Додаток № 3
    до уніфікованого клінічного протоколу екстреної, первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації «Геморагічний інсульт» Шкала коми Глазго (Glasgow Coma Scale – GCS)
    Активність Оцінка
    Відкривання очей
    Відсутнє Навіть при натисканні на верхній край орбіти 1
    У відповідь на біль
    У відповідь на мову
    Спонтанне Біль при натисканні на грудину, кінцівку, верхній край орбіти
    Неспецифічна відповідь, не обов’язково на команду
    Очі відкриті, але хворий не обов’язково в свідомості 2
    3
    4 || Рухова відповідь* Відсутня На будь-який біль; кінцівки залишаються атонічними 1 Розгинальна відповідь Згинальна відповідь Відсмикування Локалізація болю Виконання команд Приведення плеча, внутрішня ротація плеча та передпліччя Реакція відсмикування або припущення про геміплегічну позу Відсмикування руки як спроба уникнути больового подразнення, відведення плеча Рух рукою, спрямований на усунення тиснення на грудину або верхній край орбіти Виконання простих команд 2 3 4 5 6 ||
    Мовна відповідь **
    Відсутня Відсутність будь-якої вербалізації 1
    Нечленороздільна відповідь Стогін, нечленороздільні звуки 2
    Недоречна відповідь Відповідь зрозуміла, але недоречна, відсутність зв’язаних речень 3
    Сплутаність мови Підтримує розмову, однак відповідь сплутана,
    дезорієнтована 4
    Орієнтована Підтримує розмову, адекватна відповідь
    Всього (3- |||
    відповідь |_|
    Примітка::
  • Слід мати на увазі, що реалізації рухових реакцій може заважати наявність плегії або парезу з однієї чи обох сторін.
    ** При відсутності мови, «мовній нісенітниці» або невиконанні інструкцій при явно достатньому рівні притомності, слід мати на увазі можливість афатичних порушень.
    Відповідність рівня свідомості і сумарної оцінки по шкалі ком Глазго
    Ясна свідомість 15
    Оглушення 13-14
    Сопор 9-12
    Кома 4-8
    Смерть мозку 3
    Джерело: Teasdale G, Jennett B. “Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale.” The Lancet, 1974; 2 (7872): 81-4. Додаток № 4
    до уніфікованого клінічного протоколу екстреної, первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації «Геморагічний інсульт» Шкала FAST (обличчя – рука – мова) для догоспітальної діагностики інсульту
    УВАГА на виконання тесту відводиться до 7 хвилин!
  1. Порушення мови □ так Необхідно виявити ознаки порушення мовлення, що виникли вперше (спитати про настання таких порушень вперше у оточуючих або родичів, відмітити нерозбірливість мовлення, труднощі в розумінні мови пацієнтом, виконанні простих команд та назві знайомих предметів чи повторенні речення).
    □ ні
  2. Парез мімічної мускулатури □ так Необхідно виявити асиметрію обличчя, яка виникла вперше, в спокої та при виконанні команди посміхнутися чи показати вищирені зуби.
    □ ні
    Уражена сторона
    обличчя □ ліва
    □ права Відмітьте сторону ураження (сторона де виражений парез мускулатури).
  3. Слабкість в руці □ так Підніміть обидві руки пацієнта до кута 90 якщо пацієнт сидить, і на 45, якщо пацієнт лежить.
    Утримуйте їх 5 сек. в такому положенні, а потім одночасно відпустіть. Відмітьте «так» у випадку, якщо одна із двох рук опустилася. Відмітьте сторону ураження – ту де рука опустилася швидше.
    Уражена рука □ ні
    □ ліва
    □ права
    Висновок: Додаток № 5
    до уніфікованого клінічного протоколу екстреної, первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації «Геморагічний інсульт»
    Шкала тяжкості інсульту Національних інститутів здоров’я США (NIHSS) з вказівками
    ВКАЗІВКИ
    • Оцінюйте всі розділи шкали інсульту в поданому порядку і відразу записуйте оцінку в кожному розділі.
    • Не повертайтесь до попередніх розділів і не змінюйте оцінок.
    • Дотримуйтесь вказівок щодо кожного огляду. Оцінки мають відображати те, що хворий насправді зробив, а не те, що, на вашу думку, він може зробити.
    • Записуйте оцінки під час огляду та працюйте швидко.
    • Окрім зазначених випадків, не навчайте хворого (зокрема не наполягайте, щоб він докладав якомога більше зусиль).
    ОЦІНЮВАННЯ
    1А. РІВЕНЬ СВІДОМОСТІ
    Якщо такі фізичні перешкоди, як інтубація трахеї, мовний бар’єр, пошкодження/пов’язка на обличчі чи трахеї унеможливлюють повне оцінювання, оцінюйте на власний розсуд. Оцінку «3» слід обирати тільки у випадку, коли хворий не реагує рухами (крім рефлекторних) на больові подразники. Шкала: її визначення (пояснення) 0: притомний, реагує швидко.
    1: оглушення, сонливий але можливо опритомнити легкими подразниками, і тоді виконує накази, відповідає, реагує.
    2: напівпритомний, реагує повільно, потребує повторної стимуляції до участі, оглушений і потрібні сильні чи больові подразники, щоб викликати рухи (не шаблонні).
    3: непритомний (кома), реагує тільки рефлекторними рухами чи вегетативними проявами або зовсім не реагує, має низький тонус м’язів, рефлекси відсутні. ОЦІНКА: __

1Б. РІВЕНЬ СВІДОМОСТІ: ЗАПИТАННЯ
Запитайте хворого, який зараз іде місяць та скільки йому років. Відповідь має бути точною – не давайте частину балів за приблизну відповідь. Хворі з афазією або значним порушенням свідомості, які не розуміють запитання, отримують оцінку «2». Хворі, які не можуть говорити через інтубацію трахеї, пошкодження/пов’язку на обличчі чи трахеї, тяжку дизартрію (з будь-якої причини), мовний бар’єр чи іншу проблему, яка не спричинена афазією, отримують «1». Важливо оцінювати тільки першу відповідь і не допомагати хворому будь-якими словами чи діями.
Шкала: її визначення
0: правильно відповів на обидва запитання.
1: правильно відповів на одне запитання.
2: не дав жодної правильної відповіді. ОЦІНКА: __

1В. РІВЕНЬ СВІДОМОСТІ: КОМАНДИ
Попросіть хворого розплющити й заплющити очі та стиснути в кулак і розігнути пальці менш ураженої руки. Якщо пальці використати неможливо, віддайте інший наказ, що передбачає одну дію. Коли спроба була чіткою, але її не завершено через слабкість м’язів, бал за неї нараховується. Якщо хворий не розуміє словесний наказ, покажіть завдання (мовою жестів) і оцініть відповідь (не виконав жодної, виконав обидві чи одну з команд). Хворому з фізичними ушкодженнями, ампутацією руки чи іншими вадами віддайте інший простий одно-дійний наказ. Оцінюйте тільки першу спробу
Шкала: її визначення
0: правильно виконав обидві команди.
1: правильно виконав одну команду.
2: не виконав жодної з команд. ОЦІНКА: __

  1. РУХИ ОЧЕЙ
    Оцінюйте лише горизонтальні рухи очей. Виставляйте оцінку за довільні або рефлекторні (окулоцефальний рефлекс) рухи очей, без калоричних проб. Якщо очні яблука хворого парно відхилені вбік, але при довільних чи рефлекторних рухах їх положення змінюється, оцінка «1». Якщо у хворого периферичне ураження черепного нерва, який забезпечує рухи очного яблука (III, IV чи VI), оцінка «1». Оцінюйте рухи очей в усіх хворих з афазією. У хворого з травмами ока, пов’язками, сліпотою та іншими порушеннями гостроти чи полів зору слід перевірити рефлекторні рухи – вибір залишається за клініцистом. Інколи рухи в один і в другий бік від хворого зі збереженням контакту між очима дозволяють виявити частковий параліч погляду. Шкала: її визначення 0: норма.
    1: парез погляду; рухи одного чи обох очей порушені але немає тонічного відведення очей чи повного паралічу погляду.
    2: тонічне відведення очей або повний параліч погляду, які зберігаються під час перевірки окулоцефального рефлексу. ОЦІНКА: __
  2. ПОЛЯ ЗОРУ
    Оцінюйте верхні та нижні квадранти полів зору за допомогою конфронтаційної проби (підрахунок пальців або, якщо це неможливо, погрожуючі рухи в бік ока). Можете заохочувати хворого, але якщо хворий дивиться в бік пальця, що рухається, оцініть це як норму. Якщо одне око сліпе чи видалене, оцінюйте поля зору другого ока. Оцінка «1» ставиться тільки у разі чіткої асиметрії полів зору, включаючи квадрантанопсію. Якщо хворий сліпий (з будь якої причини), оцінка «3». Відразу зробіть одночасну подвійну стимуляцію. Якщо є вибірковий брак уваги, нарахуйте хворому 1 бал і врахуйте це в розділі 11.
    Шкала: її визначення
    0: поля зору збережені. 1: часткова геміанопсія. 2: повна геміанопсія.
    3: двобічна геміанопсія (сліпота, включаючи кіркову сліпоту) ОЦІНКА: __
  3. СЛАБКІСТЬ М’ЯЗІВ ОБЛИЧЧЯ
    Попросіть (або заохотьте жестами), щоб хворий показав зуби, підняв брови та міцно заплющив очі. У хворих з порушеною свідомістю або тих, хто не розуміє мови, оцінюйте симетричність гримас та реакцію на больові подразники. Якщо обличчя не видно (через пошкодження/пов’язку, інтубацію трахеї або інші причини), усуньте усі перешкоди наскільки це можливо. Шкала: її визначення
    0: нормальна симетрична міміка.
    1: легкий парез (згладженість носо-губної складки, асиметрична посмішка).
    2: помірний парез (повний чи майже повний параліч нижніх мімічних м’язів – центральний тип).
    3: повний одно – чи двобічний параліч (без міміки у верхній та нижній частинах обличчя – периферичний тип) ОЦІНКА: __
  4. СЛАБКІСТЬ РУК
    Оцінюйте кожну кінцівку по черзі, починаючи з менш ураженої. Надайте руці хворого початкове положення: випростайте руку хворого (долонею донизу) під кутом 900до тіла (якщо хворий сидить) або 450 до тіла (якщо хворий лежить)– і попросіть щоб він так її утримував. Під опусканням розуміють рух руки донизу у перші 10 секунд. Хворого з афазією заохотьте владним голосом і жестами, але не завдавайте болю. Тільки у випадках ампутації чи анкілозу плечового суглоба зазначте, що цей розділ неможливо оцінити (Н/О), і надайте чітке письмове пояснення.
    Шкала: її визначення
    0: опускання немає, рука утримується у початковому положенні протягом 10 секунд. 1: опускання; рука спочатку утримується у початковому положенні (900 або 450), але починає рухатися донизу протягом перших 10 секунд, не торкаючись ліжка або іншої опори.
    2: окремі спроби подолати силу тяжіння, хворий не може самостійно поставити руку у початкове положення або утримувати її в цьому положенні, і рука опускається на ліжко, але є певні зусилля проти сили тяжіння.
    3: немає спроб подолати силу тяжіння, рука одразу падає.
    4: відсутні будь-які рухи.
    Неможливо Оцінити (Н/О) – поясніть: ампутація, анкілоз суглоба, інше _________________________) ОЦІНКА:
    5а: ліва рука
    5б: права рука
  5. СЛАБКІСТЬ НІГ
    Оцінюйте кожну кінцівку по черзі, починаючи з менш ураженої (завжди в положенні горілиць). Надайте нозі хворого початкове положення: під кутом 300 до ліжка – і попросіть, щоб він її так утримував. Під опусканням розуміють рух ноги донизу в перші 5 секунд. Хворого з афазією заохотьте владним голосом і жестами, але не завдавайте болю. Тільки у випадках ампутації чи анкілозу кульшового суглоба зазначте, що цей розділ неможливо оцінити (Н/О), і надайте чітке письмове пояснення.
    Шкала: її визначення

0: опускання немає, нога утримується під кутом 300 протягом 5 секунд.
1: опускання, нога починає рухатись донизу впродовж перших 5 секунд, але не торкається ліжка.
2: окремі спроби подолати силу тяжіння, нога падає на ліжко протягом перших 5 секунд, але з певними зусиллями проти сили тяжіння.
3: немає спроб подолати силу тяжіння, нога одразу падає на ліжко.
4: відсутні будь-які рухи.
Неможливо Оцінити (Н/О) – поясніть: ампутація, анкілоз суглоба, інше _________________________) ОЦІНКА:
6а: ліва нога 6б: права нога

  1. АТАКСІЯ У КІНЦІВКАХ
    В цьому розділі виявляють ознаки однобічного ураження мозочку. Попросіть хворого, щоб під час огляду не заплющувати очі. У разі зорових порушень проводьте пробу у збереженому полі зору. Виконуйте проби «палець-ніс-палець» та «п’ята-коліно» з обох боків; нараховуйте бали за атаксію лише тоді, коли атаксія є більшою за слабкість. Якщо хворий не розуміє мови або є паралізованим, атаксії немає (оцінка 0). Тільки у випадках ампутації чи анкілозу суглоба зазначте, що цей розділ неможливо оцінити (Н/О), і запишіть чітке пояснення. Шкала: її визначення 0: немає.
    1: є в одній кінцівці.
    2: є у двох кінцівках.
    Неможливо Оцінити (Н/О) – поясніть: ампутація, анкілоз суглоба, інше _________________________)
    ОЦІНКА: __
  2. ЧУТЛИВІСТЬ
    Оцінюйте чутливість або гримаси хворого під час уколів одноразовою голкою чи ухилення від больових подразників (у разі значного порушення свідомості чи афазії). Враховуйте тільки втрати чутливості від інсульту. Перевіряйте пильно в різних ділянках тіла (руки, але не кисті, ноги, тулуб, обличчя), щоб надійно виключити гемігіпестезію. Оцінку 2 виставляйте тільки тоді, коли немає сумнівів, що у хворого є дуже значна або повна втрата чутливості. Тому хворому з порушенням свідомості або з афазією поставте оцінку 1 або 0. Хворому зі стовбуровим інсультом та двобічною втратою чутливості поставте оцінку 2. Якщо хворий не відповідає і має тетраплегію, визначте оцінку 2. Хворому в комі (оцінка 3 в підрозділі 1А) в цьому розділі відразу поставте оцінку 2.
    Шкала: її визначення
    0: норма; втрати чутливості немає.
    1: легка чи помірна втрата чутливості; на ураженому боці пацієнт відчуває дотик як менш гострий чи тупий; або хворий не відчуває болю, але відчуває, коли до нього доторкуються.
    2: тяжка або повна втрата чутливості; хворий не відчуває дотиків на обличчі, руці та нозі.
    ОЦІНКА: __
  3. МОВА
    Багато відомостей щодо розуміння мови ви вже отримали під час попередніх оглядів. Попросіть хворого описати, що зображено на запропонованому малюнку 1, назвати зображені речі та прочитати речення. Оцінюйте розуміння мови на підставі отриманих відповідей, а також виконання наказів під час загального неврологічного огляду. Якщо розлади зору заважають оглядові, попросіть хворого назвати речі, які кладуть йому у руку, повторювати фрази та говорити. У разі інтубації трахеї попросіть хворого написати. Хворий в комі (оцінка «3» в підрозділі 1А) в цьому розділі відразу отримує оцінку 3. Якщо у хворого порушена свідомість або хворий не може співпрацювати, оцініть хворого на власний розсуд, але 3 бали ставте тільки тоді, коли хворий є німим і не виконує жодного наказу.
    Шкала: її визначення
    0: афазії немає; норма.
    1: легка чи помірна афазія; є деякі чіткі ознаки втрати плавності або розуміння мови, але без значних обмежень у висловлюванні думок. Порушення мовлення та/або розуміння мови ускладнюють або унеможливлюють розмову про те, що намальовано. Однак ви можете зрозуміти з відповідей хворого, що зображено на малюнку, і назви зображених предметів. 2: тяжка афазія; спілкування обмежується уламками фраз. .Необхідно здогадуватись, що хворий має на увазі, та/або перепитувати. Обсяг інформації, якою можливо обмінятися, дуже обмежений; тягар спілкування лежить на слухачеві. З відповідей хворого ви не можете зрозуміти, що є на малюнку і назви зображених предметів.
    3: німота, повна афазія; немає ані змістовного мовлення, ані розуміння мови.
    Пацієнти в комі автоматично отримують оцінку 3. При порушенні свідомості оцінку встановлює дослідник, але оцінка 3 ставиться тільки при аутизмі та повному ігноруванні простих команд.
    ОЦІНКА: __
  4. ДИЗАРТРІЯ
    Не інформуйте пацієнта, що ви збираєтесь оцінювати. При нормальній артикуляції пацієнт говорить розбірливо, у нього немає труднощів при вимовлянні складних звуків та словосполучень, скоромовок. При важкій афазії оцінюється вимовляння окремих звуків та фрагментів слів; при аутизмі ставиться оцінка 2.
    Якщо тест провести неможливо (інтубація трахеї, травма обличчя) даний розділ помічається Н/О (неможливо оцінити) та надається пояснення причин .
    Коли значних порушень немає, оцініть вимову хворого, попросивши його прочитати та повторити слова на долученій сторінці. Якщо у хворого наявна тяжка афазія, оцініть чіткість вимови та довільного мовлення. Тільки у разі інтубації або інших фізичних перешкод для мовлення, зазначте, що цей розділ неможливо оцінити (Н/О), і надайте чітке письмове пояснення. Не пояснюйте хворому, що саме ви оцінюєте.
    Шкала: її визначення 0: норма.
    1: легка чи помірна дизартрія; хворий «змазує» деякі слова й іноді буває складно його зрозуміти.
    2: тяжка дизартрія; вимова настільки спотворена, що пацієнта неможливо зрозуміти (афазії немає або її ступінь значно поступається дизартрії), чи хворий зовсім не говорить (німота).
    Неможливо Оцінити (Н/О) – поясніть: інтубація, фізична перешкода, інше

ОЦІНКА: __

  1. ВИКЛЮЧЕННЯ АБО БРАК УВАГИ
    (інші можливі назви синдрому ГЕМІІГНОРУВАННЯ, НЕГЛЕКТ)
    Під сенсорним геміігноруванням розуміють порушення сприймання на одній половині тіла (за звичай зліва) при нанесенні подразнень одночасно з обох сторін ( при відсутності гемігіпестезії).
    Під візуальним геміігноруванням розуміють порушення сприймання об’єктів в лівій половині поля зору при відсутності лівосторонньої геміанопсії.
    Під час попередніх оглядів ви могли отримати досить інформації щодо браку уваги чи вибіркового сприйняття. Якщо одночасна подвійна стимуляція неможлива через значне звуження полів зору (геміанопсію), а чутливість шкіри збережена, оберіть оцінку «0». Якщо хворий з афазією звертає увагу на подразники з обох боків, оцінка «0». Якщо є брак зорової уваги до частини простору або анозогнозія, це підтверджує порушення. Оскільки ці порушення оцінюються лише коли вони є, цей розділ ніколи не буває таким, що неможливо оцінити.
    Шкала: її визначення 0: порушень немає.
    1: брак уваги до зорових, дотикових, слухових, просторових чи тілесних подразників або виключення (вибіркове сприйняття) подразників однієї сенсорної модальності; при одночасному нанесенні подразників з обох боків вони сприймаються лише з одного боку. 2: тяжкий брак уваги або виключення (вибіркове сприйняття) подразників більш ніж однієї модальності (наприклад, не впізнає власну руку або орієнтується в просторі лише з одного боку). ОЦІНКА: __

Додатки
Малюнок 1 (оцінювання п.9. МОВА)

Словосполучення до оцінювання афазії (до п.9. МОВА) Ти знаєш як.
Вниз до землі.
Я повернувся додому з роботи.
Поблизу столу у вітальні.
Вони чули його виступ по радіо минулого вечора.

Слова для оцінки дизартрії (до п.10. ДИЗАРТРІЯ) МАМА
ТІК-ТАК
ВРЕШТІ-РЕШТ
СКЛИКАННЯ
СТУДЕНТСЬКИЙ
ФУТБОЛІСТ
Загальна кількість балів при оцінці пацієнта _
ВИЗНАЧЕННЯ ТЯЖКОСТІ ІНСУЛЬТУ ЗА БАЛАМИ по NIHSS
ДО 5 БАЛІВ ЛЕГКИЙ ІНСУЛЬТ
6-13 БАЛІВ ІНСУЛЬТ СЕРЕДНЬОЇ ТЯЖКОСТІ
14-20 БАЛІВ ТЯЖКИЙ ІНСУЛЬТ
БІЛЬШЕ 20 БАЛІВ ДУЖЕ ТЯЖКИЙ ІНСУЛЬТ

 Додаток № 6

до уніфікованого клінічного протоколу екстреної, первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та
медичної реабілітації «Геморагічний інсульт»

Шкала тяжкості інсульту Національних інститутів здоров’я США (NIHSS), форма для історії хвороби

1а. Рівень свідомості 0,1,2,3
1в. Відповіді на запитання 0,1,2
1с. Виконання команд 0,1,2
2.Окорухові реакції 0,1,2

  1. Зір 0,1,2,3
  2. Парез лицьової мускулатури 0,1,2,3
  3. Рухи у верхній кінцівці – ліва рука
  • права рука 0,1,2,3,4,
  1. Рухи у нижній кінцівці – ліва нога
  • права нога 0,1,2,3,4,
  1. Атаксія в кінцівках 0,1,2,
  2. Чутливість 0,1,2
  3. Мова 0,1,2,3
  4. Дизартрія 0,1,2,9
  5. Виключення або брак уваги (ігнорування , неглект) 0,1,2
    Сума балів

Дата обстеження Час обстеження Лікар (ПІБ )підпис

 7

первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації «Геморагічний інсульт»
СКРИНІНГ НА ПОРУШЕННЯ КОВТАННЯ

«» 20 р. _ год. хв.
П.І.Б. __________________________________ Вік _ років. І/х №__ ________________________________________________________________
ПОПЕРЕДНЄ ОЦІНЮВАННЯ (тільки хворі, що реагують, оцінювати в положенні сидячі) Рівень свідомості: □ ясна □ оглушення □ сопор □ кома
Стиснення губ □ нормальне □ неповне
Голос □ нормальний □ слабкий/хриплий □ «вологий» □ відсутній Довільний кашель □ нормальний □ слабкий □ відсутній □

ЕТАПИ ОЦІНЮВАННЯ
Якщо на будь-якому з етапів 1, 2 чи 3 складається враження, що ковтання є небезпечним → оцінювання необхідно припинити та перейти до ЕТАПУ 5.

ЕТАП 1. В положенні сидячі дайте хворому тричі по 1 чайній ложці води та пальпуйте рухи щитоподібного хряща
Рухи щитоподібного хряща при ковтанні
Спроба 1 Спроба 2 Спроба 3
□ Нормальні □ Нормальні □ Нормальні
□ Сповільнені □ Сповільнені □ Сповільнені
□ Відсутні □ Відсутні □ Відсутні
Кашель під час або після ковтання (більше одного разу)
□ Немає + Є □ Немає + Є □ Немає + Є
«Вологий» або змінений голос після ковтання ложки води
□ Немає + Є □ Немає + Є □ Немає + Є
Повільне витікання води з рота
□ Немає + Є □ Немає + Є □ Немає + Є
Якщо є хоча б один результат +, → СТОП( нічого через рот) замовити консультацію логопеда для оцінювання ковтання. Якщо ковтання виявилося безпечним, перейти до Етапу 2.

ЕТАП 2. Якщо ковтання на Стадії 1 виявилося безпечним, попросіть пацієнта випити близько 50 мл води зі стакану
Кашель під час або після ковтання (більше одного разу)
Спроба 1 Спроба 2 Спроба 3
□ Немає + Є □ Немає + Є □ Немає + Є
«Вологий» або змінений голос після ковтання води
□ Немає + Є □ Немає + Є □ Немає + Є
Повільне витікання води з рота
□ Немає + Є □ Немає + Є □ Немає + Є
Якщо є хоча б один результат +, → СТОП, нічого через рот та повторити Етап 2 через 24 год. Якщо ковтання виявилося безпечним, перейти до Етапу 3.

ЕТАП 3. Спостерігати за хворим, який їсть йогурт або сирний десерт
Продовження додатку №7

Їжа падає з рота? □ Ні + Так
Накопичення/залишки їжі в роті? □ Ні + Так
Кашляє/давиться? □ Ні + Так
Хворий повідомив про труднощі з ковтанням? □ Ні + Так

Ковтання вільне та безпечне? □ Так □ Ні, утруднене
Якщо є хоча б один результат +, → СТОП (нічого через рот) замовити консультацію логопеда для оцінювання ковтання. Якщо ковтання виявилося безпечним, перейти до Етапу 4.
ЕТАП 4. Спостерігати за хворим, який їсть овочеве або картопляне пюре
Їжа падає з рота? □ Ні + Так
Накопичення/залишки їжі в роті? □ Ні + Так
Кашляє/давиться? □ Ні + Так
Хворий повідомив про труднощі з ковтанням? □ Ні + Так

Ковтання вільне та безпечне? □ Так □ Ні, утруднене
Якщо є хоча б один результат +, → СТОП( нічого через рот) замовити консультацію логопеда для оцінювання ковтання. Якщо ковтання виявилося безпечним, м’яка дієта.
________________________________________________________________ ЕТАП 5. Спостерігати за хворим, який їсть м’яку дієту
Їжа падає з рота? □ Ні + Так
Накопичення/залишки їжі в роті? □ Ні + Так
Кашляє/давиться? □ Ні + Так
Хворий повідомив про труднощі з ковтанням? □ Ні + Так
ВИСНОВОК
Ковтання вільне та безпечне? □ Так □ Ні, утруднене

Якщо є хоча б один результат +, → СТОП (нічого через рот) замовити консультацію логопеда для оцінювання ковтання. Якщо ковтання виявилося безпечним, погодити з логопедом призначення звичайного харчування.

Скринінг проводив (прізвище, ініціали) ___________________

 8

первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації «Геморагічний інсульт»

Шкала Ханта-Хесса для оцінки стану пацієнта з субарахноїдальним крововиливом

Градація Критерії тяжкості стану
І Безсимптомний перебіг захворювання, або незначний головний біль і слабо виражена ригідність м’язів шиї
ІІ Помірний або виражений головний біль, ригідність м’язів шиї, відсутні вогнищеві неврологічні симптоми, проте спостерігається параліч черепного нерву
ІІІ Сонливість або сплутаність свідомості, наявні слабо виражені вогнищеві неврологічні симптоми
ІV Сопор, помірний або виражений геміпарез; можливі початкові ознаки децеребраційнної ригідності, вегетативні порушення
V Кома, децеребраційнна ригідність

Подальша тактика лікування: І-ІІІ ст. – хірургічне лікування, ІV-Vст. – інтенсивна терапія з метою стабілізації стану пацієнта і підготовки до хірургічного лікування

 9

первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації «Геморагічний інсульт»
Модифікована Шкала Ренкіна (Modified Rankin Scale – mRS)
Оцінка Описання
0 Відсутність симптомів
1 Відсутність суттєвої функціональної неспроможності, незважаючи на наявність симптомів, здатність до виконання повсякденних обов’язків і буденної активності
2 Легке порушення функціональної спроможності; нездатність до минулої активності, але збережена здатність до обслуговування власних потреб без сторонньої допомоги
3 Помірне порушення функціональної спроможності, необхідність деякої сторонньої допомоги, збережена здатність ходити без сторонньої допомоги
4 Помірно-тяжке порушення функціональної спроможності; нездатність ходити без сторонньої допомоги і самостійно задовольняти фізіологічні потреби
5 Важка функціональна неспроможність; «прикутість» до ліжка, нетримання сечі та калу; потреба в постійному нагляді та увазі
Джерела:

  1. Rankin J. “Cerebral vascular accidents in patients over the age of 60.” Scott Med J 1957;2:200-15
  2. Bonita R, Beaglehole R. “Modification of Rankin Scale: Recovery of motor function after stroke.” Stroke 1988 Dec;19(12):1497-1500
  3. Van Swieten JC, Koudstaal PJ, Visser MC, Schouten HJ, van Gijn J. “Interobserver agreement for the assessment of handicap in stroke patients.” Stroke 1988;19(5):604-7 10
    первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації «Геморагічний інсульт»
    Інформаційний лист для пацієнта
    Ви або близька вам людина перенесли інсульт…
    Можливо це призвело до розвитку паралічу однієї половини тіла або до порушення ходи чи мовлення, розладам чутливості. Ви не поодинокі у вашій біді! Щорічно інсульт переносять 100 тисяч наших співвітчизників. Не впадайте у відчай! Безвихідних ситуацій не існує. Життя після перенесеного інсульту продовжується! Якщо ви не байдужі до себе та до своїх близьких, піклуєтесь про своє здоров’я та бажаєте здоров’я та повноцінного довголіття своїм близьким, якщо ви хочете дізнатися, як запобігти повторному інсульту, значить ця інформація саме для Вас.
    Буклет, який Ви тримаєте в руках, містить інформацію про інсульт та сучасні методи профілактики цієї хвороби.
    Інсульт – це гострий стан розладу здоров’я, який характеризується раптовим початком і проявляється порушення кровообігу в головному мозку. Запам’ятайте !
    Лікування інсульту необхідно проводити тільки в стаціонарі. Швидке звернення за спеціалізовано медичною допомогою зменшує смертність та інвалідизацію пацієнтів, надає можливості проведення найбільш ефективних методів лікування.
    Не втрачайте й хвилини – найкращій результат в лікуванні інсульту можна отримати , коли сучасна допомога надається в перші хвилини та години від перших ознак інсульту.
    Для діагностики інсульту обов’язково треба зробити діагностичну комп’ютерну томографію головного мозку (КТ головного мозку).

Що таке геморагічний інсульт?
Геморагічний інсульт – це розрив судин, який викликає крововилив у головний мозок, руйнуючи певну ділянку мозку і призводячи до загибелі мозкових клітин. При загибелі мозкових клітин людина втрачає контроль над функціями, за які відповідала та чи інша ушкоджена ділянка мозку. Ступінь важкості цих розладів залежить від локалізації крововиливу та від його розмірів. Різні ділянки мозку відповідають за різні функції. Наприклад при ураженні правих відділів мозку розвивається слабкість або параліч лівої половини тіла. Ознаки інсульту залежать від того, яка ділянка мозку ушкодилась. Найчастіше інсульт вражає людей після 60 років. Кожний третій інсульт – призводить до смерті хворого. Для відновлення втрачених функцій, після перенесеного інсульту, може знадобиться шість і більше місяців інтенсивної реабілітації. Багато хто з пацієнтів повністю відновлюється і повертається до активного повноцінного життя.

Чи всі геморагічні інсульти однакові? Ні. Геморагічний інсульт може бути двох основних видів.

Субарахноїдальний крововилив – розрив судин, що розташовані на поверхні м’якої мозкової оболонки, коли кров витікає із судини і зосереджується між мозком та черепом. Зазвичай відбувається розрив мозкової артерії в ділянці її розширення, яке називається аневризмою.
Внутрішньомозковий крововилив – розрив судин, що розташовані в глибині тканини мозку, коли кров витікає із судин і накопичується в обмеженому просторі, утворюючи гематому.

Які причини можуть призвести до розриву кровоносних судин мозку? • Системне ураження церебральних судин (атеросклероз, амілоїд на дистрофія) • Високий некорегований артеріальний тиск.
• Вроджені вади судинної стінки мозкової судини (аневризми, артеріо-венозні мальформації)
• Тютюнопаління
• Прийом наркотиків

Як лікується геморагічний інсульт?
При виявлені на комп’ютерній томографії геморагічного інсульту – пацієнта обов’язково повинен проконсультувати нейрохірург, який визначає подальшу тактику лікування пацієнта. У переважній кількості випадків при геморагічному інсульті хворі повинні перебувати на лікуванні в нейрохірургічному відділенні. У випадках крововиливів внаслідок розриву аневризми, артеріо-венозної мальформації або при формуванні в мозку гематоми лише нейрохірургічна операція здатна врятувати життя хворого або знизити ризик тяжкої інвалідності. Завдяки нейрохірургічному втручанню можливо попередження повторних крововиливів шляхом надійного блокування причини крововиливу (аневризми або артеріо-венозної мальформації), а також звільнення мозкових структур від стиснення шляхом видалення гематоми.

Які найбільш важливі ознаки гострого інсульту?

  1. Раптова слабкість, заніміння, параліч половини тіла або тільки лиця, руки, ноги
  2. Раптовий інтенсивний головний біль, який хворі описують як «найжахливіший біль в житті»
  3. Раптове порушення чіткості зору
  4. Раптове порушення мовлення )немає можливості говорити та розуміти звернену до тебе мову)
  5. Раптове запаморочення, втрата координації рухів, нудота, блювання, деколи втрата свідомості.

Як уникнути повторного інсульту?
Інсульт може статися знову, якщо не проводити ефективну профілактику цієї хвороби. На жаль, у тих хто переніс інсульт, дуже високий шанс розвитку повторного інсульту. За даними наукових досліджень, у осіб що перенесли інсульт, вірогідність повторного
інсульту вища у 15 разів, ніж у тих, у кого інсульту не було. Стан

атеросклеротичнозмінених судин мозку та наявність ураження мозкових судин (аневризма або артеріо-венозна мальформація) обумовлюють збереження ризику повторного внутрішньочерепного крововиливу. Доведено, що ризик повторного інсульту може сягати 50% упродовж перших 6 місяців після розриву аневризми та дещо знижується в наступні роки. Ваш лікар може визначити який у Вас ступінь ризику повторення інсульту та визначити профілактичні заходи, що знижуватимуть цей ризик.

Як знизити ризик розвитку повторного інсульту.
На теперішній час існують рекомендації по ефективні профілактиці розвитку повторних інсультів, якими користуються лікарі всього світу. Доведено, що правильно підібрані ефективні медикаментозні та немедикаментозні методи профілактики, які доповнюють один одного, суттєво впливають на прогноз хвороби та якість життя пацієнтів, що перенесли інсульт.
Ефективна профілактика розвитку повторного інсульту повинна обов’язково включати такі заходи:

  1. Щоденний контроль та ефективне лікування підвищеного артеріального тиску. Артеріальний тиск повинен бути на рівні 140 мм на 90 мм рт. ст. і нижче. У пацієнтів з цукровим діабетом – 130 на 80 мм рт. ст.
  2. Контроль та корекція рівня холестерину суттєво впливають на подальший розвиток та прогресування атеросклерозу. У пацієнтів з високим рівнем холестерину в крові обов’язковим є призначення засобів. Що нормалізують його рівень в сироватці крові.

Зверніть увагу на факторі ризику повторного інсульту, які також суттєво впливають на розвиток повторного інсульту:

Паління
Припиніть або, у крайньому разі, скоротіть кількість викурених цигарок в день. Пам’ятайте! Курці мають на 50% більше шансів перенести повторний інсульт, чим ті що не палять.

Прийом алкоголю
Зловживання алкоголем призводить до підвищення ризику розвиту повторного геморагічного інсульту (крововиливу в мозок). Скоротіть вживання алкоголю до мінімуму або припиніть його вживання зовсім.

Надмірна вага тіла
Надмірна вага негативно впливає на роботу серця і судин. У осіб з надмірною вагою та ожирінням часто підвищений артеріальний тиск і цукровий діабет. Перераховані фактори значно впливають на ризик розвитку повторного інсульту. Для зниження цього ризику необхідні заходи по корекції маси тіла, які може вам запропонувати лікар для кожного індивідуально.

Низька фізична активність
Щоденні прогулянки пішки не менше 30 хвилин – оптимальний вид фізичного навантаження. Не уникайте цього .Рух – це життя!
Пам’ятайте! Ваше одужання залежить від Вас. Профілактичні заходи, направлені на запобігання розвитку повторного інсульту повинні починатися з другого тижня після перенесеного інсульту і продовжуватись постійно, часто місяцями та роками без перерви під пильним наглядом лікаря
Якщо після того як прочитали цей буклет у вас ще лишилися питання по проблемі профілактики інсульту, ви можете получити більш детальну інформацію на сайті
Української асоціації боротьби з інсультом. www.insult.net.ua

 Додаток № 11

до уніфікованого клінічного протоколу екстреної, первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації «Геморагічний інсульт»
Індекс активності у повсякденному житті (шкала БАРТЕЛ)
ПРИЙОМ ЇЖІ
0 – повністю залежить від допомоги оточуючих (необхідне годування зі сторонньою допомогою) 5 – частково потребує допомоги, наприклад, при розрізанні їжі, намазуванні масла на хліб і т.д., при цьому приймає їжу самостійно
10 – не потребує допомоги (здатний їсти будь-яку нормальну їжу, не тільки м’яку, самостійно користується всіма необхідними столовими приборами; їжа готується і сервірується іншими особами, але не розрізається)
ПРИЙОМ ВАННИ
0 – залежний від оточуючих
5 – незалежний від оточуючих: приймає ванну (входить і виходить з неї, миється) без сторонньої допомоги, або миється під душем, не потребуючи нагляду чи допомоги
ПЕРСОНАЛЬНА ГІГІЄНА
(чищення зубів, маніпуляція з зубними протезами, зачісування, гоління, вмивання лиця)
0- потребує допомоги при виконанні процедури особистої гігієни
5 – незалежний від оточуючих при вмиванні лиця, зачісуванні, чищенні зубів, голінні
ОДЯГАННЯ
0 – залежний від оточуючих
5 – частково потребує допомоги (наприклад, при защіпанні гудзиків), але більше половини дій виконує самостійно, деякі види одягу може вдягати повністю самостійно, затрачаючи на це розумну кількість часу
10 – не потребує допомоги, в тому числі при защіпанні гудзиків, зав’язуванні шнурівок і т.д., може вибирати і надягати будь-який одяг
КОНТРОЛЬ ДЕФЕКАЦІЇ
0 – нетримання калу(або потребує застосування клізми, яку ставить особа, що доглядає)
5 – випадкові інциденти неутримання калу (не частіше одного разу на тиждень) або потребується допомога при використанні клізми, свічок
10 – повний контроль дефекації, при необхідності може використовувати клізму або свічки, не потребує допомоги
КОНТРОЛЬ СЕЧОВИПУСКАННЯ
0 – нетримання сечі, або використовується катетер, керувати яким хворий самостійно не може
5 – випадкові інциденти нетримання сечі (максимум один раз за 24 години)
10 – повний контроль сечовипускання (в тому числі й випадки катетеризації сечового міхура, коли хворий самостійно справляється з катетером)
КОРИСТУВАННЯ ТУАЛЕТОМ
(переміщення в туалеті, роздягання, очищення шкірних покривів, вдягання, вихід із туалету)
0 – повністю залежний від допомоги оточуючих
5- потребує деякої допомоги, проте частину дій, в тому числі персональні гігієнічні процедури, може виконувати самостійно
10 – не потребує допомоги (при переміщеннях, вдяганні та роздяганні, виконанні гігієнічних процедур)
ПЕРЕМІЩЕННЯ (з ліжка на крісло і назад)
0 – переміщення неможливе, не здатний сидіти (втримувати рівновагу), для підняття з ліжка потрібна допомога двох осіб
5 – при вставанні з ліжка потрібна значна фізична допомога (одної сильної/обізнаної особи або двох звичайних людей), може самостійно сидіти на ліжку
Продовження додатку №11
10 – при вставанні з ліжка потрібна незначна допомога (одної особи), або потрібний догляд, вербальна допомога
15 – незалежний від оточуючих (не потребує допомоги )
ЗДАТНІСТЬ ДО ПЕРЕСУВАННЯ ПО РІВНІЙ ПЛОЩИНІ
(переміщення в межах дому/палати і поза домом; можуть використовуватись допоміжні засоби)
0- не здатний до переміщення або долає менше 45м
5 – здатний до незалежного пересування в інвалідному візку на відстань більше 45 м, в тому числі оминати кути і користуватись дверима та самостійно повертати за ріг
10 – може ходити з допомогою однієї особи або двох осіб (фізична підтримка або нагляд і вербальна підтримка), проходить більше 45 м
15 – не залежний від оточуючих (але може використовувати допоміжні засоби, наприклад, паличку), долає самостійно більше 45 м
ПОДОЛАННЯ СХОДІВ
0 – не здатний підніматись по сходах, навіть з підтримкою
5 – потрібна фізична підтримка (наприклад . щоб піднести речі), нагляд або вербальна підтримка 10 – незалежний

Оцінка пацієнта за індексом Бартел
ВИД ДІЯЛЬНОСТІ Оцінка до початку лікування та реабілітації Оцінка при виписці на домашню програму
реабілітації
Прийом їжі
Прийом ванни
Персональна гігієна
Одягання
Контроль дефекації
Контроль сечовипускання
Користування туалетом
Переміщення(з ліжка на крісло і назад)
Здатність до пересування по рівній площині
Подолання сходів
Оцінку проводив (ПІБ)_____________
Інструкції

  1. При оцінці за шкалою слід реєструвати те, що хворий дійсно робить, а не те, що він міг би зробити.
  2. Основна мета використання шкали є встановлення ступеню незалежності від будь-якої допомоги, фізичної або вербальної, хоча б навіть і мінімальної, і з будь-якої причини.
  3. Під потребою в нагляді слід розуміти, що хворого не можна вважати незалежним.
  4. Здатність хворого до тієї чи іншої активності слід оцінювати по найбільш достовірних даних. Зазвичай джерелом інформації є опитування хворого, його рідних, або друзів, медперсоналу, також важливі результати безпосереднього спостереження і здоровий глузд, однак, необхідності в цілеспрямованому дослідження функції немає.
  5. Зазвичай важлива оцінка здатності хворого в попередні 24-48 годин, але буває доцільною і оцінка за більш тривалий період часу.
  6. Середні категорії оцінок означають, що «частка» хворого в здійсненні оцінювальної активності перевищує 50%.
  7. Допускається застосування додаткових заходів для досягнення незалежності. Сумарна оцінка:
    45-50 балів – відповідає тяжкій інвалідності і залежності від сторонньої допомоги, 50-75 балів – свідчить про помірну інвалідність,
    75-100 балів – відповідає мінімальному обмеженню або відновленню втрачених неврологічних функцій. Разом з тим, навіть максимальна оцінка не свідчить, що хворий може проживати самостійно – стан здоров’я все-таки може перешкоджати приготуванню їжі, регулярному відвідуванню магазину для придбання їжі, і т.п. Додаток № 12
    до уніфікованого клінічного протоколу екстреної, первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації «Геморагічний інсульт» Додаток № 13
    до уніфікованого клінічного протоколу екстреної, первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та
    медичної реабілітації «Геморагічний інсульт»

Діагностика па лікування апное під час сну

Синдром обструктивного апное-гіпопное сну (СОАС), що вражає біля 5% населення, являється як самостійним, так і додатковим фактором ризику виникнення повторного інсульту, інфаркту міокарда та раптової кардіальної смерті уві сні. Як відомо, СОАС виникає в наслідок звуження дихальних шляхів під час сну на рівні глотки і припинення легеневої вентиляції при дихальних зусиллях, яке веде до зниженням рівня кисню в крові, затримки СО2, активації симпатичної нервової системи і, відповідно, вазоконстрикції.
При підозрі на СОАС лікареві слід звернути увагу на епізоди переривання дихання під час сну, голосне хропіння, надмірну денну сонливість, неспокійний сон та його переривання, ранковий головний біль, зниження концентрації уваги, пам’яті, лібідо, дратівливість та надмірну вагу хворого, підвищення АТ.
З метою діагностики та оцінки специфічних симптомів і скарг використовуються спеціальні шкали. Найпоширенішою шкалою для оцінки симптомів СОАС є Epworth Sleepiness
Scale.

Таблиця. Шкала Epworth Sleepiness Scale для оцінки симптомів СОАС

Загальна кількість балів оцінюється залежно від відповідей за балами: О – ніколи не засну; 1 – низька ймовірність заснути; 2 – середня ймовірність заснути; 3 – висока ймовірність заснути. Імовірність наявності СОАС залежно від результатів тестування пацієнтів за цією шкалою оцінюється таким чином: відсутність СОАС – 8,0±3,5 бала; СОАС низького ступеня тяжкості -11,0±4,2 бала; СОАС середнього ступеня тяжкості – 13,0±4,7 бала; СОАС високого ступеня тяжкості – 16,2±3,3 бала.

Продовження додатку №13

Для остаточної діагностики та корекції синдрому апное під час сну пацієнт повинен бути направлений до спеціалізованого центру, де є лабораторії полісомнографії.
Золотим стандартом діагностики СОАС в усьому світі є нічне полісомнографічне дослідження. Воно включає одночасний запис електроенцефалограми, електроокулограми, електроміограми, дихального потоку, насичення крові киснем, дихального зусилля, ЕКГ, положення тіла. Частота епізодів обструкції верхніх дихальних шляхів під час сну визначається як індекс апное + індекс гіпопное (ІАГ — епізоди повного і часткового перекривання верхніх дихальних шляхів).
Для скринінгової діагностики СОАС використовують також спрощені портативні прилади, якими пацієнт може користуватися в амбулаторних умовах. Портативні монітори можуть бути використані як альтернатива полісомнографічному дослідженню у пацієнтів із високою ймовірністю СОАС середнього чи високого ступеня тяжкості.
Лікування СОАС передбачає, в першу чергу, зниження маси тіла у осіб з ожирінням. Як патогенетичний метод лікування необхідно рекомендувати апаратне дихання під час сну з позитивним тиском повітря під час вдиху (СРАР-терапія). Крім того, хворому слід забезпечити відновлення вільної прохідності дихальних шляхів: забезпечення максимально вільного носового дихання (краплі, спеціальні наклейки тощо), застосування під час сну спеціальних приладів для підтримки постійного позитивного тиску повітря у дихальних шляхах (маски), хірургічна пластика носоглотки.
Слід вважати грубою помилкою призначення хворим з синдромом нічного апное транквілізаторів. Якщо виникає необхідність застосування снодійних, то перевагу слід віддати препаратам з мінімальним впливом на тонус м’язів глотки, наприклад, золпідему. Крім того, у хворих з СОАС часто виникає необхідність контролю інших факторів серцево-судинного ризику:
ожиріння, дисліпідемії, цукрового діабету, АГ, аритмій тощо.

Примітка: Більш детально інформація щодо синдрому обструктивного апное-гіпопное сну наведена в АКН «Артеріальна гіпертензія», яка рекомендована наказом МОЗ України № 384 від 24.05.2012 року.

 Додаток № 14

до уніфікованого клінічного протоколу екстреної, первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації «Геморагічний інсульт»

Література до розділу 1.8 Епідеміологічна інформація

  1. Стан неврологічної служби України в 2011 році / Хобзей М.К., Зінченко О.М., Голубчиков М.В., Міщенко Т.С.- Харків, 2012.- 25 с.
  2. Lloyd-Jones D, Adams RJ, Brown TM, et al. Heart disease and stroke statistics—2010 update: a report from the American Heart Association. Circulation 2010; 121: e46-215.
  3. Truelsen T, Piechowski-Jozwiak B, Bonita R, et al. Stroke incidence and prevalence in Europe: a review of available data. Eur J Neurol 2006;13:581-98.
  4. WHO. Global Burden of Stroke. 2010. http://www.who.int/ cardiovascular_ diseases/en/cvd_atlas_15_burden_stroke.pdf (accessed May 15,2011).
  5. Van Asch CJ, Luitse MJ, Rinkel GL, van der Tweel I, Algra A, Klijn CJ. Incidence, case fatality, and functional outcome of intracerebral haemorrhage over time, according to age, sex, and ethnic origin: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 2010; 9: 167-76.
  6. Sacco S, Marini C, Toni D, Olivieri L, Carolei A. Incidence and 10-year survival of intracerebral hemorrhage in a population-based registry. Stroke 2009; 40: 394-99.
  7. Крылов В.В., Природов А.В. Аневризмы сосудов головного мозга // Журн. Неврология.- 2008.- № 1.- С. 11-15.
  8. Raaymakers T, Rinkel G, Limburg M, Algra A. Mortality and morbidity of surgery for unruptured intracranial anreurysms. Stroke1998; 29 :1531 –1538.
  9. Molyneux A, Kerr R, Stratton I, Sandercock P, Clarke M, Shrimpton J, Holman R. International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised trial. Lancet. 2002: 360: 1267-74. Додаток № 15
    до уніфікованого клінічного протоколу екстреної, первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та
    медичної реабілітації «Геморагічний інсульт»

Карта пацієнта з гострим порушенням мозкового кровообігу Вкладиш до Медичної карти стаціонарного хворого №__

Адміністративна територія ___________________________________________ Назва закладу охорони здоров‘я, що заповнює форму ____________________

Паспортна частина

  1. Прізвище, Ім‘я, По батькові ________________________________________ 2. Стать _ 3. Дата народження //_р.
  2. Поява перших симптомів ГПМК: Дата //р. Час _-_
  3. Виклик невідкладної медичної допомоги: Дата //р. Час _-

Догоспітальний етап

  1. Проведене визначення рівня свідомості за шкалою ком Глазго:
     ні  так – _ (значення)
  2. Проведене оцінювання неврологічного статусу за шкалою «Мова-рука-обличчя-час» (FAST)
     ні  так – ____________________________________ (висновок)
  3. Проведене визначення рівня глюкози крові:  ні  так – _ (значення)
  4. Проведене вимірювання артеріального тиску  ні  так – _ (значення)
  5. Проведене вимірювання температури тіла:  ні  так – (значення) 11. Проведено ЕКГ або здійснена передача біометричних ЕКГ-сигналів у консультативний телеметричний центр для вирішення термінових питань інтерпретації ЕКГ:
     ні  так – _____________________________________     (висновок)
  6. Проведена пульсоксиметрія:  ні  так – _ (значення)
  7. Проведена оксигенотерапія  ні  так
  8. Забезпечений венозний доступ  ні  так
  9. Проведена корекція АТ  ні  так – до _ (значення)
  10. Проведена корекція рівня глюкози крові:  ні  так – до _ (значення)
  11. Проведене медикаментозне лікування  ні  так – __ (вказати ЛЗ)

Госпітальний етап

  1. Доставка до ЗОЗ: 18.1. Дата //р. 18.2. Час _-
  2. Проведене визначення тяжкості інсульту за Шкалою тяжкості інсульту (NIHSS) на момент госпіталізації:  ні  так – _ (значення в балах NIHSS) Дата //р. Час –
  3. Проведений тест на виявлення порушення ковтання:
     ні  так Дата //р. Час _-

Продовження додатку №15

  1. Консультації суміжних спеціалістів:
    21.1 Нейрохірург:  ні  так – Дата //р. Час –
    21.2. Окуліст:  ні  так – Дата     //р. Час –
    21.3. Логопед:  ні  так – Дата //р. Час –
    21.4. З фізичної реабілітації:  ні  так – Дата     //р. Час –
    21.5. ________  ні  так – Дата //р. Час –
    21.6. ___________      ні  так – Дата //р. Час –
    21.7. ___________

Лабораторні дослідження
 ні  так – Дата //р. Час _-

  1. Проведений розгорнутий загальний аналіз крові з визначенням числа тромбоцитів:
     ні  так – ____________________________________ (висновок)
  2. МНВ:  ні  так
  3. АЧТЧ:  ні  так
  4. Визначений електролітний склад сироватки крові:  ні  так
  5. Проводилося визначення рівня глюкози (в динаміці):  ні  так
  6. Проведені ниркові проби (креатинін та сечовина сироватки крові):  ні  так
  7. Ліпідограма:  ні  так

Інструментальні методи

  1. МР/КТ – ангіографія  ні  так – Дата //р. Час _-
  2. ЕКГ у 12 відведеннях  ні  так
  3. Рентгенографія легень  ні  так
  4. Ультразвукове дуплексне сканування магістральних судин голови і шиї в каротидному
    басейні  ні  так

Додаткові методи обстеження (за показаннями)

  1. ЕХО-кардіографія (трансторакальна або трансезофагальна)  ні  так
  2. УЗД органів черевної порожнини  ні  так
  3. Люмбальна пункція  ні  так
  4. Рівень С-реактивного протеїну  ні  так
  5. Загальний аналіз сечі:  ні  так
  6. Токсикологічний скринінг:  ні  так
  7. Остаточний діагноз: ________________________________ Шифр за МКХ 10: __
  8. Призначення ацетилсаліцилової кислоти / клопідогрелю :
     ні  так Дата //р. Час __-
  9. Проведений тромболізис:  ні  так Дата //р. Час __-
  10. Виписка з ЗОЗ: Дата //р. Час _-
  11. Проведене оцінювання стану пацієнта за шкалою Ренкіна
     ні  так – ____________________________________ (висновок) Продовження додатку №15
  12. Пацієнту наданий індивідуальний план (програма) заходів вторинної профілактики та корекції факторів ризику :
     ні  так
  13. Пацієнту наданий роздрукований «Інформаційний лист для пацієнта, який переніс інсульт» :
     ні  так
  14. Додаткова інформація щодо дотримання ЛПМД: _____________________

Підпис лікаря ____________________________________________ Продовження додатку №15

ІНСТРУКЦІЯ по заповненню
Карти моніторингу локального протоколу медичної допомоги пацієнту з гострим порушенням мозкового кровообігу

Тимчасова форма-вкладиш до Медичної карти стаціонарного хворого (форма 003/о) «Карта моніторингу локального протоколу медичної допомоги пацієнту з гострим порушенням мозкового кровообігу» (далі – Карта) заповнюється закладами охорони здоров‘я, які надають вторинну (спеціалізовану) стаціонарну допомогу пацієнтам з підозрою на гостре порушення мозкового кровообігу. Карта вкладається до Медичної карти стаціонарного хворого (форма 003/о), номер якої зазначається в заголовку Карти.
Карта призначена для моніторингу індикаторів якості медичної допомоги, внутрішнього або зовнішнього аудиту, експертної оцінки дотримання основних положень УКПМД «Ішемічний інсульт», «Геморагічний інсульт» та ЛПМД, розроблених ЗОЗ на їх основі.
Позиції 4, 5 Карти заповнюються для пацієнтів, доставлених бригадою ШМД, відповідно до Талону до супровідного листка, затвердженого наказом МОЗ України від 17.11.2010 р. № 999. Для інших пацієнтів ці позиції заповнюються відповідно до анамнезу захворювання, задокументованого в Медичній карті стаціонарного хворого (форма 003/о). За можливості, зазначається точний час появи перших симптомів ГПМК; якщо очевидців розвитку симптомів ГПМК немає, часом розвитку ГПМК слід вважати той час, коли пацієнта востаннє бачили у «звичайному» стані – без симптомів інсульту.
Позиції 6-28 заповнюються для всіх пацієнтів у відповідності до інформації, задокументованої в Медичній карті стаціонарного хворого (форма 003/о), а також Карті виїзду швидкої медичної допомоги (форма № 110/о), Супровідному листку (форма № 114/О) та Талону до супровідного листка, затверджених наказом МОЗ України від 17.11.2010 р. № 999. В позиціях 18-21, 29, 40-41 вказується точний час процедури.
До позиції 46 вносяться стислі відомості про особливості перебігу захворювання або інші причини, що спричинили суттєві відхилення від положень УКПМД та ЛПМД (зокрема, наявність протипоказань, відмова пацієнта або його представників від проведення процедур та ін.)

    ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров’я
03.08.2012 № 602

УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ
ПРОТОКОЛ
МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

ІШЕМІЧНИЙ ІНСУЛЬТ (екстрена,
первинна, вторинна (спеціалізована) медична допомога, медична реабілітація)

2012
ПЕРЕЛІК СКОРОЧЕНЬ
АБ Альфа – адреноблокатори
АГ Артеріальна гіпертензія
АК Антагоністи кальцію (Блокатори кальцієвих каналів)
АСК Ацетилсаліцилова кислота
АТ Артеріальний тиск
АЧТЧ Активований частково тромбопластиновий час
ББ Бета-адреноблокатори
БКК Блокатори кальцієвих каналів (Антагоністи кальцію)
БРА Блокатори рецепторів ангіотензину ІІ
ВООЗ Всесвітня Організація охорони здоров’я
ВСА Внутрішня сонна артерія
ВЧТ Внутрішньочерепний тиск
ГЕБ Гематоенцефалічний бар’єр
ГЛШ Гіпертрофія лівого шлуночка
ГПМК Гостре порушення мозкового кровообігу
ДАТ Діастолічний артеріальний тиск
ЕКГ Електрокардіографія
ЕхоКГ Ехокардіографія
ЗАК Загальний аналіз крові
ЗАС Загальний аналіз сечі
ЗОЗ Заклад охорони здоров’я
ЗХС Загальний холестерин
ЗЧЯ Задня черепна ямка
ІАПФ Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту
ІІ Ішемічний інсульт
ІМ Інфаркт міокарда
ІМТ Індекс маси тіла
ІРП Індивідуальна реабілітаційна програма
ІСАГ Ізольована систолічна артеріальна гіпертензія
ІХС Ішемічна хвороба серця
КН Клінічні настанови
КТ Комп’ютерна томографія
ЛЗП Лікар загальної практики
ЛПМД Локальний протокол медичної допомоги
ЛФК Лікувальна фізкультура
ЛШ Лівий шлуночок
МАУ Мікроальбумінурія
МДК Мультидисциплінарна команда
МІ Мозковий інсульт
МНВ Міжнародний нормоване відношення (INR)
МРТ Магнітна резонансна томографія
МС Метаболічний синдром

МСКТ ОГК Мультиспіральна комп’ютерна томографія органів грудної клітини
НСПЗЗ Нестероїдні протизапальні засоби
НЧР Нічого через рот (абревіатура)
ОТ Обхват талії
ОЦК Об’єм циркулюючої крові
ПМСД Первинна медико-санітарна допомога
ПМА Передня мозкова артерія
ПТІ Протромбінівий індекс
рТАП Рекомбінантний тканинний активатор плазміногену
САТ Систолічний артеріальний тиск
СМД Стандарти медичної допомоги
ССР Серцево-судинні ризики
сТЛТ Системна тромболітична терапія
СМА Середня мозкова артерія
Т тіла Температура тіла
ТГВ Тромбоз глибоких вен
ТД Тіазидний діуретик
ТЕЛА Тромбоемболія легеневої артерії
ТІА Транзиторна ішемічна атака
УЗД Ультразвукова доплерографія
УКПМД Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги
ФР Фактори ризику
ХА Хребтова артерія
ХНН Хронічна ниркова недостатність
ХСН Хронічна серцева недостатність
ЦВЗ Цереброваскулярні захворювання
ЦВТ Центральний венозний тиск
ЦД Цукровий діабет
ЦПІБ Центральний післяінсультний біль
ЦПТ Центральний перфузійний тиск
ЧСС Частота серцевих скорочень
ШМД Швидка медична допомога
в/в Внутрішньовенно
п/ш Підшкірно
GUSS Шкала оцінки функції ковтання
NIHSS Шкала тяжкості інсульту інститутів здоров’я США
SpO2 Насичення гемоглобіну киснем (у %)
А.1. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА
А.1.1. Діагноз: Гострі порушення мозкового кровообігу (ГПМК)
А.1.2. Код МКХ:
І64 Інсульт, не уточнений як крововилив чи інфаркт
I63 Інфаркт головного мозку
А.1.3. Протокол призначений для лікарів медицини невідкладних станів, лікарів загальної практики – сімейних лікарів, лікарів інсультних відділень стаціонарів та відділень інтенсивної терапії, лікарів-невропатологів, лікарівнейрохірургів, лікарів лікувальної фізкультури , фізіотерапевтів.
А.1.4. Мета протоколу: організація надання медичної допомоги пацієнтам з гострим порушенням мозкового кровообігу, зменшення смертності та інвалідності внаслідок цього захворювання.
А.1.5. Дата складання протоколу: 2012 рік.
А.1.6. Дата наступного перегляду: 2015 рік.
А.1.7. Розробники:

Хобзей М.К. Голова мультидисциплінарної робочої групи, директор Департаменту лікувально-профілактичної допомоги МОЗ України, д.мед.н.
Міщенко Т.С. Заступник голови з клінічних питань, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Неврологія», головний спеціаліст-координатор НАМН України за напрямом «Неврологія і психіатрія», завідувач відділення судинної патології головного мозку ДУ «Інституту клінічної та експериментальної неврології і психіатрії Національної академії медичних наук України», д.мед.н., професор
Вершигора А.В. Головний позаштатний спеціаліст МОЗ України – координатор груп спеціальності «Медицина невідкладних станів», головний лікар Київської міської станції швидкої медичної допомоги, заслужений лікар України
Матюха Л.Ф. Головний позаштатний спеціаліст МОЗ України – координатор груп спеціальності «Загальна практика – сімейна медицина», доцент кафедри сімейної медицини Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, к.мед.н.
Нетяженко В.З. Головний позаштатний спеціаліст МОЗ України – координатор груп спеціальності «Терапія», декан медичного факультету №2, завідувач кафедрою пропедевтики внутрішніх хвороб № 1 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, член-кор.
Національної академії медичних наук України, д.м.н., професор
Дударь Л.В. Головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Лікувальна фізкультура і спортивна медицина», завідувач кафедри фізичної реабілітації та спортивної медицини Національного медичного
університету імені О.О. Богомольця, д.мед.н., професор
Педаченко Є.Г. Головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Нейрохірургія», керівник відділу нейротравми ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова НАМН України», академік
Національної академії медичних наук України,
д.мед.н., професор
Швець О.В. Головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Дієтологія», директор ДП “Державний науково-дослідний центр з проблем гігієни харчування
МОЗ України», доцент кафедри внутрішньої медицини №1 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, к.мед.н.
Божко Л.І. Заступник головного лікаря з медичної роботи Київської міської станції швидкої медичної допомоги
Величко С.О. Асистент кафедри загальної практики-сімейної медицини Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, к.мед.н.
Гуляєва М.В. Виконавчий директор Всеукраїнської громадської організації «Українська асоціація боротьби з
інсультом»
Зозуля Ю.П. Директор ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова НАМН України», президент Української Асоціації Нейрохірургів, академік Національної академії наук та Національної академії медичних наук, д.мед.н., професор
Костюк М.Р. Cт.н.с. відділення судинної нейрохірургії ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова НАМН
України», к.мед.н.
Мехедько О.А. Заступник головного лікаря Полтавської центральної районної лікарні
Острополець Н.А. Завідувач сектору розвитку служби крові та лабораторної справи Департаменту лікувальнопрофілактичної допомоги МОЗ України
Парій В.Д. Професор кафедри соціальної гігієни та організації охорони здоров’я по підвищенню кваліфікації керівних кадрів Національного медичного університету
ім. О.О. Богомольця, д.мед.н., професор
Прокопів М.М. Доцент кафедри неврології Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, к.мед.н.
Титова Т.А. Доцент кафедри загальної практики – сімейної медицини Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України, к.мед.н.
Фломін Ю.В. Завідуючий інсультним центром клініки «Оберіг», доцент кафедри менеджменту та економіки в сімейній медицині Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України, к.мед.н.
Шуляк В.І. Заступник головного лікаря Житомирської центральної районної лікарні

Методичне керівництво та координація діяльності мультидисциплінарної робочої групи
Степаненко А.В., Радник Міністра охорони здоров’я, консультант Державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України», д.мед.н., професор.
Методичний супровід та інформаційне забезпечення
Ліщишина О.М. Директор Департаменту стандартизації медичних послуг Державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України», к.мед.н, ст.н.с.
Горох Є.Л. Начальник Відділу якості медичної допомоги та інформаційних технологій Державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України», к.т.н.
Кравець О.М. Начальник Відділу доказової медицини Державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України»
Шилкіна О.О. Начальник Відділу методичного забезпечення нових
технологій в охороні здоров’я Державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України»

Адреса для листування: Департамент стандартизації медичних послуг Державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України», м.
Київ. Електронна адреса: omlstand@gmail.com.
Електронну версію документу можна завантажити на офіційному сайті Міністерства охорони здоров’я: http://www.moz.gov.ua та на http://www.pharma-center.kiev.ua/view/b_smd.

Рецензенти:
Московко С. П. Завідувач кафедри нервових хвороб з курсом нейрохірургії Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова, д.мед.н., доцент
Зозуля І.С. Проректор з наукової роботи, завідувач кафедри медицини невідкладних станів Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, д.мед.н., професор
Боброва В.І.

 Професор кафедри медицини невідкладних станів Національної медичної академії післядипломної освіти

ім. П.Л. Шупика, д.мед.н., професор
Перегляд – 2015

Мета та принципи створення уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги за темою «Ішемічний інсульт»

Основною метою даного уніфікованого клінічного протоколу було створення єдиної комплексної та ефективної системи надання медичної допомоги пацієнтам з ішемічним інсультом.
Даний УКПМД є комплексним протоколом медичної допомоги пацієнтам з гострими порушеннями мозкового кровообігу (діагноз за МКХ – І 64 Інсульт, не уточнений як крововилив чи інфаркт) з подальшою верифікацією діагнозу – Ішемічний інсульт (діагноз за МКХ – I 63 Інфаркт головного мозку); а саме, екстрена медична допомога, первинна медична допомога (догоспітальний етап), вторинна (спеціалізована) медична допомога та етап після виписки пацієнта із стаціонару (надання медичної допомоги та медична реабілітація пацієнта у ЗОЗ, що надають первинну медичну допомогу).
Вперше обґрунтування та положення даного уніфікованого клінічного протоколу побудовані на доказах (evidence-based medicine) і мають конкретні посилання на джерела доказової медицини – клінічні настанови – третинні джерела, які створювались на основі даних РКВ, НРКВ, мета-аналізів, систематизованих оглядів літератури тощо:

  1. Intercollegiate Stroke Working Party. National clinical guideline for stroke, 3rd edition. London: Royal College of Physicians, 2008.
  2. Canadian best practice recommendations for stroke care, update 2010.
  3. Management of patients with stroke: Rehabilitation, prevention and management of complications, and discharge planning A national clinical guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), June 2010.
  4. Рекомендации по ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками, Исполнительный комитет Европейской инсультной организации (ESO) и Авторский комитет ESO, 2008.
    УКПМД був розроблений мультидисциплінарною робочою групою, яка включала представників різних медичних спеціальностей (загальної практики-сімейної медицини, неврології, нейрохірургії, медицини невідкладних станів, кардіології, професійних асоціацій). Вагомий вклад в розробку даного клінічного протоколу внесли представники громадських організацій.
    Команда методичного супроводу з розробки даного документу висловлює щиру подяку всеукраїнській громадській організації «Українська асоціація боротьби з інсультом» за наполегливу роботу над створенням даного клінічного протоколу та плідну співпрацю з фахівцями мультидисциплінарної робочої групи.
    Слід зазначити, що в даному УКПМД передбачена діюча організаційна структура надання медичної допомоги (наказ МОЗ України від 28.10.2002 № 385 «Про затвердження переліків закладів охорони здоров’я, лікарських, провізорських посад та посад молодших спеціалістів з фармацевтичною освітою у закладах охорони здоров’я»), а також особливості надання медичної допомоги за новою організаційною структурою – відповідно до критеріїв розмежування медичних послуг (наказу МОЗ від 05.10.2011 № 646 «Про порядок проведення реформування системи охорони здоров’я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та місті Києві»).
    Після розробки та затвердження даного УКПМД планується розробка клінічних протоколів за темами: «Транзиторна ішемічна атака» та «Геморагічний інсульт», «Мультидисциплінарна реабілітація у пацієнтів після інсульту (розширений варіант)», «Інтенсивна терапія у пацієнтів в гострому періоді інсульту».
    А.1.8. Епідеміологічна інформація
    Мозковий інсульт (МІ) належить до найбільш тяжких форм цереброваскулярних захворювань. Щороку в Україні від 100 до 120 тис. населення вперше переносять МІ, тобто захворюваність становить 280-290 випадків на 100 тис. населення і перевищує середній показник захворюваності на МІ в економічно розвинених країнах Європи (200 на 100 тис. населення). За визначенням ВООЗ, інсульт – це клінічний синдром швидкого розвитку ознак фокальної чи глобальної втрати мозкових функцій, що тривають 24 годин і більше або призводять до смерті при відсутності несудинних причин.
    В 2010 році в Україні вперше захворіли на МІ 106427 осіб, що становить 282,3 випадки на 100 тис. населення. За останні 10 років захворюваність на мозковий інсульт в Україні зросла на 5 %, переважно за рахунок людей працездатного віку (35,5 % всіх мозкових інсультів сталися у людей працездатного віку).
    Згідно з офіційною статистикою, внаслідок мозкового інсульту в Україні щорічно помирає від 40 до 45 тис. осіб (насправді, ймовірно, набагато більше). У 2010 році зареєстровано 39694 випадки смерті від МІ, що становить 86,7 випадки на 100 тис. населення (в Європі цей показник становить 37-47 на 100 тис. населення). Інсульт залишається провідною причиною інвалідизації населення країни. Близько 20 тис. хворих щорічно стають інвалідами внаслідок ЦВЗ. Інсульт покладає особливі обов’язки на членів сім’ї хворого, значно знижуючи їх працездатний потенціал та лягає тяжким соціально-економічним тягарем на суспільство. Тільки 10-20 % хворих після інсульту повертаються до повноцінного життя.
    Таким чином, розробка Уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги (УКПМД) для пацієнтів з гострим порушенням мозкового кровообігу (ГПМК) є надзвичайно актуальним завданням, яке має виконуватись в рамках мультидисциплінарної програми надання медичної допомоги та здійснюватись на основі доказів ефективності втручань, фармакотерапії та організаційних принципів її надання.
    А.2. ЗАГАЛЬНА ЧАСТИНА
    Особливості процесу надання медичної допомоги
  5. Інсульт – це клінічний синдром швидкого розвитку ознак фокальної чи глобальної втрати мозкових функцій, які тривають 24 години і більше або призводять до смерті при відсутності інших (не судинних) причин.
  6. Головним фактором ризику розвитку інсульту є артеріальна гіпертензія (підвищення артеріального тиску на 20/10 мм рт. ст. подвоює ризик розвитку серцево-судинних ускладнень).
  7. Раннє виявлення та лікування АГ, заходи з первинної профілактики розвитку серцево-судинних ускладнень (інсульту, ТІА), виявлення та корекція факторів ризику, диспансерне спостереження пацієнтів з виявленими факторами ризику проводяться на первинному рівні надання медичної допомоги. 4. Інсульт відноситься до невідкладних станів і потребує надання екстреної медичної допомоги та термінової госпіталізації у ЗОЗ, які надають вторинну рівень медичну допомогу.
  8. Лікування пацієнтів повинно відбуватися у спеціалізованих інсультних відділеннях. Це зменшує летальність на 20 % та інвалідність на 30 %, а також зменшує витрати, пов’язані з доглядом за пацієнтом на всіх етапах надання медичної допомоги. 6. Надання медичної допомоги на засадах доказової медицини, знижує смертність та подальшу інвалідизацію у пацієнтів з ГПМК (інсультом, ТІА).
  9. Реабілітація пацієнтів з інсультом починається з перших діб перебування пацієнта в інсультному відділенні.
  10. Ефективність надання вторинної медичної допомоги забезпечується мультидисциплінарним підходом та наявністю фахівців мультидисциплінарної команди.
  11. Для забезпечення послідовності надання медичної допомоги пацієнтам з діагнозом ГПМК (ішемічний інсульт, ТІА) у кожному лікувальному закладі доцільно розробляти та впроваджувати локальні протоколи медичної допомоги (ЛПМД), у яких буде визначено клінічний маршрут пацієнта та обсяг лікувальнодіагностичних заходів відповідно до матеріально-технічного та кадрового забезпечення. Взаємодія між ЗОЗ, які надають первинну та вторинну медичну допомогу може також бути визначена відповідним наказом управління охорони здоров’я в регіоні.
    Організація та надання медичної допомоги на догоспітальному етапі
    Діагноз: ГПМК, інсульт, не уточнений як крововилив чи інфаркт
    Код МКХ 10: І 64 Інсульт, не уточнений як крововилив чи інфаркт
    Обґрунтування та основні положення протоколу
  12. Догоспітальний етап включає надання першої медичної та екстреної медичної допомоги пацієнтам з ГПМК з моменту виявлення пацієнта або звернення такого пацієнта (або його представників) за медичною допомогою до моменту госпіталізації.
  13. Надання першої медичної або екстреної медичної допомоги на догоспітальному етапі здійснюється:
  14. службою швидкої медичної допомоги (ШМД).
  15. бригадами пунктів невідкладної медичної допомоги для дорослого та дитячого населення (відповідно до наказу МОЗ від 29.08.2008 № 500 «Заходи щодо удосконалення надання екстреної медичної допомоги населенню в Україні»).
  16. лікарями загальної практики – сімейними лікарями (у випадках виявлення такого пацієнта на дому або на прийомі).
  17. Медична допомога на догоспітальному етапі повинна бути надана пацієнтам з ГПМК у перші хвилини з початку розвитку ознак захворювання.
  18. Пацієнтам з ГПМК, в тому числі з транзиторними порушеннями мозкового кровообігу (транзиторними ішемічними атаками), необхідно забезпечити термінову госпіталізацію в межах «вікна терапевтичних можливостей» у відповідні ЗОЗ, які надають вторинну медичну допомогу.
  19. Швидка діагностика ознак ГПМК на догоспітальному етапі скорочує час для встановлення діагнозу та транспортування пацієнта у відповідні ЗОЗ. 6. Пацієнти з підозрою на ГПМК можуть бути визнані кандидатами для проведення системного тромболітичного лікування на догоспітальному етапі.
    6.1. Кандидатами на проведення тромболітичного лікування (сТЛТ) можуть бути особи віком від 18 до 75 років, у яких точно визначений час появи перших ознак ГПМК і які перебувають в періоді «вікна терапевтичних можливостей».
    6.2. «Вікном терапевтичних можливостей» для введення болюсу рТПА (альтеплазе) при проведенні сТЛТ визнаний період, який починається від моменту точно встановленого часу появи перших симптомів ГПМК та закінчується через 4,5 години.
    6.3. Пацієнти, які на догоспітальному етапі визнані «кандидатами на проведення сТЛТ», повинні бути негайно доставлені в центр, який виконує процедури сТЛТ (подальші дії бригади ШМД визначаються Уніфікованим клінічним протоколом медичної допомоги «Системний тромболізис при ішемічному інсульті (екстрена, вторинна
    (спеціалізована) медична допомога)».
  20. Всі пацієнти з підозрою на ГПМК незалежно від статі, віку та інших факторів після надання екстреної медичної допомоги, підлягають терміновій госпіталізації в наступні ЗОЗ:
    7.1. Відділення інтенсивної терапії, відділення невідкладної (екстреної) медичної допомоги лікарень (номенклатура відповідно до наказу МОЗ від 01.06.2009 № 370 «Про єдину систему надання екстреної медичної допомоги»), спеціалізовані інсультні відділення багатопрофільних лікарняних закладів (номенклатура згідно наказу МОЗ від 28.10.2002 № 385);
    7.2. Багатопрофільну лікарню (клінічну лікарню) інтенсивного лікування (номенклатура згідно наказу МОЗ від 05.10.2011 № 646).
  21. В структурних підрозділах з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій обов’язково повинен бути розроблений та затверджений ЛПМД, який регламентує організацію, взаємодію підрозділів та надання допомоги пацієнтам з ГПМК на догоспітальному етапі на регіональному рівні.
  22. Наявний ЛПМД дозволить організувати ефективне використання часу від початку захворювання до моменту госпіталізації у відповідний ЗОЗ, збереже час в межах «вікна терапевтичних можливостей» для надання спеціалізованого тромболітичного лікування (сТЛТ).
  23. ЛПМД повинен бути доведений до кожного, хто приймає участь в наданні медичної допомоги на догоспітальному етапі.

А.2.1. ДЛЯ УСТАНОВ, ЩО НАДАЮТЬ ЕКСТРЕНУ ТА ПЕРВИННУ
МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ
А.2.1.1. ДЛЯ ДИСПЕТЧЕРА СЛУЖБИ ШМД
Положення протоколу

  1. Прийом виклику диспетчером екстреної медичної допомоги за номером «103» або «112».
  2. Диспетчер ШМД повинен прийняти виклик в службі ШМД та направити бригаду ШМД до пацієнтів з підозрою на ГПМК. Необхідні дії лікаря
    Обов’язкові:
  3. Диспетчер приймає виклик використовуючи алгоритм «Виявлення підозри на ГПМК (інсульт, ТІА)» (Додаток № 2).
  4. Після реєстрації звернення в службу ШМД диспетчер терміново направляє бригаду ШМД за місцем виклику.

А.2.1.2. ДЛЯ БРИГАДИ ШМД
Положення протоколу (1)
А.2.1.2.1. Прибуття бригади ШМД на місце виклику визначається відповідно до нормативу надання екстреної медичної допомоги в межах 10хвилинної транспортної доступності в містах та 20-хвилиної транспортної доступності у сільській місцевості з урахуванням чисельності та густоти проживання населення, стану транспортних магістралей, інтенсивності руху транспорту (відповідно до наказу МОЗ від 01.06.2009 № 370 «Про єдину систему надання екстреної медичної допомоги»).
А.2.1.2.2. Діагностичне та клінічне обстеження пацієнта проводиться в повному обсязі та фіксується у карті виїзду швидкої медичної допомоги (форма 110/о), яка затверджена Наказом МОЗ України від 17.11.2010 № 999 «Про затвердження форм звітності та медичної облікової документації служб швидкої та екстреної медичної допомоги України».
Обґрунтування
Рання діагностика та госпіталізація пацієнтів з ознаками ГПМК у спеціалізовані ЗОЗ покращує результати лікування пацієнтів з інсультом. Необхідні дії лікаря
Обов’язкові:

  1. Збір анамнезу
    1.1. Збір анамнезу захворювання:
    1.1.1. Встановити точний час початку захворювання;
    1.1.2. Скарги пацієнта на момент початку захворювання (наявність головного болю, нудоти, блювання, порушення мови, чутливості та активних рухів у кінцівках);
    1.1.3. Швидкість наростання симптомів;
    1.1.4. Ступінь інвалідизації пацієнта до моменту огляду;
    1.1.5. При наявності інсульту в анамнезі з’ясувати, які резидуальні зміни були присутні, а які з’явились на момент огляду.
    1.2. Збір анамнезу життя:
    1.2.1. Виявити загальний алергологічний анамнез та алергічні реакції на прийом лікарських засобів;
    1.2.2. Встановити, які медикаментозні препарати приймає пацієнт щоденно;
    1.2.3. Виявити, які лікарські засоби пацієнт приймав перед розвитком перших ознак хвороби;
    1.2.4. Виявити наявність в анамнезі інших супутніх захворювань: артеріальної гіпертензії, цукрового діабету, захворювань серцевосудинної системи, аритмії, порушення мозкового кровообігу.
  2. Проведення фізичного обстеження
    2.1. Оцінка загального стану і життєво важливих функцій: свідомості, дихання, кровообігу за алгоритмом АВСDE (Додаток № 1)..
    2.2. За показаннями усунути порушення життєво важливих функцій організму – дихання, кровообігу
    2.3. Візуальна оцінка:
    2.3.1. уважно оглянути та пальпувати м’які тканини голови (для виявлення ЧМТ).
    2.3.2. оглянути зовнішні слухові та носові проходи (для виявлення лікворореї і гематореї).
  3. Оцінка неврологічного статусу пацієнта
  4. Рівень свідомості за шкалою ком Глазго (Додаток № 3).
  5. Ознаки інсульту за шкалою «Мова-рука-обличчя-час» (FAST) (Додаток № 4).
  6. Проведення лабораторного обстеження: визначення рівня глюкози крові за допомогою портативного глюкометру; 5. Проведення інструментального обстеження Необхідні дії лікаря Обов’язкові:
  7. Визначення артеріального тиску непрямим методом (методом
    Короткова);
  8. Вимірювання температури тіла;
  9. ЕКГ або передача біометричних ЕКГ-сигналів у консультативний телеметричний центр для вирішення термінових питань інтерпретації ЕКГ.
    Бажані:
    Пульсоксиметрія (визначення сатурації крові киснем, норма – 95 %).
    А.2.1.2.3. Лікувальна тактика
  10. Немедикаментозні медичні втручання
    Положення протоколу (2)
  11. Надання правильного положення тіла пацієнта для профілактики аспірації.
  12. Захист дихальних шляхів.
  13. Оксигенотерапія при ознаках гіпоксії.
    Обґрунтування
    У половини пацієнтів з першим інсультом виникають порушення ковтання, тому необхідно попередити аспірацію і розвиток у подальшому аспіраційної пневмонії.
    Необхідні дії лікаря Обов’язкові:
  14. Придати правильне положення тілу пацієнта: на спині, з піднятим на 30 градусів головним кінцем медичних нош-каталки або за допомогою підручних засобів.
  15. Застосовувати стандартні методи для відновлення прохідності дихальних шляхів та профілактики аспірації.
  16. Для покращення прохідності верхніх дихальних шляхів необхідно:
    1.1. Забезпечити вільне дихання: розстібнути тугий комірець, попередити закидання голови назад або надмірне згинання голови);
    1.2. Повернути голову пацієнта убік;
    1.3. Вийняти зубні протези з ротової порожнини пацієнта.
  17. Для проведення заходів з профілактики аспірації:
    2.1. При огляді на місці виклику необхідно підняти край ліжка, на якому розташована голова пацієнта;
    2.2. При необхідності здійснити санацію верхніх дихальних шляхів.
  18. Проведення оксигенотерапії.
    Кисневу терапію доцільно проводити пацієнтам у яких є клінічні ознаки порушення функції зовнішнього дихання та/або насичення крові киснем (сатурація) нижче 95 %.
  19. При порушенні свідомості інгаляція кисню проводиться обов’язково.
  20. ШВЛ показана при брадіпное (ЧД менше ніж 12 за хвилину), тахіпное (ЧД більше ніж 35-40 за хвилину), сатурації нижче ніж 95 %, зростаючому ціанозі шкірних покровів.
  21. Забезпечення венозного доступу.
    Забезпечення венозного доступу проводиться шляхом виконання стандартної процедури венозної пункції з дотриманням заходів асептики/антисептики катетером для внутрішньовенної пункції № 18 або № 20, який ретельно фіксується пов’язкою.
  22. Надання екстреної медичної допомоги
    Положення протоколу (3)
  23. Рекомендований контроль рівня АТ.
  24. Рекомендоване визначення та корекція рівня глюкози крові.
    Обґрунтування
    Різке зниження АТ може призвести до погіршення стану пацієнта, тому через складність адекватного контролю темпів зниження АТ застосування антигіпертензивної терапії у пацієнтів з гострим порушенням мозкового кровообігу на догоспітальному етапі у більшості випадків не рекомендоване.
    Не корегований високий або низький рівень глюкози крові впливає на подальший перебіг захворювання. Необхідні дії лікаря
    Обов’язкові:
  25. Контроль і корекція АТ
    NB! Корекція АТ не проводиться у разі виявлення:

САТ не більше ніж 220 мм рт. ст. та/або ДАТ не більше ніж 120 мм рт. ст.

У випадку, коли у пацієнта виявлене значне підвищення АТ:
САТ більше ніж 220 мм рт. ст. та/або ДАТ більше ніж 120 мм рт. ст. антигіпертензивна терапія може бути призначена під контролем АТ.
NB! Артеріальний тиск можна знизити не більше як 10-15 %.

Зниження артеріального тиску може бути проведене з використанням таких лікарських засобів:
Альфа-бета-адреноблокатори (лабеталол – 5–20 мг болюсно, а при необхідності постійна інфузія 2–5 мг/хв), селективні альфа-
адреноблокатори (урапідил – 1,25-2,5 мг в/в болюсно з наступною інфузією 5-40 мг/год), селективні бета-блокатори (есмолол – 250-500 мг в/в болюсно з наступною інфузією 50-100 мкг/кг/хв, метопролол – 5–10 мг болюсно), інгібітори АПФ (еналаприл – 0,625-1,25 мг внутрішньовенно струйно впродовж 5 хвилин).

  1. Інфузійна терапія
    Проводиться введення 0,9 % розчину натрію хлориду із швидкістю 100 мл/год.
  2. Корекція рівня глюкози
    При виявленні рівня глюкози у крові менше 3,0 ммоль/л необхідно ввести 40-80 мл 20 % розчину глюкози в/в болюсно.
  3. Судомний синдром
  4. Діазепам – в/в 10-20 мг (2-4 мл), у разі необхідності повторного введення – 20 мг внутрішньом’язово або в/в крапельно.
  5. Магнію сульфат є препаратом вибору при судомному синдромі – вводити в/в повільно болюсно 25 % (250 мг/мл) впродовж 10-15 хв. (перші 3,0 мл за 3 хв.) або крапельно у 100,0 – 200 мл розчину 0,9 % натрію хлориду. NB! Протипоказані та не рекомендовані втручання у пацієнтів з підозрою на ГПМК:
    1. Призначення ацетилсаліцилової кислоти або іншої
      антитромбоцитарної терапії до проведення нейровізуалізації.
  6. Сублінгвальне та внутрішньом’язове введення антигіпертензивних препаратів у зв’язку непередбаченим фармакодинамічним ефектом.
    1. Протипоказане застосування ніфедипіну короткої дії, оскільки швидкість та ступінь зниження АТ при його прийомі (особливо сублінгвально) важко контролювати, у зв’язку з чим підвищується ризик ішемії мозкових або вінцевих судин.
  7. Протипоказане застосування фуросеміду для лікування набряку мозку через можливе різке зниження АТ та поглиблення ішемії мозку.
  8. Протипоказане введення розчинів глюкози, колоїдних розчинів.
  9. Протипоказане введення нефракціонованого гепарину, гепарину низької молекулярної маси і гепариноїдів.
  10. Протипоказане застосування кальцію хлориду, менадіону або аскорбінової кислоти для зупинки кровотечі при підозрі на геморагічний інсульт (починають діяти через декілька діб, ефективність при гострому порушенні мозкового кровообігу не досліджувалась).
  11. В теперішній час, відсутні докази ефективності лікування гострого ішемічного інсульту за допомогою нейропротекторних та ноотропних препаратів, препаратів бурштинової кислоти, введення таких препаратів на догоспітальному етапі не рекомендоване.
    А.2.1.2.4. Госпіталізація
    Положення протоколу (4)
  12. Термінова госпіталізація пацієнта у визначені ЗОЗ вторинної медичної допомоги Необхідні дії лікаря
    Обов’язкові:
  13. Транспортування пацієнта в автомобілі швидкої медичної допомоги відбувається з піднятим головним кінцем медичних нош-каталки до кута 30 градусів. (Ноші-каталка функціональні та відповідають державним стандартам: з 01.10.09 на території України введено в дію Національний Стандарт України ДСТУ 7032:2009 (EN 1789:2007, MOD) “Автомобілі швидкої медичної допомоги та їхнє устаткування”.
  14. Термінова госпіталізація пацієнта проводиться у заклад охорони здоров’я: у відділення невідкладної (екстреної) медичної допомоги лікарні, спеціалізовані інсультні відділення, лікарню швидкої медичної допомоги (або у багатопрофільну лікарню (клінічну лікарню) інтенсивного лікування).
  15. Пацієнти з транзиторними ішемічними атаками підлягають обов’язковій терміновій госпіталізації.
  16. Пацієнт госпіталізується у супроводі родичів або представників (за можливістю).
  17. Керівник бригади ШМД повинен повідомити ЗОЗ про пацієнта з ГПМК, який перебуває в межах «вікна терапевтичних можливостей», як про можливого кандидата на проведення сТЛТ способом, який узгоджений в ЛПМД.
    А.2.1.3. ДЛЯ ЛІКАРІВ ПУНКТІВ НЕВІДКЛАДНОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ДЛЯ ДОРОСЛОГО ТА ДИТЯЧОГО НАСЕЛЕННЯ.
    Положення протоколу
    При отриманні виклику від пацієнта (його родичів) із скаргами, які можуть свідчити про симптоми ГПМК лікар пункту невідкладної медичної допомоги для дорослого та дитячого населення повинен сприяти швидкому доступу таких пацієнтів до екстреної медичної допомоги та термінової госпіталізації.
    Необхідні дії лікаря
    Обов’язкові:
  18. Здійснити виїзд за викликом в терміновому порядку.
  19. Провести швидкий збір анамнезу:
    2.1. Встановити точний час появи перших ознак захворювання.
    2.2. Зафіксувати скарги пацієнта на момент початку захворювання.
    2.3. Виявити загальний алергологічний анамнез та алергічні реакції на прийом лікарських засобів.
    2.4. Встановити, які медикаментозні препарати приймає пацієнт щоденно.
    2.5. Виявити, які лікарські засоби пацієнт приймав перед розвитком перших ознак хвороби.
    2.6. Визначити наявність в анамнезі інших супутніх захворювань: артеріальної гіпертензії, цукрового діабету, захворювань серцевосудинної системи, аритмії, порушення мозкового кровообігу. 3. Провести обстеження клінічного стану пацієнта та необхідну діагностику.
    3.1. Фізичне обстеження:
  20. Оцінка загального стану і життєво важливих функцій: свідомості, дихання, кровообігу за алгоритмом АВСDE (Додаток № 1).
  21. У разі необхідності надати першу медичну допомогу (або здійснити комплекс реанімаційних заходів).
    3.2. Оцінювання неврологічного статусу пацієнта.
    Ознаки інсульту за шкалою «Мова-рука-обличчя-час» (FAST) (Додаток № 4).
    3.3. Лабораторне обстеження:
    Бажані:
    Визначення рівня глюкози крові за допомогою портативного глюкометру;
    3.4. Інструментальні обстеження:
    Обов’язкові :
  22. Визначення артеріального тиску непрямим методом (методом Короткова) на обох руках;
  23. Вимірювання температури тіла. Бажані:
    ЕКГ або передача біометричних ЕКГ-сигналів у консультативний телеметричний центр для вирішення термінових питань інтерпретації ЕКГ.
  24. Надати першу медичну допомогу
  25. Придати правильне положення тілу пацієнта:
    1.1. Правильне положення тіла пацієнта: на спині, з піднятим на 30 градусів головним кінцем за допомогою підручних засобів.
    1.2. Для профілактики аспірації необхідно повернути голову набік.
    1.3. У разі порушення функції дихання та кровообігу, що загрожує життю, діяти за алгоритмом АВСDE (Додаток № 1).
  26. Забезпечити організацію термінової госпіталізації пацієнта у ЗОЗ , який надає вторинну (спеціалізовану) медичну допомогу.
  27. Викликати службу ШМД за номером «103» або «112» для проведення обов’язкової госпіталізації пацієнта до стаціонарного відділення.
  28. Обов’язково дочекатися приїзду бригади ШМД.
  29. Для збереження часу надати керівнику ШМД відомості із анамнезу пацієнта та вказати час виникнення перших симптомів ГПМК.

А.2.1.4. ДЛЯ ЛІКАРІВ ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ – СІМЕЙНИХ ЛІКАРІВ
Положення протоколу

  1. Первинна та вторинна профілактика розвитку інсульту розглядається з позиції загальної профілактики АГ і полягає у виявленні і корекції доведених факторів ризику (ФР). Необхідні дії визначаються уніфікованим клінічним протоколом медичної допомоги «Артеріальна гіпертензія» (2012), затвердженим МОЗ України.
  2. Первинна медична допомога надається лікарями загальної практики – сімейними лікарями та дільничними лікарями-терапевтами:
    2.1. В амбулаторіях, амбулаторіях загальної практики-сімейної медицини, сільських лікарських амбулаторіях, фельдшерських пунктах, фельдшерсько-акушерських пунктах (номенклатура згідно наказу МОЗ від 28.10.2002 № 385).
    2.2. В центрах первинної медико-санітарної допомоги, амбулаторіях загальної практики-сімейної медицини, фельдшерсько-акушерських пунктах, фельдшерських пунктах в амбулаторних умовах (на прийомі у лікаря, в денному стаціонарі) або за місцем проживання (перебування) пацієнта (номенклатура згідно наказу МОЗ від 05.10.2011 № 646). Необхідні дії лікаря Обов’язкові:
    При підозрі на ГПМК необхідно:
  3. Швидко зібрати анамнез (згідно даного УКПМД п. А.2.1.3., пп. 2).
  4. Провести обстеження клінічного стану пацієнта та необхідну діагностику (згідно даного УКПМД п. А.2.1.3., пп. 3).
  5. Надати першу медичну допомогу (згідно даного УКПМД п. А.2.1.3., пп. 4).
  6. Забезпечити організацію термінової госпіталізації пацієнта на вторинний етап спеціалізованої допомоги (згідно даного УКПМД п. А.2.1.3., пп. 5).
    А.2.2. ДЛЯ УСТАНОВ, ЩО НАДАЮТЬ ВТОРИННУ СТАЦІОНАРНУ ДОПОМОГУ
    А.2.2.1. Організація надання медичної допомоги
    Положення протоколу
  7. Всі пацієнти з підозрою на ГПМК повинні бути терміново госпіталізовані незалежно від віку, статі, тяжкості захворювання.
  8. Пацієнтів з підозрою на ГПМК госпіталізують у:
  9. Спеціалізовані інсультні відділення багатопрофільних лікарняних закладів (номенклатура згідно наказу МОЗ від 28.10.2002 № 385),
  10. Відділення інтенсивної терапії,
  11. Відділення невідкладної (екстреної) медичної допомоги (номенклатура відповідно до наказу МОЗ від 01.06.2009 № 370), 4. Багатопрофільні лікарні (клінічні лікарні) інтенсивного лікування (номенклатура згідно наказу МОЗ від 05.10.2011 № 646).
  12. ЗОЗ, які приймають пацієнтів з підозрою на ГПМК (інсульт), повинні мати можливість забезпечити в цілодобовому режимі:
  13. проведення методів нейровізуалізації КТ/МРТ;
  14. проведення моніторингу вітальних функцій;
  15. проведення лабораторного контролю;
  16. надання допомоги спеціально підготовленим за проблемою інсульту медичним персоналом.
  17. Наявний ЛПМД дозволить організувати ефективне використання часу для швидкого встановлення діагнозу та вибору стратегії і тактики лікування, збереже час в межах «вікна терапевтичних можливостей» для надання спеціалізованого тромболітичного лікування (сТЛТ).
  18. ЛПМД доводиться до відома медичного персоналу кожного підрозділу, який бере участь у наданні медичної допомоги пацієнтам з ішемічним інсультом, в письмовому вигляді.
    Обґрунтування
    Лікування пацієнтів у спеціалізованих інсультних відділеннях зменшує летальність на 20 %, загальну смертність та інвалідність, а також зменшує витрати, пов’язані з доглядом за пацієнтом на всіх етапах надання медичної допомоги.
    Основні компоненти медичної допомоги в спеціалізованих інсультних відділеннях:
  19. Діагностичне обстеження для встановлення типу та підтипу інсульту.
  20. Рання оцінка стану пацієнта та визначення необхідного обсягу лікування, реабілітації, профілактики та догляду.
  21. Ведення пацієнтів в гострому періоді, яке включає:ранню мобілізацію, профілактику ускладнень, базисну та диференційовану терапію.
  22. Забезпечення виконання реабілітації за участю координованої роботи мультидисциплінарної команди фахівців.
  23. Підготовка пацієнта до виписки та надання індивідуального плану профілактики повторного інсульту та корекції виявлених серцевосудинних факторів ризику.
  24. Розробка та надання довготривалої (не менше року) програми мультидисциплінарної реабілітації після виписки на подальші рівні медичної допомоги. Необхідні дії лікаря Обов’язкові:
  25. Організація відділень з надання спеціалізованої допомоги пацієнтам з інсультом та ТІА, які створюються в ЗОЗ та мають у своїй структурі діагностичні, лабораторні та інші підрозділи для надання такої допомоги; штат спеціально підготовлених для надання допомоги пацієнтам з інсультом спеціалістів з вищою медичною та педагогічною освітою, а також з середньою медичною освітою.
  26. Створення та впровадження ЛПМД (маршрут пацієнта), який регламентує взаємодію підрозділів первинної та вторинної ланки надання допомоги в даному медичному закладі (відділенні), необхідні дії та час при госпіталізації, діагностиці, виконанні спеціалізованого лікування (системного тромболізису) у пацієнта з ішемічним інсультом та ТІА, в кожному конкретному медичному закладі.
  27. Організація надання медичної допомоги пацієнтам з інсультом із залученням фахівців мультидисциплінарної команди (МДК). МДК складається із підготовленого медичного та педагогічного персоналу, забезпечує міждисциплінарний підхід до лікування, реабілітації та профілактики (в тому числі ускладнень). Учасники МДК регулярно (не менше одного разу на тиждень) збираються для обговорення проблем пацієнта, визначення індивідуальних завдань та обсягу реабілітаційних втручань, виходячи із клінічного стану пацієнта та його функціональних можливостей, планують виписку пацієнта на подальші етапи лікування та реабілітації.
    А.2.2.2. Діагностика
    Положення протоколу
  28. Нейровізуалізація головного мозку виконується всім пацієнтам з ГПМК в першочерговому порядку (в межах 24 годин від початку симптомів).
  29. Пацієнти, які є кандидатами для проведення системного тромболізису проходять нейровізуалізацію позачергово!
  30. Лабораторні та інструментальні обстеження проводяться для уточнення клінічного стану пацієнта, призначення лікування, а також для виявлення підтипу інсульту для призначення диференційованої вторинної профілактики інсульту (детальна класифікація підтипів інсульту наведена у адаптованих клінічних настановах).
  31. Пацієнтам з інсультом та ТІА рекомендоване 24-годинне холтерівське моніторування ЕКГ після гострого періоду інсульту при наявності аритмій та невстановленого підтипу інсульту.
    Обґрунтування
  32. Важливим фактором для визначення тактики лікування пацієнта з ГМПК є невідкладне проведення діагностики та визначення типу інсульту.
  33. Діагностична нейровізуалізація (КТ або МРТ) – метод, який дозволяє провести диференційну діагностику (у тому числі ранню) та визначити тип ГПМК (ішемічний чи геморагічний). У більшості випадків початковим нейровізуалізаційним методом є безконтрастна СКТ.
  34. Попереднє повідомлення лікувальної установи та належне сполучення з відділенням радіології (рентгенодіагностичним відділенням) полегшує доступ до методів діагностичної нейровізуалізації та зберігає час для надання подальшої медичної допомоги.
  35. Пацієнти з ГПМК, які перебувають у межах «вікна терапевтичних можливостей», повинні мати пріоритет перед іншими пацієнтами при проведенні методів нейровізуалізації, тому що час має вирішальне значення для проведення ефективного лікування.
  36. Обстеження пацієнтів з ТІА має також бути терміновим (в межах 48 годин), тому що до 10 % цих пацієнтів переносять інсульт у межах наступних 2-7 днів.
  37. Патологія серця, яка часто зустрічається у пацієнтів з інсультом, може бути причиною виникнення ГПМК.
    Необхідні дії лікаря Обов’язкові невідкладні:
  38. 3бір анамнезу:
    1.1 Збір анамнезу захворювання.
    1.1.1. Лікар, який оглядає пацієнта, повинен точно визначити час початку захворювання (якщо очевидців розвитку симптомів інсульту немає, часом розвитку інсульту слід вважати той час, коли пацієнта востаннє бачили у «звичайному» стані – без симптомів інсульту). Необхідно визначити чи є пацієнт потенційним кандидатом на проведення системного тромболітичного лікування.
    1.1.2. У разі виявлення пацієнта, який є кандидатом для проведення системного тромболітичного лікування, подальші дії медичного персоналу регламентуються Уніфікованим клінічним протоколом медичної допомоги «Системний тромболізис при ішемічному інсульті (екстренна, вторинна (спеціалізована) медична допомога)».
    1.1.3. Скарги та клінічний перебіг симптомів захворювання.
    1.2 Збір анамнезу життя.
    Виявлення судинних факторів ризику інсульту (ТІА), таких як АГ, порушення ритму серця, захворювання серця, цукровий діабет, інфаркт міокарду або ГПМК в минулому.
    1.3 Сімейний анамнез.
    1.4 Медикаментозний анамнез.
    Перелік ліків, які приймає пацієнт (пероральні антикоагулянти; НСПЗЗ, антигіпертензивні засоби тощо).
    1.5 Наявність/відсутність алергії на лікарські засоби.
    1.6 Перенесені травми, оперативні втручання.
    1.7 Шкідливі звички (куріння, зловживання алкоголем, вживання наркотиків).
  39. Фізичне обстеження
    2.1 Вимірювання АТ на обох руках (у разі, якщо наповнення пульсу на променевих артеріях відрізняється).
    Якщо АТ на руках істотно відрізняється (більше ніж на 10-15 мм рт. ст.), це може свідчити про диссекцію аорти, оклюзійно-стенотичні ураження підключичних артерій, брахіоцефального стовбуру, хворобу Такаясу.
    2.2 Вимірювання ЧСС.
    2.3 Вимірювання температури тіла (Т тіла).
    2.4 Вимірювання частоти дихання (ЧД).
    2.5 Вимірювання маси тіла.
    2.6 Вимірювання зросту, обхвату талії.
  40. Огляд по органах та системах
    Під час огляду необхідно приділити особливу увагу:
    3.1 огляду голови та шиї (ознаки травми),
    3.2 огляду язика (прикуси),
    3.3 огляду ніг (набряки),
    3.4 огляду кольору шкіри (жовтяниця, синці, петехії, ціаноз), 3.5 аускультації серця та сонних артерій (аритмії, шуми), 3.6 пальпація пульсу на артеріях стоп.
  41. Неврологічне обстеження
    Повинно проводитися в повному обсязі, але не забирати багато часу. Найважливішою ознакою ГПМК та ІІ є вогнищеві неврологічні симптоми, які з’явилися гостро (впродовж хвилин, годин). Особливості проведення неврологічного обстеження
    4.1 Визначення тяжкості інсульту проводиться за допомогою Шкали тяжкості інсульту (NIHSS) (Додаток № 5).
    4.2 Повторні оцінки неврологічного стану за допомогою Шкали тяжкості інсульту (NIHSS) проводяться через 3 та 6 годин з моменту прибуття пацієнта до відділення, далі щоденно. Оцінка динаміки допомагає у діагностиці крововиливу у мозок (особливо при неможливості нейровізуалізації). Бали тяжкості інсульту вносяться до історії хвороби згідно Додатку № 6.
    4.3 Всім пацієнтам з ГПМК проводиться тест на виявлення порушення ковтання (дисфагія) (Додаток № 7).
  42. Інструментальні дослідження Обов’язкові термінові:
  43. Нейровізуалізаційне дослідження головного мозку (КТ/МРТ).
  44. ЕКГ.
  45. Пульсоксиметрія (моніторинг). 6. Лабораторні дослідження Обов’язкові термінові:
    Визначення рівня глюкози.
  46. Диференційна діагностика проводиться з урахуванням клінічних симптомів, даних лабораторних та інструментальних методів дослідження. 7.1. Діагноз інсульту може бути сумнівний у разі тяжких загальномозкових симптомів (кома) або наявності ізольованих неврологічних порушень, таких як вестибулярні розлади (головокружіння, нудота, блювання), розлади ходи (атаксія), порушення мовлення (дизартрія), за відсутності інших вогнищевих симптомів. 7.2. При сумнівності діагнозу ІІ необхідно виключити наступні захворювання:
  47. геморагічний інсульт (внутрішньочерепний крововилив);
  48. черепномозкова травма;
  49. метаболічні розлади (гіпо- чи гіперглікемія, електролітні розлади, уремія);
  50. пухлинні ураження головного мозку;
  51. ідіопатична невропатія лицьового нерву (параліч Бела);
  52. коми різної етіології;
  53. гостра інтоксикація (ліки, алкоголь наркотичні засоби, інші токсини);
  54. інфекційно-запальні захворювання головного мозку та/або його оболонок;
  55. гостра периферична вестібулопатія;
  56. вогнищевий неврологічний дефіцит після епілептичного нападу (параліч Тода);
  57. синкопальний стан;
  58. транзиторна глобальна амнезія;
  59. вторинні неврологічні розлади на фоні соматичної патології (пневмонія, серцева недостатність, печінкова та ниркова недостатність).
    7.3 При виявленні симптомів порушення мозкового кровообігу, які зберігаються кілька хвилин чи годин, необхідно на підставі клінічних проявів та результатів додаткових досліджень (МРТ, УЗДГ, ЕКГ, ЕхоКГ), виключити або підтвердити діагноз ТІА. У разі виключення діагнозу ТІА, необхідно розглянути можливі причини минущих не судинних неврологічних порушень (транзиторної неврологічної атаки, зокрема еквіваленти мігрені).
  60. Ургентна консультація нейрохірурга показана у гострому періоді ішемічного інсульту у наступних випадках:
  61. у разі виявлення при нейровізуалізації ознак внутрішньочерепного крововиливу;
  62. при гострій тромботичній оклюзії магістральних церебральних артерій у екстра- та інтракраніальних ділянках;
  63. при інфаркті мозочка, масивному інфаркті у басейні СМА з прогресуючим дислокаційним синдромом.
  64. Планові діагностичні дії:
  65. Консультації суміжних спеціалістів:
    1.1. Консультація кардіолога проводиться для виявлення серцевосудинної патології та призначення додаткових лабораторних та діагностичних втручань.
    1.2. Консультація окуліста.
    1.3. Консультація нейрохірурга проводиться:
    1.3.1. При виявленні на УЗДГ судин шиї стенозу каротидних артерій понад 70 % для вирішення питання проведення хірургічного лікування;
    1.3.2. При ТІА, при малому інсульті (повне відновлення вогнищевих неврологічних порушень у термін до 3-х тижнів), за умов стабільного неврологічного статусу після ішемічного інсульту із збереженням залишкової функції в уражених кінцівках та за наявності наступних критеріїв після проведення неінвазивної інструментальної діагностики (УЗ, МР/ КТ-ангіографія): стеноз ВСА понад 50 %, тромбоз однієї ВСА і стенотичне ураження протилежної ВСА, ознаки стенотичного ураження мозкових артерій в інтракраніальних ділянках, стенотичне ураження хребтових артерій або основної артерії з відповідною симптоматикою недостатності кровообігу у ВББ.
    1.3.3. Пацієнтам з безсимптомним стенозом ВСА понад 60 %, виявленим при скринінговому обстеженні або випадково (УЗ, МР, КТ-ангіографія).
    1.4. Консультація логопеда проводиться для виявлення порушень мовлення (афазії, дизартрії) та/або ковтання (дисфагії), виявлення супутніх порушень (дискалькулії, диспраксії, дискоординації), профілактики виникнення вторинних відхилень мовлення, надання першочергової логопедичної допомоги у разі виникнення мовленнєвих порушень, підбору необхідного комунікативного засобу для подальшого спілкування з пацієнтом у разі виявлення афазії.
    1.5. Консультація фахівця з фізичної реабілітації проводиться для призначення: рухового режиму у іммобілізованого пацієнта для профілактики утворення пролежнів, правильного позиціонування уражених кінцівок та профілактики утворення патологічних поз, проведення реабілітаційного обстеження та призначення індивідуальної програми ранньої реабілітації.
  66. Лабораторні дослідження: розгорнутий загальний аналіз крові з визначенням числа тромбоцитів, МНВ, АЧТЧ, електролітний склад сироватки крові, рівень глюкози (в динаміці), ниркові проби (креатинін та сечовина сироватки крові), ліпідограма.
  67. Інструментальні методи: ЕКГ у 12 відведеннях, рентгенографія легень, ультразвукове дуплексне сканування магістральних судин голови і шиї (обов’язково при ІІ в каротидному басейні).
  68. Додаткові методи обстеження (за показаннями): ЕХО-кардіографія (трансторакальна або трансезофагальна), УЗД органів черевної порожнини, люмбальна пункція проводиться при підозрі на субарахнодальний крововилив за відсутності відповідних даних на КТ.
    4.1. Проведення эхокардіографії рекомендується тільки в окремих випадках, а саме:
  69. При наявності у пацієнтів серцевої патології в анамнезі, що виявлена при об’єктивному обстеженні та за даними ЕКГ.
  70. У пацієнтів з підозрою на кардіальне джерело емболії (при церебральних інфарктах в різних судинних басейнах).
  71. У пацієнтів з підозрою на патологію аорти.
  72. У пацієнтів з підозрою на парадоксальну емболію.
  73. У пацієнтів з невстановленою причиною інсульту.
  74. Бажані додаткові методи обстеження (у окремих пацієнтів):
  75. Консультації суміжних спеціалістів: судинного хірурга, ендокринолога, гінеколога, уролога, психіатра.
  76. Лабораторні дослідження: Рівень С-реактивного протеїну, загальний аналіз сечі, токсикологічний скринінг(за показаннями).
  77. Інструментальні методи: МР/КТ – ангіографія.
    А.2.2.3. Лікування
    Положення протоколу Лікування пацієнтів з ІІ включає:
    І. Базисну терапію (в тому числі інтенсивну терапію пацієнтів, які перебувають в критичному стані), яка включає:
  78. Підтримку дихальної функції та захист дихальних шляхів.
  79. Підтримку серцево-судинної функції.
  80. Корекцію АТ.
  81. Інфузійну терапію.
  82. Корекцію рівня глюкози.
  83. Корекцію температури тіла.
    ІІ. Специфічну (диференційовану) медикаментозну терапію, яка включає:
  84. Тромболітичну терапію.
  85. Антитромбоцитарну терапію.
  86. Лікування набряку головного мозку та корекція ВЧТ
    (медикаментозна терапія, проведення хірургічної декомпресії).
    ІІІ. Хірургічне лікування ішемічного інсульту
    IV. Лікування ускладнень:
  87. Соматичних; 2. Неврологічних.
    Обґрунтування
  88. Надання медичної допомоги пацієнтам у гострому періоді гострого ішемічного інсульту на засадах доказової медицини попереджає розвиток ускладнень, знижує інвалідизацію та смертність.
  89. При застосуванні кожного лікарського засобу лікар повинен визначити користь від його застосування та негативні наслідки, які можуть виникнути при необґрунтованому застосуванні лікарського засобу.
  90. При лікуванні пацієнтів у гострому періоді ішемічного інсульту не рекомендується використовувати лікарські засоби, ефективність та безпечність яких не доведена в РКВ, та які не входять до міжнародних клінічних настанов та стандартів.
  91. Не рекомендується для лікування пацієнтів в гострому періоді інсульту застосування лікарських засобів, використання яких може мати негативні наслідки або негативно вплинути на клінічний перебіг гострого періоду ІІ, а саме:
  92. Розчинів глюкози.
  93. Діуретиків (осмотичних у вигляді розчинів та фуросеміду).
  94. Колоїдних розчинів для гемодилюції.
  95. Вазоактивних препаратів (препарати барвінку, пентоксифілін).
  96. Препаратів блокаторів кальцієвих каналів короткої дії для корекції системного АТ (ніфедипін) та корекції внутрішньомозкової гемодинаміки в гострому періоді ІІ (німодипін).
  97. Не підтверджена в гострому періоді ІІ клінічна ефективність призначення спазмолітиків, антиоксидантів, препаратів, які впливають на метаболізм (мілдронат), препаратів бурштинової кислоти, токоферолу, ноотропних засобів, глюкокортикоїдів, нейропротекторів.
    I. Базисна терапія
    Базисна терапія – сукупність лікувальних стратегій, які направлені на стабілізацію стану тяжких пацієнтів та корекцію тих порушень, які можуть ускладнити відновлення неврологічних функцій.
  98. Підтримка функції серцево-судинної системи та корекція АТ
    Положення протоколу
  99. Для нормалізації кровообігу в головному мозку важливо підтримувати оптимальний рівень АТ, ЧСС, серцевого викиду та ОЦК (уникати гіповолемії).
  100. Не рекомендується рутинне зниження АТ в гострому періоді ІІ, якщо реєструється АТ сист. не більше 220 мм рт. ст. та/або АТ діаст. не більше 120 мм рт. ст. В багатьох випадках спостерігається спонтанне зниження АТ впродовж першої доби.
  101. У випадку артеріальної гіпотензії АТ <100/70 мм рт. ст. необхідно встановити причини її виникнення та усунути її за допомогою відповідних втручань. Основними чинниками можуть бути: гіповолемія, диссекція аорти, кровотеча та зменшення серцевого викиду через серцеву недостатність, ішемію міокарду або аритмію.
    Обґрунтування
    У 75 % пацієнтів в гострому періоді ішемічного інсульту виникає підвищення АТ, яке в більшості випадків не потребує спеціального лікування. Високий АТ у більшості пацієнтів з ІІ є компенсаторним механізмом. В зоні пенумбри, де має місце порушення авторегуляції, об’єм кровотоку залежить від системного АТ. Необхідні дії лікаря Обов’язкові:
  102. Моніторинг ЕКГ
  103. Проводити моніторинг ЕКГ впродовж перших 24-48 год.
  104. У пацієнтів з підтвердженою причиною інсульту (атеросклеротичний, лакунарний) від моніторингу ЕКГ при госпіталізації можна утриматись при відсутності змін на ЕКГ та захворювань серця в анамнезі.
  105. У разі супутніх захворювань серця, змін на ЕКГ або підвищеного рівня тропонінів слід призначити консультацію кардіолога. 2. Корекція АТ
  106. Корекцію АТ проводять в наступних випадках (див. табл. 1): Таблиця 1.
    Показники АТ Мета терапії Препарати Нерекомендовані вибору препарати САТ>220 мм рт ст Знизити САТ Лабеталол, Нітропрусид, , ДАТ>120 мм рт ст ­ за 2- 3 год. на 10- урапідил ніфедипін 15 % ­ за 24 год. на 15-25%
  107. Знижувати АТ необхідно повільно, контрольовано.
  108. У разі проведення процедури в/в тромболізису, АТ слід підтримувати на рівні <185/110 мм рт. ст. перед проведенням процедури та впродовж 24 год. після неї (див. Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги «Системний тромболізис при ішемічному інсульті (екстренна, вторинна (спеціалізована) медична допомога)»).
  109. Дозування антигіпертензивних засобів: лабеталол (болюс 10-20 мг в/в, за потреби подальше вводити по 10 мг в/в через 10-20 хв або інфузійно із швидкістю 2-8 мг/хв.), урапідил (1,25-2,5 мг в/в болюсно з наступною інфузією 5-40 мг/год.), есмолол (250-500 мг в/в болюсно з наступною інфузією 50-100 мкг/кг/хв), еналаприл – 0,625-1,25 мг внутрішньовенно струйно впродовж 5 хвилин.
    4.1. У пацієнтів з ДАТ >140 мм рт ст. може бути застосований нітрогліцерин (інфузія 20-400 мкг/хв.) або нітропрусид (0,5-8,0 мкг/кг/хв.).
    Слід враховувати, що нітрати підвищують ВЧТ, тому повинні
    використовуватись лише в крайніх випадках і короткочасно.
  110. У пацієнтів з АГ в анамнезі, які до виникнення симптомів інсульту приймали антигіпертензивні засоби, слід поновити таке лікування після першої доби від початку захворювання за умови стабільності неврологічного дефіциту.
  111. Підтримка функції дихання та захист дихальних шляхів
    Положення протоколу
  112. У випадках гіпоксії, коли SpO2 < 92 %, пацієнтам слід призначати інгаляцію зволоженого кисню (із швидкістю 2-6 л/хв.).
  113. Пацієнти без ознак гіпоксії (SpO2 не менше 95 %) не потребують додаткової оксигенотерапії.
    Обґрунтування
    У пацієнтів з гострим ішемічним інсультом повинен бути забезпечений достатній рівень оксигенації крові (SpO2 не менше 95 %). Необхідні дії лікаря Обов’язкові:
  114. Забезпечення адекватної функції зовнішнього дихання.
    1.1. Пацієнти з гострим ішемічним інсультом мають перебувати під пульсоксиметричним моніторингом.
    1.2. Слід враховувати, що показники SpO2 під час сну можуть істотно погіршуватись.
    1.3. У випадках гіпоксії, коли SpO2 < 92 %, пацієнтам слід призначати інгаляцію зволоженого кисню (із швидкістю 2-6 л/хв.) та/або бронхолітики (у разі необхідності).
  115. Забезпечення прохідності дихальних шляхів.
    У пацієнтів із порушенням свідомості (сопор, кома) та/або бульбарними порушеннями слід забезпечити прохідність верхніх дихальних шляхів. Для профілактики аспірації необхідно виконати назотрахеальну інтубацію.
  116. Корекція рівня глюкози Положення протоколу Гіпоглікемія <3 ммоль/л потребує негайної корекції. Гіперглікемія >10 ммоль/л потребує моніторингу та корекції.
    Обґрунтування
    Гіпер- або гіпоглікемія можуть погіршувати результати лікування ішемічного інсульту. Необхідні дії лікаря
    Обов’язкові:
  117. Гіпоглікемію (рівень глюкози крові <3 ммоль/л) необхідно усунути якомога скоріше шляхом в/в введення 40-60 мл 20 % розчину глюкози. При підозрі на дефіцит вітаміну В1 (алкоголізм, тривала мальнутріція, енцефалопатія Верніке) перед введенням розчину глюкози слід ввести в/в 100 мг тіаміну.
  118. При рівні глюкози >10 ммоль/л необхідно розпочати моніторинг глікемії (кожні 4 год.). Рівень глюкози необхідно знижувати повільно за допомогою інсуліну короткої дії. Введення значних кількостей/доз інсуліну може призвести до гіпокаліемії, тому перед або разом з інсуліном слід в/в вводити розчини, які містять калій.
  119. При усуненні значної гіперглікемії у пацієнта може виникнути гіповолемія, тому слід підтримувати достатній ОЦК, шляхом введення 1-2 л розчину натрію хлориду або розчину Рінгера на добу.
  120. Інфузійна терапія
    Положення протоколу
  121. У пацієнтів з гострим ішемічним інсультом введення рідини повинно бути не менше добової потреби для збереження загального водноелектролітного балансу та кровотоку в головному мозку.
  122. Пацієнти похилого віку, у яких відзначається схильність до дегідратації, є групою ризику розвитку водно-електролітних розладів.
  123. Зменшення ОЦК та підвищення гематокриту веде до погіршення реологічних властивостей крові.
    Обґрунтування
  124. Виходячи з позиції доказової медицини, тактику обмеження введення рідини і проведення дегідратації у пацієнтів з ГПМК слід вважати неприпустимою.
  125. Від’ємний баланс рідини в перші 3 доби лікування знижує виживання пацієнтів з інсультом.
  126. Для корекції водно електролітного балансу не використовують розчини, які містять глюкозу: гіперглікемія посилює ацидоз в ішемізованих ділянках мозку, розчини глюкози є джерелом вільної рідини, яка може сприяти набряку мозку. Необхідні дії лікаря Обов’язкові:
  127. Необхідно підтримувати нормоволемію.
  128. Введення рідини не менше добової потреби.
  129. Якщо при госпіталізації у пацієнта є ознаки гіповолемії (низький АТ, підвищений гематокрит, сухість слизових оболонок) і немає протипоказань (некомпенсована серцева недостатність), інфузійна терапія може бути призначена в об’ємі 1000-1500 мл 0,9 % розчину хлориду натрію або розчину Рінгера.
  130. Для проведення інфузійної терапії у непритомних пацієнтів рекомендована постановка центрального венозного катетеру, що дозволяє проводити моніторинг ЦВТ, який бажано підтримувати на рівні 8-10 мм вод. ст.
  131. Корекція температури тіла Положення протоколу
  132. Гіпертермія виникає у 25-60 % пацієнтів у перші 48 год. від початку ІІ.
  133. У разі тривалої лихоманки слід виключити бактеріальну інфекцію.
    Обґрунтування
    Гіпертермія погіршує результати лікування інсульту, тому у разі підйому температури тіла до рівня 37,5°С або вище слід вжити заходи для її зниження.
    Необхідні дії лікаря
    Обов’язкові:
  134. Для зниження температури тіла використовують парацетамол (3-4 г на добу per os або per rectum), фізичне охолодження.
  135. Ефект фізичного охолодження може підсилитися у разі застосування вазодилататорів.
    II. Специфічна терапія
    Положення протоколу
    Специфічна (диференційована) терапія ішемічного інсульту включає: 1. Системний тромболізис – лікування направлене на відновлення мозкового кровотоку (реперфузія) у інфарктзалежній артерії шляхом в/в введення рекомбінованого тканинного активатора плазміногену (регламентується УКПМД»Системний тромболізис при ішемічному інсульті (екстренна, вторинна (спеціалізована) медична допомога)»).
  136. Антитромбоцитарну терапію
  137. Лікування набряку головного мозку та підвищеного ВЧТ
  138. При відсутності об’ємного внутрішньочерепного процесу, який потребує невідкладного оперативного втручання, зниження ВЧТ проводять консервативними методами.
  139. Хірургічна декомпресія впродовж 48 год. від початку симптомів рекомендується пацієнтам, віком до 60 років із ознаками «злоякісного інфарктування» в басейні середньомозкової артерії (СМА).
    Обґрунтування
  140. Набряк головного мозку, який загрожує життю пацієнта, найчастіше розвивається між 2 та 5 добою після початку інсульту.
  141. У третини пацієнтів набряк головного мозку може розвинутися в перші 24 год. після виникнення інсульту.
  142. При підозрі підвищення ВЧТ діагностичні зусилля повинні бути спрямовані на встановлення його причини (неврологічне обстеження, КТ, МРТ) та уточнення ступеня.
  143. Дієвою і ефективною корекція внутрішньочерепної гіпертензії може бути лише за умови наявності моніторингу ВЧТ.
  144. Найбільш дієвими засобами зниження ВЧТ вважають осмотично активні препарати, зокрема, манітол та гіпертонічний розчин натрію хлориду (10 %).
  145. Планове профілактичне призначення манітолу при відсутності внутрішньочерепної гіпертензії несе в собі більший ризик поглиблення ішемічних розладів мозкового кровообігу, ніж потенційну користь.
  146. На сьогоднішній час фуросемід не входить до протоколів корекції ВЧТ і застосовується у першу чергу при лікуванні серцевої недостатності та набряку легень.
  147. На сьогоднішній час нейропротекторної програми, яка продемонструвала б достовірний вплив на покращення результатів лікування в гострому періоді інсульту не існує. Необхідні дії лікаря
    Обов’язкові:
  148. Антитромбоцитарна терапія
    Всім пацієнтам з ІІ відразу, не пізніше 48 год. від початку захворювання, має бути призначена ацетилсаліцилова кислота в дозі 160-325 мг (за відсутності дисфагії – per os, у разі дисфагії – в назогастральний зонд, в/м або per rectum).
  149. Контроль ВЧТ
    Показання для контрою ВЧТ:
  150. Пацієнти з ГПМК, у яких тяжкість стану за шкалою ком Глазго менше 8 балів.
  151. Пацієнти з внутрішньомозковими гематомами, за даними КТ дослідження, якщо вирішується питання про доцільність оперативного втручання (контроль динаміки збільшення інсультгематоми).
  152. Пацієнти з КТ-ознаками внутрішньочерепної гіпертензії, у яких неможливо оцінити неврологічний статус внаслідок проведення глибокої седації та нервово-м’язової блокади.
  153. Корекція ВЧТ проводиться згідно Додатку № 20.
    III. Хірургічні методи лікування та нейроендоваскулярні втручання у пацієнтів з ІІ
    Обґрунтування
  154. У пацієнтів з визначеними причинами оклюзійно-стенотичного ураження магістральних церебральних артерій проведення реваскуляризаційних нейрохірургічних втручань впродовж перших 2-х тижнів після початку захворювання має найбільшу ефективність у попередженні повторних ішемічних ПМК.
  155. «Злоякісне інфаркування» при оклюзійних ураженнях середньої мозкової артерії та при мозочковому інфаркті за рахунок прогресуючого цитотоксичного набряку, як правило, призводить до фатальних наслідків в результаті дислокації і вклинення мозкових структур.
  156. Своєчасне виконання декомпресивної краніотомії дозволяє знизити рівень летальності та ступінь інвалідизації у цієї категорії пацієнтів за рахунок попередження незворотних стовбурових порушень внаслідок дислокаційних явищ.
    Положення протоколу
    До екстрених нейрохірургічних втручань в гострому періоді ішемічного інсульту відповідно до Клінічного протоколу надання нейрохірургічної допомоги пацієнтам із ішемічним інсультом (Наказ МОЗ від 13.06.2008 № 317) відносять:
  157. Ендоваскулярні операції (селективний інтраартеріальний тромболізис, тромбектомія, ангіопластика і стентування), які можуть виконуватись в період до 6 годин з моменту початку захворювання у спеціалізованих судинних нейрохірургічних центрах при :
    1.1. тромбоемболії мозкових артерій (біфуркація ВСА, стовбур СМА і її гілки, ПМА і її гілки, основна артерія і її гілки).
    1.2. гострій тромботичній оклюзії (інтракраніальний сегмент ВСА, СМА, сегмент V-4 хребтової артерії, основна артерія).
  158. Прямі операції (декомпресійна трепанація – півкульна, ЗЧЯ), які можуть виконуватись при розвитку дислокаційних порушень внаслідок вираженого ішемічного набряку головного мозку у закладах охорони здоров’я (ЗОЗ), що надають вторинну медичну допомогу.
    Показання до реваскулярзаційних хірургічних втручань
    (тромбектомія, тромбендартеректомія, ендартеректомія), які виконуються у спеціалізованих судинних нейрохірургічних центрах в гострому періоді ІІ (перші два тижні):
  159. гостра тромботична оклюзія екстракраніального сегменту ВСА;
  160. стенотичне ураження екстракраніального сегменту ВСА атеросклеротичного ґенезу зі звуженням просвіту понад 70 %;
  161. тромбоформування («флотуючий» тромб) в ділянці стенотичного ураження.
    Показання до нейроендоваскулярних втручань, які виконуються у спеціалізованих судинних нейрохірургічних центрах в гострому періоді ІІ (перші два тижні):
    • артеріальна диссекція (ВСА, ХА) з проявами гемодинамічно залежної мозкової гіпоперфузії;
    • стенотичне ураження екстракраніальних сегментів ВСА і хребтової артерії (звуження понад 70%) у пацієнтів із підвищеним ризиком до прямого хірургічного втручання;
    • стенотичне ураження інтракраніальних сегментів мозкових артерій (ВСА, СМА, сегмент V-4 хребтової артерії, основна артерія).

IV. Лікування ускладнень

IV.1. Соматичні ускладнення

  1. Аспіраційна пневмонія
    Положення протоколу
  2. Профілактичне призначення антибіотиків не рекомендується, але можливе використання антибактеріальної терапії у пацієнтів з дуже високим ризиком інфекційних ускладнень (ознаки аспірації, тривала катетеризація сечового міхура, глибокі пролежні).
  3. Лікування аспіраційної пневмонії здійснюється відповідно до медикотехнологічних документів, що регламентують надання медичної допомоги при цьому захворюванні.
    Обґрунтування
  4. Рання мобілізація пацієнтів після інсульту попереджує розвиток таких ускладнень як аспіраційна пневмонія, тромбози глибоких вен, ТЕЛА, пролежні.
  5. Аспіраційна пневмонія (АП) є причиною смерті у 15-20 % пацієнтів з інсультом. Більшість випадків АП пов’язані з невиявленими або некорегованими випадками порушення ковтання (дисфагією). Необхідні дії лікаря
    Обов’язкові:
    У разі розвитку аспіраційної пневмонії необхідно призначити емпіричну антибіотикотерапію 2-3 засобами (деесклаційна схема).
  6. Тромбоз глибоких вен та тромбоемболія легеневої артерії
    Положення протоколу
  7. Лікування еноксапарином є безпечним впродовж 10–40 днів, після чого слід перевести пацієнта на пероральні антикоагулянти (варфарин під контролем МНВ).
  8. Нефракціонований гепарин не поступається гепаринам низької молекулярної маси за ефективністю, але є менш безпечним (вище ризик кровотеч, тромбоцитопенії).
  9. Для діагностики тромбозів глибоких вен використовують ультразвукове дослідження вен кінцівок або МР-венографію.
    Обґрунтування
  10. Своєчасно розпочата адекватна гідратація сприяє запобіганню не тільки тромбоемболічних, але і численних інших ускладнень у гострому та підгострому періодах інсульту.
  11. Рання мобілізація доцільна у всіх пацієнтів з не надто тяжким інсультом і сприяє запобіганню не тільки тромбоемболічних, але і численних інших ускладнень у гострому та підгострому періодах інсульту.
  12. Підшкірне введення антикоагулянтів рекомендоване у лікуванні лежачих пацієнтів та при наявності додаткових факторів ризику тромбоемболічних ускладнень.
  13. Ацетилсаліцилова кислота може бути застосована для запобігання тромбозу глибоких вен, але менш ефективна, ніж антикоагулянти.
  14. Застосування пристроїв для переміжного пневматичного стискання рекомендоване для лікування пацієнтів, яким не можуть бути призначені антикоагулянти. Необхідні дії лікаря
    Обов’язкові:
  15. Діагностика тромбоемболії легеневої артерії виконується за допомогою МСКТ ОГК з контрастом.
  16. Застосування антикоагулянтів не повинно бути рутинним у всіх пацієнтів з інсультом.
  17. У пацієнтів, схильних до високого ризику тромбоемболічних ускладнень, слід оцінити доцільність та оптимальні способи профілактичного лікування. 4. Проведення медикаментозної профілактики ТГВ у пацієнтів з тяжким інсультом:
    5000 ОД нефракціонованого гепарину 2–3 рази на добу п/ш або 40 мг еноксапарину 1 раз на добу п/ш до відновлення ходи.
  18. У пацієнтів з дуже високим ризиком тромбозів глибоких вен слід проводити активний моніторинг глибоких вен за допомогою ультразвуку кожні 2–4 дні.
  19. Порушення ковтання (дисфагія)
    Положення протоколу
  20. Впродовж першої доби після госпіталізації має бути проведена оцінка наявності порушеннь ковтання, оцінені рівень гідратації та нутритивний статус пацієнта.
  21. Скринінг на дисфагію (Тест на порушення функції ковтання) повинен виконуватися одразу після госпіталізації.
  22. Пацієнтам з порушенням ковтання впродовж першої доби повинен бути встановлений назогастральний зонд і введена тестова доза ентерального харчування.
  23. Пацієнтам з порушенням харчування при прибутті в стаціонар, а також пацієнтам з тяжкими інсультами, порушенням свідомості, ентеральне харчування повинно проводитись кваліфікованими спеціалістами, які пройшли відповідну підготовку.
  24. Об’єм ентерального харчування та дози його компонентів повинні бути ретельно розраховані, а під час проведення харчування необхідно моніторувати толерантність до нього і, при необхідності, вчасно вносити корекцію.
  25. Пацієнти з стійкою втратою ваги та рецидивуючою інфекцією органів грудної клітки мають бути негайно повторно обстежені на наявність дисфагії.
    Обґрунтування
  26. Орофаренгіальна дисфагія розвивається більш ніж у 50 % пацієнтів з ІІ.
  27. Прийом їжі через рот можливий, тільки у пацієнтів, які можуть ковтати маленькі порції води по команді і у яких збережений кашльовий рефлекс.
  28. Комбінація приліжкових скринінгових тестів з контролем сатурації кисню підвищує чутливість зазначених ковтальних тестів (87-100 %) .
  29. Пацієнти з «німою/прихованою» аспірацією можуть «успішно» виконувати тест з водою, хоча аспірація у них відбуватиметься, тому необхідно щоденно проводити моніторинг порушень ковтання впродовж усього періоду госпіталізації. Необхідні дії лікаря
    Обов’язкові:
  30. Пацієнт з інсультом не повинен їсти, пити та приймати через рот ліки (нічого через рот – НЧР), доки не буде встановлено, що ковтання є безпечним.
  31. Тест на порушення функції ковтання виконується лікуючим лікарем або іншим підготовленим медичним персоналом за спеціальною картою (Додаток № 7).
  32. Всім пацієнтам, в т.ч. й тим, які успішно пройшли скринінг дисфагії, необхідно щоденно проводити моніторинг порушень ковтання впродовж усього періоду госпіталізації, тому що порушення ковтання можуть розвинутися у відтермінованому періоді.
  33. За результатами скринінгу лікар або дозволяє приймати їжу через рот, або визначає інші способи харчування пацієнта (Додаток № 8).
  34. У разі заборони прийому їжі через рот весь персонал, який працює з пацієнтом, а також його родичі повинні бути повідомлені про таку заборону. Біля ліжка пацієнта повинна з’явитися позначка НЧР (нічого через рот).
  35. Пацієнти з дисфагією повинні проходити щоденний моніторинг впродовж перших двох тижнів після виникнення інсульту для визначення покращання. Пацієнтам з порушенням ковтання рекомендована раннє встановлення назогастрального зонда (впродовж перших 48 годин з моменту виникнення інсульту).
  36. Якщо дисфагія виражена і триватиме більше 6 тижнів, може бути показана гастростома чи єюностома, проте, вони не рекомендовані в перші 2 тижні після виникнення інсульту.
  37. В подальшому оцінка довготривалих порушень ковтання має проводитись кожні 2-3 місяці впродовж першого року, потім – кожні 6 місяців.
  38. Скринінг дисфагії проводиться біля ліжка пацієнта і полягає в оцінці рівня свідомості пацієнта і його здатності взяти участь в обстеженні, оцінці ступеня постурального контролю (пацієнт здатний сидіти в вертикальному положенні – за підтримки чи самостійно). Порушення свідомості і постурального контролю унеможливлюють подальший скринінг, пацієнта необхідно годувати не пероральним шляхом до наступного скринінгу.
  39. Якщо пацієнт здатний активно брати участь в обстеженні і може за підтримки сидіти у вертикальному положенні, процедура також має включати:
  40. спостереження за гігієною ротової порожнини, контроль слиновиділення;
  41. спостереження за проявами порушень ротоглоткової фази ковтання (задуха, кашель, «вологий» голос тощо).
  42. оцінка якості голосу пацієнта, функції м’язів ротової порожнини, чутливості ротової порожнини та начальних відділів глотки, і здатність кашляти.
  43. за необхідності (для перевірки аспіраційного ризику) – проводяться тести з водою для перевірки функції ковтання.
  44. Виконання тесту з 3 чайними ложками води.
    Тест з 3-ма чайними ложками води.
    Пацієнту пропонують випити по-черзі 3 чайні ложки води і після кожної випитої ложки спостерігають за появою ознак аспірації (кашель, зміна звучання голосу тощо). Якщо ознаки аспірації не з’явились – пропонують випити воду із склянки, далі – спробувати проковтнути їжу різної текстури. Чутливість цього тесту >70 % і специфічність 22-66 % у виявленні аспірації.
  45. Харчування пацієнтів з інсультом
    Положення протоколу
  46. За можливістю необхідно проводити ентеральне харчування, яке розпочинається у ранньому періоді (2–3 доба захворювання) з обов’язковим включенням до раціону вітамінів, мікроелементів, ненасичених жирних кислот.
  47. Пацієнтам з інсультом необхідний контроль маси тіла та нутритивного статусу.
    Обґрунтування
    Випадки недостатнього харчування спостерігаються у 50 % пацієнтів з ІІ. Необхідні дії лікаря
    Обов’язкові:
  48. Задовольнити добову потребу пацієнта в рідині.
    Добова потреба пацієнта у рідині складає 30-35 мл/кг ваги (це не враховує патологічні втрати, наприклад, у разі гіпертермії, блювання, діареї тощо).
  49. Задовольнити добову потребу пацієнта в калоріях та поживних речовинах.
    Добова потреба у калоріях розраховується за формулою:
    1,2 х (655,1 + 9,56маса тіла(кг) + 1,85зріст(см) – 4,68 * вік(років)), що приблизно становить 30–35 ккал/кг/добу. Споживання білків має бути на рівні 1–1,2 г/кг/добу.
  50. Моніторинг нутритивного статусу пацієнтів, які знаходяться у тяжкому стані, необхідно контролювати за допомогою оцінювання показників крові (рівень альбуміну та преальбуміну, кількості лімфоцитів).
  51. Медикаментозне лікування проводиться згідно відповідних медикотехнологічних документів. При порушеннях моторики травного каналу можна використовувати домперидон, метоклопрамід тощо. У разі закрепів слід призначати препарати лактулози (20-80 мл на добу), проносні засоби та очисні клізми.
  52. Профілактика та лікування пролежнів
    Положення протоколу
    В усіх медичних закладах мають бути впроваджені заходи щодо зменшення ризику пролежнів, які включають чіткі рекомендації щодо оцінювання ризику з урахуванням особливостей пацієнтів, які перебувають у цьому закладі.
    Обґрунтування
  53. В усіх медичних закладах слід запровадити систему оцінювання ризику пролежнів у пацієнтів з інсультом.
  54. Для документування тяжкості пролежнів слід використовувати класифікацію з підтвердженою валідністю (Додаток № 16).
  55. Слід використовувати комплексний підхід до оцінювання ризику (з урахуванням оцінки за шкалою Браден) (Додаток № 17), проводити його після госпіталізації та повторювати так часто, як це необхідно, відповідно до стану пацієнта.
  56. Слід розробити та запровадити окремий локальний протокол медичної допомоги пацієнтам з високим ризиком розвитку пролежнів.
  57. Доведено, що недостатня вага пацієнта є модифікованим фактором ризику пролежнів, тому у кожного пацієнта з підвищеним ризиком пролежнів слід оцінити нутритивний (харчовий) стан та ризик недостатності харчування і, за необхідності, надати нутритивну допомогу: більш детальне обстеження з залученням дієтолога, оцінювання харчових потреб, усунення браку нутриєнтів, моніторинг та повторне оцінювання статусу харчування.
  58. Сильний тиск на кісткові виступи впродовж короткого часу та несильний тиск впродовж тривалого часу є однаково шкідливими, тому слід приділяти увагу як силі, так і тривалості тиску. Необхідні дії лікаря
    Обов’язкові:
  59. Оцінювання ризику розвитку пролежнів
  60. Навчити всіх медичних працівників розрізняти пролежні та інші види ран (венозні, артеріальні чи нейропатичні виразки, розриви шкіри, інтертриго), а також належним чином використовувати класифікацію пролежнів різної локалізації. (Додаток № 16), оцінювати ризик пролежнів (за шкалою Браден) та документувати результати оцінювань (Додаток № 17)
  61. Оцінити ризик пролежнів та визначити тяжкість пролежню, за його наявності. (Додатки №№ 16, 17).
  62. Під час оцінювання ризику слід враховувати фактори, які можуть суттєво впливати на ризик пролежнів, зокрема:
    4.1. нутритивний стан (рівень гемоглобіну та преальбуміну, харчування, вага),
    4.2. кровообіг в тканинах (цукровий діабет, нестабільність гемодинаміки, низький артеріальний тиск погіршують
    мікроциркуляцію та оксигенацію),
    4.3. зволоженість шкіри (сухість та надмірна вологість збільшують ризик пролежнів),
    4.4. тяжкість стану, супутні захворювання, похилий вік, 4.5. порушення чутливості та температури тіла.
  63. Догляд за шкірою
  64. Повертайте пацієнта таким чином, щоб він не лежав на тій ділянці тіла, де виникає почервоніння шкіри.
  65. Не використовуйте масаж для профілактики пролежнів, а також уникайте сильного тертя шкіри, яке може викликати мікротравми та/або запалення.
  66. Суха шкіра є фактором ризику розвитку пролежнів. Щоб зменшити ризик пошкодження шкіри, не протирайте шкіру спиртовими розчинами, які містять камфору, діамантовий зелений, борну кислоту тощо, та роблять шкіру сухою.
  67. Використовуйте засоби для пом’якшення та зволоження шкіри, такі як олії, креми, лосьйони.
  68. Уникайте надмірного зволоження та перегріву ділянок шкіри, оскільки ці чинники погіршують захисні властивості рогового шару. 3. Харчування пацієнтів з пролежнями
  69. Оцінювати нутритивний статус пацієнта з пролежнями необхідно на початку лікування та повторювати оцінювання в подальшому, особливо за відсутності позитивної динаміки з боку пролежнів.
  70. З метою оцінювання нутритивного статусу та визначення необхідних втручань пацієнта з пролежнями, якщо це можливо, має оглянути дієтолог.
  71. Оцінювання нутритивного статусу включає вимірювання ваги та її втрати (>5 % за 30 днів або >10 % за 180 днів), можливість їсти самостійно, адекватність харчування та можливості для усунення дефіциту нутриєнтів.
  72. Пацієнтам з поганим нутритивним станом та ризиком пролежнів щоденно рекомендується споживати:
    • не менше 30−35 ккал на 1 кг маси тіла;
    • білку 1,25−1,5 г на 1 кг маси тіла;
    • 1 мл рідини на 1 споживану ккал;
  73. Якщо харчові потреби пацієнта з поганим нутритивним станом та ризиком пролежнів неможливо забезпечити при звичайному харчуванні, слід розглянути використання змішаних харчових добавок з високим вмістом білку та інших цінних нутриєнтів (зокрема крізь назогастральний зонд чи гастростому) між прийомами їжі.
  74. Положення тіла пацієнта у ліжку
  75. Необхідно уникати перебування пацієнта у положенні, при якому є прямий тиск на пролежні.
  76. Для пацієнтів з високим ризиком розвитку пролежнів для зменшення тиску на найбільш вразливі ділянки шкіри необхідно використовувати протипролежневі матраци.
  77. Зміна положення тіла проводиться задля зменшення тривалості та рівня тиску на найбільш вразливі ділянки тіла (Додаток № 18).
  78. У кожного пацієнта з підвищеним ризиком пролежнів слід розробити графік зміни положення тіла.
  79. Змінювати положення тіла не рідше ніж раз на 2-3 години незалежно від якості матрацу.
  80. Необхідно уникати стискання, тертя та зсуву шкіри, під час зміни положення тіла, використовати допоміжні засоби.
  81. Пацієнта слід піднімати, а не тягнути під час зміни положення тіла.
  82. У разі високого ризику пролежнів пацієнта слід повертати кожні 1-2 години на 30−45º, укладаючи на один чи другий бік, спину або живіт (якщо немає протипоказань).
  83. Уникати положень, у яких виникає значний тиск на вразливі ділянки тіла, зокрема на боці під кутом 90º або напівсидячи.
  84. Коли пацієнт сидить, слід обирати зручне положення, яке не обмежує рухів та зменшує тиск на м’які тканини.
  85. Не використовуйте кільцеподібні засоби для підкладання та не наближайте впритул до пролежнів джерела тепла (радіатори, обігрівачі, грілки тощо), оскільки це може викликати мацерацію шкіри та уповільнювати загоєння.
  86. Використовуйте підставку для ніг, якщо ноги пацієнта не торкаються землі при сидінні.
  87. Оскільки в положенні сидячи площа опори є порівняно невеликою, тиск і, відповідно, ризик появи пролежнів збільшується, тому час сидіння без полегшення тиску має бути обмеженим.
  88. Збільшуйте обсяг рухів та мобільність наскільки це можливо.
  89. Всім, хто бере участь у догляді за пацієнтом, слід надати інформацію про важливість зміни положення тіла для профілактики пролежнів, а також пояснити, як правильно змінювати положення тіла та які положення дозволяють запобігти появі пролежнів.
  90. Лікування пролежнів
    Обробка шкірних покровів та рани
  91. Пролежні та шкіру навколо них слід промивати кожного разу, коли робиться заміна пов’язки.
  92. Чисті пролежні промивають фізіологічним розчином або питною водою. Пролежні з ознаками інфекції, некрозу, струпу слід промивати розчинами протимікробних засобів під тиском, щоб очистити рану.
  93. Слід робити відповідну дезінфекцію, щоб запобігти зараженню та поширенню інфекції у відділені. Заходи для очищення рани
  94. Видалення нежиттєздатних тканин з дна чи країв пролежнів слід проводити, коли дозволяє стан пацієнта. Основні методи це хірургічне видалення, аутоліз, ферментне та механічне очищення.
  95. Хірургічне очищення зазвичай використовують за наявності флуктуації, абсцесу, флегмони, сепсису. Коли немає ургентних показань, слід використовувати аутоліз, ферментне або механічне очищення рани.
  96. Хірургічні втручання слід проводити особливо обережно у разі імунодефіциту, недостатності кровопостачання до нижніх кінцівок, лікування антикоагулянтами та відсутності антибіотикотерапії у септичних пацієнтів.
  97. Під час та після очищення пролежня слід забезпечити відповідне знеболення. В подальшому рану слід оглядати щодня, щоб вчасно виявити ознаки інфекції та інші ускладнення. Використання пов’язок
  98. Пов’язку обирають в залежності від стану дна пролежня та шкіри навколо нього.
  99. Слід розробити графік накладання та заміни пов’язок, дотримуючись рекомендацій виробників щодо способу використання і частоти заміни пов’язок.
  100. Оберіть таку пов’язку, яка дозволить підтримувати дно пролежня вологим, а шкіру навколо нього сухою.
  101. Слід надавати перевагу сучасним пов’язкам (гідроколоїди, гідрогелі, гідроволокна, піни, плівки, альгінати, м’який силікон), які створюють кращі умови для загоєння пролежнів у порівнянні з традиційними матеріалами (марля, марля з парафіном, прості наклейки).
  102. Діагностики та лікування інфекцій у пацієнтів з пролежнями
  103. Ознаками гострого інфекційного ускладнення пролежня є запалення (почервоніння, підвищення температури та/або інфільтрація шкіри навколо пролежня, біль), крепітація, флуктуація або гнійний ексудат.
  104. Можлива також поява ознак системної інфекції (підвищення температури тіла, слабкість, збільшення лімфатичних вузлів), у осіб старечого віку – дезорієнтації та/або делірію.
  105. Рекомендується зробити мікробіологічне дослідження мазка з дна пролежня (ексудат, гній або струп як матеріал використовувати не слід).
  106. Слід уникати місцевого застосування антибіотиків через алергічні реакції, формування нечутливості та місцеве подразнення, яке уповільнює загоєння.
  107. У разі неприємного запаху або анаеробної інфекції місцево можна застосовувати метронідазол.
  108. Пацієнтам з клінічними ознаками поширення інфекції (флегмона, остеомієліт, системна запальна реакція, сепсис) слід призначити системні антибіотики з урахуванням чутливості та відповідно до медикотехнологічних документів.
  109. Порушення дефекації та сечовипускання
    Положення протоколу
  110. Всі пацієнти з інсультом повинні бути обстежені в приймальному відділенні на предмет нетримання та затримки сечовипускання (без або з парадоксальним нетриманням сечі) і нетримання або затримки калу.
  111. Пацієнти з інсультом і нетриманням сечі повинні бути обстежені спеціально навченим персоналом з використанням стандартної функціональної оцінки.
    Обґрунтування
  112. Порушення випорожнення кишечнику та сечовипускання є поширеним явищем безпосередньо після інсульту.
  113. Наявність порушення сечовипускання є поганим прогностичним фактором у відновленні після інсульту.
  114. Основними заходами у пацієнтів з нетриманням сечі і калу є ретельний догляд.
  115. Спеціальна тренувальна програма для сечового міхура може допомогти пацієнту в подальшому бути більш незалежним у побуті.
    Необхідні дії лікаря
  116. Ретельний сестринський догляд за пацієнтами з нетриманням сечі і калу в гострому періоді інсульту.
  117. Слід уникати встановлення постійного сечового (уретрального) катетера, щонайменше в перші 48 годин, якщо тільки затримка сечі не залишається. В іншому випадку постійний сечовий катетер необхідно перевіряти щоденно і видалити так швидко, наскільки це можливо.
  118. Необхідно забезпечити ретельний догляд за функцією кишечнику у пацієнтів із персистуючою затримкою або нетриманням калу.
  119. Падіння пацієнтів з інсультом
    Положення протоколу
  120. Необхідно навчити персонал та родичів, які доглядають за пацієнтами або приймають участь у реабілітації, безпечному переміщенню пацієнтів з інсультом.
    Обґрунтування
  121. Загрозливе ускладнення, яке виникає у 25 % пацієнтів, а у 5 % пацієнтів можуть розвиватися тяжкі травми (переломи стегнової кістки, шийки стегнової кістки), які ускладнюють процес реабілітації.
  122. Когнітивні порушення, депресія, порушення чутливості – головні фактори ризику розвитку падінь.
  123. Фізична реабілітація з використанням вправ, які відновлюють силу м’язів, та виконання вправ на рівновагу зменшує ризик падінь. Необхідні дії лікаря
    Обов’язкові:
  124. Проведення фізичної реабілітації всіх пацієнтів з інсультом.
  125. Навчання персоналу, який доглядає або приймає участь в переміщенні пацієнта, прийомам переміщення та страхування пацієнтів при виконанні фізичних вправ.
  126. Медикаментозне лікування: призначення препаратів кальцію, біфосфонатів здійснюється згідно відповідних медико-технологічних документів.
  127. Використання протекторів стегна у пацієнтів з високим ступенем ризику.

IV.2. Неврологічні ускладнення

  1. Післяінсультний біль Положення протоколу
  2. Необхідно проводити заходи для зменшення або усунення больового синдрому.
  3. Лікування больового синдрому здійснюється відповідно до медикотехнологічних документів, які регламентують надання медичної допомоги при больовому синдромі.
  4. З метою попередження виникнення болю в плечовому суглобі рекомендована стратегія захисту плечового суглобу з мінімізацією його травматизму – обережне поводження з паретичною кінцівкою, у вертикальному положенні застосування підтримуючого бандажу для запобігання розтягування зв’язок капсули плечового суглобу.
    Обґрунтування
  5. Тривалий біль після інсульту спричиняє зниження якості життя, погіршує настрій, сон, соціальну активність.
  6. Хронічний біль після інсульту виникає у 11-55 % пацієнтів.
  7. Найбільш частими формами хронічного післяінсультного болю є: біль у ділянці плечового суглоба, біль внаслідок високого м’язового тонусу, центральний післяінсультний біль, головний біль напруження.
  8. Центральний післяінсультний біль (ЦПІБ) виникає у 2-8 % пацієнтів після ГПМК, характеризується невропатичним болем (пекучий, гострий, колючий біль, який посилюється при торканні больової ділянки, дії на неї води, під час рухів), а також порушенням чутливості у частинах тіла відповідно до ураженої внаслідок ГПМК ділянки головного мозку. Необхідні дії лікаря
    Обов’язкові:
  9. Пацієнтам з інсультом, які мають центральний післяінсультний біль (ЦПІБ) призначаються антидепресанти (на початку амітриптилін). У разі його неефективності – інший антидепресант чи венлафаксин, або антиконвульсанти (наприклад, габапентин, ламотриджин, карбамазепін). Вибір медикаментозної терапії больового синдрому здійснюється відповідно до медико-технологічних документів.
  10. Біль в плечовому суглобі слід лікувати за допомогою гімнастики (пасивної та активної, обережної), мобілізуючих методик (з акцентом на зовнішню ротацію та абдукцію плеча) за відсутності ефекту залучити високо інтенсивну крізь шкірну електронейростимуляцію та/чи нестероїдні протизапальні засоби.
  11. Епілептичні напади
    Положення протоколу
  12. Призначення антиконвульсантів рекомендоване для лікування та попередження повторного виникнення післяінсультних епілептичних нападів.
  13. Не рекомендоване призначення з профілактичною метою протиепілептичних засобів пацієнтам з інсультом, у яких ще не було епілептичних нападів.
    Обґрунтування
  14. Найчастіше епілептичні напади виникають впродовж перших 24 годин після розвитку інсульту та є, зазвичай, фокальними, з вторинною генералізацією чи без неї у 2-23 % пацієнтів.
  15. Ризик виникнення епілептичних нападів високий у пацієнтів з ішемічними вогнищами кіркової локалізації, з тяжким інсультом, геморагічним інсультом. Повторні епілептичні напади виникають у 20-80 % пацієнтів.
  16. Ризик виникнення ранніх післяінсультних епілептичних нападів (ті, що трапляються впродовж перших 2-х тижнів після інсульту) коливається від 2 % до 33 %.
  17. Пізні післяінсультні епілептичні напади (після 2-го тижня з моменту інсульту), частіше виникають у пацієнтів з попередньо існуючою деменцією. Необхідні дії лікаря
    Бажані:
    Вибір антиконвульсантів у пацієнтів з інсультом слід проводити відповідно до загальних принципів лікування епілептичних нападів та відповідно до медико-технологічних документів.
  18. Психомоторне збудження
    Положення протоколу
    Необхідно визначити причину виникнення психомоторного збудження та здійснити необхідні лікувальні заходи. Необхідні дії лікаря Обов’язкові:
  19. З’ясувати можливі причини збудження, включаючи внутрішньочерепні крововиливи, біль, затримку сечі, інфекційні ускладнення тощо.
  20. Для короткої седації пацієнта слід використовувати, 100-200 мг тіопенталу або 10-20 мг пропофолу.
  21. Для проведення тривалих процедур (КТ/МРТ дослідження) використовують:тіопентал (болюс 0,75 – 1,5 мг /кг з подальшою інфузією 2-3 мкг/год), діазепам 10-20 мг, пропофол (болюс 0,1-0,3 мг/кг з подальшою інфузією 0,6-6 мг/кг/год).
  22. Використання всіх зазначених засобів потребує моніторингу гемодинаміки та функції зовнішнього дихання.
    А.2.2.4. Реабілітація
    Положення протоколу
  23. Реабілітація пацієнтів після інсульту проводиться фахівцями мультидисциплінарної команди (МДК), яка має складатися з лікаря, медсестри, лікаря ЛФК, фахівця фізичної реабілітації (кінезотерапевта, ерготерапевта), логопеда, психолога, пацієнта, членів його сім’ї або осіб, які доглядають за пацієнтом.
  24. МДК повинна розробити всебічний індивідуальний реабілітаційний план з урахуванням тяжкості інсульту та потреб і завдань пацієнта, використовуючи стандартизовані, валідні шкали для оцінки функціонального статусу і післяінсультних порушень.
  25. Пацієнти повинні бути мобілізовані якомога раніше і якомога частіше, переважно впродовж 24 годин від початку інсульту, якщо не має протипоказань.
    Обґрунтування
  26. Ранній початок реабілітації (як тільки буде досягнуто стабілізації основних вітальних функцій (гемодинаміки, дихання)) має позитивний вплив на відновлення функцій.
  27. Когнітивній статус пацієнта впливає на перебіг та результати процесу реабілітації тому всім пацієнтам з інсультом необхідно оцінювати когнітивний статус в динаміці під час проведення реабілітації і при виписуванні. Необхідні дії лікаря
    Обов’язкові:
  28. Пацієнтам з гострим інсультом слід приймати положення сидячи якомога раніше.
  29. Впродовж перших 3 діб після розвитку інсульту перед кожною мобілізацією пацієнта необхідно контролювати артеріальний тиск, сатурацію кисню і пульс.
  30. Пацієнт з обмеженням пересування повинен бути оцінений фахівцем для визначення найбільш оптимальних та безпечних методів мобілізації.
  31. МДК повинна збиратися регулярно (як мінімум один раз на тиждень) і обговорювати прогрес і проблеми в стані пацієнта, реабілітаційні цілі, лікувальні та реабілітаційні заходи і планування його виписки.
  32. Індивідуальна реабілітаційна програма повинна регулярно оновлюватися на підставі оцінки стану пацієнта.
  33. МДК повинна регулярно спілкуватися з пацієнтом, його родичами або особами, які доглядають за пацієнтом для залучення їх до процесу лікування та реабілітації, постановки мети і планування виписки.
  34. Після оцінки стану особи, які доглядають за пацієнтом, та персонал повинні пройти навчання з використання відповідних методів мобілізації і технік пересування індивідуально для кожного пацієнта.
  35. Навчання проводиться членами МДК.
  36. Пацієнт повинен отримувати реабілітаційне лікування, інтенсивність і тривалість якого засновані на ІРП і відповідають потребам та рівню толерантності пацієнта до навантажень.
  37. Пацієнтам з тяжким та середньої тяжкості інсультом, які готові до реабілітації (як тільки буде досягнуто стабілізація основних вітальних функцій) і мають реабілітаційні завдання, необхідно надати можливість брати участь у реабілітації.
  38. Пацієнтам з важким та середньої тяжкості інсультом необхідно проводити регулярну оцінку для визначення їх потреб у реабілітаційних заходах.
  39. Пацієнт після інсульту повинен займатися згідно з ІРП мінімум 1 годину з кожним фахівцем МДК, мінімум 5 разів на тиждень з урахуванням індивідуальних потреб і толерантності до навантажень.
  40. Тривалість реабілітаційних втручань залежить від тяжкості інсульту. Рекомендується збільшувати тривалість та інтенсивність сеансів реабілітації з урахуванням індивідуальних потреб і толерантності до навантажень.
  41. МДК повинна сприяти постійному застосуванню навичок, отриманих в ході реабілітації, у повсякденному активності пацієнта, пацієнтам повинна бути надана можливість і їх необхідно заохочувати практикувати ці навички так часто, як тільки можливо з урахуванням толерантності до навантажень.
  42. Реабілітаційні втручання повинні включати повторення та інтенсивне використання завдань так часто, як можливо, з урахуванням індивідуальних потреб і толерантності до навантажень, які змушують пацієнта опановувати необхідні моторні навички, які залучають уражені кінцівки.
  43. Оцінка функціональних порушень (оцінка когнітивних функцій скринінг депресії, скринінг здатності до пересування), та оцінки для визначення реабілітаційної програми проводяться переважно впродовж 2 тижнів після виникнення інсульту. Заходи ранньої реабілітації:
  44. Рання реабілітація – це комплекс втручань спрямованих на профілактику ускладнень та ранню вертикалізацію та мобілізацію пацієнта.
  45. Період ранньої реабілітації починається з перших днів та триває перших 6 міс. захворювання.
  46. Стан всіх пацієнтів, які госпіталізовані з гострим інсультом повинен бути оцінений фахівцем з реабілітації (фахівцями МДК) якомога раніше (в перші 24 – 48 год.) для призначення ІРП.
  47. Пацієнти та особи, що за ними доглядають, повинні залучатися до процесу ранньої реабілітації.
  48. Заходи ІРП мають бути спрямовані на профілактику розвитку ускладнень, повноцінне відновлення порушеної рухової активності та втрачених навичок самообслуговування для попередження або зменшення ступеня інвалідності та зменшення строків непрацездатності. МДК повинна регулярно проводити мультидисциплінарну нараду, на якій визначаються проблеми пацієнта, цілі реабілітації, продовження моніторингу виконання ІРП та планування виписки.
  49. ІРП призначається фахівцями МДК із урахуванням клінічного стану пацієнта, показників шкал та визначенням індивідуальних потреб пацієнта та виконуються під контролем лікаря невропатолога та лікаря ЛФК.
  50. Для визначення ступеню функціональної незалежності пацієнта необхідно проводити оцінку стану пацієнта за шкалою Бартел (Додаток № 9).
  51. Для призначення індивідуальної реабілітаційної програми (ІРП) необхідно діяти за алгоритмом:
    8.1. Обстеження для визначення функціональних порушень та обмежень.
    8.2. Прогнозування результатів реабілітаційного втручання.
    8.3. Планування реабілітаційного втручання.
    8.4. Проведення реабілітаційного втручання.
    8.5. Перегляд ІРП
    Відносними протипоказаннями до мобілізації пацієнта з ішемічним інсультом визначені:
  52. Нестабільний стан серцевої діяльності або функції інших органів.
  53. Систолічний тиск <110 мм.рт.ст. або >220 мм.рт.ст.
  54. Сатурація кисню <92%
  55. ЧСС в спокої <40 або >110 уд.за хв.
  56. Температура тіла >38.5°С
  57. Фізична реабілітація пацієнтів з ішемічним інсультом
    Положення протоколу
  58. Тривалість фізичної реабілітації залежить від клінічного перебігу захворювання і ступеня порушення рухових функцій, не обмежується одним підходом.
  59. Фізична реабілітація (фізична терапія) передбачає взаємодію між фахівцями фізичної реабілітації, пацієнтами, іншими професіоналами МДК, сім’ями, особами, які доглядають за пацієнтами з інсультом у процесі оцінки рухового потенціалу і узгодження цілей реабілітації пацієнта.
  60. Реабілітаційні втручання застосовується у пацієнтів після інсульту модифікуються з метою досягнення узгоджених цілей, і можуть включати мануальні маніпуляції, удосконалення порушених рухових функцій, фізичні, механотерапевтичні засоби, функціональне тренування, надання послуг у галузі допоміжних технологій (ортезування та підбір засобів для пересування) орієнтоване на пацієнта.
    Обґрунтування
  61. Фізична реабілітація – це система заходів, мета якої відновлювати, компенсувати та розвивати нові фізичні, психологічні, соціальні та інші вміння і навички людини, які б дозволяли їй брати активну участь у житті суспільства, враховуючи зміну власного оточення та довкілля. Фізична реабілітація, орієнтована на відновлення ходи, повинна бути доступна для всіх пацієнтів, які оцінюються як стабільні з клінічної точки зору.
  62. Своєчасне і раннє застосування адекватного фізичного навантаження в комплексному лікуванні наслідків ГПМК дуже часто має вирішальне значення у наступному відновленні таких пацієнтів. Адже фізичні вправи і рання мобілізація є ефективною профілактикою контрактур, пролежнів, тромбоемболій, утворення патологічних поз, застійних явищ в легенях, розвитку спастичності паретичних м’язів, що є характерним для осіб, які перенесли мозковий інсульт. Рання і адекватна рухова активність допомагає відновити втрачені функції, зменшує руховий дефект і покращує загальний фізичний та психоемоційний стан пацієнта. Необхідні дії лікаря
    Обов’язкові:
    Загальні принципи реабілітаційних втручань у пацієнтів з інсультом
  63. Пасивні рухи, пасивно-активні, пасивна механотерапія – профілактика виникнення контрактур в суглобах уражених кінцівок.
  64. Дихальні вправи, вібраційні рухи, дренажні положення, стискання, ротація грудної клітини – профілактика виникнення дихальних ускладнень.
  65. Зміна положень тіла пацієнта (перевертання) кожні 2-3 години – профілактика виникнення пролежнів.
  66. Профілактика виникнення патологічних поз. Викладання кінцівок в правильне положення (протилежне патологічним позам) за допомогою ортезів, валиків, подушок.
  67. Збільшення сили м’язів в уражених кінцівках досягається активними рухами, вправами з обтяженням (опір реабілітолога або тягарці)- активною механотерапією.
  68. Функціональні можливості пацієнта в положенні лежачи – вправи на рівновагу в положенні лежачи, переміщення в ліжку.
  69. Переведення пацієнта в положення сидячи.
  70. Функціональні можливості пацієнта в положенні сидячи – вправи на рівновагу в положенні сидячи, переміщення в ліжку.
  71. Переведення пацієнта в положення стоячи.
  72. Оцінка функціональних можливостей пацієнта в положенні стоячи – вправи на рівновагу в положенні стоячи, функція стояння з підтримкою або без.
  73. Підбір засобів для пересування.
  74. Ортезування ураженої кінцівки.
  75. Відновлення функції ходьби, координації та рівноваги.
  76. Навчання пацієнта подоланню архітектурних бар’єрів в межах відділення та поза ним.
  77. Робота з дрібною моторикою кисті.
  78. Відновлення навичок самообслуговування.
    Особливості відновлення верхньої кінцівки
  79. На відновленні верхньої кінцівки позитивно впливає доповнення звичайних реабілітаційних практик розумовими практиками (комбінація когнітивних тренувань з фізичною реабілітацією).
  80. Для профілактики виникнення підвивиху плечового суглобу паралізованої верхньої кінцівки та розвитку синдрому «больового плеча» у пацієнтів з інсультом на ранніх етапах реабілітації рекомендовано використання бандажу-фіксатора або ортезу плечового суглобу при вертикальному положенні пацієнта (стоячи, сидячи).
  81. На покращення функціонального стану верхньої кінцівки використання бандажу-фіксатора або ортеза не впливає.
  82. Біль у плечі є досить частим ускладненням у реабілітаційному періоді у пацієнтів з інсультом. Причиною розвитку больового синдрому вважають розтягнення сухожильної капсули навколо головки плечової кістки, слабкість якої розвивається в наслідок відсутності тонусу та рухової активності м’язів плеча та верхньої кінцівки.
  83. Оцінку больового синдрому проводять з використанням 10-бальної шкали болю або візуально-аналогової шкали (Додаток № 10).
  84. Корекцію больового синдрому в плечі призначає лікар відповідно до медико-технологічних документів.
  85. Логопедична корекція
    І. Комунікативні розлади
    Положення протоколу
    Пацієнти з комунікативними труднощами мають бути оглянуті фахівцем з мовних порушень/логопедом, їх лікування слід розпочинати якомога раніше, лікувальні сеанси слід проводити якомога частіше.
    Обґрунтування
    Афазія це набутий змішаний розлад мовлення, який характеризується втратою здатності говорити, писати і розуміти мову і письмо, при збереженні інших когнітивних здібностей без змін або супроводжуючись когнітивними змінами.
    Афазія впливає на можливість спілкування, спосіб життя, особистість пацієнта, на ефективність реабілітаційного процесу в цілому.
    Логопедична корекція виконується спеціалістом логопедом, який має підготовку у наданні допомоги пацієнтам з інсультом. Необхідні дії лікаря
    Обов’язкові:
  86. Оцінка та встановлення діагнозу афазії.
  87. Диференціальна діагностика афазії від інших комунікативних проблем.
  88. Надання консультацій та інформаційної підтримки для відновлення комунікативних можливостей або індивідуальна розробка альтернативних методів комунікації.
  89. Логопедичні заняття повинні проводитися не менше ніж 2 години на тиждень.
    ІІ. Розлади ковтання (дисфагія)
    Положення протоколу
    Всі пацієнти з порушенням ковтання тривалістю більше 1 тижня повинні проходити програму ротоглоткової реабілітації ковтання, яка включає відновлювальні вправи та електростимуляцію для м’язів ротоглотки.
    Особливу увагу необхідно приділяти корекційній дієті (густота їжі).
    Обґрунтування
    Дисфагія діагностується у 40 % пацієнтів з інсультом.
    Необхідні дії лікаря
    Обов’язкові:
  90. Необхідно виявити характер основних порушень ковтання за допомогою діагностичних заходів.
  91. Оцінити можливості пацієнта для проведення можливостей корекції дисфагії (когнітивні розлади, мотивація).
  92. Фізіотерапевтичні методи
    Необхідні дії лікаря
    Бажані:
  93. Електростимуляція супраспинального та дельтовидного м’язів повинна проводитися пацієнтам з ризиком підвивиху плеча на ураженій стороні.
  94. Інші фізіотерапевтичні методи лікування призначаються лікарем при виникненні ускладнень.
    А.2.2.5. Особливі проблеми реабілітаційного періоду у пацієнтів після інсульту
    1.Когнітивні розлади
    Положення протоколу
    Когнітивна реабілітація має бути направлена на відновлення або на компенсацію втрачених або знижених когнітивних функцій з метою покращення адаптації та відновлення самостійності у більшої кількості пацієнтів.
    Лікування когнітивних порушень здійснюється відповідно до медикотехнологічних документів.
    Обґрунтування
  95. Когнітивні порушення та деменція часто спостерігаються після інсульту (впродовж перших 12 міс).
  96. Когнітивні розлади різної тяжкості є приблизно у двох третин пацієнтів, і у третині випадків вони досягають ступеня деменції.
  97. Когнітивні розлади пов’язані з обмеженнями у повсякденній життєдіяльності, можуть призводити до значної залежності від сторонньої допомоги, негативно впливати на відновлення функцій та збільшувати смертність.
  98. Когнітивні розлади після інсульту можуть мати різний перебіг. У частини пацієнтів когнітивні порушення можуть регресувати і навіть повністю зникнути, проте, майже у половини пацієнтів з судинними когнітивними розладами без деменції впродовж 5 років розвивається деменція.
  99. Судинна деменція є другим за частотою типом деменції (після хвороби Альцгеймера), а поєднання нейро-дегенеративних та судинних уражень мозку є найчастішою причиною когнітивних розладів у літніх людей.
  100. Є чимало доказів невеликого позитивного впливу галантаміну на когнітивні функції та поведінку при поєднанні хвороби Альцгеймера та цереброваскулярних захворювань, тому галантамін може розглядатися як засіб першої лінії для лікування пацієнтів зі змішаними когнітивними розладами.
  101. Є чимало доказів невеликого позитивного впливу донепезилу на когнітивні функції та результати лікування в цілому (вплив на функціональний стан був менш переконливим), тому донепезил може розглядатися як засіб для лікування судинної деменції. Необхідні дії лікаря
    Обов’язкові:
  102. Всім пацієнтам після інсульту необхідно проводити оцінку когнітивних порушень.
  103. Оцінку когнітивного статусу пацієнта необхідно виконувати з використанням загально прийнятих скринінгових шкал (Додатки №№ 11, 12,).
  104. У пацієнтів з ознаками цереброваскулярних захворювань, зокрема у пацієнтів після інсульту, слід періодично (не рідше ніж один раз на рік) проводити скринінг на когнітивні порушення з використанням відповідних інструментів з підтвердженою валідністю.
  105. Дослідження когнітивних функцій передбачає оцінювання рівня свідомості, уваги, орієнтації, пам’яті, мови, гнозису, зоровопросторового сприйняття, праксису та виконавчих функцій (судження, здатність передбачати наслідки своїх дій, розв’язання проблем, абстрактне мислення, планування, здатність розпочинати дії та реалізувати задуми).
  106. Скринінг на когнітивні порушення може проводити лікар, медична сестра або фахівець з реабілітації, які мають належну підготовку.
  107. Монреальське оцінювання когнітивних функцій (Montreal Cognitive Assessment – MoCA, Додаток № 12) вважається більш чутливим до судинних когнітивних порушень, ніж Міні-дослідження психічних функцій (Mini Mental Status Exam – MMSE, Додаток № 11). MoCA слід використовувати для скринінгу на когнітивні розлади у разі нормальної оцінки (>24 б.) за MMSE.
  108. Поряд зі скринінгом на когнітивні порушення слід робити скринінг на депресію, оскільки депресія часто спостерігається після інсульту і може сприяти виникненню когнітивних розладів.
  109. Якщо під час скринінгу виявлені когнітивні порушення, необхідно провести більш детальне нейропсихологічне дослідження з метою визначення тяжкості порушень та ступеню збереження різних когнітивних функцій та подальшої тактики лікування.
  110. Детальне вивчення когнітивних функцій потребує спеціальних знань з медичної (клінічної) психології і має проводитись спеціалістом, який пройшов відповідне навчання.
  111. У пацієнтів після інсульту або ТІА слід проводити оцінювання когнітивних функцій при переході до нового етапу лікування: перед випискою з лікарні, на початку реабілітації, потім через певні проміжки часу (не менше 1 разу на рік) впродовж стаціонарної чи амбулаторної реабілітації та подальшого спостереження. Необхідні дії лікаря
    Бажані:
  112. Після проведення нейропсихологічного тестування, яке виявляє когнітивні можливості пацієнта необхідно проводити індивідуальну когнітивну та педагогічну корекцію виявлених порушень.
  113. У пацієнтів з судинними когнітивними порушеннями слід проводити агресивне лікування всіх судинних факторів ризику до досягнення оптимального рівня контролю.
  114. При лікуванні когнітивних порушень слід використовувати комплексний індивідуальний підхід, метою якого є повернення до бажаних видів діяльності, таких як робота, хобі, керуванням автомобілем, соціальна активність, стосунки з партнером, домашні справи тощо.
  115. Стратегія відновного лікування та реабілітації має враховувати наявні когнітивні порушення та когнітивні можливості пацієнта, які визначені на підставі якомога більш детального нейропсихологічного дослідження.
  116. Поряд з втручаннями, спрямованими на відновлення та тренування, слід розглядати використання компенсаторних заходів.
  117. У пацієнтів з помірними та тяжкими судинними когнітивними порушеннями, слід розглянути питання про лікування інгібіторами холінестерази (галантамін, донепезил).
  118. Емоційні та тривожні розлади
    Положення протоколу
  119. За наявності ознак депресії чи тривожності (при скринінгу) слід направити пацієнта на консультацію до психіатра або психотерапевта.
  120. МДК при першій оцінці пацієнта повинна з’ясувати, чи відзначалася раніше депресія у пацієнта.
  121. Всі пацієнти з очевидними симптомами депресії повинні пройти ретельний скринінг на предмет гіпоактивного делірію.
    Обґрунтування
  122. Депресія виявляється у 33 % пацієнтів, які вижили.
  123. Предикторами післяінсультної депресії в процесі реабілітації є погіршення фізичного дефіциту, когнітивні порушення і зростання тяжкості інсульту.
  124. Проведення корекції емоційних та тривожних розладів позитивно впливає на подальшій процес реабілітації.
  125. Немає встановлених рекомендацій для переваг використання якогонебудь одного класу антидепресантів перед іншими, однак профіль побічних ефектів свідчить, що інгібітори зворотного захоплення серотоніну можуть бути кращими у пацієнтів з інсультом. Необхідні дії лікаря
    Обов’язкові:
  126. Рекомендується спостереження пацієнтів для виявлення депресії впродовж перебування в стаціонарі та після виписки.
  127. Всім пацієнтам повинен проводитися скринінг депресії за допомогою валідних шкал.
  128. Скринінг на депресивні розлади необхідно проводити в основні перехідні моменти:
    3.1. при надходженні пацієнта в інсультне відділення, особливо якщо в анамнезі є вказівки на епізоди депресії або мінливість настрою;
    3.2. перед випискою додому або переведення на вторинний амбулаторний рівень реабілітації;
    3.3. періодично (один раз на тиждень) впродовж перебування у стаціонарі;
    3.4. періодично (один раз на місяць) впродовж 6 місяців після виписки, при реабілітації в умовах вторинного реабілітаційного відділення.
  129. Якщо передбачається ризик розвитку депресії у пацієнта, він повинен бути направлений до психіатра або психолога для подальшої оцінки та діагностики.
  130. Пацієнти з легкими депресивними симптомами повинні спостерігатися в режимі «настороженого очікування», медикаментозне лікування починається тільки в тому випадку, якщо депресія продовжується.
  131. Таких пацієнтів слід залучати до наступних заходів: збільшення соціальної активності, збільшення фізичних вправ, постановка цілей, інший психологічний вплив.
  132. Пацієнти з діагностованою депресією за відсутності протипоказань повинні отримувати лікування антидепресантами відповідно до вимог медико-технологічних документів.
  133. Медикаментозна і немедикаментозна терапія призначається для поліпшення настрою пацієнта згідно відповідних медико-технологічних документів.
  134. У дорослих пацієнтів, з тяжкою, тривалою плаксивістю, або яка завдає занепокоєння, інгібітори зворотного захоплення серотоніну рекомендовані як препарати вибору.
  135. Повинен проводитися моніторинг лікування, яке слід продовжувати мінімум 6 місяців після досягнення позитивного результату.
  136. Рутинне застосування антидепресантів з метою профілактики у інсультних пацієнтів не рекомендується.
  137. Пацієнтам з помітною тривогою має бути запропонована консультація медичного психолога.
  138. Пацієнти та особи, які доглядають за ними, потребують індивідуальної психосоціальної підтримки, яка повинна бути частиною тривалої програми відновлення після інсульту.
  139. Проблеми зору у пацієнтів після інсульту
    Положення протоколу
  140. Всі пацієнти, які перенесли інсульт, повинні бути направлені до окуліста для скринінгового обстеження функції зору.
  141. Пацієнти з візуально-просторовими розладами сприйняття (неглектоми) повинні проходити спеціальне навчання для покращання діяльності в повсякденному житті.
    Обґрунтування
    У пацієнтів після інсульту можуть розвинутися проблеми із зором в тому числі дефекти поля зору, розлади руху очей, візуально-просторова дисфункція, а також вікові проблеми з зором. Необхідні дії лікаря Бажані:
  142. Всі пацієнтам необхідний правильний підбір окуляр.
  143. Медичний персонал повинен слідкувати з тим, щоб пацієнти використовували прописані йому окуляри.
  144. Післяінсультна спастичність
    Положення протоколу
  145. Не рекомендується рутинне застосування шин на верхню кінцівку для зменшення спастичності зап’ястка та м’язів-згиначів у пацієнтів після інсульту.
  146. Медикаментозне лікування для зменшення спастичності може бути призначене деяким пацієнтам.
  147. Застосування ботулотоксину типу А знижує спастичність.
    Обґрунтування
    Післяінсультна спастичність – тривала мимовільна гіперактивність скелетних м’язів. Необхідні дії лікаря
    Обов’язкові:
    Лікування післяінсультної спастичності призначає лікар.
  148. Медикаментозне лікування
    Болутотоскин типу А. Максимальний антиспастичний ефект спостерігався через 4-6 тижнів після ін’єкції, повернення симптомів спастичності після застосування ботулотоксину типу А спостерігалось через 10-16 тижнів. Показання для введення ботулотоксину типу А, дозування та частота введення визначається неврологом індивідуально для кожного пацієнта.
    Введення ботулотоксину типу А виконується лікарем із спеціальною підготовкою.
    Ефективність інших лікарських засобів не доведена, пероральні препарати використовуються обмежено через побічні ефекти.
  149. Немедикаментозне лікування
  150. Позиціонування ураженої кінцівки.
  151. Магнітотерапія в антиспастичних режимах.
  152. Холодові водні процедури перед проведенням фізичної реабілітації.
    А.2.2.6. Профілактика
    А.2.2.6.1. Профілактика розвитку повторного інсульту
    Положення протоколу
  153. Всі пацієнти, які перенесли інсульт повинні отримати освітню інформацію про небезпеку розвитку повторного інсульту, ознаки та симптоми початку захворювання і дії, які слід робити.
  154. Пацієнти після ішемічного інсульту або ТІА мають підвищений ризик повторного інсульту.
  155. Медикаментозна профілактика та корекція виявлених факторів ризику, яка була розпочата відразу після судинної події, може знизити частоту розвитку повторного інсульту, інвалідизацію і смертність.
    Обґрунтування
    Пацієнти, які перенесли інсульт мають високий ризик виникнення повторного інсульту, призначення медикаментозної профілактики та корекція індивідуальних факторів ризику зменшує частоту розвитку повторного інсульту.
    А.2.2.6.1.1.Медикаментозні методи профілактики:
    Необхідні дії лікаря
    Обов’язкові:
    Призначення антитромбоцитарної терапії
  156. Всім пацієнтам з ІІ відразу після виключення геморагічного інсульту за допомогою нейровізуалізації, але не пізніше 48 год. від початку захворювання, має бути призначена ацетилсаліцилова кислота в дозі 160-325 мг (за відсутності дисфагії – per os, у разі дисфагії – в назогастральний зонд, в/м або per rectum).
  157. Терапію АСК в зазначеній дозі слід продовжувати 2 тижні, після чого дозу можна зменшити до профілактичної (зазвичай 75-100 мг на добу). Замість АСК для тривалої вторинної профілактики може бути призначений інший антитромбоцитарний засіб (клопідогрель або комбінація АСК з дипіридамолом модифікованого вивільнення).
  158. Всі пацієнти з ТІА повинні отримати 160-325 мг АСК на добу так швидко наскільки це можливо, якщо немає протипоказань. Призначення антикоагулянтної терапії
  159. Пацієнтам з кардіоемболічними ІІ, особливо на фоні фібриляції передсердь, призначається тривале лікування антикоагулянтами. Не рекомендується призначати комбінацію антикоагулянтів та антиагрегантів на тривалий час, якщо немає спеціальних показань (наприклад, стентування).
  160. Стандартним лікарським засобом є варфарин.
  161. Дозу варфарину підбирають індивідуально, під контролем МНВ.
  162. МНВ необхідно контролювати регулярно та підтримувати на рівні
    2,0-3,0.
    Призначення статинів
  163. Пацієнти з гострим інсультом, які отримували статини до судинної події повинні продовжувати приймати препарат надалі.
  164. Призначення статинів рекомендується в першу чергу пацієнтам з атеротромботичним ішемічним інсультом для зниження ризику розвитку повторних судинних подій.
  165. Пацієнти з ІІ або ТІА із підвищеним рівнем холестерину повинні отримувати лікування статинами.
    3.1. Якщо у пацієнта з ІІ виявлена ІХС, то цільовий рівень холестерину ЛПНП не повинен перевищувати 2,7 ммоль/л (100 мг/дл).
    3.2. У пацієнтів з ІІ, у яких виявлена комбінація кількох факторів ризику (наприклад, ІХС і ЦД) – цільовий рівень холестерину (ЛПНП) повинен бути менше 1,8 ммоль/л (70 мг/дл).
  166. Рекомендації з призначення:
    4.1. Призначення та вибір лікарського засобу здійснюється згідно з відповідними медико-технологічними документами.
    4.2. Статини призначаються одноразово бажано з вечірнім прийомом їжі або дворазово (зранку та ввечері) Призначення антигіпертензивної терапії
    За наявності показань практично всім пацієнтам з ІІ до виписки з лікарні мають бути призначені антигіпертензивні засоби та статини відповідно до медико-технологічних документів, що регламентують надання медичної допомоги при артеріальній гіпертензії.
    А.2.2.6.1.2. Немедикаментозні методи профілактики 1. Виявлення та корекція факторів ризику розвитку повторного інсульту.
  167. Всі фактори ризику цереброваскулярних захворювань повинні корегуватися агресивно як фармакологічними, так і нефармакологічними заходами для отримання оптимального контролю.
  168. Рекомендується використовувати шкалу ABCD та ABCD-2 для виявлення пацієнтів з високим ризиком розвитку інсульту (після ТІА) (Додаток № 14, Додаток № 15).
    Рекомендації щодо корекції інших факторів розвитку повторного інсульту
    Обов’язкові:
  169. Тютюнопаління
    Тим пацієнтам, хто має звичку тютюнопаління, слід рекомендувати повну відмову.
  170. Корекція гіперхолестеринемії. 1. Рекомендувати дотримання засад здорового харчування і корекцію способу життя для підтримання рівня ЗХС <5,0 ммоль/л та холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ)
    <3,0 ммоль/л.
  171. Розглянути питання про доцільність призначення фармакологічної корекції гіперхолестеринемії статинами пацієнтам, які мають високий та дуже високий ССР та порушення обміну холестерину, яке не піддається немедикаментозній корекції.
  172. Пацієнтам із групи високого та дуже високого ризику рекомендувати підтримувати рівень ЗХС<4,5 ммоль/л та ХС ЛПНЩ <2,5 ммоль/л.
  173. Контроль маси тіла 1. Пацієнтам з надлишковою масою тіла рекомендувати дотримуватись здорового харчування, обмежити енергетичну цінність їжі, збільшити рівень фізичної активності.
  174. Рекомендувати всім пацієнтам контролювати ІМТ та ОТ. Підтримувати ІМТ в межах 18,5 – 24,9кг/м2, ОТ≤88см (у жінок), ≤102см (у чоловіків).
  175. Контроль рівня глюкози
  176. Пацієнти з цукровим діабетом мають високий ризик повторного інсульту.
  177. Контроль рівня глюкози повинен проводитися за допомогою дієти та підбору антидіабетичних засобів.
  178. Цільовий рівень гліколізованого гемоглобіну не повинен перевищувати 6,5 %.
  179. Контроль АТ
  180. Рекомендований рівень АТ – не більше 140/80 мм рт.ст.
  181. У пацієнтів з супутнім цукровим діабетом – не більше 130/80 мм рт.ст.
  182. При виборі антигіпертензивних засобів перевагу необхідно віддавати препаратам довготривалої дії, для досягнення цільового АТ необхідно використовувати комбіновану терапію відповідно до медикотехнологічних документів, що регламентують надання медичної допомоги при артеріальній гіпертензії.
  183. Фізична активність
  184. Для пацієнтів, які перенесли інсульт та мають обмеження в пересуванні, безпечні фізичні навантаженні визначаються в індивідуальній програмі реабілітації.
  185. Для не інвалідизованих пацієнтів та у пацієнтів після ТІА рекомендується ходьба 30-40 хвилин не рідше 4-5 раз на тиждень.
  186. Лікування синдрому апное під час сну
    Для корекції синдрому апное під час сну пацієнт повинен бути направлений до спеціалізованого центру.
    А.2.2.6.1.3 Хірургічні методи профілактики повторного інсульту (каротидна ендартеректомія, ангіопластика та стентування)
    Положення протоколу
  187. Хірургічне лікування при стенотичних ураженнях церебральних артерій можуть виконуватись у спеціалізованих нейрохірургічних та судинних відділеннях з необхідним досвідом відповідних оперативних втручань.
  188. При лікуванні пацієнта у судинному або в рентген-хірургічному відділенні обов’язкова участь невролога в обґрунтуванні показань до проведення операції.
  189. До основних критеріїв, які враховуються у визначенні показань і вибору виду оперативного лікування (прямого або ендоваскулярного), відносяться: ступінь звуження артерії, клінічний перебіг захворювання, ризик втручання для життя пацієнта і ризик розвитку післяопераційних неврологічних та серцевих ускладнень.
  190. Супутня соматична патологія, локалізація стенотичного ураження, стан колатерального мозкового кровотоку у пацієнта, адекватна підготовка і досвід хірурга, що проводить операцію, складають основні критерії, від яких залежить безпечність проведення прямих хірургічних та інтервенційних нейро-радіологічних втручань.
  191. Операції на хребтових артеріях (ХА) виконуються лише при симптомному перебігу захворювання і за умов неефективності консервативної терапії.
  192. Доцільність хірургічного втручання при стенотичному ураженні ХА розглядається лише за умов декомпенсованого кровотоку по протилежній хребтовій артерії (оклюзія, атрезія, гіпоплазія) або внаслідок анатомічного варіанту переходу протилежної хребтової артерії у задньо-нижню артерію мозочка.
  193. У разі поєднання стенотичного ураження ХА із гемодинамічно значимим (>70 %) стенозуванням ВСА в першу чергу необхідно виконувати операцію на сонній артерії і оцінювати динаміку клінічного перебігу захворювання.
  194. Оперативні втручання при подовженнях (петлеутвореннях, перегинах) магістральних артерій шиї виконуються за умов симптомного перебігу і неефективності медикаментозної терапії, при наявності сегментарного стенозування, яке перевищує 70 %, гострих кутах при перегинах та допплерографічно доведеній недостатності кровообігу в зоні кровопостачання артерії.
  195. Усі пацієнти, яким проведено оперативне лікування, потребують постійного спостереження у невролога і продовження постійного медикаментозного контролю факторів ризику ішемічного інсульту (артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, гіперхолестеринемія та ін.), постійної антиагрегантної терапії, за показаннями – постійної антикоагулянтної терапії.
    А.2.2.7. Виписка та рекомендації
    Положення протоколу
  196. Тривалість стаціонарного лікування залежить від тяжкості інсульту і складає від 7 до 28 діб (з них впродовж 7-14 – у спеціалізованому інсультному відділенні).
  197. Рання виписка пацієнта з інсультного відділення до дому можлива у разі інсульту легкого або середнього ступеня тяжкості, за умови подальшого продовження реабілітації МДК в ЗОЗ, які надають вторинну амбулаторну медичну допомогу.
  198. Після виписки пацієнти повинні знаходитися під постійним наглядом невролога ЗОЗ, який надає вторинну амбулаторну медичну допомогу, сімейного лікаря за місцем проживання та продовжувати виконувати настанови МДК.
  199. Всім пацієнтам з інсультом, які виписуються із стаціонару, повинні бути надані індивідуальні рекомендації з питань профілактики розвитку повторного інсульту та реабілітації.
    Обґрунтування
    Планування виписки та надання індивідуальної програми реабілітації та профілактики повторного інсульту позитивно впливає на результати медичної допомоги та реабілітації на вторинному амбулаторному та первинному рівнях медичної допомоги. Необхідні дії лікаря
    Обов’язкові:
  200. Оцінити ступінь незалежності пацієнта в повсякденному житті за модифікованою шкалою Ренкіна (Додаток № 13).
  201. Надати пацієнту при виписці індивідуальний план (програма) заходів вторинної профілактики та корекції факторів ризику.
  202. Надати пацієнту індивідуальну програму реабілітаційних заходів для виконання на вторинному амбулаторному рівні медичної допомоги.
  203. Надати пацієнту після інсульту роздрукований «Інформаційний лист для пацієнта, який переніс інсульт» (Додаток № 19).
  204. Залучити пацієнта та осіб, які його доглядають до участі в програмах немедикаментозної корекції факторі ризику розвитку інсульту (при їх наявності) – Школи здоров’я, Школа «Життя після інсульту», програми відмови від тютюнопаління, програми психологічної та фізичної реабілітації тощо.

А.3. ЕТАПИ ДІАГНОСТИКИ І ЛІКУВАННЯ
А.3.1. Алгоритм лікування
Лікування гострого ішемічного інсульту здійснюється в спеціалізованих відділеннях. Лікування складається із базисної терапії, направленої на відновлення функцій життєво важливих органів та систем та спеціалізованої (диференційованої) терапії.
А.3.2. Алгоритм первинної та вторинної профілактики
Первинна профілактика розвитку інсульту та профілактика виникнення повторного інсульту розглядається з позиції загальної профілактики АГ і полягає у виявленні і корекції доведених факторів ризику. Алгоритм профілактики визначається уніфікованим клінічним протоколом медичної допомоги «Артеріальна гіпертензія» (2012), затвердженим МОЗ України.

А.4. РЕСУРСНЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ВИКОНАННЯ ПРОТОКОЛУ
А.4.1. Вимоги для установ, які надають первинну медичну допомогу
А.4.1.1. Кадрові ресурси
Лікар загальної практики – сімейний лікар, який має сертифікат, пройшов післядипломну підготовку в дворічній інтернатурі або на 6-місячному циклі спеціалізації; медична сестра загальної практики, соціальний працівник/волонтер.
А.4.1.2. Матеріально-технічне забезпечення
Оснащення
Тонометр з набором манжет для вимірювання артеріального тиску на руках, ногах та дитячих, фонендоскоп/стетофонендоскоп, ваги медичні, ростомір, язикотримач та інше відповідно до табеля оснащення.
А.4.2. Вимоги для установ, які надають екстрену медичну допомогу
А.4.2.1. Кадрові ресурси
Лікар зі спеціалізацією “медицина невідкладних станів” та/або фельдшер, медична сестра, водій.
А.4.2.2. Матеріально-технічне забезпечення
Оснащення
Апарат для штучної вентиляції легень ручний, електрокардіограф багатоканальний, пульcоксиметр, тонометр з набором манжет для вимірювання артеріального тиску на руках, ногах та дитячих, фонендоскоп/стетофонендоскоп, язикотримач та інше відповідно до табеля оснащення.
Лікарські засоби
Комбіновані α- и β-адреноблокатори: лабеталол; альфа-адреноблокатори: урапідил; селективні (β1) – адреноблокатори: есмолол, метопролол; інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту: еналаприл; розчини електролітів: натрію хлорид, магнію сульфат; перфузійні розчини: глюкоза; анксіолітики, похідні бензодіазепіну: діазепам.
А4.3 Вимоги для установ, які надають вторинну медичну допомогу
А4.3.1 Кадрові ресурси
Лікар-невролог, який має підготовку з питань анестезіології та інтенсивної терапії та спеціалізується на веденні хворих на інсульт, терапевт, нейрохірург, кардіолог, ендокринолог, логопед, фахівець з фізичної реабілітації, медичний психолог, соціальний працівник. Штатний розклад відділень, які надають допомогу при інсульті має бути мультидисциплінарним.
А.4.3.2. Матеріально-технічне забезпечення
Оснащення
КТ або МРТ, які працюють в цілодобовому режимі, монітор для цілодобового контролю життєвих показників, пульоксиметрії, портативні апарати для вимірювання рівня глюкози крові, температури тіла, електрокардіограф багатоканальний, ехоенцефалограф, ліжко функціональне, аналізатор агрегації тромбоцитів, аналізатор біохімічний автоматичний селективний, аналізатор гемокоагуляції, мікроскоп біологічний бінокулярний з імерсією, спис-скарифікатор одноразового використання, та інше відповідно до табеля оснащення. Лікарські засоби
Комбіновані α- и β-адреноблокатори: лабеталол; альфа-адреноблокатори: урапідил; селективні (β1) – адреноблокатори: есмолол, метопролол; інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту: еналаприл; периферійні вазодилататори, які застосовуються в кардіології, органічні нітрати: нітрогліцерин; периферійні вазодилататори змішаної дії: нітропрусид; розчини електролітів: натрію хлорид, розчин Рінгера; перфузійні розчини: глюкоза; антитромботичні засоби: антиагреганти: ацетилсаліцилова кислота, антикоагулянти: антагоністи вітаміну К: варфарин; нефракціонований гепарин, низькомолекулярні гепарини: еноксапарин; анксіолітики, похідні бензодіазепіну: діазепам, засоби, які діють на нервову систему, засоби для загальної анестезії: тіопентал, пропофол, вітаміни: тіамін, антибактеріальні засоби для системного застосування, похідні імідазолу: метронідазол.
А 5. Клінічні індикатори
В цьому розділі нижченаведені терміни вживаються в такому значенні:
Спеціалізований стаціонар – відділення інтенсивної терапії, відділення екстреної медичної допомоги, спеціалізовані інсультні відділення багатопрофільних лікарняних закладів (номенклатура згідно наказу МОЗ від 28.10.2002 № 385), багатопрофільні лікарні (клінічні лікарні) інтенсивного лікування (номенклатура згідно наказу МОЗ від 05.10.2011 № 646)
Форма 003/о – Медична карта стаціонарного хворого (форма 003/о), затверджена наказом МОЗ України від 26.07.1999 № 184 «Про затвердження форм облікової статистичної документації, що використовується в стаціонарах лікувально-профілактичних закладів».
Форма 025/о – Медична карта амбулаторного хворого (Форма 025/о), затверджена наказом МОЗ України від 27.12.1999 № 302 «Про затвердження форм облікової статистичної документації, що використовується в поліклініках (амбулаторіях)»
Форма 027/о – Виписка із медичної карти стаціонарного хворого (форма 027/о), затверджена наказом МОЗ України від 29.12.2000 № 369 «Про затвердження форм медичної облікової документації, що використовується в стаціонарах і поліклініках (амбулаторіях)»
Форма 030/о – Контрольна карта диспансерного нагляду (Форма 030/о), затверджена наказом МОЗ України від 27.12.1999 № 302 «Про затвердження форм облікової статистичної документації, що використовується в поліклініках (амбулаторіях)»
5.1. Перелік індикаторів

  1. Наявність у лікаря загальної практики – сімейного лікаря локального протоколу ведення пацієнта з ішемічним інсультом.
  2. Відсоток пацієнтів, для яких отримано інформацію про медичний стан впродовж звітного періоду.
  3. Відсоток пацієнтів, які отримали медичну допомогу в спеціалізованому стаціонарі впродовж звітного періоду.
  4. Відсоток пацієнтів, у яких не було повторного інсульту впродовж одного року.
  5. Відсоток пацієнтів, які були доставлені до спеціалізованого стаціонару не пізніше ніж через 4.5 години з моменту появи симптомів інсульту.
  6. Наявність в ЗОЗ локального протоколу надання медичної допомоги пацієнту з підозрою на ішемічний інсульт в «період вікна терапевтичних можливостей» на догоспітальному і стаціонарному етапах медичної допомоги в даному ЗОЗ.
  7. Загальна кількість пацієнтів, яким була надана спеціалізована медична допомога у вигляді системного тромболітичного лікування з використанням рТПА.
    5.2. Обчислення індикатора
    5.2.1.1.Назва індикатора
    Наявність у лікаря загальної практики – сімейного лікаря локального протоколу ведення пацієнта з ішемічним інсультом
    5.2.1.2. Зв‘язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги.
    Індикатор ґрунтується на положеннях Уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги: «Ішемічний інсульт (екстрена, первинна, вторинна (спеціалізована) медична допомога та медична реабілітація)».
    5.2.1.3. Організація (заклад охорони здоров‘я), яка має обчислювати індикатор
    Структурні підрозділи з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій.
    5.2.1.4. Організація (заклад охорони здоров‘я), яка надає необхідні вихідні дані
    Дані надаються лікарями загальної практики – сімейними лікарями (амбулаторіями сімейної медицини, центрами первинної медикосанітарної допомоги), розташованими в районі обслуговування, до структурних підрозділів з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій.
    5.2.1.5. Організація (заклад охорони здоров‘я), яка надає необхідні вихідні дані
    5.2.1.5.1. Джерело (первинний документ)
    Звіт структурних підрозділів з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій, який містить інформацію про кількість лікарів загальної практики – сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих в районі обслуговування
    5.2.1.5.2. Опис знаменника
    Знаменник індикатора складає загальна кількість лікарів загальної практики – сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих в районі обслуговування.
    5.2.1.6. Характеристики чисельника індикатора
    5.2.1.6.1. Джерело (первинний документ)
    ЛПМД, наданий лікарем загальної практики – сімейним лікарем (амбулаторією сімейної медицини, центром первинної медико-санітарної допомоги)
    5.2.1.6.2. Опис чисельника
    Чисельник індикатора складає загальна кількість лікарів загальної практики – сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих в районі обслуговування, для яких задокументований факт наявності локального протоколу медичної допомоги пацієнтам з мозковим інсультом (наданий екземпляр ЛПМД).
    5.2.1.7. Алгоритм обчислення індикатора
    5.2.1.7.1. Тип підрахунку Ручне обчислення
    5.2.1.7.2. Детальний опис алгоритму
    Індикатор обчислюється структурними підрозділами з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій після надходження інформації від всіх лікарів загальної практики – сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих в районі обслуговування. Значення індикатора обчислюється як відношення чисельника до знаменника на наводиться у відсотках.
    5.2.1.8. Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора
    Даний індикатор характеризує організаційний аспект запровадження сучасних медико-технологічних документів (ЛПМД) в регіоні. Якість медичної допомоги пацієнтам, відповідність надання медичної допомоги вимогам ЛПМД, відповідність ЛПМД чинним УКПМД даним індикатором висвітлюватися не може, але для аналізу цих аспектів необхідне обов‘язкове запровадження ЛПМД в закладах охорони здоров‘я.
    Бажаний рівень значення індикатора :
    2012 рік – 50%
    2013 рік – 90%
    2014 рік та подальший період – 100%.
    5.2.2.1. Назва індикатора
    Відсоток пацієнтів, для яких отримано інформацію про медичний стан впродовж звітного періоду
    5.2.2.2. Зв‘язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги.
    Індикатор ґрунтується на положеннях Уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги: «Ішемічний інсульт (екстрена, первинна, вторинна (спеціалізована) медична допомога та медична реабілітація)».
    5.2.2.3. Організація (заклад охорони здоров‘я), яка має обчислювати індикатор
    Лікар загальної практики – сімейний лікар (амбулаторія сімейної медицини, центр первинної медико-санітарної допомоги).
    Структурні підрозділи з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій.
    5.2.2.4. Організація (заклад охорони здоров‘я), яка надає необхідні вихідні дані
    Дані про кількість пацієнтів, які складають чисельник та знаменник індикатора, надаються лікарями загальної практики – сімейними лікарями (амбулаторіями сімейної медицини, центрами первинної медикосанітарної допомоги), розташованими в районі обслуговування, до структурних підрозділів з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій.
    5.2.2.5. Організація (заклад охорони здоров‘я), яка надає необхідні вихідні дані
    5.2.2.5.1. Джерело (первинний документ)
    Форма 025/о
    Форма 030/о
    5.2.2.5.2. Опис знаменника
    Знаменник індикатора складає загальна кількість пацієнтів, які перебувають під диспансерним наглядом у лікаря загальної практики – сімейного лікаря (амбулаторії сімейної медицини, центру первинної медико-санітарної допомоги), які перенесли інсульт.
    5.2.2.6. Характеристики чисельника індикатора.
    5.2.2.6.1. Джерело (первинний документ).
    Форма 025/о, вкладний листок №2 “Щорічний епікриз на диспансерного хворого”)
    Форма 030/о, пункт “7.Контроль відвідувань”
    5.2.2.6.2. Опис чисельника
    Чисельник індикатора складає загальна кількість пацієнтів лікаря загальної практики – сімейного лікаря (амбулаторії сімейної медицини, центру первинної медико-санітарної допомоги), які перенесли інсульт, для яких наявні записи про медичний огляд впродовж звітного періоду та наведена інформація про медичний стан пацієнта із зазначенням відсутності або наявності рецидивів захворювання.
    5.2.2.7. Алгоритм обчислення індикатора
    5.2.2.7.1. Тип підрахунку
    Ручне обчислення
    При наявності автоматизованої технології ЗОЗ, в якій обробляються формалізовані дані щодо медичної допомоги в обсязі, що відповідає Медичній карті амбулаторного хворого (форма 025/0) або Контрольній карті диспансерного нагляду (форма 030/о) – автоматизована обробка.
    5.2.2.7.2. Детальний опис алгоритму
    Індикатор обчислюється лікарем загальної практики – сімейним лікарем (амбулаторією сімейної медицини, центром первинної медико-санітарної допомоги) шляхом ручного або автоматизованого аналізу інформації Медичних карт амбулаторного хворого (форма 025/0) або Контрольних карт диспансерного нагляду (форма 030/о).
    Індикатор обчислюється структурними підрозділами з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій після надходження від всіх лікарів загальної практики – сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих в регіоні обслуговування, інформації щодо загальної кількості пацієнтів лікаря загальної практики – сімейного лікаря (амбулаторії сімейної медицини), які перенесли інсульт, а також тих з них, для яких наведена інформація про медичний стан пацієнта впродовж звітного періоду.
    Значення індикатора обчислюється як відношення чисельника до знаменника та наводиться у відсотках.
    5.2.2.8. Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора
    При аналізі індикатора слід враховувати неприпустимість формального та необґрунтованого віднесення до чисельника індикатора тих пацієнтів, для яких не проводилося медичного огляду лікарем загальної практики – сімейним лікарем (амбулаторією сімейної медицини, центром первинної медико-санітарної допомоги) впродовж звітного періоду. В первинній медичній документації мають бути задокументовані факти медичного огляду пацієнта, а також наявність або відсутність рецидивів захворювання.
    Пацієнти, для яких такі записи в медичній документації відсутні, не включаються до чисельника індикатора, навіть у випадку, якщо лікар загальної практики – сімейний лікар (амбулаторія сімейної медицини, центр первинної медико-санітарної допомоги) має достовірну інформацію про те, що пацієнт живий та перебуває на території обслуговування (за відсутності даних медичного огляду).
    Цільовий (бажаний) рівень значення індикатора на етапі запровадження УКПМД не визначається заради запобігання викривленню реальної ситуації внаслідок адміністративного тиску.

5.2.3.1. Назва індикатора
Відсоток пацієнтів, які отримали медичну допомогу в спеціалізованому стаціонарі впродовж звітного періоду
5.2.3.2. Зв‘язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги.
Індикатор ґрунтується на положеннях Уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги: «Ішемічний інсульт (екстрена, первинна, вторинна (спеціалізована) медична допомога та медична реабілітація)».
5.2.3.3. Організація (заклад охорони здоров‘я), яка має обчислювати індикатор
Лікар загальної практики – сімейний лікар (амбулаторія сімейної медицини, центр первинної медико-санітарної допомоги).
Структурні підрозділи з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій.
5.2.3.4. Організація (заклад охорони здоров‘я), яка надає необхідні вихідні дані
Дані про кількість пацієнтів, які складають чисельник та знаменник індикатора, надаються лікарями загальної практики – сімейними лікарями (амбулаторіями сімейної медицини, центрами первинної медикосанітарної допомоги), розташованими в районі обслуговування, до структурних підрозділів з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій.
5.2.3.5. Організація (заклад охорони здоров‘я), яка надає необхідні вихідні дані
5.2.3.5.1. Джерело (первинний документ)
Медична карта амбулаторного хворого (форма 025/о)
Контрольна карта диспансерного нагляду (форма 030/о)
5.2.3.5.2. Опис знаменника
Знаменник індикатора складає загальна кількість пацієнтів, які перебувають на обліку у лікаря загальної практики – сімейного лікаря (амбулаторії сімейної медицини, центру первинної медико-санітарної допомоги) та яким було встановлено стан “Гостре порушення мозкового кровообігу ” або “Ішемічний інсульт” впродовж звітного періоду.
5.2.3.6. Характеристики чисельника індикатора.
5.2.3.6.1. Джерело (первинний документ).
Медична карта амбулаторного хворого (форма 025/0)
Контрольна карта диспансерного нагляду (форма 030/о)
Виписка із медичної карти стаціонарного хворого (форма 027/о)
5.2.3.6.2. Опис чисельника
Чисельник індикатора складає загальна кількість пацієнтів, які перебувають на обліку у лікаря загальної практики – сімейного лікаря (амбулаторії сімейної медицини, центру первинної медико-санітарної допомоги), яким було встановлено стан “Гостре порушення мозкового кровообігу ” або “Ішемічний інсульт” впродовж звітного періоду, для яких наявні записи про лікування у спеціалізованому стаціонарі.
5.2.3.7. Алгоритм обчислення індикатора
5.2.3.7.1. Тип підрахунку
Ручне обчислення
При наявності автоматизованої технології ЗОЗ, в якій обробляються формалізовані дані щодо медичної допомоги в обсязі, що відповідає Медичній карті амбулаторного хворого (форма 025/0) або Контрольній карті диспансерного нагляду (форма 030/о) – автоматизована обробка.
5.2.3.7.2. Детальний опис алгоритму
Індикатор обчислюється лікарем загальної практики – сімейним лікарем (амбулаторією сімейної медицини, центром первинної медико-санітарної допомоги) шляхом ручного або автоматизованого аналізу інформації Медичних карт амбулаторного хворого (форма 025/0) або Контрольних карт диспансерного нагляду (форма 030/о).
Індикатор обчислюється структурними підрозділами з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій після надходження від всіх лікарів загальної практики – сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих в регіоні обслуговування, інформації щодо загальної кількості пацієнтів лікаря загальної практики – сімейного лікаря (амбулаторії сімейної медицини), яким було встановлено стан “Гостре порушення мозкового кровообігу ” або “Ішемічний інсульт”, а також тих з них, для яких наведена інформація про лікування пацієнта в спеціалізованому стаціонарі впродовж звітного періоду.
Значення індикатора обчислюється як відношення чисельника до знаменника та наводиться у відсотках.
5.2.3.8. Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора
Інформація про рекомендацію лікаря загальної практики – сімейного лікаря щодо необхідності направлення пацієнта до спеціалізованого стаціонару є недостатньою для включення такого пацієнта до чисельника індикатора. Має бути отримане підтвердження факту, що пацієнт дійсно потрапив до спеціалізованого стаціонару та пройшов там лікування. Джерелом такої інформації має бути Виписка із медичної карти стаціонарного хворого (форма 027/о) або відповідні записи в первинній медичній документації.
Цільовий (бажаний) рівень значення індикатора на етапі запровадження
УКПМД не визначається заради запобігання викривленню реальної ситуації внаслідок адміністративного тиску.
5.2.4.1. Назва індикатора
Відсоток пацієнтів, у яких не було повторного інсульту впродовж одного року.
5.2.4.2. Зв‘язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги.
Індикатор ґрунтується на положеннях Уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги: «Ішемічний інсульт (екстрена, первинна, вторинна (спеціалізована) медична допомога та медична реабілітація)».
5.2.4.3. Організація (заклад охорони здоров‘я), яка має обчислювати індикатор
Лікар загальної практики – сімейний лікар (амбулаторія сімейної медицини, центр первинної медико-санітарної допомоги).
Структурні підрозділи з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій.
5.2.4.4. Організація (заклад охорони здоров‘я), яка надає необхідні вихідні дані
Дані про кількість пацієнтів, які складають чисельник та знаменник індикатора, надаються лікарями загальної практики – сімейними лікарями (амбулаторіями сімейної медицини, центрами первинної медикосанітарної допомоги), розташованими в районі обслуговування, до структурних підрозділів з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій.
5.2.4.5. Організація (заклад охорони здоров‘я), яка надає необхідні вихідні дані
5.2.4.5.1. Джерело (первинний документ)
Медична карта амбулаторного хворого (форма 025/о)
Контрольна карта диспансерного нагляду (форма 030/о)
5.2.4.5.2. Опис знаменника
Знаменник індикатора складає загальна кількість пацієнтів, яким було встановлено діагноз «Ішемічний інсульт» впродовж звітного періоду.
5.2.4.6. Характеристики чисельника індикатора.
5.2.4.6.1. Джерело (первинний документ).
Медична карта амбулаторного хворого (форма 025/0), вкладний листок №2 “Щорічний епікриз на диспансерного хворого”)
Контрольна карта диспансерного нагляду (форма 030/о) (пункт
“7.Контроль відвідувань”)
5.2.4.6.2. Опис чисельника
Чисельник індикатора складає загальна кількість пацієнтів лікаря загальної практики – сімейного лікаря (амбулаторії сімейної медицини, центру первинної медико-санітарної допомоги), з діагнозом «Ішемічний інсульт», встановленим впродовж звітного періоду, для яких наявні записи про медичний огляд з датою, не меншою ніж через рік з моменту встановлення діагнозу “Ішемічний інсульт”, та наведена інформація про медичний стан пацієнта із зазначенням відсутності повторних захворювань (рецидивів захворювання).
5.2.4.7. Алгоритм обчислення індикатора
5.2.4.7.1. Тип підрахунку
Ручне обчислення
При наявності автоматизованої технології ЗОЗ, в якій обробляються формалізовані дані щодо медичної допомоги в обсязі, що відповідає Медичній карті амбулаторного хворого (форма 025/0) або Контрольній карті диспансерного нагляду (форма 030/о) – автоматизована обробка.
5.2.4.7.2. Детальний опис алгоритму
Індикатор обчислюється лікарем загальної практики – сімейним лікарем (амбулаторією сімейної медицини, центром первинної медико-санітарної допомоги) шляхом ручного або автоматизованого аналізу інформації Медичних карт амбулаторного хворого (форма 025/0) або Контрольних карт диспансерного нагляду (форма 030/о).
Індикатор обчислюється структурними підрозділами з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій після надходження від всіх лікарів загальної практики – сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих в регіоні обслуговування, інформації щодо загальної кількості пацієнтів лікаря загальної практики – сімейного лікаря (амбулаторії сімейної медицини), з діагнозом «Ішемічний інсульт», а також тих з них, для яких наведена інформація про медичний стан пацієнта впродовж звітного періоду.
Між датою, що позначає кінець звітного періоду (проміжок часу, за який обчислюється індикатор), та датою обчислення індикатора має пройти не менш ніж 1 повний рік. Наприклад: значення індикатора за 2010 рік може обчислюватися не раніш ніж 1 січня 2012 року.
Пацієнти, для яких відсутні дані медичного огляду з датою більш ніж через 1 рік після дати ішемічного інсульту, не включаються до чисельника та знаменника індикатора.
Значення індикатора обчислюється як відношення чисельника до знаменника та наводиться у відсотках.
5.2.4.8. Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора
При аналізі індикатора слід враховувати неприпустимість формального та необґрунтованого віднесення до чисельника індикатора тих пацієнтів, для яких не проводилося медичного огляду лікарем загальної практики – сімейним лікарем (амбулаторією сімейної медицини, центром первинної медико-санітарної допомоги) після спливання повного року з моменту ішемічного інсульту. В первинній медичній документації мають бути задокументовані факти медичного огляду пацієнта, а також наявність або відсутність повторних проявів (рецидивів) захворювання.
Пацієнти, для яких такі записи в медичній документації відсутні, не включаються до чисельника індикатора, навіть у випадку, якщо лікар загальної практики – сімейний лікар (амбулаторія сімейної медицини, центр первинної медико-санітарної допомоги) має достовірну інформацію про те, що пацієнт живий та перебуває на території обслуговування (за відсутності даних медичного огляду).
Інтерпретація значень індикатора залежить від повноти отримання лікарем загальної практики – сімейним лікарем інформації про медичний стан пацієнтів, які перенесли ішемічний інсульт. Якщо така інформація наявна не для всіх пацієнтів, аналіз та інтерпретація даного індикатора не має сенсу.
Цільовий (бажаний) рівень значення індикатора на етапі запровадження УКПМД не визначається заради запобігання викривленню реальної ситуації внаслідок адміністративного тиску.
5.2.5.1. Назва індикатора
Відсоток пацієнтів, які були доставлені до спеціалізованого стаціонару не пізніше ніж через 4.5 години з моменту появи симптомів інсульту
5.2.5.2. Зв‘язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги.
Індикатор ґрунтується на положеннях Уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги: «Ішемічний інсульт (екстрена, первинна, вторинна (спеціалізована) медична допомога та медична реабілітація)».
5.2.5.3. Організація (заклад охорони здоров‘я), яка має обчислювати індикатор
Заклад охорони здоров‘я (спеціалізований стаціонар);
Лікар загальної практики – сімейний лікар (амбулаторія сімейної медицини, центр первинної медико-санітарної допомоги);
Структурні підрозділи з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій.
5.2.5.4. Організація (заклад охорони здоров‘я), яка надає необхідні вихідні дані
Дані про кількість пацієнтів, які складають чисельник та знаменник індикатора, надаються лікарями загальної практики – сімейними лікарями (амбулаторіями сімейної медицини, центрами первинної медикосанітарної допомоги), розташованими в районі обслуговування, до структурних підрозділів з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій.
5.2.5.5. Організація (заклад охорони здоров‘я), яка надає необхідні вихідні дані
5.2.5.5.1. Джерело (первинний документ)
Медична карта амбулаторного хворого (форма 025/0)
Контрольна карта диспансерного нагляду (форма 030/о) Медична карта стаціонарного хворого (форма 003/о)
5.2.5.5.2. Опис знаменника
Первинна медична допомога: Знаменник індикатора складає загальна кількість пацієнтів, які перебувають на обліку у лікаря загальної практики – сімейного лікаря (амбулаторії сімейної медицини, центру первинної медико-санітарної допомоги) та яким було встановлено стан “Гостре порушення мозкового кровообігу” або “Ішемічний інсульт” впродовж звітного періоду.
Вторинна медична допомога: Знаменник індикатора складає загальна кількість пацієнтів, які були доставлені до закладу охорони здоров‘я з ішемічним інсультом впродовж звітного періоду.
5.2.5.6. Характеристики чисельника індикатора.
5.2.5.6.1. Джерело (первинний документ).
Медична карта амбулаторного хворого (форма 025/0)
Контрольна карта диспансерного нагляду (форма 030/о)
Виписка із медичної карти стаціонарного хворого (форма 027/о) Медична карта стаціонарного хворого (форма 003/о)
5.2.5.6.2. Опис чисельника
Чисельник індикатора складає загальна кількість пацієнтів, які були доставлені до закладу охорони здоров‘я з ГПМК або ішемічним інсультом впродовж звітного періоду, для яких в первинній медичній документації наявний запис про доставку пацієнта до Приймального відділення спеціалізованого закладу охорони здоров‘я не пізніше ніж через 4.5 години з моменту виникнення симптомів інсульту.
5.2.5.7. Алгоритм обчислення індикатора
5.2.5.7.1. Тип підрахунку
Ручне обчислення
При наявності автоматизованої технології ЗОЗ, в якій обробляються формалізовані дані щодо медичної допомоги в обсязі, що відповідає Медичній карті амбулаторного хворого (форма 025/0) або Контрольній карті диспансерного нагляду (форма 030/о) (первинна медична допомога), або Медичній карті стаціонарного хворого (форма 003/о) (вторинна медична допомога) – автоматизована обробка.

5.2.5.7.2. Детальний опис алгоритму
Індикатор обчислюється лікарем загальної практики – сімейним лікарем (амбулаторією сімейної медицини, центром первинної медико-санітарної допомоги) шляхом ручного або автоматизованого аналізу інформації Медичних карт амбулаторного хворого (форма 025/о).
Індикатор обчислюється закладом охорони здоров‘я, що надає вторинну медичну допомогу, шляхом ручного або автоматизованого аналізу інформації Медичних карт стаціонарного хворого (форма 030/о).
Для можливості обчислення індикатора первинна медична документація обов‘язково має містити максимально детальну інформацію про час виникнення перших симптомів інсульту, та момент доставки пацієнта до спеціалізованого стаціонару.
Значення індикатора обчислюється як відношення чисельника до знаменника та наводиться у відсотках.
5.2.5.8. Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора
При аналізі індикатора слід враховувати неприпустимість формального та необґрунтованого віднесення до чисельника індикатора тих пацієнтів, для яких відсутня достовірна інформація про час виникнення симптомів інсульту та момент доставки пацієнта до закладу охорони здоров‘я.
Оцінюване значення 4.5 години відповідає “терапевтичному вікну” для можливого отримання пацієнтами тромболізису.
Індикатор є чутливим до якості первинної медичної документації. Необхідно документувати випадки відсутності інформації про час виникнення симптомів інсульту та момент доставки пацієнта до закладу охорони здоров‘я для виправлення ситуації.
Обчислення та аналіз індикатора на рівні популяції (структурні підрозділи з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій) доцільно вести на основі інформації, отриманої з первинного рівня медичної допомоги (лікар загальної практики – сімейний лікар; амбулаторія сімейної медицини; центр первинної медико-санітарної допомоги) та включати до знаменника індикатора всіх пацієнтів, яким було встановлено стан “Гостре порушення мозкового кровообігу” або “Ішемічний інсульт” впродовж звітного періоду, в тому числі тих, які не потрапили до спеціалізованого стаціонару.
Цільовий (бажаний) рівень значення індикатора на етапі запровадження УКПМД не визначається заради запобігання викривленню реальної ситуації внаслідок адміністративного тиску.
5.2.6.1. Назва індикатора
Наявність в ЗОЗ локального протоколу надання медичної допомоги пацієнту з підозрою на ішемічний інсульт в «період вікна терапевтичних можливостей» на догоспітальному і стаціонарному етапах медичної допомоги в даному ЗОЗ.
5.2.6.2. Зв‘язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги.
Індикатор ґрунтується на положеннях Уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги: «Ішемічний інсульт (екстрена, первинна, вторинна (спеціалізована) медична допомога та медична реабілітація)».
5.2.6.3. Організація (заклад охорони здоров‘я), яка має обчислювати індикатор
Структурні підрозділи з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій.
5.2.6.4. Організація (заклад охорони здоров‘я), яка надає необхідні вихідні дані
Дані надаються ЗОЗ, які надають допомогу хворим з ГПМК та інсультом, розташованими в районі обслуговування, до структурних підрозділів з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій.
5.2.6.5. Організація (заклад охорони здоров‘я), яка надає необхідні вихідні дані
5.2.6.5.1. Джерело (первинний документ)
Звіт структурних підрозділів з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій, який містить інформацію про кількість спеціалізованих стаціонарів, які надають допомогу пацієнтам з ГПМК та інсультом, зареєстрованих в районі обслуговування
5.2.6.5.2. Опис знаменника
Знаменник індикатора складає загальна кількість спеціалізованих стаціонарів, які надають допомогу пацієнтам з ГПМК та інсультом (відділення інтенсивної терапії, відділення екстреної медичної допомоги, спеціалізовані інсультні відділення багатопрофільних лікарняних закладів, зареєстрованих в районі обслуговування
5.2.6.6. Характеристики чисельника індикатора.
5.2.6.6.1. Джерело (первинний документ).
ЛПМД, наданий спеціалізованим стаціонаром, який надае допомогу пацієнтам з ГПМК та інсультом.
5.2.6.6.2. Опис чисельника
Чисельник індикатора складає загальна кількість загальна кількість спеціалізованих стаціонарів, які надають допомогу пацієнтам з ГПМК та інсультом, зареєстрованих в районі обслуговування, для яких задокументований факт наявності локального протоколу медичної допомоги пацієнтам з підозрою на ішемічний інсульт в межах вікна терапевтичних можливостей (наданий екземпляр ЛПМД, затверджений наказом Головного лікаря ЗОЗ).
5.2.6.7. Алгоритм обчислення індикатора
5.2.6.7.1. Тип підрахунку Ручне обчислення
5.2.6.7.2. Детальний опис алгоритму
Індикатор обчислюється структурними підрозділами з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій після надходження інформації від всіх спеціалізованих стаціонарів, які надають допомогу пацієнтам з ГПМК та інсультом, зареєстрованих в районі обслуговування. Значення індикатора обчислюється як відношення чисельника до знаменника на наводиться у відсотках.
5.2.6.8. Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора
Даний індикатор характеризує організаційний аспект запровадження сучасних медико-технологічних документів (ЛПМД) в регіоні. Якість медичної допомоги пацієнтам, відповідність надання медичної допомоги вимогам ЛПМД, відповідність ЛПМД чинним УКПМД даним індикатором висвітлюватися не може, але для аналізу цих аспектів необхідне обов‘язкове запровадження ЛПМД в закладах охорони здоров‘я.
Бажаний рівень значення індикатора :
2012 рік – 50%
2013 рік – 90%
2014 рік та подальший період – 100%.

5.2.7.1. Назва індикатора
Загальна кількість пацієнтів, яким була надана спеціалізована медична допомога у вигляді системного тромболітичного лікування з використанням рТАП.
5.2.7.2. Зв‘язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги.
Індикатор ґрунтується на положеннях Уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги: «Системний тромболізис при ішемічному інсульті (екстрена, вторинна (спеціалізована) медична допомога)».
5.2.7.3. Організація (заклад охорони здоров‘я), яка має обчислювати індикатор
Структурні підрозділи з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій.
Спеціалізовані стаціонари, які надають допомогу пацієнтам з ГПМК та інсультом .
5.2.7.4. Організація (заклад охорони здоров‘я), яка надає необхідні вихідні дані
Дані надаються ЗОЗ, які надають допомогу хворим з ГПМК та інсультом, розташованими в районі обслуговування, до структурних підрозділів з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій.
5.2.7.5. Характеристики індикатора.
5.2.7.5.1. Джерело (первинний документ) Медична карта стаціонарного хворого (форма 030/о).
5.2.7.5.2. Опис значення.
Значення індикатора складає загальна кількість Медичних карт стаціонарного хворого (форма 030/о) спеціалізованих стаціонарів, які надають допомогу пацієнтам з ГПМК та інсультом, в яких задокументовано факт проведення системного тромболітичного лікування з використанням рТАП пацієнтам, вибулим зі стаціонару впродовж звітного періоду.
5.2.7.6. Характеристики чисельника індикатора.
5.2.7.7. Алгоритм обчислення індикатора
5.2.7.7.1. Тип підрахунку
Ручне обчислення
При наявності При наявності автоматизованої технології ЗОЗ, в якій обробляються формалізовані дані щодо медичної допомоги в обсязі, що відповідає Медичній карті стаціонарного хворого (форма 030/о) – автоматизована обробка.
5.2.7.7.2. Детальний опис алгоритму
Індикатор обчислюється структурними підрозділами з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій після надходження інформації від всіх спеціалізованих стаціонарів, які надають допомогу пацієнтам з ГПМК та інсультом, зареєстрованих в районі обслуговування.
5.2.7.8. Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора
Даний індикатор відображує загальну кількість пацієнтів, яким була надана спеціалізована медична допомога у вигляді системного тромболітичного лікування з використанням рТАП. Бажаний рівень значення індикатора на етапі запровадження не визначається, індикатор представляється у вигляді абсолютної величини.

Б. БІБЛІОГРАФІЯ

  1. Електронний документ: «Рекомендації щодо ведення хворих з ішемічним інсультом та транзиторною ішемічною атакою». Адаптована клінічна настанова. – 2012.
  2. Електронний документ: «Реабілітація, профілактика і лікування ускладнень та планування виписки при ішемічному інсульті». Адаптована клінічна настанова. – 2012.
  3. Електронний документ: «Сучасні принципи діагностики та лікування хворих із гострим ішемічним інсультом та ТІА». Адаптована клінічна настанова. – 2012.
  4. Мищенко Т.С. Лечение и вторичная профилактика ишемического инсульта. Журнал практичного лікаря. № 2 2005 –с.8.
  5. «Сучасні принципи діагностики та лікування хворих із ГПМК»,
    Методичні рекомендації, Міністерство охорони здоров’я України, Київ, 2005.
  6. Наказ МОЗ України від 30.07.2002г № 297 «Про вдосконалення медичної допомоги хворим з цереброваскулярною хворобою».
  7. Наказ МОЗ України від 17.01.2005р № 24 «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю “Медицина невідкладних станів”».
  8. Наказ МОЗ України від 03.07.2006р № 436 «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю „Кардіологія”».
  9. Наказ МОЗ України від 17.08.2007р № 487 «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю „Неврологія”».
  10. Наказ МОЗ України від 13.06.2008р № 317 «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю „Нейрохірургія”».
  11. Наказ МОЗ України від 28.03.2012 № 209 «Про затвердження четвертого випуску Державного формуляра лікарських засобів та забезпечення його доступності»

В. Додатки
1 Додаток № 1. Оцінка життєвих функцій організму – дихання, кровообігу за алгоритмом АВСDE
2 Додаток № 2. Алгоритм прийому виклику диспетчером ШМД при підозрі на ГПМК.
3 Додаток № 3. Шкала ком Глазго.
4 Додаток № 4. Шкала FAST (обличчя-рука-мова) для догоспітальної діагностики інсульту.
5 Додаток № 5. Шкала тяжкості інсульту Національних інститутів здоров’я США (з вказівками).
6 Додаток № 6. Шкала тяжкості інсульту Національних інститутів здоров’я США (форма для історії хвороби) 7 Додаток № 7. Скринінг ковтання.
8 Додаток № 8. Форма для клінічного оцінювання ковтання .
9 Додаток № 9. Шкала активності Бартел.
10 Додаток № 10. Шкала оцінки болю.
11 Додаток № 11. Коротке обстеження когнітивних функцій_Шкала ММSE.
12 Додаток № 12. Шкала MOCA.
13 Додаток № 13. Модифікована Шкала Ренкіна.
14 Додаток № 14. Шкала АBCD.
15 Додаток № 15. Шкала АBCD-2.
16 Додаток № 16. Міжнародна класифікація пролежнів за тяжкістю 17 Додаток № 17. Шкала пролежнів Браден.
18 Додаток № 18. Положення тіла пацієнта для уникнення пролежнів.
19 Додаток № 19. Інформаційний лист для пацієнта, що переніс інсульт.
20 Додаток № 20. Алгоритм корекції внутрішньочерепної гіпертензії.

    Додаток № 1

до уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги «Інсульт ішемічний (екстрена, первинна, вторинна (спеціалізована) медична допомога, медична реабілітація)»
ОЦІНКА СТАНУ ПАЦІЄНТА – ЗА АЛГОРИТМОМ АВСDE.

  1. А – прохідність дихальних шляхів (Airway).
    1.1. Визначте симптоми непрохідності дихальних шляхів: виникнення парадоксального дихання та участь у диханні додаткових дихальних м’язів; центральний ціаноз є пізнім симптомом непрохідності дихальних шляхів; у пацієнтів, які знаходяться у критичному стані порушення свідомості часто спричиняє порушення прохідності дихальних шляхів (западання язика, м’якого піднебіння).
    1.2. Кисень у високій концентрації: за допомогою маски з резервуаром; переконайтесь, що подача кисню достатня (> 10 л/хв).
  2. В – дихання (Breathing).
    Під час оцінки дихання важливо визначити та лікувати стани, які є безпосередньою загрозою для життя – важкий напад астми, набряк легень, напружений пневмоторакс, гемоторакс.
    2.1. Визначте симптоми, які можуть свідчити про порушення дихання: надмірна пітливість, центральний ціаноз, робота додаткових м’язів або черевний тип дихання.
    2.2. Визначте ЧД – в нормі це 12-20 вдихів за хв.
    2.3. Оцініть спосіб дихання, глибину вдихів та перевірте, чи рухи грудної клітки симетричні.
    2.4. Зверніть увагу на надмірне наповнення шийних вен (наприклад, при важкій астмі або напруженому пневмотораксі), наявність та прохідність плеврального дренажу та інше.
    2.5. Проведіть аускультацію та перкусію легень.
    2.6. Визначте положення трахеї – її зміщення може свідчити про напружений пневмоторакс, фіброз легень або рідину у плевральній порожнині.
  3. С – кровообіг (Circulation).
    3.1. Оцініть колір шкіри на відкритих частинах (кисті): синя, рожева, бліда або мармурова.
    3.2. Оцініть температуру кінцівок: холодна чи тепла.
    3.3. Оцініть капілярне наповнення – в нормі до 2 сек. Збільшене капілярне наповнення може вказувати на знижену периферійну перфузію.
    3.4. Оцініть наповнення вен – можуть бути помірно наповнені або запалі при гіповолемії.
    3.5. Визначіть ЧСС. Знайдіть периферійний пульс та пульс на великій артерії, оцініть його наявність, частоту, якість, регулярність та симетричність.
    3.6. Поміряйте артеріальний тиск.
    3.7. Вислухайте тони серця.
    3.8. Зверніть увагу на інші симптоми, які свідчили б про зниження викиду серця, такі як порушення свідомості, олігоурія (об’єм сечі < 0,5 мл/кг/год.).
  4. D – порушення стану свідомості (Disability).
    До частих причин порушень, стану свідомості належать важка гіпоксія, гіперкапнія, ішемія мозку або застосування заспокійливих ліків чи анальгетиків, 4.1. Оцініть зіниці (діаметр, симетричність та реакцію на світло).
    4.2. Швидко оцініть стан свідомості пацієнта за шкалою AVPU: Alert (орієнтується), Vocal (реагує на голос), Pain (реагує на біль), Unresponsive (не реагує на жодні подразники). Можна застосувати також шкалу Глазго (Glasgow Coma Scale).
    4.3. Визначте рівень глюкози, щоб виключити гіпоглікемію. Якщо рівень глюкози нижче ніж 3 ммоль/л, забезпечте в/в 50 мл 20% розчину глюкози.
  5. Е – додаткова інформація (Exposure).
    5.1. Зберіть детальний анамнез у пацієнта, його рідних, друзів.
    5.2. Ознайомтесь з документацією пацієнта: перевірте показники життєвих параметрів, та їх зміни у динаміці, перевірте, які ліки пацієнтові приписані і які він приймає.   Додаток № 2 до уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги «Інсульт ішемічний (екстрена, первинна, вторинна (спеціалізована) медична допомога, медична реабілітація)»
    АЛГОРИТМ ПРИЙОМУ ВИКЛИКУ ДИСПЕТЧЕРОМ ШМД при підозрі на ГПМК
  6. Питання, які повинен задати диспетчер людині, яка телефонує:
    1) Вік хворого
    2) Чи може людина підняти одночасно 2 руки: □ так □ ні
    3) Чи є у людини порушення мовлення: □ так □ ні 4) Час виникнення перерахованих вище симптомів □ 2. Поради диспетчера абоненту:
  7. Створіть пацієнту спокійну обстановку.
  8. Не давайте пацієнту їсти та пити.
  9. Знайдіть лікарські засоби, які приймає пацієнт та приготуйте їх до прибуття швидкої медичної допомоги.
  10. Не залишайте пацієнта без нагляду. Додаток № 3
    до уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги «Інсульт ішемічний (екстрена, первинна, вторинна (спеціалізована) медична допомога, медична реабілітація)» Шкала коми Глазго (Glasgow Coma Scale – GCS)
    Активність Оцінка
    Відкривання очей
    Відсутнє Навіть при натисканні на верхній край орбіти 1
    У відповідь на біль У відповідь на мову Спонтанне Біль при натисканні на грудину, кінцівку, верхній край орбіти
    Неспецифічна відповідь, не обов’язково на команду
    Очі відкриті, але хворий не обов’язково в свідомості 2
    3
    4 || Рухова відповідь* Відсутня На будь-який біль; кінцівки залишаються атонічними 1 Розгинальна відповідь Згинальна відповідь Відсмикування Локалізація болю Виконання команд Приведення плеча, внутрішня ротація плеча та передпліччя Реакція відсмикування або припущення про геміплегічну позу Відсмикування руки як спроба уникнути больового подразнення, відведення плеча Рух рукою, спрямований на усунення тиснення на грудину або верхній край орбіти Виконання простих команд 2 3 4 5 6 ||
    Мовна відповідь **
    Відсутня Відсутність будь-якої вербалізації 1
    Нечленороздільна відповідь Стогін, нечленороздільні звуки 2
    Недоречна відповідь Відповідь зрозуміла, але недоречна, відсутність зв’язаних речень 3
    Сплутаність мови Підтримує розмову, однак відповідь сплутана,
    дезорієнтована 4
    Орієнтована Підтримує розмову, адекватна відповідь
    Всього (3- |||
    відповідь |_|
    Примітка::
  • Слід мати на увазі, що реалізації рухових реакцій може заважати наявність плегії або парезу з однієї чи обох сторін.
    ** При відсутності мови, «мовній нісенітниці» або невиконанні інструкцій при явно достатньому рівні притомності, слід мати на увазі можливість афатичних порушень.
    Відповідність рівня свідомості і сумарної оцінки по шкалі ком Глазго
    Ясна свідомість 15
    Оглушення 13-14
    Сопор 9-12
    Кома 4-8
    Смерть мозку 3
    Джерело:
    Teasdale G, Jennett B. “Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale.” The Lancet, 1974; 2 (7872): 81-4. Додаток № 4
    до уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги «Інсульт ішемічний (екстрена, первинна, вторинна (спеціалізована) медична допомога, медична реабілітація)»
    Шкала FAST (обличчя – рука – мова) для догоспітальної діагностики інсульту
    УВАГА на виконання тесту відводиться до 7 хвилин!
  1. Порушення мови □ так Необхідно виявити ознаки порушення мовлення, що виникли вперше (спитати про настання таких порушень вперше у оточуючих або родичів, відмітити нерозбірливість мовлення, труднощі в розумінні мови пацієнтом, виконанні простих команд та назві знайомих предметів чи повторенні речення).
    □ ні
  2. Парез мімічної мускулатури □ так Необхідно виявити асиметрію обличчя, яка виникла вперше, в спокої та при виконанні команди посміхнутися чи показати вищирені зуби.
    □ ні
    Уражена сторона
    обличчя □ ліва
    □ права Відмітьте сторону ураження (сторона де виражений парез мускулатури).
    3 Слабкість в руці □ так Підніміть обидві руки пацієнта до кута 90 якщо пацієнт сидить, і на 45, якщо пацієнт лежить.
    Утримуйте їх 5 сек. в такому положенні, а потім одночасно відпустіть. Відмітьте «так» у випадку, якщо одна із двох рук опустилася. Відмітьте сторону ураження – ту де рука опустилася швидше.
    Уражена рука
    □ ні
    □ ліва
    □ права
    Висновок: Додаток № 5
    до уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги «Інсульт ішемічний (екстрена, первинна, вторинна (спеціалізована) медична допомога, медична реабілітація)»
    Шкала тяжкості інсульту Національних інститутів здоров’я США
    (NIHSS) з вказівками
    ВКАЗІВКИ
    • Оцінюйте всі розділи шкали інсульту в поданому порядку і відразу записуйте оцінку в кожному розділі.
    • Не повертайтесь до попередніх розділів і не змінюйте оцінок.
    • Дотримуйтесь вказівок щодо кожного огляду. Оцінки мають відображати те, що хворий насправді зробив, а не те, що, на вашу думку, він може зробити.
    • Записуйте оцінки під час огляду та працюйте швидко.
    • Окрім зазначених випадків, не навчайте хворого (зокрема не наполягайте, щоб він докладав якомога більше зусиль).
    ОЦІНЮВАННЯ
    1А. РІВЕНЬ СВІДОМОСТІ.
    Якщо такі фізичні перешкоди, як інтубація трахеї, мовний бар’єр, пошкодження/пов’язка на обличчі чи трахеї унеможливлюють повне оцінювання, оцінюйте на власний розсуд. Оцінку «3» слід обирати тільки у випадку, коли хворий не реагує рухами (крім рефлекторних) на больові подразники. Шкала: її визначення (пояснення) 0: притомний, реагує швидко.
    1: оглушення, сонливий але можливо опритомнити легкими подразниками, і тоді виконує накази, відповідає, реагує.
    2: напівпритомний, реагує повільно, потребує повторної стимуляції до участі, оглушений і потрібні сильні чи больові подразники, щоб викликати рухи (не шаблонні).
    3: непритомний (кома), реагує тільки рефлекторними рухами чи вегетативними проявами або зовсім не реагує, має низький тонус м’язів, рефлекси відсутні. ОЦІНКА: __

1Б. РІВЕНЬ СВІДОМОСТІ: ЗАПИТАННЯ.
Запитайте хворого, який зараз іде місяць та скільки йому років. Відповідь має бути точною – не давайте частину балів за приблизну відповідь. Хворі з афазією або значним порушенням свідомості, які не розуміють запитання, отримують оцінку «2». Хворі, які не можуть говорити через інтубацію трахеї, пошкодження/пов’язку на обличчі чи трахеї, тяжку дизартрію (з будь-якої причини), мовний бар’єр чи іншу проблему, яка не спричинена афазією, отримують «1». Важливо оцінювати тільки першу відповідь і не допомагати хворому будь-якими словами чи діями.
Шкала: її визначення
0: правильно відповів на обидва запитання.
1: правильно відповів на одне запитання.
2: не дав жодної правильної відповіді. ОЦІНКА: __

1В. РІВЕНЬ СВІДОМОСТІ: КОМАНДИ.
Попросіть хворого розплющити й заплющити очі та стиснути в кулак і розігнути пальці

менш ураженої руки. Якщо пальці використати неможливо, віддайте інший наказ, що передбачає одну дію. Коли спроба була чіткою, але її не завершено через слабкість м’язів, бал за неї нараховується. Якщо хворий не розуміє словесний наказ, покажіть завдання (мовою жестів) і оцініть відповідь (не виконав жодної, виконав обидві чи одну з команд). Хворому з фізичними ушкодженнями, ампутацією руки чи іншими вадами віддайте інший простий одно-дійний наказ. Оцінюйте тільки першу спробу
Шкала: її визначення
0: правильно виконав обидві команди.
1: правильно виконав одну команду.
2: не виконав жодної з команд. ОЦІНКА: __

  1. РУХИ ОЧЕЙ.
    Оцінюйте лише горизонтальні рухи очей. Виставляйте оцінку за довільні або рефлекторні (окулоцефальний рефлекс) рухи очей, без калоричних проб. Якщо очні яблука хворого парно відхилені вбік, але при довільних чи рефлекторних рухах їх положення змінюється, оцінка «1». Якщо у хворого периферичне ураження черепного нерва, який забезпечує рухи очного яблука (III, IV чи VI), оцінка «1». Оцінюйте рухи очей в усіх хворих з афазією. У хворого з травмами ока, пов’язками, сліпотою та іншими порушеннями гостроти чи полів зору слід перевірити рефлекторні рухи – вибір залишається за клініцистом. Інколи рухи в один і в другий бік від хворого зі збереженням контакту між очима дозволяють виявити частковий параліч погляду. Шкала: її визначення 0: норма.
    1: парез погляду; рухи одного чи обох очей порушені але немає тонічного відведення очей чи повного паралічу погляду.
    2: тонічне відведення очей або повний параліч погляду, які зберігаються під час перевірки окулоцефального рефлексу. ОЦІНКА: __
  2. ПОЛЯ ЗОРУ.
    Оцінюйте верхні та нижні квадранти полів зору за допомогою конфронтаційної проби (підрахунок пальців або, якщо це неможливо, погрожуючі рухи в бік ока). Можете заохочувати хворого, але якщо хворий дивиться в бік пальця, що рухається, оцініть це як норму. Якщо одне око сліпе чи видалене, оцінюйте поля зору другого ока. Оцінка «1» ставиться тільки у разі чіткої асиметрії полів зору, включаючи квадрантанопсію. Якщо хворий сліпий (з будь якої причини), оцінка «3». Відразу зробіть одночасну подвійну стимуляцію. Якщо є вибірковий брак уваги, нарахуйте хворому 1 бал і врахуйте це в розділі 11.
    Шкала: її визначення
    0: поля зору збережені. 1: часткова геміанопсія.
    2: повна геміанопсія.
    3: двобічна геміанопсія (сліпота, включаючи кіркову сліпоту) ОЦІНКА: __
  3. СЛАБКІСТЬ М’ЯЗІВ ОБЛИЧЧЯ.
    Попросіть (або заохотьте жестами), щоб хворий показав зуби, підняв брови та міцно заплющив очі. У хворих з порушеною свідомістю або тих, хто не розуміє мови, оцінюйте симетричність гримас та реакцію на больові подразники. Якщо обличчя не видно (через пошкодження/пов’язку, інтубацію трахеї або інші причини), усуньте усі перешкоди

наскільки це можливо. Шкала: її визначення
0: нормальна симетрична міміка.
1: легкий парез (згладженість носо-губної складки, асиметрична посмішка).
2: помірний парез (повний чи майже повний параліч нижніх мімічних м’язів – центральний тип).
3: повний одно – чи двобічний параліч (без міміки у верхній та нижній частинах обличчя – периферичний тип)
ОЦІНКА: __

  1. СЛАБКІСТЬ РУК.
    Оцінюйте кожну кінцівку по черзі, починаючи з менш ураженої. Надайте руці хворого початкове положення: випростайте руку хворого (долонею донизу) під кутом 90 градусів до тіла (якщо хворий сидить) або 45 градусів до тіла (якщо хворий лежить)– і попросіть щоб він так її утримував. Під опусканням розуміють рух руки донизу у перші 10 секунд. Хворого з афазією заохотьте владним голосом і жестами, але не завдавайте болю. Тільки у випадках ампутації чи анкілозу плечового суглоба зазначте, що цей розділ неможливо оцінити (Н/О), і надайте чітке письмове пояснення.
    Шкала: її визначення
    0: опускання немає, рука утримується у початковому положенні протягом 10 секунд. 1: опускання; рука спочатку утримується у початковому положенні (90 або 45 градусів), але починає рухатися донизу протягом перших 10 секунд, не торкаючись ліжка або іншої опори.
    2: окремі спроби подолати силу тяжіння, хворий не може самостійно поставити руку у початкове положення або утримувати її в цьому положенні, і рука опускається на ліжко, але є певні зусилля проти сили тяжіння.
    3: немає спроб подолати силу тяжіння, рука одразу падає.
    4: відсутні будь-які рухи.
    Неможливо Оцінити (Н/О) – поясніть: ампутація, анкілоз суглоба, інше _________________________)
    ОЦІНКА:
    5а: ліва рука
    5б: права рука
  2. СЛАБКІСТЬ НІГ.
    Оцінюйте кожну кінцівку по черзі, починаючи з менш ураженої (завжди в положенні горілиць). Надайте нозі хворого початкове положення: під кутом 30 градусів до ліжка – і попросіть, щоб він її так утримував. Під опусканням розуміють рух ноги донизу в перші 5 секунд. Хворого з афазією заохотьте владним голосом і жестами, але не завдавайте болю. Тільки у випадках ампутації чи анкілозу кульшового суглоба зазначте, що цей розділ неможливо оцінити (Н/О), і надайте чітке письмове пояснення.
    Шкала: її визначення
    0: опускання немає, нога утримується під кутом 30 градусів протягом 5 секунд.
    1: опускання, нога починає рухатись донизу впродовж перших 5 секунд, але не торкається ліжка.
    2: окремі спроби подолати силу тяжіння, нога падає на ліжко протягом перших 5 секунд, але з певними зусиллями проти сили тяжіння.
    3: немає спроб подолати силу тяжіння, нога одразу падає на ліжко.
    4: відсутні будь-які рухи.
    Неможливо Оцінити (Н/О) – поясніть: ампутація, анкілоз суглоба, інше _________________________)

ОЦІНКА:
6а: ліва нога
6б: права нога

  1. АТАКСІЯ У КІНЦІВКАХ.
    В цьому розділі виявляють ознаки однобічного ураження мозочку. Попросіть хворого, щоб під час огляду не заплющувати очі. У разі зорових порушень проводьте пробу у збереженому полі зору. Виконуйте проби «палець-ніс-палець» та «п’ята-коліно» з обох боків; нараховуйте бали за атаксію лише тоді, коли атаксія є більшою за слабкість. Якщо хворий не розуміє мови або є паралізованим, атаксії немає (оцінка 0). Тільки у випадках ампутації чи анкілозу суглоба зазначте, що цей розділ неможливо оцінити (Н/О), і запишіть чітке пояснення. Шкала: її визначення 0: немає.
    1: є в одній кінцівці.
    2: є у двох кінцівках.
    Неможливо Оцінити (Н/О) – поясніть: ампутація, анкілоз суглоба, інше _________________________)
    ОЦІНКА: __
  2. ЧУТЛИВІСТЬ.
    Оцінюйте чутливість або гримаси хворого під час уколів одноразовою голкою чи ухилення від больових подразників (у разі значного порушення свідомості чи афазії). Враховуйте тільки втрати чутливості від інсульту. Перевіряйте пильно в різних ділянках тіла (руки, але не кисті, ноги, тулуб, обличчя), щоб надійно виключити гемігіпестезію. Оцінку 2 виставляйте тільки тоді, коли немає сумнівів, що у хворого є дуже значна або повна втрата чутливості. Тому хворому з порушенням свідомості або з афазією поставте оцінку 1 або 0. Хворому зі стовбуровим інсультом та двобічною втратою чутливості поставте оцінку 2. Якщо хворий не відповідає і має тетраплегію, визначте оцінку 2. Хворому в комі (оцінка 3 в підрозділі 1А) в цьому розділі відразу поставте оцінку 2.
    Шкала: її визначення
    0: норма; втрати чутливості немає.
    1: легка чи помірна втрата чутливості; на ураженому боці пацієнт відчуває дотик як менш гострий чи тупий; або хворий не відчуває болю, але відчуває, коли до нього доторкуються.
    2: тяжка або повна втрата чутливості; хворий не відчуває дотиків на обличчі, руці та нозі.
    ОЦІНКА: __
  3. МОВА.
    Багато відомостей щодо розуміння мови ви вже отримали під час попередніх оглядів. Попросіть хворого описати, що зображено на запропонованому малюнку 1, назвати зображені речі та прочитати речення. Оцінюйте розуміння мови на підставі отриманих відповідей, а також виконання наказів під час загального неврологічного огляду. Якщо розлади зору заважають оглядові, попросіть хворого назвати речі, які кладуть йому у руку, повторювати фрази та говорити. У разі інтубації трахеї попросіть хворого написати. Хворий в комі (оцінка «3» в підрозділі 1А) в цьому розділі відразу отримує оцінку 3. Якщо у хворого порушена свідомість або хворий не може співпрацювати, оцініть хворого на власний розсуд, але 3 бали ставте тільки тоді, коли хворий є німим і не виконує жодного наказу. Шкала: її визначення

0: афазії немає; норма.
1: легка чи помірна афазія; є деякі чіткі ознаки втрати плавності або розуміння мови, але без значних обмежень у висловлюванні думок. Порушення мовлення та/або розуміння мови ускладнюють або унеможливлюють розмову про те, що намальовано. Однак ви можете зрозуміти з відповідей хворого, що зображено на малюнку, і назви зображених предметів.
2: тяжка афазія; спілкування обмежується уламками фраз. .Необхідно здогадуватись, що хворий має на увазі, та/або перепитувати. Обсяг інформації, якою можливо обмінятися, дуже обмежений; тягар спілкування лежить на слухачеві. З відповідей хворого ви не можете зрозуміти, що є на малюнку і назви зображених предметів.
3: німота, повна афазія; немає ані змістовного мовлення, ані розуміння мови.
Пацієнти в комі автоматично отримують оцінку 3. При порушенні свідомості оцінку встановлює дослідник, але оцінка 3 ставиться тільки при аутизмі та повному ігноруванні простих команд.
ОЦІНКА: __

  1. ДИЗАРТРІЯ.
    Не інформуйте пацієнта, що ви збираєтесь оцінювати. При нормальній артикуляції пацієнт говорить розбірливо, у нього немає труднощів при вимовлянні складних звуків та словосполучень, скоромовок. При важкій афазії оцінюється вимовляння окремих звуків та фрагментів слів; при аутизмі ставиться оцінка 2.
    Якщо тест провести неможливо (інтубація трахеї, травма обличчя) даний розділ помічається Н/О (неможливо оцінити) та надається пояснення причин .
    Коли значних порушень немає, оцініть вимову хворого, попросивши його прочитати та повторити слова на долученій сторінці. Якщо у хворого наявна тяжка афазія, оцініть чіткість вимови та довільного мовлення. Тільки у разі інтубації або інших фізичних перешкод для мовлення, зазначте, що цей розділ неможливо оцінити (Н/О), і надайте чітке письмове пояснення. Не пояснюйте хворому, що саме ви оцінюєте.
    Шкала: її визначення 0: норма.
    1: легка чи помірна дизартрія; хворий «змазує» деякі слова й іноді буває складно його зрозуміти.
    2: тяжка дизартрія; вимова настільки спотворена, що пацієнта неможливо зрозуміти (афазії немає або її ступінь значно поступається дизартрії), чи хворий зовсім не говорить (німота).
    Неможливо Оцінити (Н/О) – поясніть: інтубація, фізична перешкода, інше
    ______________________)
    ОЦІНКА: __
  2. ВИКЛЮЧЕННЯ АБО БРАК УВАГИ.
    (інші можливі назви синдрому ГЕМІІГНОРУВАННЯ, НЕГЛЕКТ)
    Під сенсорним геміігноруванням розуміють порушення сприймання на одній половині тіла (за звичай зліва) при нанесенні подразнень одночасно з обох сторін ( при відсутності гемігіпестезії).
    Під візуальним геміігноруванням розуміють порушення сприймання об’єктів в лівій половині поля зору при відсутності лівосторонньої геміанопсії.
    Під час попередніх оглядів ви могли отримати досить інформації щодо браку уваги чи вибіркового сприйняття. Якщо одночасна подвійна стимуляція неможлива через значне звуження полів зору (геміанопсію), а чутливість шкіри збережена, оберіть оцінку «0». Якщо хворий з афазією звертає увагу на подразники з обох боків, оцінка «0». Якщо є брак зорової уваги до частини простору або анозогнозія, це підтверджує порушення. Оскільки ці порушення оцінюються лише коли вони є, цей розділ ніколи не буває таким, що
    неможливо оцінити. Шкала: її визначення 0: порушень немає.
    1: брак уваги до зорових, дотикових, слухових, просторових чи тілесних подразників або виключення (вибіркове сприйняття) подразників однієї сенсорної модальності; при одночасному нанесенні подразників з обох боків вони сприймаються лише з одного боку. 2: тяжкий брак уваги або виключення (вибіркове сприйняття) подразників більш ніж однієї модальності (наприклад, не впізнає власну руку або орієнтується в просторі лише з одного боку). ОЦІНКА: __

Додатки
Малюнок 1 (оцінювання п.9. МОВА)

Словосполучення до оцінювання афазії (до п.9. МОВА) Ти знаєш як.
Вниз до землі.
Я повернувся додому з роботи.
Поблизу столу у вітальні.
Вони чули його виступ по радіо минулого вечора.

Слова для оцінки дизартрії (до п.10. ДИЗАРТРІЯ) МАМА
ТІК-ТАК
ВРЕШТІ-РЕШТ
СКЛИКАННЯ
СТУДЕНТСЬКИЙ
ФУТБОЛІСТ
Загальна кількість балів при оцінці пацієнта _
ВИЗНАЧЕННЯ ТЯЖКОСТІ ІНСУЛЬТУ ЗА БАЛАМИ по NIHSS
ДО 5 БАЛІВ ЛЕГКИЙ ІНСУЛЬТ
6-13 БАЛІВ ІНСУЛЬТ СЕРЕДНЬОЇ ТЯЖКОСТІ
14-20 БАЛІВ ТЯЖКИЙ ІНСУЛЬТ
БІЛЬШЕ 20 БАЛІВ ДУЖЕ ТЯЖКИЙ ІНСУЛЬТ

 Додаток № 6

до уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги «Інсульт ішемічний (екстрена, первинна, вторинна (спеціалізована) медична допомога, медична реабілітація)»
Шкала тяжкості інсульту Національних інститутів здоров’я США (NIHSS), форма для історії хвороби
1а. Рівень свідомості 0,1,2,3
1в. Відповіді на запитання 0,1,2
1с. Виконання команд 0,1,2
2.Окорухові реакції 0,1,2

  1. Зір 0,1,2,3
  2. Парез лицьової мускулатури 0,1,2,3
  3. Рухи у верхній кінцівці – ліва рука
  • права рука 0,1,2,3,4,
  1. Рухи у нижній кінцівці – ліва нога
  • права нога 0,1,2,3,4,
  1. Атаксія в кінцівках 0,1,2,
  2. Чутливість 0,1,2
  3. Мова 0,1,2,3
  4. Дизартрія 0,1,2,9
  5. Виключення або брак уваги (ігнорування , неглект) 0,1,2
    Сума балів

Дата обстеження Час обстеження Лікар (ПІБ )підпис

 Додаток № 7

до уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги «Інсульт ішемічний (екстрена, первинна, вторинна (спеціалізована) медична допомога, медична реабілітація)»
СКРИНІНГ НА ПОРУШЕННЯ КОВТАННЯ

«» 20 р. _ год. хв.
П.І.Б. __________________________________ Вік _ років. І/х №__

ПОПЕРЕДНЄ ОЦІНЮВАННЯ (тільки хворі, що реагують, оцінювати в положенні
сидячі)
Рівень свідомості: □ ясна □ оглушення □ сопор □ кома
Стиснення губ □ нормальне □ неповне
Голос □ нормальний □ слабкий/хриплий □ «вологий» □ відсутній
Довільний кашель □ нормальний □ слабкий □ відсутній □

ЕТАПИ ОЦІНЮВАННЯ
Якщо на будь-якому з етапів 1, 2 чи 3 складається враження, що ковтання є небезпечним → оцінювання необхідно припинити та перейти до ЕТАПУ 5.

ЕТАП 1. В положенні сидячі дайте хворому тричі по 1 чайній ложці води та пальпуйте рухи щитоподібного хряща
Рухи щитоподібного хряща при ковтанні
Спроба 1 Спроба 2 Спроба 3
□ Нормальні □ Нормальні □ Нормальні
□ Сповільнені □ Сповільнені □ Сповільнені
□ Відсутні □ Відсутні □ Відсутні
Кашель під час або після ковтання (більше одного разу)
□ Немає + Є □ Немає + Є □ Немає + Є
«Вологий» або змінений голос після ковтання ложки води
□ Немає + Є □ Немає + Є □ Немає + Є
Повільне витікання води з рота
□ Немає + Є □ Немає + Є □ Немає + Є
Якщо є хоча б один результат +, → СТОП( нічого через рот) замовити консультацію логопеда для оцінювання ковтання. Якщо ковтання виявилося безпечним, перейти до Етапу 2.

ЕТАП 2. Якщо ковтання на Стадії 1 виявилося безпечним, попросіть пацієнта випити близько 50 мл води зі стакану
Кашель під час або після ковтання (більше одного разу)
Спроба 1 Спроба 2 Спроба 3
□ Немає + Є □ Немає + Є □ Немає + Є
«Вологий» або змінений голос після ковтання води
□ Немає + Є □ Немає + Є □ Немає + Є
Повільне витікання води з рота
□ Немає + Є □ Немає + Є □ Немає + Є
Якщо є хоча б один результат +, → СТОП, нічого через рот та повторити Етап 2 через 24 год. Якщо ковтання виявилося безпечним, перейти до Етапу 3.

ЕТАП 3. Спостерігати за хворим, який їсть йогурт або сирний десерт
Їжа падає з рота? □ Ні + Так
Накопичення/залишки їжі в роті? □ Ні + Так
Кашляє/давиться? □ Ні + Так
Хворий повідомив про труднощі з ковтанням? □ Ні + Так

Ковтання вільне та безпечне? □ Так □ Ні, утруднене
Якщо є хоча б один результат +, → СТОП (нічого через рот) замовити консультацію логопеда для оцінювання ковтання. Якщо ковтання виявилося безпечним, перейти до Етапу 4.
ЕТАП 4. Спостерігати за хворим, який їсть овочеве або картопляне пюре
Їжа падає з рота? □ Ні + Так
Накопичення/залишки їжі в роті? □ Ні + Так
Кашляє/давиться? □ Ні + Так
Хворий повідомив про труднощі з ковтанням? □ Ні + Так

Ковтання вільне та безпечне? □ Так □ Ні, утруднене
Якщо є хоча б один результат +, → СТОП( нічого через рот) замовити консультацію логопеда для оцінювання ковтання. Якщо ковтання виявилося безпечним, м’яка дієта.
________________________________________________________________ ЕТАП 5. Спостерігати за хворим, який їсть м’яку дієту
Їжа падає з рота? □ Ні + Так
Накопичення/залишки їжі в роті? □ Ні + Так
Кашляє/давиться? □ Ні + Так
Хворий повідомив про труднощі з ковтанням? □ Ні + Так
ВИСНОВОК
Ковтання вільне та безпечне? □ Так □ Ні, утруднене

Якщо є хоча б один результат +, → СТОП (нічого через рот) замовити консультацію логопеда для оцінювання ковтання. Якщо ковтання виявилося безпечним, погодити з логопедом призначення звичайного харчування.

Скринінг проводив (прізвище, ініціали) ___________________

 Додаток № 8

до уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги «Інсульт ішемічний (екстрена, первинна, вторинна (спеціалізована) медична допомога, медична реабілітація)»
ФОРМА ДЛЯ КЛІНІЧНОГО ОЦІНЮВАННЯ КОВТАННЯ
Прізвище,ім’я, по-батькові:_________________________________________________ № історії хвороби:________
Дата дослідження:____________
Дослідження проведене ____________________________________
Причина проведення дослідження:___________________________________________ Медичний/клінічний діагноз________________________________________________ _______________________________________________________________________ Дата початку хвороби/встановлення діагнозу__________________________________ Супутні захворювання/діагнози/хірургічні втручання___________________________ _______________________________________________________________________ Лікарські засоби, що вживає пацієнт_________________________________________ _______________________________________________________________________ Алергічні реакції__________________________________________________________
Біль_____________________________________________________________________ Рідна мова/-ви, якою розмовляє пацієнт_______________________________________
Освіта__________________________________________________________________
Слуховий статус__________________________________________________________ Зоровий статус____________________________________________________________
Трахеостомія___________________________________________________________ Штучна вентиляція легенів _________________________________________________

Суб’єктивна оцінка/зі слів пацієнта:
Симптоми, повідомлені пацієнтом (відмітити всі відповідні варіанти) відмітка
Тече слина
Кашель
Давиться
Утруднене ковтання:
твердої їжі
рідини
пігулок
Біль під час ковтання
«Їжа стоїть у горлі»
Втрата ваги тіла
Аспірація чи пневмонія в минулому
Інше

Поточна дієта (відмітити всі відповідні варіанти)
відмітка
Тверда їжа (консистенція) звичайна
подрібнена
подрібнена м’яка
рублена
подрібнена до стану фаршу/змолота
пюре;
інше:
Рідини (консистенція) як вода
як нектар (рідина з м’якоттю)
як мед
як м’яка запіканка
інше
Альтернативні методи годування відмітка
Назогастральний зонд
Гастростома
Єюностома
Повне парентеральне годування
Спосіб годування відмітка
Приймає їжу самостійно
Потребує певної допомоги
Цілковита залежність від сторонньої допомоги
Витривалість ковтання під час їжі добра
достатня
погана
мінлива
СПОСТЕРЕЖЕННЯ/НЕФОРМАЛЬНЕ ОЦІНЮВАННЯ:
Психічний стан (відмітити всі відповідні варіанти): відмітка
ясна свідомість
реагує
може співпрацювати
спантеличений/сплутаний
сонливий
імпульсивний
не здатний до співпраці
агресивний
не реагує
ОБ’ЄКТИВНА ОЦІНКА
Стан ротової порожнини відмітка
Оцінка зубного ряду
В межах норми
Відсутність зубів
Карієс
Наявні зубні протези відмітка
верхні
нижні

Оральна моторика, дихання та фонація
Губи
В межах норми, легке, помірне, виражене порушення функції
Спостереження в спокої (в межах норми, набряк, почервоніння, пошкодження): ___________________________________________________________
Симетричність, діапазон рухів, швидкість, сила, тонус:
Скласти губи дудочкою (як для поцілунку)_____________
Розтягування________________________________________________ Чергування: губи дудочкою/розтягування ______________________
Насильницькі рухи (напр., хорея, дистонія, фасцикуляції, міоклонії, спазм, тремор):

Язик
В межах норми, легке, помірне, виражене порушення функції
Спостереження в спокої (в межах норми, набряк, почервоніння, пошкодження):
Симетричність, діапазон рухів, швидкість, сила, тонус:
Висовування___________ Втягування___________
Бокові рухи____________
Насильницькі рухи: ___________
Щелепа
В межах норми, легке, помірне, виражене порушення функції
Спостереження в спокої: ________
Симетричність, діапазон рухів, сила, тонус
Відкривання ___________
Закривання _________________________________________
Бокові рухи_________________________________________
Висовування вперед_________________________________
Втягування _________________________________________
Насильницькі рухи: ________________________________________
М’яке піднебіння
В межах норми, легке, помірне, виражене порушення функції Спостереження в спокої: (в межах норми, набряк, почервоніння, пошкодження):

Симетричність, діапазон рухів, сила, тонус:_____________________
Підйом ____________________________________________________
Стійкий підйом_____________________________________________
Чергування підйому/розслаблення ____________________________
Мимовільні рухи:____________________________________________
Коментарі:______________________________________________________ Якість голосу
Дія Тривалість Якість Гучність
Фонація В межах норми
Легке порушення
Помірне порушення
Виражене порушення В межах норми
З придихом
Осиплий
Хриплий
Здушений В межах норми
Знижена
Надмірна

Адекватність та скоординованість дихання:
В межах норми Легке порушення
Помірне порушення Виражене порушення
Коментарі: ______________________________________________________
Спроба ковтання їжі та рідини
Положення під час оцінювання: (відмітити всі відповідні варіанти)
Сидячи вертикально Напівсидячи
Лежачи Коментарі: ________________________________________________________ Фактори, що впливають на результати:
Під час проведення оцінювання труднощів не було Порушення психічного стану
Порушення у виконанні вказівок Недостатня витривалість
Інше: __________________________________________________________ Ковтання слини:
В межах норми Порушене
Ксеростомія (сухість у роті) Спостереження: ___________________________________________________

СПРОБИ КОВТАННЯ РІДИНИ
Рідка як вода Консистенції нектару Консистенції меду Консистенції сиркової маси
Проведено за допомогою (відмітити
відповідні варіанти)
Чашки Ложки
Соломинки
Самостійно За допомогою дослідника Проведено за допомогою (відмітити
відповідні варіанти)
Чашки Ложки
Соломинки
Самостійно За допомогою дослідника Проведено за допомогою (відмітити
відповідні варіанти)
Чашки Ложки
Соломинки
Самостійно За допомогою дослідника Проведено за допомогою (відмітити
відповідні варіанти)
Чашки Ложки
Соломинки
Самостійно За допомогою дослідника
Кількість: Кількість: Кількість: Кількість:

Реакція:
Довільний кашель: так/ні
Довільне очищення горла: так/ні
Спонтанний кашель під час дослідження: так/ні
Спонтанне очищення горла під час дослідження: так/ні Реакція:
Довільний кашель: так/ні
Довільне очищення горла: так/ні
Спонтанний кашель під час дослідження: так/ні
Спонтанне очищення горла під час дослідження: так/ні Реакція:
Довільний кашель: так/ні
Довільне очищення горла: так/ні
Спонтанний кашель під час дослідження: так/ні
Спонтанне очищення горла під час дослідження так/ні Реакція:
Довільний кашель: так/ні
Довільне очищення горла: так/ні
Спонтанний кашель під час дослідження: так/ні
Спонтанне очищення горла під час дослідження так/ні
Випробувані стратегії та реагування: Випробувані стратегії та реагування: Випробувані стратегії та реагування: Випробувані стратегії та реагування:

Тривалість ковтання (від введення болюсу до завершення глоткової фази):
сек. Тривалість ковтання сек. Тривалість ковтання _ сек. Тривалість ковтання _ сек.

Коментарі ______________________________________________________

Спроби ковтання твердої їжі
Вид їжі Вид їжі Вид їжі Вид їжі
Проведено за допомогою: Ложки/виделки
Самостійно За допомогою дослідника Ложки/виделки
Самостійно За допомогою дослідника Ложки/виделки
Самостійно За допомогою дослідника Ложки/виделки
Самостійно За допомогою дослідника
Кількість: Кількість: Кількість: Кількість:
Реакція: (підкреслити відповідне)
Довільний кашель: так/ні
Довільне очищення горла: так/ні
Спонтанний кашель під час дослідження: так/ні
Спонтанне очищення горла під час дослідження так/ні Реакція:
Довільний кашель: так/ні
Довільне очищення горла: так/ні
Спонтанний кашель під час дослідження: так/ні
Спонтанне очищення горла під час дослідження так/ні Реакція:
Довільний кашель: так/ні
Довільне очищення горла: так/ні
Спонтанний кашель під час дослідження: так/ні
Спонтанне очищення горла під час дослідження так/ні Реакція:
Довільний кашель: так/ні
Довільне очищення горла: так/ні
Спонтанний кашель під час дослідження: так/ні
Спонтанне очищення горла під час дослідження так/ні
Випробувані стратегії та реагування: Випробувані стратегії та реагування: Випробувані стратегії та реагування: Випробувані стратегії та реагування:
Тривалість ковтання (від введення болюсу до завершення глоткової фази):
сек Тривалість ковтання сек. Тривалість ковтання _ сек. Тривалість ковтання _ сек.

Спостереження: (підйом гортані, інше) ____________________________________________________________
____________________________________________________________ ОЦІНКА ПРОВЕДЕНИХ ТЕСТІВ ТА КОМЕНТАРІ:
Відмітка
Ковтання в межах норми
Ковтальний діагноз:
немає підозри на дисфагію
дисфагія з порушенням ротової фази
дисфагія з порушенням ротової фази
дисфагія з порушенням рото-глоткової фази
дисфагія з порушенням глоткової фази
дисфагія з порушенням глотково-стравохідної фази
інший вид дисфагії
ТЯЖКІТЬ ПОРУШЕНЬ КОВТАННЯ ВІДМІТКА
легка
помірна
легка-помірна
помірна-тяжка
тяжка
Описати симптоми

Фактори, що впливають на порушення ковтання: Відмітка
Зниження уваги чи рівня свідомості
Складно виконувати вказівки
Знижена сила структур ротової порожнини/координація/чутливість
Неефективне жування
Порушене рото-глоткове транспортування
Порушене піднебінно-глоткове змикання/координація
Затримка початку ковтання
Знижена екскурсія гортані
Інше (описати)
ПРОГНОЗ Відмітка
Добрий
Непоганий
Поганий, з огляду на (описати)
Вплив на безпеку та повсякденну життєдіяльність(відмітити відповідне) Відмітка
Без обмежень
Ризик аспірації
Ризик недостатнього харчування/гідратації
Рекомендації:
відмітка
Інструментальна оцінка так ні
Рентгеноскопічне оцінювання ковтання
Ендоскопічне оцінювання ковтання
Лікування порушення ковтання так ні
Частота:
Тривалість:
РЕКОМЕНДОВАНА ДІЄТА відмітити
Тверда їжа:
звичайна
подрібнена
подрібнена м’яка
рублена
змолота,
пюре;
інше:
Рідина: Відмітка
як вода
як нектар (рідина з м’якоттю)
як мед
як м’яка запіканка
інше
Альтернативний метод годування відмітити
Назогастральний зонд
Гастростома
Єюностома
Повне парентеральне годування
Заходи безпеки/рекомендації щодо ковтання вибрати відповідне
Спостереження/контроль під час вживання всіх страв/харчування;
1 на 1 пильний нагляд
1 на 1 дистанційний нагляд
Має годуватись лише підготовленим персоналом/родичем
Має годуватись лише із спеціалістом по ковтанню
Годувати тільки в стані притомності
Зменшити відволікання під час прийому їжі
Потребує словесні сигнали/репліки для використання рекомендованих стратегій
Вертикальне положення мінімум 30 хвилин після годування
Маленькі ковтки чи маленькі шматочки під час годування
Повільний темп між відкушуванням шматочків їжі під час годування
Пиття без соломинки
Ковтки рідини тільки крізь соломинку
Кілька ковтків
Рідина – тверда їжа – по черзі
Підсилення сенсорних рецепторів(запах, консистенція, температура):
інше
Інші рекомендовані напрямки: Дієтологія/дієтетика Гастроентерологія
Неврологія Отоларингологія
Пульмонологія Інше _____________
Інформування пацієнта/особи, яка доглядає пацієнта
Описання результатів оцінки функції ковтання Пацієнт висловив розуміння результатів оцінки ковтання та погодився з цілями та планом лікування
Родич/особа, яка доглядає висловила розуміння оцінки ковтання та погодилась з цілями та планом лікування Пацієнт висловив розуміння заходів безпеки/рекомендацій годування
_ Родич/особа, яка доглядає висловила розуміння заходів безпеки/рекомендацій годування _ Пацієнт висловив розуміння оцінки ковтання проте відмовляється від лікування
_ Пацієнт потребує подальших пояснень _ Родич/особа, яка доглядає потребує подальших пояснень План лікування
Довгострокові цілі
Короткострокові цілі

 Додаток № 9

до уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги «Інсульт ішемічний (екстрена, первинна, вторинна (спеціалізована) медична допомога, медична реабілітація)»
Індекс активності у повсякденному житті (шкала БАРТЕЛ)
ПРИЙОМ ЇЖІ
0 – повністю залежить від допомоги оточуючих (необхідне годування зі сторонньою допомогою) 5 – частково потребує допомоги, наприклад, при розрізанні їжі, намазуванні масла на хліб і т.д., при цьому приймає їжу самостійно
10 – не потребує допомоги (здатний їсти будь-яку нормальну їжу, не тільки м’яку, самостійно користується всіма необхідними столовими приборами; їжа готується і сервірується іншими особами, але не розрізається)
ПРИЙОМ ВАННИ
0 – залежний від оточуючих
5 – незалежний від оточуючих: приймає ванну (входить і виходить з неї, миється) без сторонньої допомоги, або миється під душем, не потребуючи нагляду чи допомоги
ПЕРСОНАЛЬНА ГІГІЄНА
(чищення зубів, маніпуляція з зубними протезами, зачісування, гоління, вмивання лиця)
0- потребує допомоги при виконанні процедури особистої гігієни
5 – незалежний від оточуючих при вмиванні лиця, зачісуванні, чищенні зубів, голінні
ОДЯГАННЯ
0 – залежний від оточуючих
5 – частково потребує допомоги (наприклад, при защіпанні гудзиків), але більше половини дій виконує самостійно, деякі види одягу може вдягати повністю самостійно, затрачаючи на це розумну кількість часу
10 – не потребує допомоги, в тому числі при защіпанні гудзиків, зав’язуванні шнурівок і т.д., може вибирати і надягати будь-який одяг
КОНТРОЛЬ ДЕФЕКАЦІЇ
0 – нетримання калу(або потребує застосування клізми, яку ставить особа, що доглядає)
5 – випадкові інциденти неутримання калу (не частіше одного разу на тиждень) або потребується допомога при використанні клізми, свічок
10 – повний контроль дефекації, при необхідності може використовувати клізму або свічки, не потребує допомоги
КОНТРОЛЬ СЕЧОВИПУСКАННЯ
0 – нетримання сечі, або використовується катетер, керувати яким хворий самостійно не може
5 – випадкові інциденти нетримання сечі (максимум один раз за 24 години)
10 – повний контроль сечовипускання (в тому числі й випадки катетеризації сечового міхура, коли хворий самостійно справляється з катетером)
КОРИСТУВАННЯ ТУАЛЕТОМ
(переміщення в туалеті, роздягання, очищення шкірних покривів, вдягання, вихід із туалету)
0 – повністю залежний від допомоги оточуючих
5- потребує деякої допомоги, проте частину дій, в тому числі персональні гігієнічні процедури, може виконувати самостійно
10 – не потребує допомоги (при переміщеннях, вдяганні та роздяганні, виконанні гігієнічних процедур)
ПЕРЕМІЩЕННЯ (з ліжка на крісло і назад)
0 – переміщення неможливе, не здатний сидіти (втримувати рівновагу), для підняття з ліжка потрібна допомога двох осіб
5 – при вставанні з ліжка потрібна значна фізична допомога (одної сильної/обізнаної особи або двох звичайних людей), може самостійно сидіти на ліжку
10 – при вставанні з ліжка потрібна незначна допомога (одної особи), або потрібний догляд, вербальна допомога
15 – незалежний від оточуючих (не потребує допомоги )
ЗДАТНІСТЬ ДО ПЕРЕСУВАННЯ ПО РІВНІЙ ПЛОЩИНІ
(переміщення в межах дому/палати і поза домом; можуть використовуватись допоміжні засоби)
0- не здатний до переміщення або долає менше 45м
5 – здатний до незалежного пересування в інвалідному візку на відстань більше 45 м, в тому числі оминати кути і користуватись дверима та самостійно повертати за ріг
10 – може ходити з допомогою однієї особи або двох осіб (фізична підтримка або нагляд і вербальна підтримка), проходить більше 45 м
15 – не залежний від оточуючих (але може використовувати допоміжні засоби, наприклад, паличку), долає самостійно більше 45 м
ПОДОЛАННЯ СХОДІВ
0 – не здатний підніматись по сходах, навіть з підтримкою
5 – потрібна фізична підтримка (наприклад . щоб піднести речі), нагляд або вербальна підтримка 10 – незалежний

Оцінка пацієнта за індексом Бартел
ВИД ДІЯЛЬНОСТІ Оцінка до початку
лікування та реабілітації Оцінка при виписці на
домашню програму
реабілітації
Прийом їжі
Прийом ванни
Персональна гігієна
Одягання
Контроль дефекації
Контроль сечовипускання
Користування туалетом
Переміщення(з ліжка на крісло і назад)
Здатність до пересування по рівній площині
Подолання сходів

Оцінку проводив (ПІБ)_____________

Інструкції

  1. При оцінці за шкалою слід реєструвати те, що хворий дійсно робить, а не те, що він міг би зробити.
  2. Основна мета використання шкали є встановлення ступеню незалежності від будь-якої допомоги, фізичної або вербальної, хоча б навіть і мінімальної, і з будь-якої причини.
  3. Під потребою в нагляді слід розуміти, що хворого не можна вважати незалежним.
  4. Здатність хворого до тієї чи іншої активності слід оцінювати по найбільш достовірних даних. Зазвичай джерелом інформації є опитування хворого, його рідних, або друзів, медперсоналу, також важливі результати безпосереднього спостереження і здоровий глузд, однак, необхідності в цілеспрямованому дослідження функції немає.
  5. Зазвичай важлива оцінка здатності хворого в попередні 24-48 годин, але буває доцільною і оцінка за більш тривалий період часу.
  6. Середні категорії оцінок означають, що «частка» хворого в здійсненні оцінювальної активності перевищує 50%.
  7. Допускається застосування додаткових заходів для досягнення незалежності. Сумарна оцінка:
    45-50 балів – відповідає тяжкій інвалідності і залежності від сторонньої допомоги, 50-75 балів – свідчить про помірну інвалідність,
    75-100 балів – відповідає мінімальному обмеженню або відновленню втрачених неврологічних функцій. Разом з тим, навіть максимальна оцінка не свідчить, що хворий може проживати самостійно – стан здоров’я все-таки може перешкоджати приготуванню їжі, регулярному відвідуванню магазину для придбання їжі, і т.п. Додаток № 10
    до уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги «Інсульт ішемічний (екстрена, первинна, вторинна (спеціалізована) медична допомога, медична реабілітація)»

11
допомога, медична реабілітація)» Коротке обстеження когнітивних функцій
(Mini-Mental State Examination – MMSE)

Орієнтація у часі і просторі – по одному балу за кожну вірну відповідь Спитайте:

  • Який/-а зараз: (рік), (пора року), (місяць), (дата), (день тижня) 5 |_|
  • Де ми знаходимось: (країна), (область), (місто), (лікарня,)
    (поверх) 5 || Реєстрація (фіксація у пам’яті)– по одному балу за кожне вірно повторене слово Назвіть з інтервалом 1 секунда три слова (наприклад: яблуко, стіл, монета). Попросіть пацієнта повторити. Повторюйте їх, поки хворий запам’ятає їх всі. 3 ||
    Увага і рахування – по одному балу за кожне вірне віднімання Попросіть хворого поступово віднімати від 100 по 7.
    Достатньо 5 віднімань (93, 86, 79, 72, 65). 5 || Згадування – по 1 балу за кожну правильну відповідь Попросіть хворого назвати три слова, які були завчені (в п.3) 3 ||
    Мова, гнозис , праксис
  • Покажіть хворому 2 предмети (олівець і годинник) і попросіть назвати їх (по одному балу за кожне вірно назване
    слово)
  • Запропонуйте пацієнту повторити вислів: «Ніяких якщо, і, 2 |_|
    але»
  • Запропонуйте виконати дію в три етапи «Візьміть листок паперу в праву руку, зігніть його навпіл і покладіть на 1 |_|
    підлогу» (по одному балу за кожну вірно виконану дію)
  • Запропонуйте пацієнту прочитати і виконати записану на 3 |_|
    листку команду : «Заплющить очі»
  • Попросіть хворого написати самостійно одне речення 1 || (воно повинно містити підмет і присудок) 1 ||
    Попросіть хворого перемалювати два п’ятикутника з
  • кутами, що перетинаються (завдання оцінюється як виконане, якщо на виконаному хворим малюнком
    відображені дві фігури, кожна з яких має по п’ять кутів, і ці фігури перетинаються кутами)
    1 |_|

Критерії оцінки:
Найкращий можливий показник -30.
Оцінка 24 бали – поріг для діагностики когнітивних порушень.
Джерело:
Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. “Mini-mental state.” A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res. 1975;12:189-198.
Додаток № 12
до уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги «Інсульт ішемічний (екстрена, первинна, вторинна (спеціалізована) медична допомога, медична реабілітація)»
Монреальска шкала оцінювання когнітивних функцій (Montreal Cognitive
Assessment – MoCA)

ДЖЕРЕЛО: http://www.mocatest.org/pdf_files/test/MoCA-test-Ukrainian.pdf
13
допомога, медична реабілітація)» Модифікована Шкала Ренкіна (Modified Rankin Scale – mRS)
Оцінка Описання
0 Відсутність симптомів
1 Відсутність суттєвої функціональної неспроможності, незважаючи на наявність симптомів, здатність до виконання повсякденних обов’язків і буденної активності
2 Легке порушення функціональної спроможності; нездатність до минулої активності, але збережена здатність до обслуговування власних потреб без сторонньої допомоги
3 Помірне порушення функціональної спроможності, необхідність деякої сторонньої допомоги, збережена здатність ходити без сторонньої допомоги
4 Помірно-тяжке порушення функціональної спроможності; нездатність ходити без сторонньої допомоги і самостійно задовольняти фізіологічні потреби
5 Важка функціональна неспроможність; «прикутість» до ліжка, нетримання сечі та калу; потреба в постійному нагляді та увазі
Джерела:

  1. Rankin J. “Cerebral vascular accidents in patients over the age of 60.” Scott Med J 1957;2:200-15
  2. Bonita R, Beaglehole R. “Modification of Rankin Scale: Recovery of motor function after stroke.” Stroke 1988 Dec;19(12):1497-1500
  3. Van Swieten JC, Koudstaal PJ, Visser MC, Schouten HJ, van Gijn J. “Interobserver agreement for the assessment of handicap in stroke patients.” Stroke 1988;19(5):604-7

14
до уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги «Інсульт ішемічний (екстрена, первинна, вторинна (спеціалізована) медична допомога, медична реабілітація)»
Шкала ABCD
Шкала ABCD застосовується для прогнозування ризику інсульту протягом перших 7 днів після виникнення транзиторної ішемічної атаки. Згідно результатів досліджень, при оцінці за шкалою ABCD -6, ризик розвитку інсульту перевищує 30%, а при низьких оцінках – інсульт зазвичай не виникає. Шкала ABCD може бути застосована в рутинній клінічній практиці для виявлення осіб із високим ризиком розвитку інсульту, які потребують невідкладного обстеження і лікування.

 Фактор ризику   Категорія   Оцінка

A

(Age of patient) Вік хворого

≥60 років
<60 років

1
0

B (Blood pressure at assessment)
Артеріальний тиск на час обстеження АТсист>140 мм рт.ст. або АТдіаст≥90 мм рт.ст.
1
Інший 0

С
(Clinical features presented with)
Перші клінічні прояви
Однобічна слабкість
Порушення мови
(слабкості немає)
2
1
Інші 0

D
(Duration of TIA Symptoms) Тривалість симптомів ТІА
≥60 хвилин
10-59 хвилин
2
1
<10 хвилин
0

     Всього

Джерело:
Rothwell P, Giles M, Flossmann E, Lovelock C, Redgrave J, Warlow C, & Mehta Z (2005). A simple tool to identify individuals at high early risk of stroke after a transient ischaemic attack: the ABCD score. The Lancet; 366:29-36.
15
допомога, медична реабілітація)»
Шкала ABCD-2
Шкала ABCD-2, у порівнянні зі шкалою ABCD, приймає до уваги наявність у пацієнта діагнозу цукрового діабету. Згідно результатів досліджень, оцінка за шкалою ABCD =6-7 супроводжується високим ризиком розвитку інсульту (2-денний ризик перевищує 8%), оцінка 4-5 – помірним ризиком, оцінка 0-3 – низьким ризиком.
Шкала ABCD може використовуватися в рутинній клінічній практиці для виявлення осіб із високим ризиком розвитку інсульту, які потребують невідкладного обстеження і лікування.

 Фактор ризику   Категорія   Оцінка

A

(Age of patient) Вік хворого

≥60 років
<60 років

1
0

B (Blood pressure at assessment)
Артеріальний тиск на час обстеження АТсист>140 мм рт.ст. або АТдіаст≥90 мм рт.ст.
1
Інший
0

С (Clinical features presented with)
Перші клінічні прояви Однобічна слабкість
Порушення мови
(слабкості немає) 2
1
Інші
0

D (Duration of TIA Symptoms)
Тривалість симптомів ТІА ≥60 хвилин
10-59 хвилин 2
1
<10 хвилин
0

 (Diabetes) Діабет 
 Наявність діабету Діабету немає 
 1

0

     Всього

Джерело:
Johnston SC, Rothwell PM, Nguyen-Huynh MN, Giles MF, Elkins JS, Bernstein AL, Sidney S. Validation and refinement of scores to predict very early stroke risk after transient ischaemic attack. Lancet. 2007; 369
(9558): 283-92

 16

допомога, медична реабілітація)»
Міжнародна класифікація пролежнів за тяжкістю
Міжнародну класифікацію пролежнів було запропоновано у спільних настановах щодо профілактики та лікування пролежнів Європейської експертної комісії з пролежнів та Національної експертної комісії з пролежнів [E&NPUAP, 2009]. Автори настанов досягли згоди щодо виокремлення чотирьох рівнів пошкодження тканин, які позначаються як стадії (I, II, III або IV, див. рис. 1). Стадії пролежнів визначаються виходячи з уявлення, що прогресування відбувається в напрямку від стадії I до стадії III або IV, хоча на практиці так буває не завжди.
Стадія I: Стійке почервоніння ділянки шкіри.
Цілісність шкіри не порушено, але на ній є обмежена зона стійкого почервоніння (еритема), яке найчастіше знаходиться над виступаючою кісткою. Ця зона може бути болючою, твердішою або, м’якішою, теплішою або прохолоднішою за оточуючі ділянки шкіри. Поява такої зони зазвичай вказує на високий ризик пролежнів.
Стадія II: Часткова втрата товщі шкіри.
Часткова втрата товщі шкіри, яка виглядає як пласка відкрита виразка з вологим або сухим рожевим дном рани без некротичних мас та ознак ураження більш глибоких тканин. Також може мати вигляд пухиря, заповненого серозною або серозно-кров’янистою рідиною. Цю категорію не слід використовувати для описання розривів шкіри, опіків, дерматиту, мацерації або саден.
Стадія III: Повна втрата товщі шкіри.
Ураження всієї шкіри (дерма та підшкірна жирова тканина). Глибина рани залежить від анатомічних особливостей частини тіла, де вона розташована (наприклад, пролежні на вухах, затилку або щиколотках можуть бути пласкими, а на сідницях – дуже глибокими). В рані можна побачити підшкірний жир, але не видно і не відчуваються на дотик кістки, сухожилля чи м’язи. Можуть бути кармани й тунелі та/або некротичні маси, але останні дозволяють бачити глибину ушкодження шкіри.
Стадія IV: Глибоке ураження тканин (видно м’язи або кістки).
Ураження тканин таке глибоке, що можна побачити (або відчути на дотик) кіски й сухожилля та/або м’язи. Можуть бути некротичні маси або струп, часто бувають кармани та тунелі. Глибина рани залежить від анатомічних особливостей частини тіла, де вона розташована, зокрема там, де немає підшкірної (жирової) клітковини, рани можуть бути неглибокими. Поширення на м’язи, сухожилля, фасції різко збільшує ризик остеомієліту.

 17

допомога, медична реабілітація)»
Шкала пролежнів Браден
Шкалу Браден (Braden Scale http://www.bradenscale.com/) було створено у США у
1986 р. на підґрунті концептуальної схеми, яку розробили Barbara Braden та Nancy Bergstrom для дослідження етіології пролежнів [AWMA PU, 2007]. Шкала Браден складається з 6 розділів, які характеризують мобільність, активність, сенсорне сприйняття, вологість шкіри, харчування та тертя. Кожний з підрозділів має своє визначення та оцінюється від 1 бала (найгірше) до 3 або 4 балів (найліпше). Таким чином, оцінка може коливатися від 6 до 23 балів. Якщо сума балів складає 16 або менше, ризик пролежнів вважається високим. Використання більш високого порогового рівня (17 або 18 балів) дозволяє підвищити прогностичну чутливість шкали Браден.

Шкала Браден для оцінювання ризику пролежнів
СЕНСОРНЕ СПРИЙНЯТТЯ:
здатність відповідно реагувати на дискомфорт, пов’язаний з тиском. 1. Різко
обмежене 2. Дуже обмежене 3. Дещо обмежене 4. Не порушене
Жодних реакцій (не стогне, не здригається, не хапається) на больові подразники через зниження рівня свідомості чи седативні засоби АБО зниження больової чутливості у більшій частині тіла. Реагує тільки на больові стимули. Не може повідомити про дискомфорт інакше, ніж стогнанням чи неспокоєм АБО має порушення чутливості, які обмежують здатність відчувати біль чи дискомфорт у половині тіла. Відповідає на словесні команди але не завжди може повідомити про дискомфорт чи потребу повернутися АБО має окремі порушення чутливості які обмежують здатність відчувати біль чи дискомфорт у 1 чи 2 кінцівках. Відповідає на словесні команди. Не має порушень
чутливості, які б обмежували здатність відчувати або повідомити про біль чи дискомфорт.
ВОЛОГІСТЬ ШКІРИ: 1. Постійно волога 2. Дуже волога 3. Інколи волога 4. Рідко волога

наскільки шкіра піддається дії вологи. Шкіра майже постійно є вологою через потіння, потрапляння сечі тощо. Вологість шкіри відзначається кожного разу, коли хворому допомагають поворухнутись або повернутись. Шкіра часто, але не завжди волога. Постільну білизну доводиться міняти принаймні раз на зміну. Шкіра іноді волога, через що доводиться робити одну додаткову зміну постільної білизни приблизно раз на день. Шкіра зазвичай суха, постільна білизна потребує зміни через регулярні проміжки.
АКТИВНІСТЬ: рівень фізичної активності. 1. Ліжко 2. Крісло 3. Інколи ходить 4. Часто ходить
Прикутий до ліжка. Здатність ходити значно обмежена або відсутня. Не може втримати свою вагу та/або потребує допомоги при пересуванні у крісло або візок. Протягом дня іноді ходить, але на дуже коротку відстань, з допомогою або без. Більшість часу проводить у ліжку або кріслі. Виходить з кімнати принаймні двічі на день і ходить по кімнаті принаймні кожні дві години протягом дня.
МОБІЛЬНІСТЬ:
здатність змінювати та утримувати положення тіла. 1. Повна нерухомість 2. Дуже обмежена 3. Дещо обмежена 4. Не обмежена
Зовсім не змінює положення тіла або кінцівок без сторонньої допомоги. Інколи трохи змінює положення тіла або кінцівок, але не може часто або значно змінювати положення. Часто, хоча й потрохи, змінює положення тіла або кінцівок без сторонньої допомоги. Значно і часто змінює положення без сторонньої допомоги.
ХАРЧУВАННЯ:
звичайне 1. Дуже погане 2. Імовірно неадекватне 3. Адекватне 4. Відмінне

споживання їжі. Ніколи не з’їдає всієї їжі. Рідко
з’їдає більш ніж
½ запропонованої порції. Їсть білок (м’ясо або молочні продукти) два або менше разів на день. Вживає мало рідини. Не отримує рідкої харчової добавки АБО нічого не вживає через рот та/або утримується на прозорих розчинах чи в/в інфузіях протягом більш як 5 днів. Рідко з’їдає всю їжу та на загал лише ½ будь-якої запропонованої порції. Тільки тричі на день вживає їжу, що містить білок (м’ясо або молочні продукти). Інколи вживає харчові добавки АБО отримує менше ніж потрібно рідких продуктів чи зондового харчування. З’їдає більше половини запропонованої порції. Вживає білок (м’ясо або молочні продукти) чотири рази на день. Інколи відмовляється від їжі, але зазвичай вживає добавки, коли пропонують, АБО знаходиться на зондовому чи повному парентеральному харчуванні, яке здебільшого покриває харчові потреби. З’їдає більшу частину порції. Ніколи не відмовляється від їжі. Зазвичай вживає м’ясо або молочні продукти чотири або більше разів на день. Іноді їсть між сніданком,обідом та вечерею. Не потребує добавок.
ТЕРТЯ І ЗСУВ 1. Проблема 2. Потенційна проблема 3. Проблеми немає
Потребує помірної або максимальної допомоги для рухів.
Неможливо цілком підняти без ковзання по простирадлу. Часто сповзає донизу в ліжку, потребуючи максимальної сторонньої допомоги у відновленні положення. Спастичність, контрактури або збудження призводить до майже постійного тертя. Малорухомий або
потребує мінімальної допомоги. Під час рухів шкіра дещо ковзає по простирадлу, кріслу, в’язках чи іншому знарядді. Відносно добре утримує положення у кріслі чи ліжку, але час від часу сповзає. Рухається у ліжку та у кріслі без сторонньої допомоги, і достатньо сили, щоб цілком піднятися під час зміни положення. Добре утримує положення у кріслі чи ліжку.

 Додаток № 18

до уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги «Інсульт ішемічний (екстрена, первинна, вторинна (спеціалізована) медична допомога, медична реабілітація)»
Положення тіла пацієнта для уникнення пролежнів.
Зміна положення тіла проводиться задля зменшення тривалості та рівня тиску на найбільш вразливі ділянки тіла
Сильний тиск на кісткові виступи протягом короткого часу та несильний тиск впродовж тривалого часу є однаково шкідливими, тому слід приділяти увагу як силі, так і тривалості тиску.

 Додаток № 19

до уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги «Інсульт ішемічний (екстрена, первинна, вторинна (спеціалізована) медична допомога, медична реабілітація)»
Інформаційний лист для пацієнта. Ви або близька вам людина перенесли інсульт…
Можливо це призвело до розвитку паралічу однієї половини тіла або до порушення ходи чи мовлення, розладам чутливості. Ви не поодинокі у вашій біді! Щорічно інсульт переносять 100 тисяч наших співвітчизників. Не впадайте у відчай! Безвихідних ситуацій не існує. Життя після перенесеного інсульту продовжується! Якщо ви не байдужі до себе та до своїх близьких, піклуєтесь про своє здоров’я та бажаєте здоров’я та повноцінного довголіття своїм близьким, якщо ви хочете дізнатися . як запобігти повторному інсульту. Значить ця інформація саме для Вас. Буклет , який ви тримаєте в руках, містить інформацію про інсульт та сучасні методи профілактики цієї хвороби.
Інсульт – це гострий стан розладу здоров’я , який характеризується раптовим початком і проявляється порушення кровообігу в головному мозку. Запам’ятайте !
Лікування інсульту необхідно проводити тільки в стаціонарі. Швидке звернення за спеціалізовано медичною допомогою зменшує смертність та інвалідизацію пацієнтів, надає можливості проведення найбільш ефективних методів лікування. Не втрачайте й хвилини – найкращій результат в лікуванні інсульту можна отримати , коли сучасна допомога надається в перші хвилини та години від перших ознак інсульту.
Для діагностики інсульту обов’язково треба зробити комп’ютерну томографію головного мозку (КТ головного мозку). діагностичну
Що таке ішемічний інсульт?
«Ішемічний інсульт» означає, що потік крові по мозковій судині, яка живить мозок киснем та іншими необхідними для його життєдіяльності речовинами, припиняється, і мозкові клітини, в зоні порушення мозкового кровоточу. Гинуть. На мові лікарів це носить назву «інфаркт мозку». При загибелі мозкових клітин людина втрачає контроль над функціями, за які відповідала та чи інша ушкоджена ділянка мозку. Ступінь важкості цих розладів залежить від локалізації тромбу, що призвів до закупорки судини та від діаметру судини. що ушкодилась. Різні ділянки мозку відповідають за різні функції. Наприклад при ураженні правих відділів мозку. Розвивається слабкість або параліч лівої половини тіла. Ознаки інсульту залежать від того , яка ділянка мозку ушкодилась. Найчастіше інсульт вражає людей після 60 років. Кожний третій інсульт – фатальний. Для відновлення втрачений функцій, після перенесеного інсульту, може знадобиться шість і більше місяців. Багато хто повністю відновлюється і провертається до активного повноцінного життя.
Часто ознаки інсульту швидко минають – але не можна зволікати. Транзиторна ішемічна атака – загрозлива ознака розвитку «великого інсульту» з тяжкими наслідками.
Що таке транзиторна ішемічна атака?
Транзиторна ішемічна атака (ТІА) або «міні-інсульт» виникає тоді, коли потік крові по одному з судин головного мозку на короткий час 9не більше 60 хвилин) припиняється. Це ще не інсульт, але тривожний знак небезпеки його розвитку в майбутньому, оскільки механізм виникнення цих двох станів однаковий, але втрачені функції (заніміння руки чи ноги, порушення зору або мовлення) після перенесеної транзиторної ішемічної атаки часто мають зворотні наслідки і функції повертаються.
Найбільш важливі ознаки інсульту

  1. Раптова слабкість, заніміння, параліч половини и тіла або тільки лиця, руки, ноги
  2. Раптовий інтенсивний головний біль, який хворі описують як «найжахливіший біль в житті»
  3. Раптове порушення чіткості зору
  4. Раптове порушення мовлення )немає можливості говорити та розуміти звернену до тебе мову)
  5. Раптове запаморочення, втрата координації рухів, нудота, блювання, деколи втрата свідомості
    Які причини призводять до ТІА або ішемічного інсульту?
    Закупорка тромбом судини, що живить відповідні ділянки мозку є найбільш поширеною причиною розвитку інсульту та транзиторної ішемічної атаки. Існує два шляхи розвитку мозкової катастрофи: перша – коли тромб формується безпосередньо в мозковій судині, в місті атеросклеротичної бляшки (це так званий, атеротромботичний інсульт), і другий – коли тромб формується в іншому місті організму і відірвавшись заноситься током крові головний мозок, викликаючи інсульт (емболічний інсульт).
    Інсульт може статися знову, якщо не проводити ефективну профілактику цієї хвороби
    На жаль, у тих хто переніс інсульт сабо транзиторну ішемічну атаку, дуже високий шанс розвитку повторного інсульту. За даними наукових досліджень, у осіб що перенесли інсульт, вірогідність повторного інсульту вища у 15 разів . ніж у тих . у кого інсульту не було. Стан судин мозку, уражених атеросклерозом та схильність системи згортання крові до утворення тромбів всередині судин, зумовлює це ускладнення. Доведено, що ризик повторного інсульту може сягати 30 % на протязі першого року після вперше перенесеної хвороби та дещо знижується в наступні роки. Ваш лікар може визначити який у Вас ступінь ризику повторення інсульту та
    визначити профілактичні заходи, що знижуватимуть цей ризик Зниження ризику розвитку повторного інсульту.
    На теперішній час існують рекомендації по ефективні профілактиці розвитку повторних інсультів і ТІА, якими користуються лікарі всього світу. Доведено. Що правильно підібрані ефективні медикаментозні та немедикаментозні методи профілактики, які доповнюють один одного, суттєво впливають на прогноз хвороби та якість життя пацієнтів, що перенесли інсульт та ТІА.
    Ефективна профілактика розвитку повторного інсульту повинна обов’язково включати такі заходи:
  6. Щоденний контроль та ефективне лікування підвищеного артеріального тиску. Артеріальний тиск повинен бути на рівні 140 мм на 90 мм рт. ст. і нижче. У пацієнтів з цукровим діабетом – 130 на 80 мм рт. ст.
  7. Обов’язковим є прийом ліків, що «розріджують» кров (антиагрегантів – після атеротромботичного інсульту, та антикоагулянтів після емболічного інсульту). Ці ліки призначаються для попередження тромбоутворення.
  8. Контроль та корекція рівня холестерину суттєво впливають на подальший розвиток та прогресування атеросклерозу. У пацієнтів з високим рівнем холестерину в крові обов’язковим є призначення засобів. Що нормалізують його рівень в сироватці крові.
    Зверніть увагу на факторі, що зазначені нижче. Які також суттєво впливають на розвиток повторного інсульту:
    Паління
    Припиніть або, у крайньому разі, скоротіть кількість викурених цигарок в день. Пам’ятайте! Курці мають на 50% більше шансів перенести повторний інсульт, чим ті що не палять. Алкоголь
    Зловживання алкоголем призводить до підвищення ризику розвиту повторного геморагічного інсульту (крововиливу в мозок). Скоротіть вживання алкоголю до мінімуму або припиніть його вживання зовсім.
    Ожиріння
    Надмірна вага негативно впливає на роботу серця і судин. У осіб з надмірною вагою та ожирінням часто підвищений артеріальний тиск і цукровий діабет. Перераховані фактори значно впливають на ризик розвитку повторного інсульту. Для зниження цього ризику необхідні заходи по корекції маси тіла, які може вам запропонувати лікар для кожного індивідуально.
    Жодного дня без фізичного навантаження
    Щоденні прогулянки пішки не менше 30 хвилин – оптимальний вид фізичного навантаження. Не уникайте цього .Рух – це життя!
    Пам’ятайте! Ваше одужання залежить від Вас. Профілактичні заходи, направлені на запобігання розвитку повторного інсульту повинні починатися з другого тижня після перенесеного інсульту і продовжуватись постійно, часто місяцями та роками без перерви під пильним наглядом лікаря
    Якщо після того як прочитали цей буклет у вас ще лишилися питання по проблемі профілактики інсульту, ви можете получити більш детальну інформацію на сайті Української асоціації боротьби з інсультом . www.uabi.org.ua Додаток № 20
    до уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги «Інсульт ішемічний (екстрена, первинна, вторинна (спеціалізована) медична допомога, медична реабілітація)»
    Алгоритм корекції внутрішньочерепної гіпертензії.
    Алгоритм використовується у пацієнтів із встановленим контролем над дихальними шляхами (інтубація чи трахеостомія), які перебувають на ШВЛ і в яких виключена можливість неврологічного погіршення внаслідок гіпоксії, гіперкапнії, артеріальної гіпотензії та гострого внутрішньочерепного об’ємного процесу, що потребує хірургічного втручання. Кожний наступний крок алгоритму здійснюють при неефективності попереднього.

Крок 1
• Піднімання головного кінця ліжка на 20-30.
• Помірна седація – фентаніл 0,5 мкг/кг/год. (0,7 мл/год. 0,005% розчину), бензодіазепіни 0,04 мкг/кг/год. (0,6 мл/год. 0,5% розчину).
• Помірна гіпервентиляція (РаСО2 30-35 мм рт. ст.).
• Вентрикулярний чи люмбальний дренаж.
• Манітол до 1 г/кг/добу (струменево по 0,25-0,5 г/кг за інфузію) або 10% розчин натрію хлориду (2-3 болюсу по 50 мл).

Крок 2
• Глибока седація – фентаніл 1 мкг/кг/год. (1,4 мл/год. 0,005% розчину), бензодіазепіни 0,1 мкг/кг/год. (1,5 мл/год. 0,5% розчину).
• Манітол до 2 г/кг/добу (струменево по 0,5 г/кг за інфузію) або 10% розчин натрію хлориду (3-4 болюсу по 50 мл).
• Гіпервентиляція (РаСО2 25-30 мм рт. ст.) під контролем сатурації крові у внутрішній яремній вені.

Крок 3
• Вазопресори (норепінефрин, допамін) для підтримки САТ ≥ 120 мм рт. ст. і ЦПТ ≥ 70 мм рт.ст.
• Барбітурова кома.
• Декомпресивна краніотомія.

Ефективність протоколу в першу чергу залежить від проведення інвазивного моніторингу ВЧТ.

                                                                           ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров’я 

03.08.2012 № 602

УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ

ПРОТОКОЛ 

МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ 

Системний тромболізис при ішемічному інсульті (екстрена, вторинна

(спеціалізована) медична допомога)

2012

СПИСОК СКОРОЧЕНЬ

АГАртеріальна гіпертензія
AСКАцетилсаліцилова кислота
АТАртеріальний тиск
АЧТЧАктивований частково тромбопластиновий час
БСМАБасейн середньомозкової артерії
ВМКВнутрішньомозковий крововилив
ГПМКГостре порушення мозкового кровообігу
ГІГеморагічний інсульт
ЕКГЕлектрокардіографія
ЗОЗЗаклад охорони здоров’я 
ІАПФІнгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту
ІІІшемічний інсульт
КНКлінічні настанови
ЛПМДЛокальний протокол медичної допомоги
МНВМіжнародний нормоване відношення (INR)
МРТМагнітна резонансна томографія
НПЗЗНестероїдні протизапальні засоби
ПІСПалата інтенсивного спостереження
рТАПРекомбінантний тканинний активатор плазміногену 
РКВРезультати клінічних випробувань
сТЛТСистемна тромболітична терапія
СКТСпіральна комп’ютерна томографія
Т тілаТемпература тіла
УЗДУльтразвукова доплерографія
УКПМДУніфікований клінічний протокол медичної допомоги
УОЗУправління охорони здоров’я 
ЦДЦукровий діабет
ЦТЛТЦентр тромболітичного лікування
ШКТШлунково-кишковий тракт
ШМДШвидка медична допомога
ШВЛШтучна вентиляція легень
ЧССЧастота серцевих скорочень
NIHSSSШкала тяжкості інсульту інститутів здоров’я США
SaO2Насичення гемоглобіну киснем (%)
NBВажливо!
  

А.1. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА

А.1.1. Діагноз:

Діагноз: Інсульт, не уточнений як крововилив чи інфаркт Діагноз: Інфаркт головного мозку

А.1.2. Код МКХ:

I 64 Інсульт, не уточнений як крововилив чи інфаркт I 63 Інфаркт головного мозку

А.1.3. Протокол призначений для:

I. На догоспітальному етапі:

– диспетчер швидкої медичної допомоги, – бригада швидкої медичної допомоги.

II. На етапі вторинної медичної допомоги для неврологів, анестезіологів та лікарів інтенсивної терапії, що працюють в:

  • інсультних відділеннях, 
  • неврологічних відділеннях з палатою інтенсивного спостереження (ПІС) або інсультним блоком.

А.1.4. Мета протоколу: оптимізація надання медичної допомоги пацієнтам з гострим ішемічним інсультом, які були госпіталізовані у межах «вікна терапевтичних    можливостей»      та      відповідають        критеріям   проведення тромболітичного лікування при ішемічному інсульті». А.1.5. Дата складання протоколу: 2012 рік.

А.1.6. Дата наступного перегляду: 2015 рік.

А.1.7. Розробники:

Хобзей М.К.Голова мультидисциплінарної робочої групи, директор Департаменту лікувально-профілактичної допомоги МОЗ України, д.мед.н.
Міщенко Т.С.Заступник голови з клінічних питань, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Неврологія», головний спеціаліст-координатор НАМН України за напрямом «Неврологія і психіатрія», завідувач відділення судинної патології головного мозку ДУ «Інституту клінічної та експериментальної неврології і психіатрії Національної академії медичних наук України», д.мед.н., професор
Вершигора А.В.Головний позаштатний спеціаліст МОЗ України – координатор        груп спеціальності       «Медицина невідкладних станів», головний лікар Київської міської станції швидкої медичної допомоги, заслужений лікар України
Яворська В.О. Професор кафедри невропатології та нейрохірургії Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України, к.мед.н.
Божко Л.І.Заступник головного лікаря з медичної роботи
 Київської міської станції швидкої медичної допомоги.
Височанська Т.Г.Завідувач інсультним відділенням обласної клінічної лікарні м. Вінниця.
Гуляєва М.В.Виконавчий директор Всеукраїнського громадського об’єднання «Українська асоціація боротьби з інсультом».
Гуляєв Д.В.Доцент Школи охорони здоров’я Національного університету «Києво-Могилянська академія», к.мед.н.
Костюківська Г.Є.Доцент кафедри УЗД та кафедри променевої діагностики Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України, к.мед.н., лікаррентгенолог першої категорії. 
Рогова О.Г. Доцент кафедри менеджменту та економіки в сімейній медицині    Харківської          медичної     академії післядипломної освіти МОЗ України, к.ю.н.
Фломін Ю.В.Завідуючий інсультним центром клініки «Оберіг», к.мед.н., доцент кафедри менеджменту та економіки в сімейній медицині Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України.
Чмир Г.С.Завідувач судинним неврологічним відділенням обласної клінічної лікарні м. Івано-Франківськ.
Шепотинник Є.В.Завідувач судинним неврологічним відділенням міської клінічної лікарні м. Маріуполь.

Методичне        керівництво        та      координація       діяльності мультидисциплінарної робочої групи:

Степаненко А.В., Радник Міністра охорони здоров’я, консультант Державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України», д.мед.н., професор 

Методичний супровід та інформаційне забезпечення

Ліщишина О.М.        Директор    Департаменту    стандартизації    медичних

послуг Державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України», к.мед.н, ст.н.с.

Горох Є.Л.Начальник Відділу якості медичної допомоги та інформаційних технологій Державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України», к.т.н.
Кравець О.М.Начальник Відділу доказової медицини Державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України».
Шилкіна О.О.Начальник Відділу методичного забезпечення нових технологій в охороні здоров’я Державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України».

Адреса для листування: Департамент стандартизації медичних послуг державного підприємства  «Державний експертний центр МОЗ України», м. Київ. Електронна адреса: omlstand@gmail.com. Електронну версію документу можна завантажити на офіційному сайті Міністерства охорони здоров’я: http://www.moz.gov.ua та http://www.pharmacenter.kiev.ua/view/b_smd.

Рецензенти:

Зозуля І.С.Проректор з наукової роботи, завідувач кафедри медицини невідкладних станів Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика, д.м.н, професор
Московко С.П.Завідувач кафедри нервових хвороб з курсом нейрохірургії Вінницького Національного медичного університету імені М.І.Пирогова, д.м.н., професор

Перегляд – 2015

А.1.8. Обґрунтування  

Даний УКПМД розроблено для проведення системної тромболітичної терапії (сТЛТ), яка здійснюється шляхом внутрішньовенного введення рекомбінантного тканинного активатора плазміногену (рТАП) альтеплазе у проміжку «вікна терапевтичних можливостей» (не більше 4,5 год. від початку перших симптомів ішемічного інсульту), є безпечною медичною процедурою з доведеною ефективністю та впливає на наслідки перебігу ішемічного інсульту у пацієнтів, відібраних відповідним чином для виконання даної процедури.

В Україні щорічно виконується до 120 процедур сТЛТ при гострому ішемічному інсульті (ІІ), що є досить низьким показником. В країнах Європи тромболізис використовується у 5-15 % випадків ІІ. 

Впровадження методу сТЛТ при ішемічному інсульті у лікарнях України обмежується тим, що для його здійснення обов’язковим є виконання певних організаційних умов та технічних вимог. На теперішній час в Україні системна внутрішньовенна тромболітична терапія при ішемічному інсульті проводиться лише у незначної частини пацієнтів (0,12 %). 

Причинами цього є:

  1. недостатня кількість медичних закладів, оснащених медичним обладнанням для проведення нейровізуалізації головного мозку та наявним кваліфікованим персоналом інсультних відділень для проведення внутрішньовенної системної тромболітичної терапії.
  2. обмежена можливість доставки пацієнта в спеціалізовані судинні центри та виконання нейровізуалізації у пацієнтів з гострим порушенням мозкового кровообігу в терміні до 3 годин з моменту розвитку перших ознак захворювання;
  3. відсутність затвердженого уніфікованого клінічного протоколу проведення системного внутрішньовенного тромболізису при ішемічному інсульті;

Для ефективного та безпечного виконання сТЛТ необхідні такі складові:розширення технічних можливостей центрів спеціалізованої допомоги пацієнтам з інсультом з цілодобовим доступом до спіральної комп’ютерної томографії (СКТ) або магнітно-резонансної томографії (МРТ) та відповідної лабораторної діагностики, наявність відділень інтенсивної терапії з можливістю цілодобового моніторингу, медичний персонал, який пройшов спеціальну підготовку з виконання сТЛТ при ІІ, наявність затверджених та узгоджених уніфікованого та локального клінічних протоколів, що регламентують виконання методу сТЛТ при ІІ.

Проведення сТЛТ при ІІ дає найкращі результати, коли процедуру виконують у спеціалізованих центрах, суворо дотримуючись критеріїв відбору хворих та дій, регламентованих протоколом. Впровадження та розповсюдження такого методу лікування як сТЛТ при ІІ залежить від правильної організації надання медичної допомоги на всіх етапах. У зв’язку з тим, що виконання методу обмежене «вікном терапевтичних можливостей», досягнення позитивного результату та зменшення ускладнень при його проведенні прямо співвідноситься із чітким дотриманням вимог уніфікованого протоколу. Тому розробка окремого уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги (УКПМД) для виконання сТЛТ рТАП у пацієнтів з підтвердженим діагнозом ІІ, що регламентує використання цього методу лікування, дасть можливість ширше впроваджувати даний метод в медичну практику, стане документом, на основі якого кожний заклад охорони здоров’я (ЗОЗ) зможе скласти і затвердити локальний протокол медичної допомоги (ЛПМД) (маршрут пацієнта), забезпечити організацію надання спеціалізованої (диференційованої) високоефективної медичної допомоги пацієнтам з інсультом.

На даний час проведення сТЛТ регламентує наказ МОЗ України від 17.08.2007 р. № 487 «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Неврологія» та наказ МОЗ України від 13.06.2008р № 317 «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Нейрохірургія» п.1.45 «Алгоритм лікувально-діагностичних заходів при гострих порушеннях мозкового кровообігу (ішемічний інсульт)».

Розробка УКПМД здійснювалась на основі організаційних принципів, наукових даних щодо ефективності даного медичного втручання, даних фармакодинаміки та фармакокінетики для оригінального лікарського засобу альтеплазе. Джерелом даних доказової медицини слугували третинні джерела – клінічні настанови (КН), які були створені на основі даних рандомізованих клінічних випробувань (РКВ), мета-аналізів, систематичних оглядів тощо.

Слід зазначити, що в даному УКПМД передбачена діюча організаційна структура надання медичної допомоги (наказ МОЗ України від 28.10.2002 р. № 385), а також особливості надання медичної допомоги за новою організаційною структурою – відповідно до критеріїв розмежування медичних послуг (наказ МОЗ від 05.10.2011 р. №646 «Про порядок проведення реформування системи охорони здоров’я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та місті Києві»).

А.2 ПАСПОРТНА ЧАСТИНА

Діагноз: Інсульт, не уточнений як крововилив чи інфаркт

Код МКХ-10: І 64

А.2.1 ДОГОСПІТАЛЬНИЙ ЕТАП

А.2.1.1 ДЛЯ УСТАНОВ, ЩО НАДАЮТЬ ЕКСТРЕНУ МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ

РОЗДІЛ 1. ОРГАНІЗАЦІЯ ЕКСТРЕНОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

СЛУЖБОЮ ШМД

Загальні положення

2.1.1.1. Головними завданнями на догоспітальному етапі є встановлення часу появи симптомів ГПМК (інсульту) та термінова доставка в спеціалізоване відділення, яке має відповідні умови для проведення сТЛТ, всіх пацієнтів з підозрою на ГПМК, які можуть бути кандидатами для сТЛТ, з попереднім повідомленням ЗОЗ про транспортування такого хворого-потенційного «кандидата на проведення сТЛТ».

2.1.1.2. Пацієнти з підозрою на ГПМК, мають бути визнані «кандидатами на проведення сТЛТ» вже на догоспітальному етапі.

2.1.1.3. Пацієнти, які на догоспітальному етапі визнані «кандидатами на проведення сТЛТ», повинні бути доставлені в спеціалізований центр, який виконує процедури сТЛТ, за умови, що є можливість ввести болюс рТАП (альтеплазе) в межах «вікна терапевтичних можливостей».

2.1.1.4. Взаємодія між ЗОЗ, які надають догоспітальну та госпітальну медичну допомогу, повинна бути регламентована відповідними УКПМД та ЛПМД.

2.1.1.5. Організаційні питання на етапі надання екстреної медичної допомоги регламентуються такими діючими документами: 

  1. Наказ МОЗ України від 01.06.2009 № 370 «Про єдину систему надання екстреної медичної допомоги» зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 14.09.2009 за № 866/16882. (п.2 та п.7). 
  2. Наказ МОЗ України від 19.08. 2008 № 500 «Заходи щодо удосконалення надання екстреної медичної допомоги населенню в Україні».

Положення протоколу

  1. Рекомендується терміновий контакт пацієнта з підозрою на ГПМК або його представників зі службою ШМД.
  2. Пацієнти з точно визначеним часом початку захворювання мають визнані «кандидатами для проведення cТЛТ», якщо є можливість ввести їм болюс альтеплазе (в умовах ЗОЗ) в межах «вікна терапевтичних можливостей», а саме не пізніше 3-4,5 годин від перших ознак виникнення захворювання. 
  3. Пацієнти з підозрою на ГПМК, які є кандидатами для проведення сТЛТ, транспортуються         бригадою   ШМД          з        інформуванням    завчасним повідомленням центру, який проводить сТЛТ.
  4. Наявність узгодженого та затвердженого УКПМД та ЛПМД дозволить ефективно використати час від початку захворювання до моменту госпіталізації до ЗОЗ чи установи, які надають екстрену допомогу при ГПМК, збереже час в межах «вікна терапевтичних можливостей» для проведення тромболізису.  Обґрунтування 

Пацієнти з точно визначеним часом виникнення перших ознак ГПМК (інсульту) можуть бути розглянуті як кандидати на проведення сТЛТ на догоспітальному етапі.

Необхідні дії 

Обов’язкові

1. Дії диспетчера ШМД

  1. Прийом виклику, керуючись регламентованими правилами прийому виклику. 
  2. Для    зручності    диспетчер   може скористатися        опитувальником

(Додаток № 1).  3. Негайне направлення бригади ШМД до пацієнта з підозрою на ГПМК.

4. Заповнення форми первинної медичної облікової документації №109/о «Картка виклику швидкої медичної допомоги» відповідно до наказу МОЗ України від 17.11.2010 № 999 «Про затвердження форм звітності та медичної облікової документації служб швидкої те невідкладної медичної допомоги України» зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 03.02.2011 за № 147/18885, яка містить необхідний перелік питань для направлення бригади швидкої медичної допомоги на екстрений виклик.

2. Дії бригади ШМД

Прибуття бригади ШМД на місце виклику визначається відповідно до нормативу надання екстреної медичної допомоги в межах 10-хвилинної транспортної доступності в містах та 20-хвилиної транспортної доступності у сільській місцевості з урахуванням чисельності та густоти проживання населення, стану транспортних магістралей, інтенсивності руху транспорту (відповідно до наказу МОЗ від 01.06.2009 № 370 « Про єдину систему надання екстреної медичної допомоги»).

РОЗДІЛ 2. ДІАГНОСТИКА В УМОВАХ БРИГАДИ ШМД

Положення протоколу 

  1. При проведенні обстеження та діагностики у пацієнтів з підозрою на ГПМК    (інсульт)     необхідно   максимально        зберігати    час    «вікна терапевтичних можливостей».
  2. Діагностичне та клінічне обстеження пацієнта бригадою ШМД проводиться в необхідному обсязі та записується відповідно до форми 110/о, яка затверджена Наказом МОЗ України від 17.11.2010 № 999 «Про затвердження форм звітності та медичної облікової документації служб швидкої та екстреної медичної допомоги України».

Обґрунтування 

Пацієнти з ознаками ГПМК (інсульт) можуть бути визнані кандидатами на проведення сТЛТ на догоспітальному етапі.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові

  1. Для підтвердження статусу «кандидата на проведення сТЛТ»:

1. Встановити точний час появи перших симптомів захворювання (або точний час, коли пацієнт востаннє був без таких симптомів).

  • Зібрати анамнез життя:
  • Наявність артеріальної гіпертензії, цукрового діабету, захворювань серцево-судинної системи, порушень мозкового кровообігу в анамнезі.
  • Уточнити   хірургічні   втручання, які     проводилися        впродовж попередніх 3 міс.
  • Зібрати медикаментозний анамнез (які ліки приймає хворий, звернути особливу          увагу          на      лікування   антикоагулянтами         та антитромбоцитарними засобами).

3. Провести фізичне обстеження 

  1. Оцінювання життєво важливих функцій організму – дихання, кровообігу за алгоритмом АВСDE (Додаток № 2).
  2. Оцінювання          ключових   елементів    соматичного        статусу

(аускультація серця та легенів, пальпація живота).  4. Оцінити неврологічний статус пацієнта:

  1. Рівня свідомості. 
  2. Ознак інсульту за шкалою «Мова-рука-обличчя-час» (тест FAST).

(Додаток № 3).

  • Визначити інші порушення соматичного статуту.
  • Лабораторні обстеження: визначення рівня глюкози крові. 7. Інструментальні обстеження:
    • Визначення артеріального тиску.
    • Вимірювання температури тіла.  
    • ЕКГ або передача біометричних ЕКГ-сигналів у консультативний телеметричний     центр          для    вирішення термінових питань інтерпретації ЕКГ).

РОЗДІЛ 3. НАДАННЯ ЕКСТРЕНОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

Положення протоколу 

  1. Забезпечити стабільність життєво важливих функцій: дихання та гемодинаміки.
    1. Забезпечити прохідність та захист від аспірації дихальних шляхів.
    1. У разі необхідності провести інгаляцію киснем.
    1. Забезпечити контроль та корекцію рівня глюкози крові.
    1. Не рекомендовано рутинне зниження АТ.
    1. Не рекомендовано до проведення процедури нейровізуалізації призначення АСК, клопідогрелю, інших антитромботичних засобів, а також введення антикоагулянтів.
    1. Термінова госпіталізація в спеціалізований ЗОЗ.

Обґрунтування 

  1. Правильне положення тіла та захист дихальних шляхів при транспортуванні пацієнта, профілактика гіпоксемії має вплив на подальший перебіг лікування і прогноз у пацієнтів з підозрою на інсульт.
  2. Некорегована гіпоглікемія може імітувати інсульт та погіршує прогноз у пацієнтів з підозрою на інсульт.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові

І. Немедикаментозні методи втручання

  1. Придати правильне положення тілу пацієнта: на спині, з піднятим на 30 градусів головним кінцем медичних нош-каталки або за допомогою підручних засобів.
  2. Застосовувати стандартні методи для відновлення прохідності дихальних шляхів та профілактики аспірації.
    1. Для покращення прохідності верхніх дихальних шляхів необхідно: 
      1. Забезпечити вільне дихання: розстібнути тугий комірець, виключити закидання голови назад або надмірне згинання голови. 
      1. Повернути голову пацієнта набік.
      1. Видалити зубні протези з ротової порожнини пацієнта.
    1. Для проведення заходів з профілактики аспірації:
      1. Підняти головний кінець ліжка на місці виклику при огляді.
      1. При необхідності здійснити санацію верхніх дихальних шляхів. 3. Проведення оксигенотерапії

Кисневу терапію доцільно проводити пацієнтам, у яких є клінічні ознаки порушення функції зовнішнього дихання та/або насичення крові киснем (сатурація) нижче 95 %.

  • При порушенні свідомості інгаляція кисню проводиться обов’язково.
    • ШВЛ показана при: брадіпное (ЧД менше ніж 12 за хвилину), тахіпное (ЧД більше ніж 35-40 за хвилину), сатурації нижче ніж 95%, зростаючому ціанозі шкірного покрову.
  • Забезпечення венозного доступу проводиться шляхом виконання стандартної процедури венозної пункції з дотриманням заходів асептики/антисептики катетером для внутрішньовенної пункції, який ретельно фіксується пов’язкою.  ІІ. Медикаментозна терапія
    • Контроль АТ

Різке зниження АТ може призвести до погіршення стану пацієнта, тому, через складність адекватного контролю темпів зниження АТ, застосування антигіпертензивної терапії у пацієнтів з гострим порушенням мозкового кровообігу на догоспітальному етапі у більшості випадків не рекомендоване.

NB! Не проводиться корекція АТ при виявленні САТ не більше ніж 220 мм рт. ст. та/або ДАТ не більше ніж 120 мм рт. ст.

  • Інфузійна терапія: проводиться введення 0,9 % розчину натрію хлориду із швидкістю 100 мл/год.  
    • Корекція рівня глюкози проводиться при виявленні рівня глюкози у крові менше ніж 3,0 ммоль/л необхідно ввести 40-80 мл 20 % розчину глюкози в/в болюсно.
    • Протисудомна терапія:
    • Діазепам – в/в 10-20 мг (2-4 мл), у разі необхідності повторного введення – 20 мг внутрішньом’язово або в/в крапельно.
    • Магнію сульфат є препаратом вибору при судомному синдромі – вводити в/в повільно болюсно 25 % (250 мг/мл) розчин впродовж 10-15 хв. (перші 3,0 мл за 3 хв.) або крапельно у 100,0 – 200,0 мл розчину 0,9 % натрію хлориду.

NB! Протипоказані та не рекомендовані втручання у пацієнтів з підозрою на ГПМК:

  1. Протипоказане застосування фуросеміду для лікування набряку мозку через можливе різке зниження АТ та поглиблення ішемії мозку.
    1. Протипоказане введення розчинів глюкози, колоїдних розчинів для проведення інфузійної терапії.
      1. В теперішній час, відсутні докази ефективності лікування гострого ішемічного інсульту за допомогою нейропротекторних та ноотропних препаратів, препаратів бурштинової кислоти. Введення таких препаратів на догоспітальному етапі не рекомендоване.

ІІІ. Госпіталізація в заклади охорони здоров’я

Положення протоколу 

  1. Транспортування пацієнта в автомобілі швидкої медичної допомоги відбувається з піднятим головний кінець медичних нош-каталки до кута 30 градусів. (Ноші-каталка функціональні та відповідають державним стандартам: з 01.10.09 на території України введено в дію Національний Стандарт України ДСТУ 7032:2009 (EN 1789:2007, MOD) “Автомобілі швидкої медичної допомоги та їхнє устаткування”).
    1. Термінова госпіталізація пацієнта проводиться у такі заклади охорони здоров’я: у відділення невідкладної (екстреної) медичної допомоги лікарні, спеціалізовані інсультні відділення, лікарню швидкої медичної допомоги (або у багатопрофільну лікарню (клінічну лікарню) інтенсивного лікування), які мають в своїй структурі центр тромболітичного лікування (ЦТЛТ) або інсультне відділення, яке виконує процедуру тромболізису при ішемічному інсульті.
      1. Спеціалісти центру, який виконує сТЛТ (ЦТЛТ), повинні бути завчасно повідомлені службою екстреної медичної допомоги про пацієнта, який є «кандидатом для проведення сТЛТ» у спосіб, регламентований ЛПМД.
      1. При повідомленні лікаря ЦТЛТ керівник бригади ШМД надає інформацію про пацієнта з ознаками ГПМК, який перебуває в межах «вікна терапевтичних можливостей» та є потенційним «кандидатом для проведення сТЛТ».
      1. Пацієнта госпіталізують у відповідний ЗОЗ у супроводі родичів (при можливості). Обґрунтування 

Лікування пацієнтів у спеціалізованих інсультних відділеннях зменшує летальність, загальну смертність, інвалідність та витрати, пов’язані з доглядом за пацієнтом на всіх етапах надання медичної допомоги. Необхідні дії лікаря

  1. Керівник бригади ШМД повідомляє відповідальну особу в ЗОЗ, де знаходиться ЦТЛТ про наступне:
    1. Загальний клінічний стан хворого;
    1. Неврологічний статус хворого;
    1. Точний час появи перших симптомів ГПМК;
    1. АТ, температура тіла (Т тіла), рівень глюкози крові, результати ЕКГ (бажано);
    1. Відомості про перенесені найближчим часом операції, травми, інсульти, інфаркти міокарду, гострі кровотечі та інфекції;
    1. Відомості про ліки, які приймає пацієнт щоденно та його алергологічний анамнез;
    1. Відомості про ліки, які пацієнт приймав в день захворювання;
    1. Судинні фактори ризику (АГ, ЦД, серцева аритмія);
  2. Терміново доставляє пацієнта в ЗОЗ у відділення, яке визначене ЛПМД.

А.2.2 ДЛЯ УСТАНОВ, ЩО НАДАЮТЬ ВТОРИННУ МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ (СТАЦІОНАРНИЙ ЕТАП)

Діагноз: Інфаркт головного мозку 

Код МКХ 10:

I 63 Інфаркт головного мозку

РОЗДІЛ    1.       ОРГАНІЗАЦІЯ МЕДИЧНОЇ       ДОПОМОГИ      ТА ГОСПІТАЛІЗАЦІЯ   ПАЦІЄНТІВ,      ЯКІ   Є       КАНДИДАТАМИ        НА ПРОВЕДЕННЯ сТЛТ.

Положення протоколу 

  1. Пацієнтів з ознаками ГПМК, які визнані на догоспітальному етапі «кандидатами на сТЛТ» приймають ЗОЗ, які відповідають наступним критеріям:
    1. цілодобовий режим роботи (24/7) з надання допомоги пацієнтам з

ГПМК;

  1. можливість проведення методів нейровізуалізації (КТ або МРТ);
    1. можливість лабораторного контролю та моніторингу стану хворого;
    1. спеціально підготовлений медичний персонал, який виконує процедури сТЛТ;
  2. Для отримання найкращих результатів при проведенні сТЛТ час витрачений в ЗОЗ на виконання ЛПМД (маршруту пацієнта) не повинен перевищувати 60 хв.
  3. Пацієнтам, які є «кандидатами для проведення сТЛТ» діагностичні процедури (КТ/МРТ, лабораторний контроль, огляд невролога та інших спеціалістів), проводять позачергово. 
  4. Ця інформація повинна бути доведена до інших пацієнтів та їх представників у вигляді інформаційної об’яви на всіх кабінетах та службах, які виконують сТЛТ, із зазначенням регламентуючих ці дії документів (наказ по ЗОЗ).

Обґрунтування 

  1. Метод сТЛТ може бути виконаний в умовах спеціалізованого центру, тим пацієнтам, які відповідають критеріям для проведення сТЛТ та доставлені в ЗОЗ в «межах вікна терапевтичних можливостей».
  2. Кількість        геморагічних       ускладнень,          які     можуть       виникнути    при проведенні сТЛТ, зменшується при зменшенні часу до в/в введення болюсу рТАП. 

Необхідні дії лікаря 1. Дії лікаря ЦТЛТ до приїзду пацієнта в лікарню:

1. Прийняти повідомлення від керівника бригади ШМД про пацієнтакандидата для проведення сТЛТ методом, який узгоджений ЛПМД та деталізує інформацію щодо анамнезу та стану цього пацієнта, з’ясувавши наступне:

  1. Загальний клінічний стан пацієнта;
    1. Характер неврологічних порушень;
    1. Точний час появи симптомів ГПМК;
    1. АТ, температура тіла (Т тіла), рівень глюкози крові, результати ЕКГ (якщо є);
    1. Відомості про перенесені нещодавно операції, травми, інсульти, інфаркти міокарду, гострі кровотечі та інфекції;
    1. Відомості про ліки, які приймає пацієнт щоденно;
    1. Відомості про ліки, які пацієнт приймав в день захворювання;  1.9. Судинні фактори ризику (АГ, ЦД, аритмія, фібриляція передсердь);
      1. 10.Тяжкість стану хворого на момент транспортування.
      1. Направити бригаду ШМД згідно ЛПМД до відділення, де відбувається первинний огляд пацієнта спеціалістами ЦТЛТ.

2. Дії лікаря ЦТЛТ після доставки пацієнта в лікарню бригадою ШМД:

1. Для зменшення втрат часу у межах «вікна терапевтичних можливостей» на етапі госпіталізації терміново повідомити всі служби ЗОЗ, які задіяні в процедурі госпіталізації, діагностиці та проведенні процедури сТЛТ, про пацієнта – кандидата для сТЛТ, а саме:

  1. відділення радіології (рентгенодіагностичне відділення),
    1. лабораторію, 
    1. лікарів інсультного відділення та інші допоміжні служби, які приймають участь в наданні спеціалізованої медичної допомоги.

2. Для збереження часу «вікна терапевтичних можливостей» первинний огляд пацієнта, процедура забору лабораторних аналізів, зважування пацієнта (на вагах КТ/МРТ апарату) провести у відділенні радіології (рентгенодіагностичному відділенні, кабінеті КТ/МРТ).

РОЗДІЛ 2. ДІАГНОСТИКА

Положення протоколу 

  1. Процедура нейровізуалізації та лабораторна діагностика пацієнта, який є «кандидатом на проведення сТЛТ», проводяться терміново, позачергово.
    1. Огляд невролога проводиться в обсязі відповідно до алгоритму дій та витрати часу під час госпіталізації пацієнта, який є кандидатом на проведення сТЛТ.
    1. При відборі пацієнтів на проведення сТЛТ необхідно враховувати, що ризик виникнення ускладнень дуже високий у пацієнтів:

4.1 старших за 75 років (високий ризик виникнення крововиливу в мозок); 

4.2 старше 75 років, які мають фібриляцію передсердь, (підвищений ризик розвитку геморагічних ускладнень);

4.3 з гострим інсультом, у яких важкість стану становить більше 20 балів за шкалою оцінки NIHSS або за даними СКТ інфаркт мозку поширюється більш ніж на 1/3 басейну середньої мозкової артерії (БСМА); 4.4 з неконтрольованою важкою АГ;

4.5 з некомпенсованим ЦД.

  • Для збереження часу «вікна терапевтичних можливостей» час очікування результатів нейровізуалізації та лабораторних тестів лікар використовує для збору анамнезу, клінічного та неврологічного огляду пацієнта.
    • Рішення про можливість проведення процедури сТЛТ приймається лікарем (лікарями) центру ТЛТ, на підставі сукупних даних, отриманих після проведення діагностичного, лабораторного, клінічного та неврологічного обстеження пацієнта.
    • Пацієнту та/або його представникам (родині) необхідно надати інформацію про потенційну користь та ризик проведення системної тромболітичної терапії при гострому ІІ та отримати інформовану згоду на проведення процедури сТЛТ від пацієнта або його представників в письмовому вигляді.

Обґрунтування 

Виконання процедури сТЛТ обмежене «вікном терапевтичних можливостей» (4,5 год. від перших ознак інсульту). Необхідні дії лікаря

  1. Алгоритм дій та витрати часу під час госпіталізації пацієнта, який є кандидатом на проведення сТЛТ:  
    1. Загальний огляд невролога (5-7 хв.)
    1. Оцінка за шкалою тяжкості інсульту NIHSS – до 10 хв.
    1. Оцінка хворого за критеріями відбору на проведення сТЛТ – до 5 хв.
  2. Оцінка неврологічного статусу
    1. Оцінка за шкалою тяжкості інсульту Національних інститутів здоров’я США (NIHSS) (Додаток № 5).

Виконання оцінки за шкалою NIHSS: 

  1. Оцінка стану хворого проводиться з використання шкали на тій мові, на якій говорить пацієнт;
    1. Опитування повинно бути проведене швидко (не більше 10 хв. на оцінювання; 
    1. При оцінці стану пацієнта необхідно послідовно дотримуватись розділів шкали, реєструючи бали в кожному із підрозділів по черзі;
    1. Реєструйте відповіді та бали пацієнта впродовж дослідження; повертатися та змінювати раніше виставлені бали шкали ЗАБОРОНЕНО;
    1. Оцінка повинна відображати те, що робить пацієнт, а не що може зробити пацієнт на думку дослідника;

NB! Пацієнт є кандидатом на проведення сТЛТ, якщо оцінка за шкалою NIHSS становить 5-20 балів 

  • Лікар повинен уважно оцінити клінічний стан пацієнта за «Критеріями включення/виключення пацієнтів для проведення ТЛТ при гострому ішемічному інсульті з використанням альтеплазе». (згідно Додатку № 6); 2.3. Оцінка індивідуального ризику розвитку ускладнень та потенційна користь тромболітичної терапії повинні бути оцінені (згідно Додатку № 8).
  • Проведення нейровізуалізації Положення протоколу  
  • Початковим методом для нейровізуалізації у пацієнтів з підозрою на ГПМК є проведення СКТ головного мозку без введення контрасту.
  • При наявності ранніх ознак ішемічного інсульту більше 1/3 басейну середньої мозкової артерії користь від проведення сТЛТ буде невеликою.
  • Ранні КТ – ознаки ішемічного інсульту включають:
    • втрата межі між сірою та білою речовиною мозку,
    • відсутність полоси острівця,
    • гіподенсивне вогнище,
    • згладженість борозен та звивин мозку,
    • симптом «гіперденсивної середньої мозкової артерій» Обґрунтування 
  • Нейровізуалізація головного мозку методом СКТ є доведеним методом швидкої діагностики типу інсульту.
  • Для обстеження хворих з підозрою на ГПМК для виключення ознак крововиливу бажано використовувати багатозрізову (мультиспіральну) СКТ (4 та більше зрізів), тому що це більш чутливий та швидкий метод на відміну від покрокової та однозрізової КТ.

Необхідні дії лікаря

  1. Процедура нейровізуалізації пацієнта, який є «кандидатом на проведення сТЛТ» проводиться терміново, позачергово.
    1. Після проведення нейровізуалізації її результати оцінюють разом невролог та нейрорадіолог, надаючи погоджений короткий висновок про наявність внутрішньочерепних крововиливів та/або ранніх ознак ішемічного ураження.
  2. Лабораторна діагностика

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові перед проведенням ТЛТ: 4.1. вимірювання рівня глюкози крові,

  • визначення групи крові та резус-фактору,
    • визначення кількості тромбоцитів,
    • визначення          АЧТЧ,         МНВ (у       разі, якщо пацієнт       приймав антикоагулянти),
    • NB! Жінкам дітородного віку необхідно зробити тест на вагітність.
  • Прийняття рішення про введення процедури сТЛТ

Необхідні дії лікаря

  • Перед тим як розпочати сТЛТ, лікар повинен отримати інформовану згоду на проведення процедури сТЛТ від пацієнта або його представників. (Додаток № 7).
    • Прийняття рішення про очікувану користь та ризики при проведенні процедури системного тромболізису на основі результатів нейровізуалізації, оцінки лабораторних даних, клінічного та неврологічного статусу пацієнта, та отримання інформованої згоди.
    • Рішення доцільно приймати використовуючи алгоритм:
Очікувана користь перевищує можливість розвитку ускладнень (необхідне позначити)□ТАК□НІ
Пацієнт має ВСІ показання для проведення тромболізису □ТАК□НІ
Пацієнт не має ЖОДНОГО протипоказання для проведення тромболізису□ТАК□НІ
  • Після прийняття рішення про введення болюсу альтеплазе пацієнт повинен бути переведений до відділення інтенсивної терапії або ПІС інсультного блоку.

РОЗДІЛ         3.       ПРОВЕДЕННЯ       ПРОЦЕДУРИ       СИСТЕМНОГО

ТРОМБОЛІЗИСУ З ВИКОРИСТАННЯМ рТАП (АЛЬТЕПЛАЗЕ)

Положення протоколу 

  1. Системний тромболізис рТАП при гострому ішемічному інсульті відноситься до спеціалізованих (диференційованих) методів лікування пацієнтів з точно встановленим діагнозом ІІ.
    1. Системний         тромболізис         при    гострому    інсульті      виконують         із застосуванням лікарського засобу альтеплазе.
    1. Рекомендується введення альтеплазе не пізніше 4,5 годин від початку перших симптомів ішемічного інсульту.
    1. Чим менший час, який пройшов від виникнення перших ознак інсульту до введення болюсу альтеплазе, тим менший ризик виникнення геморагічних ускладнень.
    1. Внутрішньовенне введення альтеплазе проводиться тільки тим пацієнтам, які повністю відповідають «Критеріям включення хворих для проведення тромболізису при гострому ішемічному інсульті з використанням альтеплазе» (Додаток № 6).
    1. При виконанні процедури сТЛТ артеріальний тиск має бути не вище 185/110 мм рт. ст.
    1. У випадку необхідності встановлення назогастрального зонду, катетеризації січового міхура або проведення ендотрахеальної інтубації для уникнення геморагічних ускладнень при встановленні – ці маніпуляції повинні бути виконані до початку введення альтеплазе або відкладені на 12-24 год. після проведеного сТЛТ. 
    1. У пацієнтів, у яких виникли судоми на початку захворювання, сТЛТ може бути проведений, якщо у них точно встановлений діагноз ІІ (диференційна діагностика з паралічем Тода).

Обґрунтування 

Системна тромболітична терапія (сТЛТ), шляхом внутрішньовенного введення рекомбінантного тканинного активатора плазміногену (рТАП) альтеплазе у проміжку вікна терапевтичних можливостей (не більше 4,5 год. від початку ішемічного інсульту) є безпечною медичною процедурою з доведеною ефективністю.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові

  1. Проведення катетеризації периферичної вени 1.1. Для введення препарату альтеплазе необхідна катетеризація окремої периферичної вени. 
    1. Катетеризація центральних вен (підключичної або яремної) виключає можливість проведення сТЛТ. (У разі виникнення кровотечі у місці катетеризації периферичної вени її можна зупинити шляхом стискання, що не можливо у разі катетеризації центральних судин).
    1. Не рекомендується введення інших розчинів разом з препаратом альтеплазе.
  2. Проведення контролю та корекції АТ 
    1. Рекомендований рівень АТ у пацієнта перед проведенням сТЛТ та в перші 24 год. Після виконання процедури сТЛТ САТ менше 180 мм рт. ст. ДАТ менше 105 мм рт. ст.
    1. Корекцію АТ виконують у разі виявлення у пацієнта САТ більше 185 мм рт. ст. ДАТ більше 110 мм рт. ст.
    1. Корекція АТ проводять з обов’язковим моніторингом рівня АТ.
    1. Для проведення корекції АТ рекомендуються застосовувати такі лікарські засоби:
      1. Урапідил.

Вводиться в/в болюсно 2-10 мл (10-15 мг). У разі недосягнення цільового АТ повторити введення препарату через 5 хв. в дозі 2-10 мл (10-15 мг) до досягнення цільового АТ. Не перевищувати максимальну добову дозу препарату (100 мг).

  • Лабеталол.

Застосування лабеталолу починають з навантажувальної дози 20 мг в/в болюсно. В подальшому препарат можна вводити у вигляді повторних болюсних ін’єкцій в дозі від 20 до 80 мг з інтервалом 10 хв. до досягнення цільового рівня АТ або у вигляді в/в інфузії із швидкістю 1-2 мг/хв. із поступовим збільшенням швидкості введення у разі неефективного зниження АТ.

NB! Не рекомендовані для зниження АТ наступні препарати: ніфедипін, нітропрусид.

  • Розрахунок дози альтеплазе
    • Дозу альтеплазе для внутрішньовенного введення розраховують згідно Додатку № 9.
    • Доза альтеплазе становить – 0,9 мг/кг, максимальна доза для внутрішньовенного ведення не повинна перевищувати 90 мг.
  • Підготовка розчину альтеплазе для внутрішньовенного введення. Необхідно суворо дотримуватись інструкцій щодо розведення:
    • Препарат альтеплазе розчиняється в розчині 0,9 % натрію хлориду;
    • При розчиненні альтеплазе флакон з розчином суворо заборонено інтенсивно трусити – це призводить до інактивації лікарського засобу;
    • Препарат альтеплазе не можна змішувати з іншими ліками (зокрема не вводити інші ліки в систему під час інфузії альтеплазе). Приготований розчин препарату альтеплазе може зберігатися в умовах холодильнику до 24 годин, до 8 годин при температурі до 25ºС;
    • Після завершення інфузії препарату альтеплазе необхідно промити канюлю периферичного катетера розчином 0,9 %натріюхлориду та закрити.
  • Методика проведення інфузії альтеплазе
    • Альтеплазе вводиться наступним чином:
      • 10% розрахованої дози вводиться пацієнту внутрішньовенно, як болюс, 
      • 90% розрахованої дози вводиться впродовж 60 хв. шляхом внутрішньовенної інфузії за допомогою інфузомату або крапельниці.
    • Період напівелімінації препарату альтеплазе в плазмі крові дорівнює 4 хвилини, тому введення болюсу (10 % розрахованої дози альтеплазе), повинно проводитися тільки після того, як буде повністю підготовлений для внутрішньовенної крапельної інфузії 90 % залишку розрахованої дози альтеплазе.
  • Моніторинг стану пацієнта під час проведення та після закінчення процедури тромболізису
    • Моніторинг стану пацієнта відбувається в перші 48 годин після проведення процедури системного тромболізису (Додаток № 10).
    • Оцінка вітальних функцій та неврологічного статусу:
      • в перші 2 год. – кожні 15 хв.
      • 2-6 год. – кожні 30 хв.
      • 6-16 год. – кожну годину.
      • 16-48 год. –кожні 4 год.
    • Оцінка неврологічного статусу за шкалою NIHSS після введення препарату альтеплазе:
      • через 30 хв.,
      • 60 хв.,
      • 3 год.,
      • 6 год., 6.3.5. 24 год.
    • Під час проведення процедури сТЛТ та впродовж 24-48 годин після її закінчення пацієнт має знаходиться під наглядом у відділенні інтенсивної терапії або ПІС інсультного центру.
    • Пацієнт після проведення процедури сТЛТ не повинен вставати (постільний режим) не менше 12 год. 
    • Контрольна СКТ виконується через 24 години після виконання процедури сТЛТ в обов’язковому порядку.
    • Заборонено призначення антитромбоцитарних засобів чи антикоагулянтів до проведення повторної СКТ (через 24 год. після процедури сТЛТ).
    • Не рекомендовано для вимірювання АТ накладати манжету на кінцівку, де стоїть катетер для інфузійної терапії (може виникнути кровотеча). АТ може бути виміряний на a. tibialis.
    • Рекомендовано утриматися від прийому їжі та рідини в перші 12 годин після проведення процедури сТЛТ.
    • Необхідно проводити контроль за випорожненнями пацієнта (сеча, калові маси), для моніторингу ознак кровотечі.
    • Моніторинг рівня глюкози (РГ) після проведення сТЛТ необхідно проводити кожні 4 години, якщо у пацієнта перед проведенням процедури сТЛТ був виявлений високий РГ крові (>10 ммоль/л) або пацієнт страждає на ЦД, кожні 6-12 годин – в інших випадках, далі – за потребою.
    • Для корекції гіперглікемії (>10 ммоль/л) рекомендується використовувати простий інсулін (з розрахунку 1-1,5 ОД на кожний 1 ммоль понад 10,0 ммоль/л).
  • УСКЛАДНЕННЯ ТРОМБОЛІТИЧНОЇ ТЕРАПІЇ

Положення протоколу 

Лікування ускладнень тромболітичної терапії здійснюється відповідно до медико-технологічних документів, які регламентують надання медичної допомоги при нижчезазначених станах. Необхідні дії лікаря

Обов’язкові

  • Небажані та побічні ефекти від введення препарату альтеплазе: 7.1.1. Анафілактична реакція (відмічається у 0,02 % пацієнтів).

Симптоми: зниження АТ, затруднене дихання, висипання на шкірі.

Лікування: введення розчину епінефрину, симптоматична терапія анафілактичного шоку.

7.1.2. Ангіоневротичний набряк язика (відмічається у 1,3-1,5 % пацієнтів).

  • Розвивається частіше у пацієнтів, які приймають для контролю АТ інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту (іАПФ).
    • Необхідно контролювати стан язика пацієнта кожні 15 хв. при проведенні інфузії альтеплазе.

Як правило ангіоневротичний набряк не виникає після закінчення інфузії альтеплазе. Лікування: 

  1. Якщо набряк язика порушує прохідність дихальних шляхів, необхідно провести заходи, які відновлюють прохідність дихальних шляхів (встановлення повітроводу, інтубація трахеї).
    1. Якщо прохідність дихальних шляхів не порушується, проводиться протиалергічна терапія (кортикостероїди та антигістамінні засоби в/в). 

7.1.3. Нудота та блювання (відмічається у 25 % пацієнтів).

У разі відсутності інших неврологічних симптомів, які можуть вказувати на погіршення неврологічного стану – вводиться метоклопрамід в/в у дозі 10 мг. 

NB! Якщо при неврологічному моніторингу виявлені клінічні ознаки погіршення стану пацієнта – інфузію альтеплазе необхідно припинити і вирішити питання про проведення термінової СКТ.

  • Геморагічні ускладнення
    • Зовнішні та внутрішні кровотечі: поверхневі (в місці пункції, множинні екхімози, кровотеча із носу та ясен), крововиливи у внутрішні органи та тканини (ШКТ, урогенітальні або ретроперітонеальні).

Симптоми:

Зниженний АТ, тахікардія, блідість шкіряних покровів.

Необхідні дії:

Огляд хворого, виявлення зовнішніх джерел кровотечі та місцевий гемостаз. У разі відсутності зовнішніх джерел кровотечі необхідна консультація хірурга та УЗД черевної порожнини для виявлення внутрішніх кровотеч.

Лабораторний контроль: 

Контроль показників гематокриту, гемоглобіну, кількості еритроцитів, АЧТЧ, кількості тромбоцитів.

Лікування:

  1. Припинення інфузії альтеплазе (у разі виникнення симптомів під час інфузії);
    1. Проведення інтенсивної інфузійної терапії шляхом в/в введення розчину 0,9 % натрію хлориду;
      1. В/в   введення     кріопреципітату   фактору      зсідання      крові, свіжозамороженої плазми, препаратів тромбоцитів;
      1. Симптоматична терапія;
      1. У     разі виникнення   кровотечі, яка загрожує життю пацієнта, приймається         рішення      про    проведення          екстреного хірургічного втручання за життєвими показаннями.
    1. Внутрішньомозкові кровотечі можуть розвинутися у 3-9 % пацієнтів. Можливі фактори, які підвищують ризик розвитку у вигляді черепномозкових крововиливів після використання рТАП:
      1. Підвищений рівень глюкози крові.
        1. Цукровий діабет в анамнезі.
        1. Похилий вік.
        1. Збільшення часу до введення болюсу альтеплазе у межах «вікна терапевтичних можливостей».
        1. Попередній прийом АСК.
        1. Застійна серцева недостатність в анамнезі.
        1. Недостатня активність інгібітору плазміногену.
        1. Порушення протоколу виконання тромболізису.

Симптоми:

Сильний головний біль, підвищення АТ, нудота, блювання, втрата свідомості, погіршення неврологічного статусу за шкалою тяжкості інсульту NIHSS (+4 бали). Необхідні дії Обов’язкові:

  1. Припинення інфузії альтеплазе.
    1. Термінове проведення СКТ.
      1. Лабораторний     контроль    (гематокриту,       гемоглобіну,        кількості еритроцитів, АЧТЧ, кількості тромбоцитів).

NB! У разі виявлення на СКТ ознак ВМК – термінова консультація нейрохірурга.

Лікування:

  1. припинення введення альтеплазе (у разі виникнення симптомів під час інфузії);
    1. проведення інтенсивної інфузійної терапії, шляхом введення розчину 0,9 % натрію хлориду;
      1. введення кріопреципітату фактору зсідання крові, свіжозамороженої плазми, препаратів тромбоцитів;
        1. симптоматична терапія.

NB! У разі виникнення кровотечі, яка загрожує життю пацієнта приймається рішення про проведення нейрохірургічного втручання відразу після нормалізації показників гемостазу.

РОЗДІЛ 4. БАЗИСНА ТЕРАПІЯ

  1. Пацієнт, якому виконана процедура сТЛТ, після проведення контрольної СКТ та 48 год. інтенсивного спостереження, може бути переведений для подальшої терапії в судинне неврологічне відділення.
  2. Подальша базисна терапія відбувається згідно УКПМД «Ішемічний інсульт».

РОЗДІЛ 5. ПРОФІЛАКТИКА

5.1. Профілактика повторного інсульту

Положення протоколу 

Всім пацієнтам з ІІ, яким була проведена сТЛТ, відразу після проведення контрольної СКТ через 24 години, але не пізніше 48 год.

від початку захворювання, має бути призначена АСК. Необхідні дії лікаря

Обов’язкові: 

  1. АСК має бути призначена в дозі 300 мг (за відсутності дисфагії – per os, у разі дисфагії – через назогастральний зонд, в/м або per rectum). 
    1. Подальші   дії,     направлені на      вторинну    профілактику       інсульту, регламентуються УКПМД «Ішемічний інсульт».

5.2. Первинна профілактика

Положення протоколу 

Первинна профілактика розвитку інсульту розглядається з позиції загальної профілактики АГ і полягає у виявленні і корекції доведених факторів ризику (ФР).

Обґрунтування 

Виявлення та корекція ФР ризику – є дієвою профілактикою розвитку серцево- судинних захворювань, та їх ускладнень таких, як інсульт.

Необхідні дії 

Визначаються уніфікованим клінічним протоколом медичної допомоги «Артеріальна гіпертензія» (2012), затвердженим МОЗ України.

РОЗДІЛ 6. РЕАБІЛІТАЦІЯ

Положення протоколу 

  1. Пацієнт після проведення процедури сТЛТ не повинен вставати (постільний режим) не менше 12 год.
  2. Пацієнт може бути оглянутий фахівцем з реабілітації з дозволу лікуючого лікаря в перші 24- 48 год. після проведення процедури сТЛТ.
  3. Мобілізація пацієнта після проведення сТЛТ виконується при відсутності протипоказань через 48 год. з дозволу лікуючого лікаря.
  4. Подальша реабілітація у пацієнтів з ІІ відбувається згідно УКПМД «Ішемічний інсульт».

РОЗДІЛ 7. ВИПИСКА ЗІ СТАЦІОНАРУ З РЕКОМЕНДАЦІЯМИ НА

ПОДАЛЬШИЙ ПЕРІОД

Положення протоколу 

Тривалість стаціонарного лікування залежить від тяжкості інсульту і складає від 7 до 28 діб (з них впродовж 7-14 – у спеціалізованому інсультному відділенні).

Обґрунтування 

Планування виписки, надання індивідуальної програми реабілітації та профілактики повторного інсульту позитивно впливає на результати медичної допомоги на вторинному амбулаторному та первинному рівнях медичної допомоги. Необхідні дії лікаря Обов’язкові:

Дії лікаря при виписці пацієнта, який переніс ішемічний інсульт, регламентуються уніфікованим клінічним протоколом медичної допомоги «Ішемічний інсульт (екстрена, первинна, вторинна (спеціалізована) медична допомога, медична реабілітація)».

А.3. ЕТАПИ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ

А.3.1. Алгоритм діагностики

Загальний алгоритм діагностики пацієнта при проведенні системного тромболітичного лікування при ішемічному інсульті представлений в Додатку № 4.

А.3.2. Алгоритм лікування

Загальний алгоритм лікування пацієнта при проведенні системного тромболітичного лікування при ішемічному інсульті представлений в Додатку № 11.

А.3.3 Схема медикаментозного лікування

Схема дозування альтеплазе наведена у Додатку № 9.

А.4. РЕСУРСНЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ВИКОНАННЯ ПРОТОКОЛУ

А.4.1. Вимоги для установ, які надають екстрену медичну допомогу

А.4.1.1. Кадрові ресурси.

Лікар зі спеціалізацією “медицина невідкладних станів” та/або фельдшер, медична сестра, водій.

А.4.1.2. Матеріально-технічне забезпечення Оснащення

Апарат для штучної вентиляції легень ручний, електрокардіограф багатоканальний,         пульcоксиметр,    тонометр    з        набором     манжет         для вимірювання артеріального      тиску          на      руках,         ногах         та      дитячих, фонендоскоп/стетофонендоскоп, язикотримач та інше відповідно до табелю оснащення. Лікарські засоби

               Комбіновані       α-      и       β-адреноблокатори:      лабеталол;       альфа-

адреноблокатори: урапідил; селективні (β1) – адреноблокатори: есмолол, метопролол; інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту: еналаприл; розчини електролітів: натрію хлорид, магнію сульфат; перфузійні розчини:

глюкоза; анксіолітики, похідні бензодіазепіну: діазепам.

А.4.2 Вимоги для установ, які надають вторинну медичну допомогу

А.4.2.1 Кадрові ресурси

Лікар-невролог, що має підготовку з питань анестезіології та інтенсивної терапії та спеціалізується на веденні хворих на інсульт, терапевт, нейрохірург, кардіолог, рентгенолог, ендокринолог, логопед, фахівець з фізичної реабілітації, медичний психолог, соціальний працівник. Штатний розклад відділень, що надають допомогу при інсульті має бути мультидисциплінарним.

А.4.1.2. Матеріально-технічне забезпечення

Оснащення

КТ або МРТ, що працюють в цілодобовому режимі, монітор для цілодобового контролю життєвих показників, пульоксиметрії, рівня глюкози крові,   температури         тіла,   електрокардіограф        багатоканальний, ехоенцефалограф, ліжко функціональне, аналізатор агрегації тромбоцитів, аналізатор       біохімічний         автоматичний      селективний,        аналізатор гемокоагуляції, мікроскоп біологічний бінокулярний з імерсією, списскарифікатор одноразового використання, та інше відповідно до табелю оснащення.  Лікарські засоби

Фібринолітики: альтеплазе. Комбіновані α- і β-адреноблокатори: лабеталол; альфа-адреноблокатори: урапідил; розчини електролітів: натрію хлорид; перфузійні розчини: глюкоза; антиагреганти: ацетилсаліцилова кислота; простий інсулін. 

Б. БІБЛІОГРАФІЯ

  1. Електронний документ: «Рекомендації щодо ведення хворих з ішемічним інсультом та транзиторною ішемічною атакою». Адаптована клінічна настанова. – 2012.
  2. Електронний документ: «Реабілітація, профілактика і лікування ускладнень та планування виписки при ішемічному інсульті». Адаптована клінічна настанова. – 2012.
  3. Електронний документ: «Сучасні принципи діагностики та лікування хворих із гострим ішемічним інсультом та ТІА». Адаптована клінічна настанова. – 2012.
  4. Мищенко Т.С. Лечение и вторичная профилактика ишемического инсульта. Журнал практичного лікаря. № 2 2005 –с.8.
  5. «Сучасні принципи діагностики та лікування хворих із ГПМК», Методичні рекомендації, Міністерство охорони здоров’я України, Київ, 2005.
  6. Наказ МОЗ України від 30.07.2002г №297 «Про вдосконалення медичної допомоги пацієнтам з цереброваскулярною хворобою».
  7. Наказ МОЗ України від 17.01.2005р №24 «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю “Медицина невідкладних станів”»; 
  8. Наказ МОЗ України від 03.07.2006р №436 «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю „Кардіологія”». 
  9. Наказ МОЗ України від 17.08.2007р №487 «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю „Неврологія”».
  10. Наказ МОЗ України від 13.06.2008р №317 «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю „Нейрохірургія”».

В. Додатки

  1. Додаток №1.     Алгоритм прийому виклику диспетчером ШМД при підозрі на ГПМК.
  2. Додаток №2. Оцінка життєвих функцій організму – дихання, кровообігу за алгоритмом АВСDE.
  3. Додаток №3.     Шкала             FAST (обличчя-рука-мова)             для      догоспітальної діагностики інсульту.
  4. Додаток №4. Алгоритм дій та витрати часу при наданні допомоги хворим, що є кандидатами на проведення сТЛТ.
  5. Додаток №5.     Шкала тяжкості інсульту Національних інститутів здоров’я США.
  6. Додаток №6. Критерії відбору хворих для внутрішньовенної тромболітичної терапії при ішемічному інсульті.
  7. Додаток №7. Згода на проведення тромболітичної терапії пацієнта чи законного представника пацієнта, хворого на ішемічний інсульт.
  8. Додаток №8. Шкала оцінки внутрішньомозкових крововиливів (ВМК) при проведення тромболізису.
  9. Додаток №9.     Карта дозування альтеплазе.
  10. Додаток №10.   Карта спостереження за пацієнтом, що отримує сТЛТ.
  11. Додаток №11. План лікування пацієнта у разі проведення внутрішньовенного тромболізису при ішемічному інсульті.

                                                               Додаток № 1

до уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги       «Системний тромболізис при ішемічному      інсульті       (екстрена,     вторинна

(спеціалізована) медична допомога)»

АЛГОРИТМ ПРИЙОМУ ВИКЛИКУ ДИСПЕТЧЕРОМ ШМД при підозрі на ГПМК

1. Питання, які повинен задати диспетчер людині, яка телефонує:

  1. Вік хворого.
  2. Чи може людина підняти одночасно 2 руки: □ так □ ні
  3. Чи є у людини порушення мовлення: □ так □ ні
  4. Час виникнення перерахованих вище симптомів □ 2. Поради диспетчера абоненту:
  5. Створіть пацієнту спокійну обстановку.
  6. Не давайте пацієнту їсти та пити.
  7. Знайдіть лікарські засоби, які приймає пацієнт та приготуйте їх до прибуття швидкої медичної допомоги.
  8. Не залишайте пацієнта без нагляду.

                                                                 Додаток № 2

до уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги       «Системний тромболізис при ішемічному      інсульті       (екстрена,     вторинна

(спеціалізована) медична допомога)»

ОЦІНКА СТАНУ ПАЦІЄНТА – ЗА АЛГОРИТМОМ АВСDE.

                  1.         А – прохідність дихальних шляхів (Airway).

  1. Визначте симптоми непрохідності дихальних шляхів: порушення прохідності дихальних шляхів сприяє виникненню парадоксального дихання та участі у диханні додаткових дихальних м’язів; центральний ціаноз є пізнім симптомом непрохідності дихальних шляхів; у пацієнтів, які знаходяться у критичному стані порушення свідомості часто спричиняє порушення прохідності дихальних шляхів (западання язика, м’якого піднебіння).
    1. Кисень у високій концентрації: за допомогою маски з резервуаром; переконайтесь, що подача кисню достатня (> 10 л/хв).

                  2.         В – дихання (Breathing).

Під час оцінки дихання важливо визначити та лікувати стани, які є безпосередньою загрозою для життя – важкий напад астми, набряк легень, напружений пневмоторакс, гемоторакс.

  • Визначте симптоми, які можуть свідчити про порушення дихання:

надмірна пітливість, центральний ціаноз, робота додаткових м’язів або черевний тип дихання.

  • Визначте ЧД – в нормі це 12-20 вдихів за хв.
    • Оцініть спосіб дихання, глибину вдихів та перевірте, чи рухи грудної клітки симетричні.
    • Зверніть увагу на надмірне наповнення шийних вен (наприклад, при важкій астмі або напруженому пневмотораксі), наявність та прохідність плеврального дренажу та інше.
    • Проведіть аускультацію та перкусію легень.
    • Визначте положення трахеї – її зміщення може свідчити про напружений пневмоторакс, фіброз легень або рідину у плевральній порожнині.

3. С – кровообіг (Circulation). 3.1. Оцініть колір шкіри на відкритих частинах (кисті): синя, рожева, бліда або мармурова.

  • Оцініть температуру кінцівок: холодна чи тепла.
    • Оцініть капілярне наповнення – в нормі до 2 сек. Збільшене капілярне наповнення може вказувати на знижену периферійну перфузію.
    • Оцініть наповнення вен – можуть бути помірно наповнені або запалі при гіповолемії.
    • Визначіть ЧСС. Знайдіть периферійний пульс та пульс на великій артерії, оцініть його наявність, частоту, якість, регулярність та симетричність.
    • Поміряйте артеріальний тиск.
    • Вислухайте тони серця.
    • Зверніть увагу на інші симптоми, які свідчили б про зниження викиду серця, такі як порушення свідомості, олігоурія (об’єм сечі < 0,5 мл/кг/год.).

                  4.         D – порушення стану свідомості (Disability).

До частих причин порушень, стану свідомості належать важка гіпоксія, гіперкапнія, ішемія мозку або застосування заспокійливих ліків чи анальгетиків,

  • Оцініть зіниці (діаметр, симетричність та реакцію на світло).
    • Швидко         оцініть           стан    свідомості пацієнта за шкалою AVPU:

Alert (орієнтується), Vocal (реагує на голос), Pain (реагує на біль), Unresponsive (не реагує на жодні подразники). Можна застосувати також шкалу Глазго (Glasgow Coma Scale).

  • Визначте рівень глюкози, щоб виключити гіпоглікемію. Якщо рівень глюкози нижче ніж 3 ммоль/л, забезпечте в/в 50 мл 20% розчину глюкози.
  • Е – додаткова інформація (Exposure).
    • Зберіть детальний анамнез у пацієнта, його рідних, друзів.
    • Ознайомтесь з документацією пацієнта: перевірте показники життєвих параметрів, та їх зміни у динаміці, перевірте, які ліки пацієнтові приписані і які він приймає.

                                                                  Додаток № 3

до уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги «Системний тромболізис при ішемічному інсульті (екстрена, вторинна

(спеціалізована) медична допомога)»

Шкала FAST (обличчя- рука- мова) для догоспітальної діагностики інсульту УВАГА на виконання тесту відводиться до 7 хвилин!

1. Порушення мови□ такНеобхідно виявити ознаки порушення мовлення, що виникли вперше (спитати про настання таких порушень вперше у оточуючих або родичів, відмітити нерозбірливість мовлення, труднощі в розумінні мови пацієнтом, виконанні простих команд та назві знайомих предметів чи повторенні речення).
 □ ні
2. Парез мімічної мускулатури□ такНеобхідно виявити асиметрію обличчя, яка виникла вперше, в спокої та при виконанні команди посміхнутися чи показати вищирені зуби.
□ ні
Уражена             сторона обличчя□ ліва □ праваВідмітьте сторону ураження (сторона де виражений парез мускулатури)
3 Слабкість в руці□ такПідніміть обидві руки пацієнта до кута 90 якщо пацієнт сидить, і на 45, якщо пацієнт лежить.  Утримуйте їх 5 сек. в такому положенні, а потім одночасно відпустіть. Відмітьте «так» у випадку, якщо одна із двох рук опустилася.  Відмітьте сторону ураження – ту де рука опустилася швидше
Уражена рука  □ ні
□ ліва
□ права
Висновок:  
    

                                                             Додаток № 4

до уніфікованого          клінічного    протоколу медичної допомоги «Системний тромболізис при ішемічному інсульті (екстрена, вторинна

(спеціалізована) медична допомога)»

АЛГОРИТМ ДІЙ  ТА ВИТРАТИ ЧАСУ  ПРИ НАДАННІ МЕДИЧНОЇ

ДОПОМОГИ ХВОРИМ , ЩО Є КАНДИДАТАМИ НА ПРОВЕДЕННЯ

СИСТЕМНОГО ТРОБОЛІЗИСУ рТАП (альтеплазе)

  • Розпочніть моніторинг вітальних функцій (АТ, ЧСС, ЕКГ, сатурація О2, температура тіла).
  • Оцініть масу тіла хворого та визначте відповідну дозу альтеплазе (Додаток 9).
  • Розведіть альтеплазе та введіть 10 % дози як внутрішньовенний болюс за 1 хв., після чого одразу розпочніть введення решти дози шляхом внутрішньовенної інфузії впродовж 60 хв.
  • Проводьте неврологічний огляд кожні 15 хв. під час інфузії, кожні 30 хв. впродовж наступних 6 год. та щогодини до 24 год. після лікування.
  • Якщо під час інфузії у хворого з’явиться сильний головний біль, різко підвищується АТ, виникає нудота та/або блювання, зупиніть введення альтеплазе та терміново зробіть КТ.  Вимірюйте АТ кожні 15 хв. впродовж перших 2 годин, кожні 30 хв. впродовж наступних 6 год. та щогодини до 24 год. після лікування.
  • Частіше вимірюйте АТ, якщо його рівень наближається до 180 мм рт. ст. для систолічного або до 105 мм рт. ст. для діастолічного АТ; введіть антигіпертензивні засоби, щоб утримувати АТ нижче цієї межі.
  • Уникайте встановлення назогастральних зондів, сечових катетерів, проведення пункцій вен та артерій впродовж перших 24 год.
  • Зробіть повторне сканування мозку, перед тим як призначити будь-які антитромботичні засоби.

                                                             Додаток № 5

до уніфікованого          клінічного    протоколу медичної допомоги «Системний тромболізис при ішемічному інсульті (екстрена, вторинна

(спеціалізована) медична допомога)»

Шкала тяжкості інсульту Національних інститутів здоров’я США 

Ознака Оцінка за шкалою (бали)Оцінка пацієнта (бали)
1а. Рівень свідомості0Ясна свідомість, живі реакції 
1Оглушення та/або сомноленція, можливо досягти виконання інструкцій при мінімальній стимуляції 
2Глибоке оглушення або сопор, реагує, тільки на сильні та больові подразники, але рухи не стереотипні 
3Атонія, арефлексія та відсутність реакції або відповіді на подразники складаються із рефлекторних нецілеспрямованих рухів та/або вегетативних реакцій 
16. Рівень свідомості: відповіді на запитання0Правильні відповіді на обидва запитання 
1Правильна відповідь на одне запитання 
2Не відповів на жодне із запитань 
1в. Рівень свідомості: виконання команд0Виконав обидві команди 
1Виконав одну команду 
2Не виконав жодної команди 
2. Рух очних яблук0Норма 
1Частковий парез зору, порушений рух одного або обох очей, але немає тонічної девіації очних яблук та повного паралічу зору 
2Тонічна девіація очних яблук або повний параліч зору, який зберігається при перевірці окулоцефалічних рефлексів 
3. Поля зору0Поля зору не порушені 

(National Institutes of Health stroke scale – NIHSS)

ЗАГАЛЬНІ ПРАВИЛА

При оцінці стану пацієнта необхідно послідовно дотримуватись розділів шкали, реєструючи бали в кожному із підрозділів по черзі. Повертатися назад та змінювати раніше виставлені бали ЗАБОРОНЕНО. Оцінка повинна відображати те, що робить пацієнт, виконуючи ваші команди, а не те, що може зробити пацієнт на думку дослідника. Реєструйте відповіді та бали пацієнта впродовж дослідження, працюйте швидко. Не тренуйте хворого, щоб досягти виконання тієї чи іншої команди, якщо це не передбачено.

 1Часткова геміанопсія  
 2Повна геміанопсія  
3Сліпота (включаючи кіркову)  
4. Порушення функції лицьового нерву0Нормальні      симетричні     рухи             мімічних м’язів  
1Легкий парез мімічних м’язів (згладженість носо-губної складки, асиметрична посмішка)  
2Помірний       прозопопарез             (повний             або виражений парез нижньої групи мімічних м’язів)  
3Параліч однієї або обох половин обличчя (відсутність рухів у верхній та нижній половинах обличчя)  
5. Сила м’язів верхньої кінцівки Кожна кінцівка оцінюється окремо5а. Права рука5б. Ліва рука
0Кінцівка не опускається впродовж 10 секунд  
1Рука починає опускатися до закінчення 10 секунд, але не торкається ліжка або іншої поверхні  
2Рука утримується якийсь час, але впродовж 10 секунд вже торкається горизонтальної поверхні
3Рука падає зразу, але в ній є рухи
4Рухи в кінцівці відсутні
ДНДослідити неможливо. Причина:
6. Сила м’язів нижньої кінцівки  Кожна кінцівка оцінюється окремо6а. Права нога6б. Ліва нога
0Кінцівка не опускається впродовж 5 секунд  
1Нога починає опускатися до закінчення 5 секунд, але не торкається ліжка
2Нога утримується якийсь час, але впродовж 5 секунд вже торкається горизонтальної поверхні
3Нога падає зразу, але в ній є рухи
4Рухи в кінцівці відсутні
ДНДослідити неможливо. Причина:
7. Атаксія в кінцівках0Атаксія відсутня  
1Атаксія однієї кінцівки  
 2Атаксія обох кінцівок 
ДНДослідити неможливо. Причина: 
8. Чутливість0Норма 
1Легка чи помірна гемігіпестезія; на ураженій стороні пацієнт відчуває уколи як менш гострі або як дотик 
2Тяжка гемігіпестезія або геміанестезія; пацієнт не відчуває ні уколів, ні дотиків 
9. Мовлення0Норма 
1Легка чи помірна афазія: мова спотворена або порушене розуміння, але пацієнт може висловити свою думку та зрозуміти дослідника 
2Тяжка афазія; Можлива лише фрагментарна комунікація, розуміння мови пацієнта дуже ускладнено, із слів пацієнта дослідник не може зрозуміти, що представлене на малюнках 
3Мутизм (німота), тотальна афазія: пацієнт не може висловити “ані пари з вуст” та абсолютно не розуміє мови, коли до нього звертаються 
10. Дизартрія0Норма 
1Легка або помірна дизартрія; деякі звуки “змазані”, вимовляються нечітко, розуміння слів викликає деякі труднощі 
2Груба дизартрія; слова спотворені до відсутності впізнання (афазія не є причиною цього) або підмічається анартрія/мутизм. 
ДНДослідити неможливо. Причина: 
11. Геміігнорування (ніглект)0Норма 
1Виявлення ознак геміігнорування одного виду подразників (зорових, сенсорних, слухових)  
2Виявлення ознак геміігнорування більше, ніж одного виду подразників. Не впізнає руку або сприймає лише половину простору 
Загальна оцінка стану пацієнта за шкалою NIHSS (в балах) 

                                                             Додаток № 6

до уніфікованого          клінічного    протоколу медичної допомоги «Системний тромболізис при ішемічному інсульті (екстрена, вторинна

(спеціалізована) медична допомога)»

Критерії відбору хворих для внутрішньовенної тромболітичної терапії при ішемічному інсульті

 Показання для проведення системного тромболізису (ВСІ відповіді “ТАК”)  Відповідь
ТАКНІ
1Хворий старше 18 і молодше 80 років?  
2.Час появи перших симптомів інсульту достеменно відомий?  
3.Оцінка за шкалою NINSS* знаходиться в межах 5-20 балів?  
4.Є можливість ввести болюс альтеплазе не пізніше 3 годин після появи перших симптомів інсульту або того моменту, коли пацієнта бачили в його звичайному стані?  
5.Пацієнт і/або його близький родич (представник) отримали повну інформацію про діагноз, імовірні наслідки захворювання, потенційні переваги та ризики тромболітичної терапії?  
6.Згідно з результатами КТ або МРТ відсутні дані на користь внутрішньочерепного крововиливу, пухлини мозку (за винятком менінгіоми), артеріо-венозної мальформаиії, великої аневризми судин мозку, свіжого інфаркту мозку (давність менше 3 міс.) або ранні ознаки масивного супратенторіального інфаркту (ішемічні зміни більш як на 1/3 басейну середньої мозкової артерії, значний мас-ефект)?  
 Протипоказання для проведення тромболізису  (всі відповіді “НІ”)
7.Раніше були внутрішньочерепні крововили ви або не можна виключити субарахноїдальний крововилив?  
8.Є порушення свідомості до рівня сопора чи коми?  
9Рівень гемоглобіну менше 100 або кількість тромбоцитів менша за 100 тис. в мм3?  
10.Пацієнт переніс черепно-мозкову травму або ішемічний інсульт впродовж останніх З міс.?  
11.Не вдається стабілізувати АТ і є стійка тенденція до значної гіпертензії (систолічний АТ> 185 мм рт.ст. чи діастолічний АТ> 110 мм рт. ст. після введення двох гіпотензивних засобів)    
12.Є підстави підозрювати стан гіпокоаґуляції (лікування непрямими антикоагулянтами та МНВ>=1,5 або лікування гепарином та АЧТЧ вище норми†)?    
13.На момент огляду є ознаки кровотечі чи гострої травми (перелому) ?  
14.Рівень глюкози крові нижче ніж 2,7 ммоль/л чи вище ніж 22 ммоль/л?  
15.Впродовж останніх 3 тижнів були кровотечі із шлунково-кишкового тракту чи сечостатевих шляхів (за винятком нормальної менструації)?  
16.Пацієнт страждає на хронічну печінкову чи ниркову недостатність, варикозне розширення вен стравоходу, активну виразку шлунку чи 12палої кишки, виразковий коліт, гострий гепатит чи панкреатит?  
17.Пацієнту робили великі операції впродовж останніх 2 тижнів, малі операції чи інвазивні втручання (люмбальна пункція, лапаро- чи торакоцентез, біопсію внутрішніх органів, закритий масаж серця) впродовж останніх 10 днів, пункцію артерій чи вен, які важко        
 притиснути (наприклад, підключичної вени) за останні 7 діб?  
18.ЧИ є підстави підозрювати інфекційний ендокардит (наприклад, підвищення температури тіла, шуми під час аускультації серця, збільшення селезінки, гематурія) або гострий перикардит?    
19.Чи є схильність до кровоточивості чи ознаки геморагічних діатезів?  
20. Систолічний тиск нижче за 90 мм рт. ст. або діастолічний тиск нижче 50 мм рт. ст.?   
21Пацієнт переніс тяжкий інфаркт міокарда у останні 3 місяці?  
22.Захворювання почалося з епілептичного нападу?  
23.Чи страждав пацієнт до цього захворювання на тяжкі захворювання (злоякісні утворення, деменція), чи був залежним від сторонньої допомоги    
24.Пацієнтка вагітна або може народити дитину впродовж найближчих 10 днів?  
25.На момент прийняття рішення про проведення тромболізису оцінка за шкалою NIHSS менше 5 або більше 25 балів?  

                                                               Додаток № 7

до уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги «Системний тромболізис при ішемічному інсульті (екстрена, вторинна (спеціалізована) медична допомога)»

Згода на проведення тромболітичної терапії пацієнта чи законного представника пацієнта, хворого на ішемічний інсульт

Я,  __________________________________________________________ ;  ____________________________________________________________ , рік народження ______ , проживаю за адресою (повна поштова адреса, мобільний телефон):

 ________________________________________________________________________  як законний представник даю добровільну згоду на здійснення зазначеного нижче комплексу медичних втручань пацієнту 

 ___________________________________________________ , рік народження ______ .

Мені в зрозумілій для мене формі було надано достатньо інформації про наявний стан пацієнта ____________________ та імовірні клінічні наслідки його захворювання. Я мав(ла) можливість запитати у лікаря (вказати ПІБ лікаря) __________________ про причини нинішнього стану пацієнта, мету та результати запропонованих лікарем діагностичних заходів, зокрема комп’ютерної та/або магнітно-резонансної томографії головного мозку, ЕКГ та лабораторних аналізів (коагулограма, клінічний аналіз крові з підрахунком числа тромбоцитів, рівень глюкози, сечовини, креатиніну, електролітів, СРБ і тропоніну). Я отримав(ла) відповіді на всі мої запитання, поставлені лікарю (лікарям).

Зокрема лікар (вказати ПІБ лікаря) ___________________________________________  розповів мені про «терапевтичне вікно» (3-4,5 годин від початку захворювання, впродовж яких лікування з використанням тромболітичної терапії є безпечним та ефективним у ретельно відібраних хворих) та пояснив, чому він рекомендує проведення тромболітичної терапії з використанням рекомбінантного тканинного активатор плазміногену (збільшення імовірності одужання на 12%).

Я мав можливість переконатися, що повідомлені мною дані про відомі мені попередні захворювання та алергічні реакції пацієнта (ШБ)

 __________________________________________________ , розбірливо та повно відображені лікарем у медичній документації. Я одержав інформацію про діагноз (ішемічний інсульт) і прогноз захворювання (ризик інвалідності) пацієнта

 _____________________________ . В мене немає сумнівів щодо його професійної компетентності та досвіду лікаря (вказати ПІБ лікаря) ________________________.

У доступній формі мені було роз’яснено сутність, переваги та ризики можливих медичних втручань, зокрема внутрішньовенної тромболітичної терапії. Мені відомо про можливі ускладнення у разі проведення тромболітичної терапії, зокрема збільшення ризику внутрішньочерепної кровотечі на 6 %. Мені надали відомості про існуючі альтернативи, цілі та очікувані результати запропонованого лікування, пояснили та узгодили зі мною план лікування. Я визнаю право лікаря вносити зміни у цей план у разі виникнення ускладнень або необхідності негайних заходів, які лікар вважає доцільними.

Я цілком усвідомлюю, що у разі відмови від запропонованого лікування шанси пацієнта _____________________ на одужання суттєво зменшуються. Я усвідомлюю відповідальність за прийняте рішення та об’єктивну неможливість гарантування очікуваного позитивного ефекту лікування, але я певен(на), що запропоновані діагностичні та лікувальні заходи повністю відповідають інтересам пацієнта ________.

Згоду на проведення медичних втручань даю добровільно, без будь-якого примусу або тиску з боку лікарів чи адміністрації (вказати назву лікувального закладу) _______________________________. Цю добровільну згоду скріплюю власноручним підписом.

«Прочитав і згоден з цим текстом» ____________ /  ___________________________________________ / ” ____ ” ______ 20 __ р.  _____ год. ____ хв.

Підпис лікаря  __________ /ПІБ лікаря/

                                                             Додаток № 8

до уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги «Системний тромболізис при ішемічному інсульті (екстрена, вторинна (спеціалізована) медична допомога)»

4-Х -БАЛЬНА ШКАЛА ОЦІНКИ ВНУТРІШНЬОМОЗКОВИХ КРОВОВИЛИВІВ (ВМК)

ПРИ ПРОВЕДЕННІ ТРОМБОЛІЗИСУ

Cucchiara et al. J Stroke Cerebrovasc Dis 2008;17:331 3

Вік старші 60 років1 бал
Оцінка неврологічного стану хворого за шкалою NIHSS >10 балів1 бал
Рівень глюкози в плазмі крові >8,3 ммоль/л1 бал
Рівень тромбоцитів < 150 в 1 мм1 бал

Оцінка ризику розвитку ВМК

Сума балівРизик ВМК (%)
02,6%
19,7%
215,1%
>337,9%

5-ТИ-БАЛЬНА ШКАЛА ОЦІНКИ ВНУТРІШНЬОМОЗКОВИХ КРОВОВИЛИВІВ (ВМК) ПРИ ПРОВЕДЕННІ ТРОМБОЛІЗИСУ

Lou et al. Neurology 2008;71(18):1417-23

Оцінка неврологічного стану хворого за шкалою NIHSS15-20 балів>20 балів
Оцінка1 бал2 бали
Розміри вогнища зниженої щільності на СКТДо 1/3 СМА>1/3 СМА
Оцінка1 бал2 бали
Рівень глюкози в плазмі крові при поступленні >10,0 ммоль/л або цукровий діабет в анамнезі  
Оцінка1 бал 

Оцінка ризику розвитку ВМК

Сума балівРизик ВМК (%)
02%
15%
210%
315%
>344%

                                                              42

                                                               Додаток № 9

до уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги       «Системний тромболізис при ішемічному      інсульті       (екстрена,     вторинна

(спеціалізована) медична допомога)»

Карта дозування альтеплазе при проведенні тромболітичної терапії

Маса тіла (кг)Болюсна     доза альтеплазе (мг)Підтримуюча доза альтеплазе (мг)Швидкість інфузії мл/годЗагальна введена лоза альтеплазе (мг)
41-423,7333337
43-443.9353539
45-464.0363640
47-484,2383842
49-504.4404045
51-524.6424246
53-544.8434348
55-565.0454550
57-585.1464651
59-605.3484853
61-625,5505055
63-645,7515157
65-665,8535359
67-686,0555561
69-706,2565662
71-726,4585864
73-746.6606067
75-766,8616168
77-786,9636370
79-807.1646471
81-827,3666673
83-847,5686875
85-867,6696977
87-887,8717179
89-908,0737381
91-928,2747482
93-948,3767684
95-968,5777785
97-988,7787887
99-1008,9808089
Максимальна доза 90 мг    
> 100 кг9,0818190
*- концентрація рекомбінантного тканинного активатора плазміногену – альтеплазе становить – 1 мг/мл

                                                             43

                                                                                Додаток № 10

до уніфікованого клінічного протоколу медичної         допомоги      «Системний тромболізис при ішемічному інсульті (екстрена,         вторинна       (спеціалізована) медична допомога)»

КАРТА СПОСТЕРЕЖЕННЯ ЗА ПАЦІЄНТОМ, ЯКИЙ ОТРИМУЄ сТЛТ при

ішемічному інсульті

Час Оцінка неврологічного статусуВітальні функції Зіниці (розмір)
  (ІЧІНЗЗ)АТ (мм рт.ст.)ЧЧС (уд/хв.)Температу ра (°С)тілаЧД
Вказати початку інфузії:час       
15хв        
З0хв        
45 хв        
60 хв        
1 г15хв        
1 ч 30 хв        
1 г 45 хв        
2 години        
2 г 30 хв        
Згод        
3 г 30 хв        
4год        
4 г 30хв        
5год        
5 г 30 хв        
бгод        
7год        
8год        
9год        
10 год.        
11 год        
12 год        
13 год        
14 год        
15 год        

                                                             44

16 год      
17 год      
18 год      
19 год      
20 год      
21 год      
22 год      
23 год      
24 год      
24 годиниНа 0, 30, 60 хвилині та на 2, 12, 24 годині після проведення тромболізісу
□ ТАК □ НІ
24 годиниКонтроль СКТ головного мозку через 24 години після проведення
тромболізісу□ ТАК □ НІ  
1 день 4 год      
1 день 8 год      
1 день 12 год      
1 день 16 год      
1 день 20 год      
48 годин      
АРТЕРІАЛЬНИЙ ТИСК ЗА ЧАС СПОСТЕРЕЖЕННЯ БУВ ВИЩИЙ ЗА 150/90 мм рт. ст. □ Т А К □ Н І

                                                                             Додаток № 11 

до уніфікованого клінічного протоколу медичної    допомоги            «Системний тромболізис при ішемічному інсульті (екстрена, вторинна (спеціалізована) медична допомога)»

План лікування пацієнта у разі проведення внутрішньовенного тромболізису при ішемічному інсульті 1. Госпіталізація дата ______ .час __ хв.

  • Отримати результати КТ або МРТ: вказати на відсутність ознак внутрішньочерепного крововиливу
  • Розпочати моніторинг сатурації киснем та підтримувати її на рівні >95 % (>90 % у випадку ХОЗЛ).
  • Встановити два катетери (канюлі) у периферичні вени (по одному у кожну кінцівку); якщо є змога, катетер Фолей на перші 24 год.
  • Розпочати інфузію розчину натрію хлориду 0,9 % зі швидкістю ___мл/год.
  • Контролювати вітальні функції: корекція АТ, якщо систолічний АТ >185 мм рт. ст. або діастолічний АТ >110 мм рт. ст. при двох вимірах з проміжком 5-10 хв., або температура >38,0°С.
  • Оцінювати вітальні функції та неврологічний стан хворого кожні 15 хв. впродовж 2 год., потім кожні ЗО хв. впродовж 6 год., щогодини впродовж 16 год. та кожні 4 год. ще 48 год.
  • Оцінювати за шкалою NIHSS одразу після введення болюсу, через 30 хв., 60 хв., З год., 6 год. та 24 год. після тромболізису.
  • Обов’язково повідомити відповідального лікаря, якщо є ознаки кровотечі, погіршення стану, з’явився головний біль або нудота, збільшився неврологічний дефіцит.
  • При прийомі хворого зробити клінічний аналіз крові, електроліти, креатини, глюкозу, тропонін, АЧТЧ, МНВ та ліпідограму, зробити ЕКГ.
  • Оцінити масу тіла хворого та визначити відповідну дозу альтеплазе (додаток

9)

  1. Вкажіть загальну дозу інфузії альтеплазе для вашого пацієнта ____мг (0,9 мг/кг, не більше 90 мг)

а) Доза болюсу альтеплазе становить _____мг

  • Доза в інфузії альтеплазе становить _____ мг
  • Розведіть альтеплазе та введіть 10% дози як внутрішньовенний болюс за 1 хв., після чого одразу розпочніть введення решти дози шляхом внутрішньовенної інфузії впродовж 60 хв.
  • Приготування розчину альтеплазе:

а. Не трeсbти флакон, дотримуватись інструкцій щодо розведення.

  • Не змішувати з іншими ліками (зокрема не вводити інші ліки в систему під час інфузії альтеплазе). Болюс ____________ (10% від загальної дози, вводити впродовж 1-2 хв.).

с. Після завершення інфузії промити канюлю розчином натрію хлориду 0,9% та закрити.

d. Покласти залишок р-ну альтеплазе до холодильника.

  1. Проводите неврологічний огляд кожні 15 хв. під час інфузії, кожні 30 хв. впродовж наступних 6 год. та щогодини до 24 год. після процедури.
  2. Якщо під час інфузії у хворого з’явиться сильний головний біль, різко підвищується АТ, виникає нудота та/або блювання, зупиніть введення альтеплазе та

                                                          46

терміново зробіть КТ.

  1. Вимірювате АТ кожні 15 хв. впродовж перших 2 годин, кожні 30 хв. впродовж наступних 6 год. та щогодини до 24 год. після процедури.
  2. Частіше вимірюйте АТ, якщо його рівень наближається до 180 мм рт. ст. для систолічного або до 105 мм рт. ст. для діастолічного АТ; введіть антигіпертензивні засоби, щоб утримувати АТ нижче цієї межі.
  3. Уникайте встановлення назогастральних зондів, сечових катетерів, пункцій вен та артерій впродовж перших 24 год.
  4. Зробити повторну КТ або МРТ через 24-30 год. після інфузії альтеплазе 21. Не вводити антикоагулянтів (гепарин, еноксапарин, надропарин, тощо) і не давати антиагрегантів (АСК, клопідогрель тощо) до того, отримання результатів повторної КТ або МРТ та виключить внутрішньочерепний крововилив. 22. Не призначати будь-які антитромботичні засоби без проведення КТ.
  5. Не давати хворому нічого їсти чи пити впродовж 6-12 год. після введення альтеплазе, після чого зробити скринінг на дисфагію (у разі порушень ковтання заборонити їсти і пити та провести консультацію логопеда).
  6. Підняти головний кінець ліжка під кутом 30°, якщо це не призводить до погіршення стану хворого.
  7. Поспілкуватися з родиною та оцінити їх стан.
  8. Не дозволяти вставати з ліжка впродовж 12-24 год. після введення альтеплазе.
  9. Уникати ін’єкцій, встановлення зондів та катетерів впродовж 24 год.
  10. Оцінити ризик тромбозу глибоких вен та потребу у профілактиці (механічні засоби, гепарин чи гепарини з низькою молекулярною масою).
  11. У разі зовнішньої кровотечі (наприклад, з проколотої вени) зробити стискаючу пов’язку.
  12. Вимірювати глюкозу крові кожні 4 год., якщо хворий страждає на діабет або перший результат був поза межам норми; повідомити відповідального лікаря, якщо рівень >8 ммоль/л.
  13. Виконати ЕхоКГ в перші 48 год.
  14. Холтерівський моніторинг в перші 24 год., 48 год.
  15. Візуалізація сонних артерій (ультразвук, КТ-ангіографія).
  16. МРТ (мозок, МР-ангіографія церебральних артерій голови, шиї).
  17. Рентген ОГК.
  18. Аналіз сечі.
  19. При гіпертермії, якщо температура >38,0°С, призначити парацетамол 650 мг (ректально) кожні 4-6 год..
  20. У разі нудоти/блювання призначити метоклопрамід 2,0-4,0 мл в/м або в/в. 
  21. Стандартні заходи щодо активації випорожнення кишечника:

а. Додати до їжі рослинні проносні засоби, сік чорносливу або висівки. 

b. Якщо немає випорожнень на другий день, бісакодил 10 мг ректально. 

с. Якщо немає випорожнень на третій день, мікроклізма. 

d. Якщо немає випорожнень на четвертий день, зробити очисну клізму.

  • Догляд за порожниною рота (кожні 2 год. або частіше, якщо потрібно) для виявлення ознак кровотечі із ясен.
  • Замовити консультації інших спеціалістів.

Призначити профілактику повторного інсульту у разі відсутності протипоказань через 48 годин (АСК 300 мг).