ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров’я України

02 квітня 2020 року № 762 (у редакції наказу Міністерства охорони здоров’я України від  20 вересня 2021 року № 1979)

ПРОТОКОЛ

«НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ДЛЯ ЛІКУВАННЯ КОРОНАВІРУСНОЇ ХВОРОБИ (COVID-19)» 

2021

І. Паспортна частина

1. Діагноз. Коронавірусна хвороба (COVID-19).
2. Коди стану або захворювання (МКХ-10 та інших класифікацій) шифр за  МКХ-10:  

U07.1 – COVID-19 підтверджений лабораторним тестуванням незалежно від тяжкості клінічних ознак або симптомів (вірус ідентифікований); 

U07.2 – COVID-19 діагностовано клінічно або епідеміологічно, але лабораторне тестування непереконливе чи недоступне (вірус не ідентифікований). 

• Протокол, призначений для всіх медичних працівників, які надають медичну допомогу пацієнтам з коронавірусною хворобою (COVID-19).  4. Мета протоколу: реалізація порядку призначення та застосування  лікарських засобів  для лікування груп пацієнтів із підтвердженою коронавірусною хворобою (COVID-19).
• Дата складання протоколу: 01.04.2020 р.
• Дата оновлення протоколу: 13.09.2021 р.
• Дата перегляду протоколу:  за потреби.
• Список осіб, які брали участь в розробці протоколу:

        Комаріда                  перший заступник Міністра охорони здоров’я

        Олександр

Олегович

        Микичак                     заступник Міністра охорони здоров’я, заступник

             Ірина                        голови робочої групи;

Володимирівна

        Гаврилюк     генеральний директор Директорату якості життя; Андрій

Олександрович

        Ганжа                      керівник експертної групи з питань розвитку

Ірина Миколаївна    служби крові, біобезпеки та оперативного реагування на події, що мають міжнародне значення

Директорату громадського здоров’я та профілактики захворюваності;

        Лясковський            керівник експертної групи з питань реєстрації

             Тарас                       лікарських засобів та дезінфікуючих засобів

ІІ. Загальна частина

Протокол «Надання медичної допомоги для лікування коронавірусної хвороби (COVID-19)» (далі – Протокол) розроблено відповідно до Закону України від 30 березня 2020 року № 539-IX «Про внесення змін до деяких законів України щодо забезпечення лікування коронавірусної хвороби  (COVID-19)» (зі змінами, внесеними Законом України від 04 грудня 2020 року № 1075-IX «Про внесення змін до деяких законів України щодо забезпечення профілактики коронавірусної хвороби (COVID-19)») та Порядку призначення та застосування лікарських засобів для лікування коронавірусної хвороби (COVID-19), затвердженого наказом Міністерства охорони здоровʼя України від 30 червня 2020 року № 1482, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 08 липня 2020 року за № 641/34924 (далі  – Порядок).

Цей Протокол є частиною нормативно-правових актів МОЗ, розроблених з метою забезпечення протистояння коронавірусній хворобі (COVID-19). 

Організаційні заходи, більшість клінічних аспектів, зокрема визначення випадку, госпіталізації за клінічними критеріями, групи ризику розвитку ускладнень захворювання, надання неспецифічного лікування тощо врегульовані стандартами медичної та фармацевтичної допомоги, затвердженими МОЗ (https://www.dec.gov.ua/mtd/koronavirusna–hvoroba–2019covid–19/) та впроваджуються в закладах охорони здоров’я шляхом розробки клінічних маршрутів пацієнтів. 

Протокол оновлюється відповідно до накопичення нових даних. Дотепер продовжуються клінічні дослідження медичних технологій для лікування коронавірусної хвороби (COVID-19),  і на момент актуалізації Протоколу в березні 2021 року в світі проводиться понад 2800 клінічних випробувань. 

Згідно з Порядком Протокол застосовується після отримання інформованої згоди пацієнта (його законного представника) на медичну допомогу згідно із протоколом «Надання медичної допомоги для лікування коронавірусної хвороби (COVID-19)», наведеною у додатку 1 до зазначеного Порядку. 

Згідно з Порядком, з метою забезпечення моніторингу результатів надання медичної допомоги пацієнтам з коронавірусною хворобою (COVID-19) заповнюється та направляється у встановленому порядку Індивідуальна реєстраційна картка пацієнта, який отримував медичну допомогу згідно з Протоколом «Надання медичної допомоги для лікування коронавірусної хвороби (COVID-19)» за формою, наведеною в додатку 2 до Порядку. Крім того, відсутність ефективності або побічні реакції застосованих лікарських засобів підлягають інформуванню за формою № 137/о «Карта-повідомлення про побічну реакцію лікарського засобу, вакцини, туберкуліну, та/або відсутність ефективності лікарського засобу, та/або несприятливу подію після імунізації/туберкулінодіагностики (НППІ)», затвердженою наказом Міністерства охорони здоров’я України від 27 грудня 2006 року № 898 «Про затвердження Порядку здійснення фармаконагляду», зареєстрованим Міністерством юстиції України 29 січня 2007 року за № 73/13340.

Відповідно до накопичених даних в Протоколі наведено окремо для пацієнтів дитячого та дорослого віку інформацію стосовно призначення противірусної/імуномодулюючої та підтримуючої терапії у дорослих та пацієнтів дитячого віку (пункт 1 частини ІІІ), антикоагулянтної терапії (пункт 2), ранньої підтримуючої терапії за наявності тяжкої гострої респіраторної інфекції (пункт 3), антибактеріальної терапії бактеріальної ко-інфекції у пацієнтів з COVID-19 (пункт 4), гострого респіраторного дистрес-синдрому і гіпоксемічної дихальної недостатності (пункт 5), сепсису та септичного шоку (пункт 6), використання реконвалесцентної плазми, яка містить нейтралізуючі антитіла класу IgG проти SARS-CoV-2 у високих титрах (пункт 7), мультисистемного запального синдрому при COVID-19 у дітей та підлітків (пункт 8).

ІІІ. Основна частина 1. Противірусна/імуномодулююча та підтримуюча терапія у дорослих та пацієнтів дитячого віку із підозрою або підтвердженим COVID-19

При госпіталізації обстеження здійснюються для оцінки клінічного стану пацієнта та визначення можливості застосування зазначених в протоколі лікарських засобів з огляду на наявність протипоказань та взаємодію лікарських засобів.

Перелік обстежень при госпіталізації: 

ЕКГ; 

загальний клінічний аналіз крові з підрахунком форменних елементів,

гематокриту;  загальний клінічний аналіз сечі;  біохімічний аналіз крові;  визначення рівня глюкози крові. 

Таблиця 1. Лікування дорослих пацієнтів

Таблиця 2. Рекомендації для лікування пацієнтів дитячого віку  з підозрою або лабораторно підтвердженим COVID-19, госпіталізованих із тяжким перебігом захворювання

2. Терапія моноклональними антитілами у пацієнтів від 18 років з COVID-19

Терапія моноклональними антитілами проводиться в амбулаторному режимі в умовах ЗОЗ, які надають стаціонарну медичну допомогу хворим на гостру респіраторну хворобу COVID-19, за направленням лікаря загальної практики-сімейного лікаря та лікаря – терапевта.

Моноклональні антитіла можуть призначатися пацієнтам із COVID-19 з легким або середнім ступенем захворювання, але з високим ризиком прогресування до тяжкого захворювання. 

Показання для застосування:  

Комбінацію препаратів бамланівімаб та етесевімаб слід вводити разом якомога швидше протягом до 5 днів від початку симптомів у пацієнтів, які мають високий ризик прогресування до тяжкого перебігу  COVID-19.

Комбінація моноклональних антитіл бамланівімаб та етесевімаб не призначається пацієнтам, які потребують госпіталізації, або знаходяться на лікуванні у стаціонарі.

Медичні працівники повинні враховувати співвідношення “користьризик” для кожного окремого пацієнта.

Фактори підвищеного ризику прогресування до тяжкого COVID-19:

старший вік (вік ≥ 65 років); надмірна вага (дорослі з ІМТ>25 кг/м²) ; вагітність;

хронічна хвороба нирок; цукровий діабет;

вторинний імунодефіцит уточнений (імуносупресивна терапія); первинні імунодефіцити;

серцево-судинні    захворювання    (включаючи    вроджені    вади    серця)    або

гіпертонію;

хронічні захворювання легень (наприклад, хронічна обструктивна хвороба легень, астма (від помірної до тяжкої), інтерстиціальна хвороба легень, муковісцидоз та легенева гіпертензія); серповидноклітинна анемія;

стани, обумовлені порушенням розвитку нервової системи (наприклад, церебральний параліч) або інші стани, що вважаються складними (наприклад, генетичні або метаболічні синдроми та тяжкі вроджені аномалії); наявність медичної технологічної залежності (наприклад, трахеостомія, гастростомія або вентиляція з позитивним тиском (не пов’язана з COVID-19)).

Дозування

Доза бамланівімабу та етесевімабу для лікування легкого та помірного COVID-19 у дорослих становить: 

бамланівімаб 700 мг; етесевімаб 1400 мг.

Бамланівімаб та етесевімаб необхідно розводити та вводити разом у вигляді одноразової внутрішньовенної інфузії. Корекція дози для специфічних груп населення Вагітність або лактація:

Не рекомендується коригувати дозування для вагітних або годуючих жінок 

Геріатричне використання (використання у людей похилого віку):

Не рекомендується коригувати дозування для геріатричних пацієнтів

(пацієнтів похилого віку)  Порушення функції нирок:

Пацієнтам з нирковою недостатністю не рекомендується коригувати дозу Печінкова недостатність:

Не рекомендується коригувати дозу пацієнтам з легкою печінковою недостатністю. Застосвання бамланівімабу та етесевімабу не досліджувались у пацієнтів з помірною або тяжкою печінковою недостатністю.

Організація проведення і підготовка до проведення інфузії

Процедура введення бамланівімабу та етесевімабу  повинна проводитись у спеціально обладнаному приміщенні. Розчин для інфузії бамланівімабу та етесевімабу повинен готувати кваліфікований медичний працівник, використовуючи асептичну техніку. Інфузія повинна проводитись згідно інструкції, з регламентованою швидкістю і часом ( див. Таблиця 1, 2).

Таблиця 1: Рекомендовані інструкції з розведення та введення бамланівімабу та етесевімабу для внутрішньовенної інфузії у пацієнтів з масою тіла 50 кг або більше

Таблиця 2: Рекомендовані інструкції з розведення та введення бамланівімабу та етесевімабу для внутрішньовенної інфузії у пацієнтів з масою тіла менше 50 кг

Протипоказання для введення комбінації бамланівімабу та етесевімабу   відсутні, але  можливі реакції гіперчутливості, що можуть потребувати невідкладної допомоги.

Ці реакції можуть спостерігатися під час інфузії та до 24 годин, після  закінчення інфузії.

Ознаки та симптоми реакцій, пов’язаних з інфузією, можуть включати наступне:

лихоманка, утруднене дихання, зниження насичення киснем, озноб, втома, аритмія (наприклад, фібриляція передсердь, синусова тахікардія, брадикардія), біль або дискомфорт у грудях, слабкість, зміна психічного стану, нудота, головний біль, бронхоспазм, гіпотензія, гіпертонія, ангіоневротичний набряк, подразнення горла, висип, включаючи кропив’янку, свербіж, міалгію, вазовагальні реакції (наприклад, пресинкопальний стан, непритомність), запаморочення та потовиділення.

Моніторинг пацієнтів

Необхідно клінічно слідкувати за пацієнтами під час введення препаратів та спостерігати за пацієнтами протягом щонайменше 1 години після завершення інфузії. 

3. Антикоагулянтна терапія у пацієнтів з COVID-19

Низькомолекулярні гепарини (НМГ) є препаратами вибору для фармакологічної тромбопрофілактики у хворих пацієнтів, які мають фактори високого ризику розвитку венозних тромботичних ускладнень, за винятком пацієнтів з вираженою дисфункцією нирок (для яких нефракціонований гепарин може розглядатися на основі ретельної оцінки ризик/користь) та у пацієнтів з гепарин-індукованою тромбоцитопенією в анамнезі. У таких пацієнтів фондапаринукс (2,5 мг 1 раз підшкірно) розглядається як альтернативне лікування.

Рекомендовано використовувати два різні схематичні алгоритми: 

1. антикоагулянтна терапія госпіталізованих пацієнтів із COVID-19 та після виписки; 
2. антикоагулянтна терапія у негоспіталізованих пацієнтів із COVID-19.  

1) Антикоагулянтна терапія госпіталізованих пацієнтів із COVID-19 та після їх виписки

Дане призначення є корисним для більшості пацієнтів, проте у пацієнтів з високим ризиком кровотечі (наприклад, при низькому рівні тромбоцитів, недавніх великих кровотечах, гемодіалізі тощо) ризики та переваги тромбопрофілактикислід  зважувати в індивідуальному порядку.

При надходженні пацієнта в заклад охорони здоров’я:

Необхідно врахувати можливість венозних тромбоемболій при діагностиці та протягом усього періоду госпіталізації, а для пацієнтів з високим ризиком венозної тромбоемболії – протягом 4-6 тижнів.

Пацієнтам з раніше  призначеною  терапевтичною антикоагулянтною терапією слід продовжувати отримувати терапевтичну антикоагулянтну терапію. Перехід на терапевтичну дозу низькомолекулярних гепаринів замість пероральної антикоагулянтної терапії (антагоністи вітаміну К або прямі пероральні антикоагулянти) слід розглядати у таких випадках: для тяжкохворих пацієнтів, пацієнтів із шлунково-кишковими захворюваннями, для пацієнтів із запланованими інвазивними процедурами, пацієнтів із нестабільним міжнародним нормалізованим відношенням (МНВ) та/або при наявності взаємодій між лікарськими засобами.

Розгляньте призначення  профілактичної антикоагулянтної терапії низькомолекулярними гепаринами пацієнтам, які не мають попередніх показань до антикоагулянтної терапії або мають ризик венозних тромбоемболій при діагностиці за шкалою Падуа  ≥4.

Таблиця 3. Оцінка ризику розвитку венозної тромбоемболії  за шкалою Падуа

Сума балів ≥4 вказує на високий ризик венозної тромбоемболії та необхідність призначення фармакологічної тромбопрофілактики

Режим антикоагулянтної терапії у пацієнтів з попереднім показанням до терапевтичної антикоагулянтної терапії:

Для пацієнтів з попереднім показанням до терапевтичної антикоагулянтної терапії (наприклад, фібриляція передсердь, венозна тромбоемболія, штучний клапан серця тощо) рекомендовано продовжити антикоагулянтну терапію в терапевтичній дозі. Якщо пероральна антикоагулянтна терапія переходить на парентеральну, рекомендовано терапевтична доза низькомолекулярних гепаринів 100 МО анти-Ха/кг двічі на добу у пацієнтів з високим ризиком тромботичного ускладнення (штучний клапан серця, недавні венозна тромбоемболія або тромбофілія високого ризику, фібриляція передсердь з попереднім інсультом або з високим балом за шкалою CHADS-VASc).

Антикоагулянтна терапія для тромбопрофілактики у госпіталізованих пацієнтів із COVID-19:

Для пацієнтів, які не перебувають у відділеннях інтенсивної терапії, рекомендується профілактична доза еноксапарину 4000 анти-Ха MO (40 мг;         0,4 мл) один раз на добу за умови кліренсу креатиніну >30 мл/хв. При кліренсі креатиніну від 15 до 30 мл/хв дозу слід НМГ зменшити вдвічі – 2000 анти-Ха (20 мг; 0,2 мл) один раз на добу.

Для пацієнтів, які перебувають у відділеннях інтенсивної терапії, рекомендуються високі профілактичні дози НМГ – еноксапарин 4000 анти-Ха MO (40 мг; 0,4 мл) двічі на добу для пацієнтів з кліренсом креатиніну >30 мл/хв. Для пацієнтів з кліренсом креатиніну від 15 до 30 мл/хв пропонується використовувати зменшену дозу НМГ – еноксапарин 4000 анти-Ха MO (40 мг; 0,4 мл) один раз на добу. У разі вираженої ниркової дисфункції (кліренс креатинину <15    мл/хв)         слід   розглянути питання про    застосування нефракціонованого гепарину (НФГ) 5000 ОД підшкірно 2-3 рази на добу. 

Дозування інших низькомолекулярних гепаринів, які зареєстровані в Україні, а саме надропарину, далтепарину та беміпарину, слід визначати відповідно до інструкції для медичного застосування.

Рекомендується обмежувати терапевтичну антикоагулянтну терапію пацієнтам із попереднім показанням до неї або пацієнтам із венозною тромбоемболією. Терапевтична антикоагулянтна терапія у пацієнтів із         COVID-19 може бути пов’язана з покращенням результатів у окремих тяжкохворих пацієнтів, особливо у пацієнтів, що знаходяться на ШВЛ, але ця інформація повинна бути зважена із ризиками кровотечі. Тому рекомендується обмежити використання терапевтичної антикоагулянтної терапії у пацієнтів без чітких показань.

У пацієнтів з високим ризиком кровотечі (наприклад, при низькому рівні тромбоцитів, недавніх великих кровотечах, гемодіалізі тощо) ризики та переваги тромбопрофілактики слід зважувати в індивідуальному порядку.

Протипоказання          до      медикаментозної         профілактики    венозної тромбоемболії:

У випадку протипоказань до медикаментозної профілактики венозної тромбоемболії, слід застосовувати механічні заходи профілактики (переміжна пневматична компресія нижніх кінцівок) кількість тромбоцитів <50х109/л; високий ризик кровотечі; травма з високим ризиком кровотечі; активна кровотеча;

гепарин-індукована тромбоцитопенія; геморагічний інсульт;

гострий бактеріальний ендокардит;

нестабільна артеріальна гіпертензія: систолічний тиск вище за 180 або

діастолічний тиск вище 110 мм рт.ст.; печінкова недостатність.

Режим антикоагулянтної терапії для лікування венозної тромбоемболії, пов’язаної з COVID-19:

Пацієнтам, у яких розвивається венозна тромбоемболія під час госпіталізації з діагнозом COVID-19, рекомендується лікування терапевтичними дозами низькомолекулярних гепаринів (100 МО анти-Ха/кг двічі на добу). У пацієнтів з кліренсом креатиніну (КК) <30 мл/хв слід враховувати терапевтичну регульовану дозу низькомолекулярних гепаринів. Пацієнтам з КК <15 мл/хв  рекомендується використовувати нефракціонованого гепарину (НФГ), якщо є достатній досвід його застосування.

D-димер

Не рекомендується регулярно адаптувати режим антикоагулянтної терапії на основі рівнів D-димеру, оскільки результати можуть змінюватися залежно від використовуваного аналізу. Однак підвищення рівня D-димеру може вказувати на розвиток венозної тромбоемболії і може коригувати рішення стосовно проведення візуалізації венозної тромбоемболії.

Скринінг на венозну тромбоемболію

Систематичний скринінг на венозні тромбоемболії у пацієнтів із COVID-19 не рекомендується, але слід підвищити рівень обізнаності щодо можливого розвитку венозної тромбоемболії під час госпіталізації (звертайте увагу на такі клінічні ознаки, як припухлість нижньої кінцівки, гіпоксемія, непропорційна дихальному стану, гостра правошлуночкова недостатність або розширення правого шлуночка за даними ультразвукового дослідження, проблеми з катетером тощо), судоми у нижніх кінцівках (особливо вночі можуть бути внаслідок тромбозу глибоких вен).

Візуалізація повинна бути виконана у всіх випадках з підозрою на венозну тромбоемболію. У разі клінічно подібного, але непідтвердженого діагнозу, антикоагулянтна терапія може розглядатися, особливо в відділенні інтенсивної терапії.

Моніторинг анти-Xa

Не рекомендується проводити систематичний моніторинг антикоагулянтної терапії за допомогою визначення рівнів анти-Xa  (окрім випадків застосування низькомолекулярних гепаринів в лікувальних дозах). За можливості пропонується провести визначення анти-Xa при підозрі на накопичення низькомолекулярних гепаринів (і, відповідно, при підвищеному ризику виникнення кровотечі) за таких обставин: у пацієнтів з низькою або надмірною вагою тіла (індекс маси тіла <18 або індекс маси тіла >30 кг/м²) або нирковою недостатністю (зниження КК <60 мл/хв) або у пацієнтів з геморагічним діатезом.

Антикоагулянтна терапія після виписки із закладу охорони здоров’я Рекомендовано продовжувати антикоагулянтну терапію після виписки із закладу охорони здоров’я:

у пацієнтів з попередніми показаннями до терапевтичної антикоагулянтної терапії рекомендується повернутися до початкової пероральної

антикоагулянтної терапії і режиму її застосування; пацієнтам, у яких розвинулася венозна тромбоемболія в період госпіталізації, рекомендується продовжувати терапію низькомолекулярними гепаринами під амбулаторним контролем. Перехід на оральну терапію, наприклад прямі пероральні антикоагулянти (DOAC) можна розглядати тільки у окремих пацієнтів, які знаходяться в задовільному загальному стані і у яких більше немає симптомів COVID-19. Тривалість терапевтичної антикоагулянтної терапії повинна становити не менше трьох місяців (зазвичай); у пацієнтів без попередніх показань до терапевтичної антикоагулянтної терапії, які отримували тромбопрофілактику під час госпіталізації, пропонується продовжити тромбопрофілактику в дозі (для еноксапарину) 4000 анти-Ха MO один раз на добу протягом двох тижнів. Якщо присутні додаткові чинники ризику для венозних тромбозів та емболій (тобто перебування у відділенні інтенсивної терапії, тромбофілія в анамнезі, ожиріння, куріння, використання високих доз естрогену, іммобілізація, серцева недостатність, дихальна недостатність, вік >70 років, активний перебіг раку, особистий або сімейний анамнез венозної тромбоемболії та/або серйозна операція за останні 3 місяці) пропонується розширена тромбопрофілактика протягом 4-6 тижнів після виписки. Це продовження тромбопрофілактики слід обговорювати відповідно до балансу ризик-користь (ризик кровотечі та інші фактори ризику).

Щоб обмежити контакт з працівниками охорони здоров’я, коли пацієнти повертаються додому, можна розглянути можливість переходу з низькомолекулярних гепаринів на прямі пероральні антикоагулянти (DOAC), якщо пацієнт потребує терапевтичної антикоагулянтної терапії, пероральний прийом можливий і не має порушення функції нирок (ШКФ>15 мл/хв/1,73м²).

Рисунок 1. Антикоагулянтна терапія госпіталізованих пацієнтів із COVID19 на період госпіталізації та після виписки із стаціонару (на прикладі застосування еноксапарину)*

• розгляньте можливість переходу на НМГ при таких умовах: тяжкохворий пацієнт, симптоми зі сторони ШКТ, заплановані інвазивні процедури, нестабільний МНВ та/або наявність взаємодії лікарських препаратів;
• перебування в стаціонарному відділенні, тромбофілія, ожиріння, іммобілізація, серцева недостатність, дихальна недостатність, вік >70 років, особистий або сімейний анамнез венозної тромбоемболії, активний перебіг раку та/або велика хірургічна операція за останні 3 місяці;
• якщо можливо (прихильність, відповідальний прийом пероральних препаратів тощо), розгляньте лікування прямими пероральними антикоагулянтами або самостійне введення низькомолекулярних гепаринів.

Скорочення: 

МА – миготлива аритмія (фібриляція передсердь); 

ВТЕ – венозна тромбоемболія; 

ВIТ – відділення інтенсивної  терапії; 

КК – кліренс креатиніну; 

НМГ – низькомолекулярні гепарини; 

ШКТ – шлунково-кишковий тракт; 

МНВ – міжнародне нормалізоване відношення.

*Примітка: дозування інших НМГ надропарин, далтепарин та беміпарин, які зареєстровані в Україні, слід визначати відповідно до інструкції для медичного застосування.  

2) Антикоагулянтна терапія у негоспіталізованих пацієнтів з COVID-19

Дане призначення є корисним для більшості пацієнтів, проте у пацієнтів з високим ризиком кровотечі (наприклад, при низькому рівні тромбоцитів, недавні великі кровотечі, діаліз тощо) ризики та переваги тромбопрофілактики слід  зважувати в індивідуальному порядку.

Загальні положення

Якщо стан пацієнта дозволяє, слід стимулювати розширення активності для зниження ризику венозної тромбоемболії; знати про ознаки та симптоми венозної тромбоемболії;

у разі підозри на венозну тромбоемболію пацієнт повинен бути направлений на відповідне діагностичне тестування.  У період очікування результатів діагностичного тестування можна починати терапевтичну антикоагулянтну терапію, якщо клінічна підозра є великою, а ризик кровотечі – низьким; якщо низькомолекулярні гепарини потрібно приймати вдома, слід заохочувати самостійне його застосування пацієнтами, щоб уникнути контакту з працівниками охорони здоров’я.

Пацієнти, які отримують постійну антикоагулянтну терапію: у всіх випадках антикоагулянтна терапія повинна бути продовжена (якщо

це не протипоказано); у пацієнтів, що постійно приймають антагоністи вітаміну К, рекомендовано не змінювати стандарт медичної допомоги, за умови, що пацієнт може продовжувати пероральний прийом і має стабільне міжнародне нормалізоване відношення (МНВ); у пацієнтів, що постійно приймають прямі пероральні антикоагулянти або низькомолекулярні гепарини, слід розглядати контроль функції нирок у пацієнтів з супутньою хронічною хворобою нирок або у пацієнтів з високою температурою, шлунково-кишковими симптомами та/або зменшенням дози препарату.

Пацієнти з невстановленою венозною тромбоемболією або іншими показаннями для профілактичної антикоагулянтної терапії:

у пацієнтів з підтвердженою інфекцією SARS-CoV-2, які не мають симптомів або мають незначні симптоми, рекомендовано не проводити профілактичну антикоагулянтну терапію; тривалість профілактики у негоспіталізованих пацієнтів (якщо постійна антикоагулянтна терапія не потребується) рекомендується протягом 14 днів. Через 14 днів необхідність в пролонгації профілактичного лікування повинна бути переглянута.

Антикоагулянтна терапія під час вагітності та в післяпологовому періоді  у жінок з COVID-19

Підкреслюється, що ці вказівки не змінюють стандартного антикоагулянтного режиму під час вагітності та після пологів. Вагітність не змінює загальних рекомендацій.

Негоспіталізовані жінки:

у вагітних з підтвердженою інфекцією SARS-CoV-2/ COVID-19 без важких

симптомів не застосовувати тромбопрофілактику, якщо не призначено інше; вагітним з вираженими симптомами COVID-19 (висока температура,

іммобілізація тощо) призначається тромбопрофілактика.

Госпіталізовані жінки: для госпіталізованих безсимптомних пацієнтів із  COVID-19 проводиться стандартна оцінка ризику для тромбопрофілактики в акушерстві. Таку оцінку повторюють при необхідності; для госпіталізованих, які мають симптоматичний перебіг COVID-19,

проводиться тромбопрофілактика (якщо вона не протипоказана); якщо підтверджено венозну тромбоемболію, лікування антикоагулянтами (НМГ під час вагітності) продовжують протягом 6 тижнів після пологів та протягом мінімум 3 місяці; профілактику венозних тромбоемболій розглядають у породіль з COVID-

19 на основі індивідуальної оцінки ризику; якщо передпологова медикаментозна профілактика не проводилась, післяпологова профілактика не проводиться за відсутності або помірних симптомів, пологи неускладнені та відсутні акушерські показання для

післяпологової профілактики венозних тромбоемболій; якщо проводилась передпологова профілактика у зв’язку з COVID-19, продовжуйте профілактику протягом 14 днів. Через 14 днів потребу в антикоагулянтній терапії слід повторно оцінити відповідно до співвідношення ризик-користь (тяжкості зараження COVID-19 та інших факторів ризику).

Антикоагулянтна терапія при COVID‐19 у дітей 

Антикоагулянтна терапія у дітей при лікуванні COVID‐19 має наступні особливості: 

всі діти, які госпіталізовані для лікування інфекції SARS-CoV-2, проходять

обстеження при поступленні, а потім щоденно на можливість ризику тромбозів; рекомендується при госпіталізації з наступними моніторингом зробити загальний аналіз крові з підрахунком тромбоцитів, фибриногеном, протромбіновим часом, D-димером; всім пацієнтам з інфекцією SARS-CoV-2, що мають ризик тромбозу,

починати за необхідності профілактику; рішення про початок антикоагулянтної терапії у дитини приймається комісійно за участі фахівців з інтенсивної терапії, гематологів та дитячих інфекціоністів;

терапевтична антикоагулянтна терапія рекомендується пацієнтам, що отримували її перед госпіталізацією, гемодинамічно нестабільною тромбоемболією легеневої артерії або загрозою тромбозом глибоких вен

кінцівок або пацієнтам з підозрою на венозну тромбоемболію; призначення антикоагулянтів дітям повинно бути персоніфіковане.

Цільова популяція пацієнтів для проведення антитромботичної профілактики

Пацієнти у віці до 18 років, що госпіталізовані з діагнозом COVID-19, та мають два або більше з наступних критеріїв: 

а) госпіталізація у відділення інтенсивної терапії;

б) діагностований мультисистемний запальний синдром (MIS-C);

в) наявність факторів ризику венозної тромбоемболії (ВТЕ): тромбофілія або венозна тромбоемболія в анамнезі; наявність венозної тромбоемболії у родичів першої лінії; пубертатний вік;

опіки;

активне онкогематологічне захворювання; ознаки венозного застою або серцевої недостатності;

нефротичний синдром; терапія естрогенами; активна системна інфекція; ожиріння; цукровий діабет; сильне зневоднення; нещодавня операція або травма; автоімунні захворювання; антифосфоліпідний синдром; серповидноклітинна анемія; 

тривала іммобілізація пацієнта (проведення неінвазивної або інвазивної вентиляції легень); наявність внутрішньовенних катетерів;

значне підвищення рівня D-димеру в плазмі (в ≥5 разів перевищення верхньої межі референтних значень).

 Лабораторний моніторинг:

під час госпіталізації та з подальшим лабораторним контролем рекомендований загальний аналіз крові з підрахунком тромбоцитів, фібриногеном, протромбіновим часом, активованим частковим тромбопластиновим часом (АЧТЧ) та D-димером.

Профілактична антикоагулянтна терапія:

1. Низькомолекулярний    гепарин      (наприклад,          еноксапарин) застосовують у пацієнтів, які перебувають у клінічно стабільному стані (наприклад, без порушення гемодинаміки, ниркової недостатності або значущого ризику кровотечі). 

Профілактичні дози еноксапарину: для дітей віком <2 місяці: 0,75 мг/кг 2 рази на добу підшкірно; для дітей віком від 2 місяців до 18 років: 0,5 мг/кг 2 рази на добу підшкірно.

Скоректуйте дозу для досягнення рівня активності анти-Ха від 0,2 до <0,5 одиниць/мл через 4 години після введення дози.

• Нефракціонований гепарин (НФГ) застосовують у пацієнтів, які перебувають у клінічно нестабільному стані (наприклад, із порушенням гемодинаміки, нирковою недостатністю або високим ризиком кровотечі). Пацієнтів, які переходять у нестабільний стан під час лікування НМГ, слід перевести на профілактичну дозу НФГ.

Дозування гепарину відповідно до інструкції для медичного застосування.

• Прямі пероральні антикоагулянти (DOAC) (наприклад, ривароксабан та           апіксабан)   не      рекомендуються для    профілактики       ВТЕ   в        умовах стаціонарного лікування через можливість взаємодії з лікарськими засобами, що використовуються для лікування SARS-CoV-2 (включаючи дексаметазон), та обмеженість даних щодо їх застосування у дітей при COVID‐19. 
• Антиагрегантні засоби не рекомендуються для профілактики ВТЕ у пацієнтів з SARS-CoV-2. 

Профілактична антикоагулянтна терапія після випискиможе розглядатися у дітей з факторами ризику розвитку ВТЕ, що мають підвищений рівень D-димеру. За наявності показань рекомендується НМГ у дозах, що зазначені вище. Тривалість профілактичної антикоагулянтної терапії залежить від динаміки стану пацієнта або протягом 30 днів після виписки за відсутності протипоказань або підвищеного ризику кровотеч.

Терапевтична антикоагулянтна терапія:

У пацієнтів з дуже високим ризиком розвитку ВТЕ/мікросудинного тромбозу розгляньте підвищення дози НМГ до терапевтичної. 

До пацієнтів з дуже високим ризиком належать:  пацієнти, які отримували антикоагулянтну терапію до госпіталізації;  пацієнти з високо підозрюваною або діагностованою ВТЕ;  пацієнти з високим рівнем D-димеру; 

пацієнти з        порушеними        параметрами        згортання, включаючи пролонгований протромбіновий час, пролонгований АЧТЧ, або знижений фібриноген;  пацієнти із значуще підвищеними маркерами запалення;  та/або з поліорганною недостатністю.

4. Рання підтримуюча терапія за наявності тяжкої гострої респіраторної інфекції (ТГРІ)

Слід ініціювати кисневу терапію починаючи з 5 л/хв та регулювати швидкість потоку до досягнення цільового рівня SpO2 ≥93% у невагітних дорослих та SpO2 ≥92-95% у вагітних пацієнток. Діти з екстреними ознаками (утруднене чи відсутнє дихання, гострий респіраторний дистрес-синдром, центральний ціаноз, шок, кома або судоми) повинні отримувати кисневу терапію під час реанімаційних заходів до досягнення SpO2 ≥94%; в іншому випадку цільовий SpO2 становить ≥90%. Необхідно використовувати контактні заходи безпеки при роботі із забрудненими кисневими інтерфейсами пацієнтів із COVID-19. 

Пацієнтам в тяжкому стані без ознак шоку слід обережно вводити рідини внутрішньовенно (рестриктивна стратегія інфузійної терапії), оскільки швидке введення рідини може погіршити оксигенацію, особливо в умовах обмеженого доступу до механічної вентиляції. 

5. Антибактеріальна терапія ко-інфекції та суперінфекції у пацієнтів з COVID-19 

Антибактеріальні лікарські засоби для системного застосування (ATC J01) не діють на віруси, тому антибактеріальна терапія повинна застосовуватися у хворих з COVID-19 тільки за наявності обґрунтованої підозри на наявність чи підтвердженої бактеріальної ко-інфекції та/або суперінфекції. 

Показанням до емпіричної антибактеріальної терапії у хворих з COVID19 є приєднання бактеріальної ко-інфекції та/або суперінфекція (бактеріальна негоспітальна пневмонія, вентилятор-асоційована пневмонія, інфекція сечовивідних шляхів, сепсис, септичний шок тощо). Бактеріальна коінфекція та/або суперінфекція спостерігається менш ніж у 8-10% пацієнтів з COVID-19. Пацієнти, які перебувають в палатах інтенсивної терапії, мають вищу ймовірність бактеріальної ко-інфекції та/або суперінфекції порівняно з пацієнтами в інших відділеннях. 

Слід зауважити, що недоцільне застосування антибактеріальних препаратів може призвести до розвитку бактеріальної резистентності та інфекції  Clostridioides difficile. Рекомендовано:

1. Пацієнтам з підозрюваним чи підтвердженим COVID-19 з легким перебігом заборонено призначати  антибактеріальні препарати з профілактичною метою. В переважній більшості випадків призначення антибактеріальних препаратів амбулаторним пацієнтам є недоцільним.
2. Пацієнтам   з        підозрюваним      чи      підтвердженим    COVID-19 з

середньотяжким перебігом заборонено призначати антибактеріальні препарати без обґрунтованої клінічної підозри або підтвердження наявності бактеріальної інфекції.

• Пацієнтам з підозрюваним чи підтвердженим COVID-19 з тяжким перебігом призначення антибактеріальних препаратів за наступних умов: 
• підозрюваний чи встановлений клінічний діагноз (наприклад, негоспітальна чи госпітальна бактеріальна пневмонія/сепсис);
• оцінка індивідуального ризику розвитку бактеріальної ко-інфекції та/або суперінфекції.

Для прийняття рішення про початок антибактеріальної терапії необхідно враховувати комплекс результатів наступних лабораторних та інструментальних методів дослідження:

• загальний аналіз крові;
• бактеріологічне дослідження мокротиння та/або трахеального аспірату та/або бронхо-альвеолярного лаважу та/або крові та/або сечі та/або ліквору.

Визначення рівня прокальцитоніну є корисним для встановлення бактеріальної інфекції. Надзвичайно високі рівні прокальцитоніну у плазмі крові пацієнтів сильно корелюють зі збільшенням ймовірності бактеріальної інфекції, але найбільш прийнятний мінімальний поріг концентрації прокальцитоніну для розрізнення бактеріальної та вірусної інфекції не було встановлено.

Високий рівень C-реактивного білку не має використовуватись у якості обґрунтування призначення антибактеріальної терапії, оскільки пацієнти з COVID-19 можуть мати високі рівні C-реактивного білку при відсутності бактеріальної інфекції.

Емпіричну антибактеріальну терапію слід розпочинати тільки при наявності комплексної обґрунтованої клінічної підозри на наявність бактеріальної інфекції.

При встановленні діагнозу бактеріальної пневмонії необхідно якнайшвидше розпочати антибактеріальну терапію в межах перших 4 годин.

При встановленні діагнозу сепсису та/або септичного шоку та/або при наявності критеріїв високого ризику, необхідно якнайшвидше розпочати антибактеріальну терапію в межах першої години після встановлення діагнозу.

При призначенні антибактеріальних препаратів необхідно враховувати дані локальної чутливості мікроорганізмів у закладі охорони здоров’я.

Слід проводити оцінку розпочатої антибактеріальної терапії через 72 години та розпочинати деескалацію (зміна антибактеріального препарату з широким спектром дії на інший антибактеріальний препарат, що має вузький спектр дії та/або перехід з комбінованого використання антибактеріальних препаратів на введення одного антибактеріального препарату), із врахуванням тяжкості загального стану пацієнта і результатів мікробіологічних досліджень.

Вибір антибактеріальної терапії має бути спрямованим на етіологічний чинник і, за можливості, передбачати перехід з парентеральної форми введення на пероральну. Тривалість емпіричної антибактеріальної терапії має бути скорочена до мінімально прийнятного терміну (3-7 днів), з наступним призначенням етіологічно спрямованої антибактеріальної терапії після отримання результатів бактеріологічного дослідження та з врахуванням динаміки клінічного стану пацієнта.

Розпочату емпіричну антибактеріальну терапію слід припинити за наявності сукупності таких критеріїв:

1. якщо через 48-96 год не виявлено ознак бактеріального росту при дослідженні зразків біологічних рідин за умови, що зразки для проведення бактеріологічних досліджень були взяті до початку антибактеріального лікування;
2. якщо не було виявлено вогнища бактеріальної інфекції;
3. якщо протягом 48-72 год відсутні клінічні ознаки бактеріальної інфекції.

Таблиця 4. Антибактеріальні препарати для дорослих пацієнтів 

Антибактеріальна терапія бактеріальної ко-інфекції у дітей

Не існує прямих доказів, що підтверджують ефективність антибактеріальних препаратів у пацієнтів дитячого віку з COVID-19. Не рекомендується застосовувати антибактеріальні засоби у детей з COVID-19 за відсутності підтвердження наявності бактеріальної ко-інфекції.

Дітям, які повністю імунізовані кон’югованими вакцинами проти  Haemophilus influenzae типу b та Streptococcus pneumoniae, призначають ампіцилін (150-200 мг/кг/добу на 4 введення або пеніцилін 200000-250000 МО/кг/добу у 4-6 введень); альтернативою може бути призначення цефтриаксону (50-100 мг/кг/добу у 1-2 введення) або цефотаксиму (150 мг/кг/добу у 3 введення); додавання ванкоміцину (40-60 мг/кг/добу у 3-4 введення) або кліндаміцину (40 мг/кг/добу у 3-4 введення при підозрі на Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA).

Не повністю імунізовані діти проти Haemophilus influenzae типу b та  Streptococcus pneumoniae в якості стартової емпіричної терапії показано застосування цефтриаксону або цефотаксиму; додавання ванкоміцину або кліндаміцину при підозрі на Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) у відповідних дозах.

При підозрі на ко-інфекцію атиповими збудниками (мікоплазма, хламідія призначається азитроміцин внутрішньовенно (10 мг/кг/добу у 1-2 введення) при тяжкій пневмонії; при нетяжкій пневмонії – перорально (10 мг/кг/ добу в перший день, 2-5 день – 5 мг/кг/добу у 1 введення).

При сепсисі призначають цефалоспорини ІІІ покоління внутрішньовенно (цефотаксим 50 мг/кг/добу кожні 6 годин, максимум 2 г разова доза або 8 г на добу) або цефтріаксон внутрішньовенно (75 мг/кг/разова доза) кожні 12-24 годин максимум 4 г/добу) з додаванням ванкоміцину внутрішньовенно (15 мг/кг/кожні 6 годин, максимум 500 мг/разова доза) при тяжкому перебігу захворювання. 

У дітей без супутніх захворювань можливе призначення антибіотиків у наступних випадках:

1. тяжкий стан при госпіталізації;
2. наявність відомого вогнища інфекції, підтвердженого  бактеріологічними дослідженнями (посів крові, сечі, спинномозкової рідини чи інших біологічних рідин);
3. підозра на приєднання бактеріальної інфекції (підвищення рівня прокальцитоніну, нейтрофільоз в загальному аналізі крові та інші маркери запалення);
4. виявлені на рентгенограмі грудної клітки зміни, які можуть вказувати на бактеріальне ураження дихальних шляхів; 5) наявність клінічних ознак сепсису.

Антибіотикопрофілактика у пацієнтів з COVID-19 Антибіотикопрофілактику у хворих з COVID-19 проводити не слід, оскільки така практика не попереджує появу пізньої госпітальної пневмонії та сприяє розвитку антибіотикорезистентності.

6. Гострий респіраторний дистрес-синдром і гіпоксемічна дихальна недостатність у хворих на COVID-19 

У хворого на COVID-19 може продовжуватися порушення дихання або гіпоксемія, навіть коли кисень подається через маску для обличчя з резервуарним мішком (швидкість потоку 10-15 л/хв, що, як правило, є мінімальним потоком, необхідним для підтримки інфляції мішка; FiO₂ 0,600,95). Гіпоксемічна дихальна недостатність при гострому респіраторному дистрес-синдромі (ГРДС) зазвичай є наслідком невідповідності внутрішньолегеневої вентиляції та перфузії або шунту і зазвичай потребує механічної вентиляції. 

Подача кисню через ніс з високим потоком (НКВП) або неінвазивна вентиляція (НІВ) застосовується лише у деяких пацієнтів з гіпоксемічною дихальною недостатністю. Пацієнти, які отримували терапію НІВ, мають високий ризик неефективності лікування. Пацієнтів, які отримували НКВП або НІВ слід ретельно спостерігати стосовно погіршення клінічного стану. 

Системи НКВП можуть подавати 60 л/хв потоку газу і FiO₂ до 1,0; педіатричні схеми зазвичай працюють лише до 15 л/хв, і багатьом дітям потрібен контур для дорослих, щоб забезпечити достатній потік. Порівняно зі стандартною терапією киснем, НКВП зменшує потребу в інтубації. Пацієнти з гіперкапнією (загострення обструктивної хвороби легень, кардіогенний набряк легень), гемодинамічною нестабільністю, поліорганною недостатністю або порушенням психічного стану зазвичай не отримують НКВП, хоча нові дані припускають, що НКВП може бути безпечним для пацієнтів із легкою та помірною гіперкапнією. Пацієнти, які отримують НКВП, повинні знаходитись у контрольованих умовах з досвідченим медичним персоналом, здатним до ендотрахеальної інтубації, якщо стан пацієнта гостро погіршиться або не покращиться після короткого випробування (близько однієї години). При цьому слід враховувати, що доказових рекомендацій щодо НКВП не існує, а повідомлення про НКВП у пацієнтів з близькосхідним коронавірусним респіраторним синдромом обмежені. 

Пацієнти, які отримують НІВ, повинні знаходитись у контрольованих умовах та з досвідченим персоналом, здатним до ендотрахеальної інтубації, якщо стан пацієнта гостро погіршиться або не покращиться після короткого випробування (близько однієї години). Пацієнти з гемодинамічною нестабільністю, поліорганною недостатністю або порушенням психічного стану не повинні отримувати НІВ. Останні публікації припускають, що новіші системи НКВП та НІВ з герметичним інтерфейсом не створюють широкої дисперсії повітря, що видихається, і тому вони повинні бути пов’язані з низьким ризиком передавання інфекції повітрям. 

Інтубація повинна проводитися навченим та досвідченим лікарем із дотримання повітряних заходів безпеки. Пацієнти з ГРДС, особливо маленькі діти або ті, хто страждає ожирінням, або вагітні, можуть мати швидкі втрати кислотно-основного балансу під час інтубації. 

Критерії для переходу на штучну вентиляцію легень:

показаннями для інтубації та переводу на ШВЛ є рефрактерна до НІВ або НКВП гіпоксемія SpO₂ менше 85%, порушення свідомості, психомоторне збудження, тахіпное більше 45 дихань/хвилину із залученням допоміжних м’язів вдиху.

Попередню оксигенацію 100% FiO₂ протягом п’яти хвилин проводять за допомогою маски для обличчя з мішком з резервуаром, клапанною маскою, НКВП або НІВ. 

Швидка інтубація є доцільною після оцінки дихальних шляхів, яка не виявляє ознак утрудненої інтубації. 

Механічну вентиляцію у дорослих пацієнтів із дихальною недостатністю, слід здійснювати використовуючи менший об’єм вдиху (4–8 мл/кг ідеальної маси тіла (PBW) та нижчий тиск вдиху (плато тиск < 30 см H₂O), ПТКВ 8-12 см водяного стовпчика. Початковий об’єм вдиху становить 6 мл/кг PBW; об’єм вдиху до 8 мл/кг PBW дозволений, якщо виникають небажані побічні ефекти (наприклад, дисинхронія, pH <7,15). 

Гіперкапнія дозволена, якщо досягається мета pH 7,30-7,45. Для забезпечення синхронізації з апаратом штучної вентиляції легень і досягнення цільових об’ємних показників може знадобитися застосування глибокої седації. 

Пацієнтам із вираженим ГРДС рекомендується вентиляція легень у положенні на животі протягом >12 годин на день змінюючи положення тіла кожні 3-4 години. Застосування вентиляції у положенні на животі рекомендується для дорослих та дітей з тяжким ГРДС, але безпечне її виконання можливе виключно за наявності необхідних людських ресурсів та досвіду. 

Для хворих на ГРДС без гіпоперфузії тканин використовується поміркована рестриктивна стратегія внутрішньовенних інфузій, головний ефект якої полягає у скороченні тривалості вентиляції. 

У пацієнтів із помірним та тяжким ГРДС пропонується вищий PEEP замість нижчого PEEP. Титрування PEEP вимагає врахування переваг (зменшення ателектазів та поліпшення стану альвеол) проти ризиків (кінцеве перенапруження вдиху, що призводить до ураження легень та більш високого опору легеневих судин). Титруванням PEEP на основі FiO₂, необхідного для підтримання SpO₂, слід проводити за доступними таблицями. 

Моніторинг пацієнтів здійснюється з метою виявлення осіб, які реагують на первісне застосування вищого PEEP або іншого протоколу рекрутмент маневру, та пропонується припинити ці втручання у нереагуючих осіб. 

У пацієнтів із середньотяжким ГРДС (PaO₂/FiO₂<150) нервово-м’язову блокаду шляхом безперервної інфузії не слід застосовувати рутинно. Постійна нервово-м’язова блокада може бути розглянута у пацієнтів з ГРДС у певних ситуаціях: виражена десинхронізація з респіратором, незважаючи на седацію, таким чином, що обмеження припливного обсягу не може бути надійно досягнуто; за рефрактерної гіпоксемії або гіперкапнії.

Уникайте відключення пацієнта від ШВЛ, що призводить до втрати PEEP та ателектазу. Використовуйте вбудовані катетери для відсмоктування секрету дихальних шляхів і затискання ендотрахеальної трубки, коли потрібно відключення (наприклад, переведення на транспортну вентиляцію).

7. Сепсис та септичний шок у хворих на COVID-19 

Клінічні ознаки сепсису

Дорослі: дисфункція органів, що загрожує життю, спричинена некерованою відповіддю організму на підозрювану або доведену інфекцію. До ознак дисфункції органів належать: змінений психічний статус, утруднене або швидке дихання, низька киснева сатурація, знижений діурез, швидка ЧСС, слабкий пульс або низький артеріальний тиск, плямистість шкіри або лабораторні свідчення щодо коагулопатії, тромбоцитопенії, ацидозу, високого рівня лактату або гіпербілірубінемії.

Діти: підозрювана або доведена інфекція та критерії синдрому системної запальної відповіді (ССЗВ) у віці ≥2 років, серед яких має бути аномальна температура чи рівень лейкоцитів у крові. Критерії ССЗВ включають в себе: аномальну температуру <36°C або >38,5°C, частоту серцевих скорочень >2 пунктів стандартного відхилення вище норми за віком, або брадикардію, якщо <1 року, частоту дихання > 2 пунктів стандартного відхилення вище норми за віком та аномальну кількість лейкоцитів або > 10% незрілих нейтрофілів.

Клінічні ознаки септичного шоку 

Дорослі: персистуюча гіпотензія, незважаючи на поповнення об’єму крові, що циркулює, вимагає використання вазопресорів для підтримки середнього артеріального тиску ≥65 мм рт.ст. і рівню лактату в сироватці крові > 2 ммоль/л.

 Діти: будь-який рівень гіпотензії (середній артеріальний тиск <5-го центілю або >2 пунктів стандартного відхилення нижче норми за віком) або дві-три з наступних ознак: змінений психічний стан; тахікардія або брадикардія (ЧСС <90 уд./хв або > 160 уд./хв у немовлят та ЧСС <70 уд./хв або >150 уд./хв у дітей); симптом блідої плями (>2 сек) або слабкий пульс; тахіпное; плямиста або прохолодна шкіра або петехіальні чи пурпурові висипання; підвищений лактат; олігурія; гіпертермія або гіпотермія.

За відсутності можливості визначення лактату використовуйте середній артеріальний тиск (СерАТ) та клінічні ознаки перфузії для діагностики шоку. Стандартна допомога включає раннє розпізнавання та наступні методи лікування протягом однієї години після розпізнавання: антибактеріальна і інфузійна терапія та вазопресори при рефрактерній гіпотензії. Використання центральних венозних та артеріальних катетерів повинно ґрунтуватися на наявності ресурсів та індивідуальних потреб пацієнта. 

При інтенсивній терапії септичного шоку дорослим рекомендовано ввести не менше 30 мл/кг ізотонічного кристалоїду протягом перших 3 годин. При інтенсивній терапії дітям септичного шоку рекомендовано ввести 20 мл/кг у вигляді швидкого болюсу та до 40-60 мл/кг у перші години. 

Не використовуйте гіпотонічні кристалоїди, крохмалі або желатини для інтенсивної терапії. 

Надмірне введення рідини може призвести до об’ємного перевантаження, включаючи дихальну недостатність. Якщо немає реакції на введення рідини і з’являються ознаки перевантаженості об’ємом (наприклад, здуття яремної вени, крепітація при аускультації легень, набряк легень на рентгенівських знімках або гепатомегалія у дітей), то необхідно зменшити або припинити введення рідини. Цей крок є особливо важливим, коли відсутня механічна вентиляція.

Кристалоїди включають звичайний фізіологічний розчин та розчин Рінгера.

Визначте потребу в додаткових болюсних рідинах (250-1000 мл у дорослих або 10-20 мл/кг у дітей) на основі клінічної реакції та покращення перфузійних цілей. Перфузійні цілі включають середній артеріальний тиск (>65 мм.рт.ст. або показники, відповідно віку) у дітей, виділення сечі (> 0,5 мл/кг/год у дорослих, 1 мл/кг/год у дітей) та покращення кольору шкіри, заповнення капілярів, рівень свідомості та лактату. Розгляньте динамічні показники реагування на об’єм, щоб розрахувати об’єм рідини після початкової ресусцитації на основі місцевих ресурсів та досвіду. Ці показники включають пасивне піднімання ніг, оцінку циркулюючого об’єму рідини при серійному вимірюванні або зміни систолічного тиску, пульсового тиску, розміру порожнистої вени, або ударного об’єму у відповідь на зміни внутрішньогрудного тиску під час ШВЛ. 

Застосування розчинів ГЕК пов’язане з підвищеним ризиком смерті та гострим ураженням нирок порівняно з кристалоїдами. Ефекти желатинів менш чіткі, але вони дорожчі, ніж кристалоїди. Гіпотонічні (проти ізотонічних) розчини менш ефективні для збільшення внутрішньосудинного об’єму. Рекомендовано використовувати альбумін для ресусцитації, коли пацієнти потребують значної кількості кристалоїдів, але ця умовна рекомендація ґрунтується на доказах низької якості.

Слід використовувати вазопресори, якщо шок зберігається під час або після введення рідини. Початкова ціль для артеріального тиску становить середній артеріальний тиск (СерАТ) ≥ 65 мм.рт.ст. у дорослих та віковий рівень у дітей.

Якщо центральні венозні катетери недоступні, вазопресори можна вводити через периферичну вену, але використовувати вену великого діаметру та ретельно стежити за ознаками екстравазації та локального некрозу тканин.

Якщо відбувається екстравазація, припиніть інфузію. Вазопресори також можна вводити через внутрішньокісткові голки. 

Якщо ознаки поганої перфузії та серцевої дисфункції зберігаються, незважаючи на досягнення мети середнього артеріального тиску з рідинами та вазопресорами, розгляньте інотроп, такий як добутамін. 

Вазопресори (тобто норадреналін, епінефрин, вазопресин та дофамін) найбезпечніше вводити через центральний венозний катетер із суворо контрольованою швидкістю, але також їх можна безпечно вводити через периферичну вену та внутрішньокісткову голку. Часто контролюйте артеріальний тиск і титруйте вазопресор до мінімальної дози, необхідної для підтримки перфузії та запобігання побічних ефектів. Норепінефрин вважається першою лінією у дорослих пацієнтів; Для досягнення мети середнього артеріального тиску можуть бути додані епінефрин або вазопресин. Через ризик виникнення тахіаритмії резервуйте дофамін для окремих пацієнтів з низьким ризиком розвитку тахіаритмії або пацієнтів із брадикардією.

8. Використання реконвалесцентної плазми, яка містить нейтралізуючі антитіла класу IgG проти SARS-CoV-2 у високих титрах

Оптимальним є введення плазми на початку захворювання (до появи антитіл), найбільш ефективно – в перші 72 години від появи перших клінічних симптомів.

Реконвалесцентна плазма може бути використана для раннього специфічного лікування COVID-19 лише для пацієнтів, які мають:

лабораторно підтверджений SARS-CoV-2; 

тяжкий або критичний перебіг захворювання або мають прогностичні

фактори прогресування до тяжкого або критичного стану.

Тяжкий перебіг визначається як один або кілька з наступних факторів:

задишка;

частота дихання ≥30/хв;

насичення крові киснем SaO2 ≤92%; PaO2/FiO2 <300;  легеневі інфільтрати >50% із їх прогресуванням протягом 24-48 годин.  

Критичний перебіг визначається як один або кілька з наступних факторів:

тяжка дихальна недостатність, септичний шок,  поліорганна недостатність.

Дозування:  разова доза плазми, що підлягає трансфузії, повинна становити 200 мл, але може бути і більшою (до 500 мл), якщо лікар дійде висновку, що трансфузія більшого об’єму є доцільною. Перша доза становить 200 мл, залежно від тяжкості захворювання чи толерантності до вливань можливе повторне введення  однієї чи двох доз по 200 мл. Трансфузії можуть проводитися у будьякий період госпіталізації, зокрема у вигляді непослідовних багаторазових доз.

Об’єм плазми, що підлягає трансфузії, повинен базуватися на вазі пацієнта та наявності супутніх захворювань (наприклад, пацієнти із порушенням функцій серця та серцевою недостатністю можуть потребувати меншого об’єму або тривалішого часу трансфузії).

Протипоказання до застосування реконвалесцентної плазми:

перебіг захворювання більше двох тижнів (14 днів);

в анамнезі алергічна реакція на кров або продукти плазми;

встановлений дефіцит IgA (рівень IgA слід перевіряти перед переливанням, оскільки рівень IgA  не повинен бути менше нижньої межі норми); клінічні стани, при яких надходження додаткового внутрішньосудинного об’єму може бути шкідливим для пацієнта (наприклад, активно декомпенсована застійна серцева недостатність).

Потенційні побічні ефекти застосування реконвалесцентної плазми можуть включати:

легка лихоманка; алергічні реакції, включаючи в рідкісних випадках сироваткову хворобу;  гостре посттрансфузійне ураження легень (ГПТУЛ). З метою уникнення ризику розвитку ГПТУЛ  потрібно надавати перевагу використанню плазми, забраної від донорів-чоловіків або донорів-жінок, які ніколи не були вагітними

(враховуючи аборти); потенційний ризик передачі гемоконтактного інфекційного захворювання від донора.

Застосування реконвалесцентної плазми повинно відбуватися в умовах організованого рандомізованого контрольованого клінічного дослідження або протокольного обсерваційного дослідження у всіх випадках, коли це можливо. У випадках, коли це неможливо, слід здійснювати забір та зберігання зразків крові донора і реципієнта (перед лікуванням та після його завершення) для ретроспективного аналізу. Необхідно забезпечити моніторинг результатів пацієнтів, враховуючи клінічні та лабораторні показники безпеки й ефективності.

9. Мультисистемний запальний синдром при COVID-19 Мультисистемний запальний синдром (MIS) є рідкісним ускладненням коронавірусної хвороби (COVID-19).

Мультисистемний запальний синдром у дітей та підлітків (MIS-C)

Визначення випадку мультисистемного запального синдрому у дітей та підлітків, асоційованого із коронавірусною хворобою (COVID-19):

Особа 0–21 років із лихоманкою ≥38,0°C тривалістю більше 72 годин, лабораторними ознаками запалення*, доказами тяжкості клінічного перебігу захворювання, яке потребує госпіталізації, з мультисистемним ураженням органів (>2) (серцевої, ниркової, дихальної, системи крові, шлунково-кишкової, покривної або нервової).

ТА дві з наступних ознак:

1. висип або двосторонній негнійний кон’юнктивіт або ознаки запалення слизово-шкірної оболонки (ротової порожнини, рук або ніг);
2. гіпотензія або шок;
3. ознаки міокардіальної дисфункції, перикардиту, вальвуліту або коронарних порушень (включаючи результати ЕКГ або підвищення тропоніну/N-кінцевого пропептиду натрійуретичного гормону B-типу (NT-proBNP));
4. докази коагулопатії (за прототромбіновим часом (PT), частковим (парціальний) тромбопластиновим часом (PTT), підвищеним рівнем         D-димеру);
5. гострі шлунково-кишкові проблеми (діарея, блювота або біль у животі). ТА

Виключення запалення бактеріальної етіології, включаючи бактеріальний сепсис, стафілококовий або стрептококовий синдром токсичного шоку.

ТА

Лабораторне підтвердження COVID-19 (полімеразна ланцюгова реакція з використанням зворотної транскрипції (RT-PCR), тест на антиген або позитивний серологічний тест) або ймовірний контакт з хворими на COVID-19 впродовж останніх 4 тижнів від початку симптомів.

* Лабораторні докази запалення включають, але не обмежуються однією або більше з наступних ознак: підвищений С-реактивний білок, швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ), фібриноген, прокальцитонін, D-димер, феритин, лактат дегідрогеназа (ЛДГ) або інтерлейкін 6 (IЛ-6), підвищений рівень нейтрофілів, знижений рівень лімфоцитів та низький рівень альбуміну.

Таблиця 5. Клінічні та лабораторні ознаки для діагностики мультисистемного запального синдрому

Для встановлення мультисистемного запального синдрому у дітей застосовуються наступні інструментальних методи:

ЕКГ та ЕХО серця

Рентгенографія

КТ грудної клітки

Мультисистемний запальний синдром у дорослих (MIS-A)

У дорослих пацієнтів з COVID-19, як і у дітей, через декілька днів чи тижнів від початку хвороби можуть розвинутися симптоми мультисистемного запального синдрому у дорослих (MIS-A), що можуть включати:

лихоманку, низький кров’яний тиск, абдомінальний біль, блювоту, діарею, біль у шиї, висип, відчуття здавленості/болі у грудній клітці, відчуття сильної втоми.

Лікування мультисистемного запального синдрому у дітей та підлітків

Пацієнтам з мультисистемним запальним синдромом без симптомів, що загрожують життю, рекомендована підтримуюча терапія та моніторинг клінічного стану без імуномодулюючого лікування.

Імуномодулююче лікування включає:

Перша лінія терапії – імуноглобулін людини нормальний для внутрішньовенного введення в дозі 1-2 г/кг, яка може бути введена як єдина доза або розділена залежно від клінічної картини та серцевої функції. Введення другої дози імуноглобуліну може бути розглянуто у пацієнтів, які не відповіли на введення першої  дози. До початку введення імуноглобуліну пацієнтам з шоком слід оцінити  серцеву функцію та рідинний баланс. Імуноглобулін слід вводити, коли серцева функція буде відновлена. 

Застереження: Внаслідок лікування препаратами імуноглобуліну може виникнути тромбоз. Перед застосуванням препарату слід переконатися у належному рівні гідратації пацієнта. У пацієнтів з ризиком виникнення підвищеної в’язкості слід здійснювати контроль симптомів тромбозу та оцінку в’язкості крові.Ризик виникнення побічних явищ зростає із збільшенням дози та швидкості вливання  імуноглобуліну людини нормального для внутрішньовенного введення, особливо при інфузії першої дози. 

Друга лінія терапії – розгляньте можливість застосування системних кортикостероїдів у пацієнтів, у яких відсутній ефект через 24 години після введення імуноглобуліну людини нормального для внутрішньовенного введення (тахікардія, необхідність вазоактивної підтримки), особливо при наявності лихоманки. 

Кортикостероїди в низьких та середніх дозах можуть розглядатися для лікування мультисистемного запального синдрому. Пульс-терапія глюкокортикоїдами у високих дозах може бути розглянута для лікування пацієнтів із загрожуючими для життя ускладненнями, такими як шок, а особливо, якщо пацієнту потрібні високі або повторні дози інотропів та/або вазопресорів.

Терапію системними кортикостероїдами слід розпочинати внутрішньовенно із застосуванням метилпреднізолону в дозі 2 мг/кг/добу розділену на 2 введення. У разі тяжкого мультисистемного запального синдрому (шок, значні системні прояви) слід розглянути внутрішньовенне введення метилпреднізолону у якості пульс-терапії в дозі 10-30 мг/кг/добу (не більше 1 г).

Одночасне застосування метилпреднізолону та імуноглобуліну людини нормальним для внутрішньовенного введення рекомендується пацієнтам із:

Тяжким або рефрактерним шоком.

Клінічним перебігом, що повністю або частково відповідає хворобі Кавасакі ТА є фактори ризику резистентності до імуноглобуліну людини нормального, які полягають у змінах коронарних артерій або віці менше 12 місяців.

Стійкою лихоманкою та динамічно зростаючими маркерами запалення (С-реактивний білок, D-димери, феритин) під час введення імуноглобуліну людини нормального.

Тривалість лікування метилпреднізолоном для внутрішньовенного введення становить 5 днів або до тих пір, поки стан пацієнта стабілізується та  дозволить перейти на пероральний шлях введення кортикостероїдів (наприклад, преднізолону). 

Після застосування метилпреднізолону для внутрішньовенного введення лікування  продовжують  перорально преднізолоном  із поступовим зменшенням дози.

Загальна тривалість лікування кортикостероїдами зазвичай становить 15 днів, але може тривати до 6 тижнів, якщо хвороба триває довго.

Якщо терапію кортикостероїдами починають з метилпреднізолону у пульс-дозі, то відбувається перехід на пероральну терапію преднізолоном у дозі 1 мг/кг/добу розділену на 2 рази. Для подальшого поступового зменшення кортикостероїдів бажана консультація ревматолога.

Пацієнти, у яких було діагностовано мультисистемний запальний синдром, повинні проходити амбулаторне кардіологічне спостереження протягом 6 тижнів після виписки із закладу охорони здоров’я.

ЗАТВЕРДЖЕНО 

Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 20.04.2021 № 771

ПРОТОКОЛ НАДАННЯ РЕАБІЛІТАЦІЙНОЇ ДОПОМОГИ ПАЦІЄНТАМ З КОРОНАВІРУСНОЮ ХВОРОБОЮ (COVID-19) ТА РЕКОНВАЛЕСЦЕНТАМ

2021

Загальна частина 

Коронавірусна хвороба (COVID-19);  шифр за МКХ-10: U07.1 2019-nCoV гостра респіраторна хвороба, що підтверджена лабораторним тестуванням незалежно від тяжкості клінічних ознак або симптомів (вірус ідентифікований); U 07.2 – коронавірусна інфекція COVID-19, що діагностується клінічно або епідеміологічно, але лабораторні обстеження непереконливі чи недоступні

(вірус не ідентифікований) [тимчасова назва].  

Розробники:

Рецензенти:

Владимиров О.А., FEBPRM, завідувач кафедри фізичної та реабілітаційної медицини і спортивної медицини Національного університету охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика, голова Правління громадської організації «Українське товариство фізичної та реабілітаційної медицини», д.мед.н., професор;

Юшковська О.Г., завідувач кафедри фізичної реабілітації, спортивної медицини, фізичного виховання і валеології Одеського національного медичного університету, д.мед.н., професор.

Дата складання – березень 2021 року.

Дата оновлення – 2024 рік 

Список умовних позначень та скорочень

Розділ 1. Організація надання реабілітаційної допомоги в гострому, післягострому та довготривалому періодах реабілітації

Обґрунтування: реабілітаційні потреби у важких випадках COVID-19 пов’язані з наслідками вентиляційної підтримки та тривалої іммобілізації, а також загостренням основного стану здоров’я. 

Вони можуть включати:

• порушення функції легень;
• зниження толерантності до фізичних навантажень та м’язова слабкість;
• делірій та інші когнітивні порушення;
• порушення ковтання, голосу та спілкування;
• розлади психічного здоров’я та потреби в психосоціальній підтримці.

Реабілітаційні втручання для пацієнтів з важким перебігом COVID-19 особливо необхідні у гострому періоді. Потреби пацієнтів з COVID-19 щодо реабілітації відрізняються в залежності від періоду реабілітації, особливостей перебігу захворювання, коморбідної патології (додаток 4 та додаток 5 до цього Протоколу).

Пацієнти з COVID-19, мають потребу в реабілітації під час перебування в лікарні та після виписки. 

Обов’язкові критерії якості:

Організація обслуговування. 

Забезпечити доступ до мультидисциплінарних послуг для оцінки симптомів фізичного та психічного здоров’я та проведення подальших тестів та досліджень. Їх повинен вести лікар з відповідними навичками та досвідом та відповідною підтримкою фахівців, беручи до уваги різноманітність симптомів, що проявляються. 

Надавати комплексні, міждисциплінарні послуги з реабілітації, виходячи з місцевих потреб та ресурсів. Медичні працівники повинні мати низку спеціальних навичок, що мають досвід у лікуванні втоми та респіраторних симптомів (включаючи задишку). Залежно від віку та симптомів людини може знадобитися додаткова експертиза. 

Основна команда може включати, але не обмежується фахівцями наступних напрямків:  реабілітаційна медицина; фізична терапія;  ерготерапія;  терапія мови і мовлення; клінічна психологія та психіатрія. 

Поділитися знаннями, навичками щодо проведення оцінки втручання та провести тренінги між службами, які допоможуть практикуючим фахівцям у громадах.  

Реабілітація госпіталізованих пацієнтів з COVID-19 повинна розпочинатись на/біля ліжка відділення/палати інтенсивної терапії, і тривати до прийняття рішення про безпечність виписки додому.

Необхідно оцінити потребу в кисні в стані спокою та при фізичних навантаженнях у пацієнтів госпіталізованих з COVID-19 перед випискою з лікарні. В подальшому лікар має прийняти рішення про потребу в амбулаторній (під час фізичних вправ та повсякденної діяльності), короткотривалій (використання оксигенотерапії короткими періодами 10-20 хв/раз при транзиторній гіпоксемії або виникненні симптомів) або довготривалій оксигенотерапії (більше 15 годин на день у пацієнтів з хронічною гіпоксемією) в домашніх умовах, визначити дату наступного оцінювання потреби в кисні.

Вищевказані призначення мають бути відображені в індивідуальному реабілітаційному плані.  

Слід заохочувати пацієнтів з COVID-19 брати участь у повсякденній діяльності у перші 6–8 тижнів після виписки з лікарні.

Пацієнтів з COVID-19 слід заохочувати робити фізичні вправи низької та помірної інтенсивності вдома (фізичні вправи високої інтенсивності не рекомендуються) в перші 6–8 тижнів після виписки з лікарні, якщо не проводилась формальна оцінка під час фізичних вправ із вимірюванням сатурації при навантаженні.

Пацієнти з COVID-19 повинні пройти оцінювання фізичного та емоційного функціонування через 6–8 тижнів після виписки, щоб визначити додаткові потреби у реабілітації.

Особи, що перенесли COVID-19 із симптомами психологічного дистресу (встановлено за допомогою анкет) через 6–8 тижнів після виписки з лікарні повинні пройти психологічну оцінку.

Спостереження за госпіталізованим пацієнтами з COVID-19 повинно включати основні результати, встановлені для тих, хто переніс гостру дихальну недостатність через 6–8 тижнів після виписки з лікарні.

Спостереження за госпіталізованим пацієнтами з COVID-19 повинно включати заходи спрямовані на поліпшення дихальної функції через 6–8 тижнів після виписки з лікарні.

Спостереження за госпіталізованим пацієнтами з COVID-19 повинно включати заходи щодо фізичних тренувань через 6–8 тижнів після виписки з лікарні. 

Особи, які перехворіли на COVID-19 та потребують реабілітаційних втручань через 6–8 тижнів після виписки з лікарні, повинні отримувати комплексну програму реабілітації.

Особи які перехворіли COVID-19 із наявними/тривалими порушеннями функції легень через 6–8 тижнів після виписки з лікарні повинні пройти комплексну програму легеневої реабілітації, що відповідає встановленим міжнародним стандартам (Quality Standards for Pulmonary Rehabilitation in Adults, 2014; British Thoracic Society guideline on pulmonary rehabilitation in adults, 2013; American Thoracic Society, Assembly on Pulmonary Rehabilitation “Guidance for re-opening pulmonary rehabilitation programs”, 2020). Програма легеневої реабілітація має включати оцінювання пацієнта, індивідуалізовану програму реабілітації, що містить, але не обмежується фізичними вправами, освітою та поведінковими втручаннями, має за мету поліпшити фізичний та психічний стан людей з хронічними респіраторними захворюваннями, сприяти прихильності до лікування та рекомендацій з модифікації факторів ризику. 

Пацієнти з COVID-19 із втратою маси та/або функції м’язів нижньої кінцівки через 6–8 тижнів після виписки з лікарні повинні бути направлені для участі в програмах реабілітації, спрямованих на збільшення сили м’язів. Вид вправ, особливості тренувань та тривалість програми фізичної терапії визначається потребами пацієнта. 

Пацієнти з COVID-19 із втратою м’язової маси нижніх кінцівок через 6–8 тижнів після виписки з лікарні повинні отримувати харчову підтримку.

Важливо оцінити потреби особи щодо реабілітації, щоб розробити та спланувати відповідні заходи та ресурси для пацієнтів та/або їх доглядачів. Для цього можуть знадобитися повторювані оцінювання в різні моменти часу (через 3, 6 та 12 місяців після виписки з лікарні). Використовувати інструменти для вимірювання задишки при фізичному навантаженні, когнітивний скринінг та альтернативні інструменти для оцінки в різних доменах Міжнародної класифікації функціонування, обмежень життєдіяльності та здоров’я. Оцінка через 6–8 тижнів після виписки з лікарні може бути занадто ранньою, оскільки деякі ускладнення можуть проявлятися пізніше. Пацієнтам, які лікувались вдома також може знадобитися координована програма реабілітації. Сімейні лікарі за наявності обмежень життєдіяльності направляють пацієнтів після COVID-19 на консультацію до лікаря фізичної та реабілітаційної медицини.

Для визначення готовності до виписки необхідно проводити оцінювання мобільності, розладів ковтання, когнітивних порушень і психічних розладів, а також потреби в реабілітації та подальшому спостереженні для наступних груп пацієнтів: пацієнтів, які перебувають або раніше перебували у ВІТ/ПІТ, літніх пацієнтів, які мали важкий перебіг захворювання, пацієнтів, які проявляють ознаки будь-якого з перерахованих вище порушень. Розглядати дані чинники потрібно в контексті індивідуальної ситуації пацієнта, включаючи стан його здоров’я до захворювання, наявність соціальної підтримки, домашнє середовище і доступ до подальшої реабілітації. Особливу увагу слід приділяти літнім людям, особам з обмеженням життєдіяльності та коморбідною патологією, оскільки ці категорії пацієнтів можуть мати великий комплекс потреб. За наявності порушень структур/функцій та/або обмежень діяльності/участі необхідно використовувати стандартизовані інструменти оцінювання, залучати пацієнта, членів родини і доглядачів до процесу оцінювання, прийняття рішень стосовно планування реабілітації та виписки.

За наявності реабілітаційних потреб має бути забезпечене подальше спостереження та заходи в стаціонарі, амбулаторно або за місцем проживання пацієнта, відповідно до наявних показань. 

Мають бути забезпечено дотримання заходів контролю та профілактики інфекційних захворювань у приміщеннях, де проводяться реабілітаційні заходи для пацієнтів з COVID-19, що залишаються контактними. 

Пацієнт має бути переведений в реабілітаційне відділення, якщо зберігаються обмеження життєдіяльності після виписки з гострого відділення. 

У випадку відсутності потреби в цілодобовому спостереженні та програми реабілітації високої інтенсивності пацієнт має бути скерований в амбулаторні програми реабілітації або програми реабілітації на базі громади доступні на місцевому рівні. Необхідно обрати варіанти, які містять найменшу кількість бар’єрів для  участі, за можливості використати послуги з телереабілітації. 

Пацієнти мають бути забезпечені освітніми та інформаційними матеріалами/ресурсами для само-підтримки під час реабілітації, особливо у випадку недоступності реабілітаційного сервісу.  

Необхідно забезпечити здійснення індивідуалізованих програм реабілітації в усіх періодах реабілітації (гострий, післягострий, довготривалий) відповідно до потреб пацієнта. 

Запропонувати первинну консультацію та спільно обрати засоби комунікації (особисто, телефоном, інше) для пацієнтів, в яких зберігаються постійні/виникають нові симптоми через 4 тижні або більше після гострого захворювання на COVID-19. 

Оцінювання потреб пацієнта у реабілітації потрібно проводити у формі самозвіту за шкалою Post-COVID-19 Functional Status (PCFS) (табл.1, рис.1), як частини первинної консультації, щоб допомогти виявити усі симптоми. Самозвіт слід застосовувати лише разом із клінічною оцінкою. 

Якщо у пацієнта є когнітивні чи інші обмеження, що заважають надавати відповіді, то член сім’ї або доглядач може відповісти від імені пацієнта. Терміни проведення оцінки за шкалою PCFS визначаються категоріями пацієнтів, що підлягають реабілітації та є такими:

на першому прийомі в клініці після COVID;  через 4-8 тижнів після першого прийому в клініці;  через 6 місяців після першого прийому в клініці.

Табл.1. Анкета для самозвіту пацієнта за шкалою PCFS

Рис. 1. Блок-схема для самозвіту пацієнта за шкалою функціонального стану Post-COVID-19

На основі первинних консультацій необхідно прийняти спільне рішення, щодо потреби в подальшому оцінюванні та засобах комунікації (по телефону, особисто, інше). 

Підтримувати доступ до оцінювання та догляду за особами з новими або постійними симптомами після гострого COVID-19, особливо для тих пацієнтів, які відносяться до соціально вразливих груп та можуть мати труднощі у доступі до послуг. Має бути забезпечена рівність доступу до послуг з реабілітації для всіх осіб, які її потребують. 

Забезпечити можливість подальшого спостереження на первинному рівні надання медичної допомоги або з боку громадських служб для осіб вразливих груп або груп ризику після підозри або підтвердження гострого захворювання на COVID-19. 

Медичний працівник закладу охорони здоров’я (ЗОЗ), що надає вторинну медичну допомогу повинен запропонувати засоби комунікації (по телефону, особисто, інше).

Обстеження та направлення 

Ця інформація призначена для медичних працівників, які проводять первинне обстеження у закладах первинної медичної допомоги у пацієнтів з новими або постійними симптомами через 4 тижні або більше з моменту підозри або підтвердження гострого COVID-19. 

Необхідно направляти осіб з постійним симптоматичним COVID-19 або підозрою на пост-COVID-19 синдром терміново до відповідних служб, за наявності загрожуючих життю пацієнта симптомів, які включають, але не обмежуються наступними: 

важка гіпоксемія або зниження сатурації кисню під час фізичних вправ;  ознаки важкого захворювання легень;

болі у грудній клітці;  мультисистемний запальний синдром (у дітей).

Потрібно запропонувати тести та дослідження з урахуванням ознак та симптомів пацієнтів, для виключення гострих або загрожуючих життю ускладнень та з’ясувати, чи можуть симптоми бути спричинені постійним симптоматичним COVID-19, пост-COVID-19 синдромом або нові симптоми, не пов’язаними з цим захворюванням. 

Якщо підозрюється інший діагноз, не пов’язаний із COVID-19, дослідження та направлення здійснюється у відповідності до національних або місцевих рекомендацій. 

Запропонуйте аналізи, які можуть включати загальний аналіз крові, тести на виявлення порушень функції нирок та печінки, тест на С-реактивний білок, феритин, натрійуретичний пептид типу B (BNP) та функції щитовидної залози. 

За необхідності, запропонуйте тест на толерантність до фізичних навантажень, що відповідає можливостям людини (наприклад, 1-хвилинний тест з присіданням). Під час перевірки фіксуйте рівень задишки, частоту серцевих скорочень і сатурацію кисню. Дотримуйтесь відповідного протоколу для безпечного проведення тесту. 

Для людей з постуральними симптомами, наприклад, серцебиття або запаморочення у положенні стоячи, проводять реєстрацію артеріального тиску та частоти серцевих скорочень у положенні лежачи та стоячи (3-хвилинна активна перевірка стоячи або 10 хвилинна, якщо ви підозрюєте синдром постуральної тахікардії або інші форми вегетативної дисфункції). 

Необхідно направити пацієнта на рентгенографію грудної клітки до 12 тижнів після гострого захворювання COVID-19, якщо раніше дане дослідження не виконувалось, а у пацієнта зберігаються симптоми порушення дихання. Попередні результати рентгенографії грудної клітки не повинні визначати необхідність направлення на подальший огляд. Майте на увазі, що звичайної рентгенограми грудної клітки може бути недостатньо для виключення захворювань легень. 

Осіб з постійним симптоматичним COVID-19 або підозрою на постCOVID-19 синдром, якщо вони мають важкі психічні симптоми або ризикують заподіяти собі шкоду чи самогубство потрібно негайно скерувати на консультацію до психіатра. 

Необхідно дотримуватись відповідних національних рекомендацій щодо направлення для людей, які мають тривогу, емоційні розлади або інші психічні симптоми. Розгляньте напрямок: психологічної терапії, якщо вони мають загальні симптоми легкої тривоги та легкої депресії або психіатричної служби, якщо вони мають більш складні потреби (особливо, якщо вони мають складні фізичні та психічні розлади здоров’я). 

Після виключення гострих або небезпечних для життя ускладнень та альтернативних діагнозів, розгляньте можливість направлення людей до інтегрованої мультидисциплінарної реабілітаційної служби у будь-який термін починаючи з 4 тижнів після початку гострого COVID-19. 

Відсутність позитивного тесту на SARS-CoV-2 (ПЛР, ІФА) не є приводом для відмови скерування особи для мультидисциплінарного оцінювання та реабілітації.

Ця інформація призначена для медичних працівників, які надають допомогу людям із постійним симптоматичним синдромом COVID-19 або постCOVID-19 у ЗОЗ, що надають первинну медичну допомогу та в громадах, або в мультидисциплінарних службах оцінки та реабілітації. 

Самодопомога та підтримка.

Давати поради та інформацію щодо самоконтролю людям із постійним симптоматичним синдромом COVID-19 або пост-COVID-19, починаючи з їх первинної оцінки (додаток 3 до цього Протоколу). 

Підтримка літніх людей та дітей:  розгляньте можливість додаткової підтримки для людей похилого віку з постійним симптоматичним синдромом COVID-19 або пост-COVID-19, наприклад, короткострокові пакети допомоги, попереднє планування допомоги та підтримки при соціальній ізоляції, самотності та втраті, якщо це необхідно;  розгляньте можливість направлення з 4-х тижнів на консультацію фахівця для дітей із постійним симптоматичним синдромом COVID-19 або після COVID-19. 

Подальші заходи та моніторинг 

Ця інформація призначена для медичних працівників, які надають допомогу людям із постійним симптоматичним синдромом COVID-19 або постCOVID-19 у будь-яких умовах, включаючи ЗОЗ, що надають первинну медичну допомогу та соціальні установи, ЗОЗ, що надають послуги вторинної медичної допомоги та реабілітації. 

Погодьте між собою, як часто необхідні спостереження та моніторинг, і які фахівці будуть залучені в надання допомоги. Враховуйте рівень потреби людини та необхідні втручання. 

За допомогою спільного прийняття рішень запропонуйте людям можливість моніторингу особисто або віддалено залежно від наявності, уподобань людини та того, чи є це клінічно придатним для них. 

Пристосувати моніторинг до симптомів людей та обговорити будь-які зміни, включаючи нові або погіршення симптомів та їх вплив на життя та самопочуття людини. 

Потрібно забезпечити підтримку самоконтролю вдома (контроль частоти серцевих скорочень, артеріального тиску та SpO₂₎, якщо це узгоджується як частина оцінки пацієнта. Переконайтеся, що люди мають чіткі інструкції та параметри, коли слід звертатися за подальшою медичною та реабілітаційною допомогою.

Будьте обережні щодо розвитку симптомів, які можуть означати необхідність направлення або діагностики, дотримуючись рекомендацій у розділі щодо оцінки людей з новими або постійними симптомами після гострого COVID-19. 

Телереабілітація.

Реабілітація вдома може бути надана засобами телереабілітації (зокрема Інтернет, телефон), яка передбачена статтею 19 Закону України «Про реабілітацію у сфері охорони здоров’я».

Телереабілітація також може бути хорошим вибором для пацієнтів, яких виписують із стаціонарної реабілітації, щоб продовжити реабілітацію та сприяти подальшому одужанню.

Телереабілітація має включати: оцінювання пацієнта (за допомогою засобів телереабілітації) із застосуванням анкетування телефоном або фізичної оцінки за допомогою відео-конференції; призначення програми фізичних вправ для кожного пацієнта, для самостійного виконання та/або під контролем із застосуванням відео-конференції в режимі реального часу;

здійснення записів в медичній документації із інформацією про толерантність до фізичних навантажень (обмеження та симптоми під час вправ) для забезпечення безпеки; перевірка простору та безпеки місця, де будуть виконуватися вправи; терапевтичні аеробні вправи для нижніх кінцівок (наприклад, ходьба); терапевтичні вправи для зміцнення верхніх кінцівок (наприклад, із обтяжувачами з невеликою вагою, еластичними стрічками тощо); терапевтичні вправи для зміцнення нижніх кінцівок (наприклад, присідання); частота: принаймні два рази на тиждень замінювати сеанси в амбулаторії, на додаток до домашньої програми вправ без нагляду щонайменше у два дні тижня (телемоніторинг);

втручання в сфері ерготерапії, ТММ, психологічне консультування, тощо з використанням засобів телереабілітації; повторне оцінювання за допомогою засобів телереабілітації.

Можливі реабілітаційні потреби пацієнтів з COVID-19 в гострому, післягострому та довготривалому періодах зазначені в додатку 5 до цього Протоколу.

Розділ 2. Організація роботи та склад мультидисциплінарної  реабілітаційної команди, що забезпечує надання реабілітаційної допомоги пацієнтам з COVID-19

Обґрунтування: мультидисциплінарна реабілітаційна команда складається з фахівців з реабілітації, які мають різні компетенції та знання, що дозволяє забезпечити широкий спектр потреб, які можуть мати пацієнти з             COVID-19.

Обов’язкові критерії якості:

Фахівці з реабілітації (лікар ФРМ, ФТ, ЕТ, ТММ, психологи, асистенти ФТ/ЕТ, протезисти-ортезисти, медичні сестри з реабілітації) сприяють ранній виписці, що особливо важливо у контексті дефіциту ліжок, забезпечують потреби у реабілітації людей з важкою формою COVID-19 в усіх періодах реабілітації, фахівці з реабілітації повинні працювати у відділеннях інтенсивної терапії, лікарняних палатах, інших закладах які надають допомогу пацієнтам з COVID19 в після-гострому періоді та громаді.

Реабілітаційна допомога пацієнтам з COVID-19 та реконвалесцентам надається фахівцями з реабілітації, які входять до складу мультидисциплінарної реабілітаційної команди, в стаціонарних та амбулаторних закладах у гострому, післягострому та довготривалому реабілітаційних періодах.

Мультидисциплінарну реабілітаційну команду очолює лікар фізичної та реабілітаційної медицини, який відповідає за організацію роботи команди, виконання індивідуального реабілітаційного плану та інших завдань, покладених на команду. 

Професійний та кількісний склад команди залежить від особливостей обмеження повсякденного функціонування особи, яка потребує реабілітації, а також від специфіки реабілітаційного закладу, відділення, підрозділу. 

Реабілітаційну допомогу пацієнтам з COVID-19 може надавати мультидисциплінарна реабілітаційна команда або окремі фахівці з реабілітації, які працюють в реабілітаційному закладі, відділенні, підрозділі, а також у інших відділеннях, підрозділах та інших закладах охорони здоров’я в мобільному режимі, а також в громадах, відповідно до мети та завдань, що зазначені в індивідуальному реабілітаційному плані.

Фахівці з реабілітації безпосередньо надають реабілітаційну допомогу особі, яка її потребує, мають відповідну освіту, володіють відповідними професійними знаннями та навичками.

До фахівців з реабілітації, які мають бути залучені до надання реабілітаційної допомоги пацієнтам з коронавірусною хворобою та реконвалесцентам відносяться: лікарі фізичної та реабілітаційної медицини; фізичні терапевти; ерготерапевти; терапевти мови і мовлення; протезисти-ортезисти; психологи, психотерапевти; сестри медичні з реабілітації; асистенти фізичних терапевтів та ерготерапевтів.

Лікар ФРМ за потреби залучає лікарів інших спеціальностей до роботи мультидисциплінарної реабілітаційної команди.

 Розділ 3. Реабілітаційне оцінювання: вибір інструментів оцінювання на основі Міжнародної класифікації функціонування, обмежень життєдіяльності та здоров’я  (МКФ)

Обґрунтування: реабілітаційні потреби пацієнтів з коронавірусною хворобою та реконвалесцентів можуть стосуватись різних доменів Міжнародної класифікації функціонування, обмежень життєдіяльності та здоров’я (МКФ) та змінюватись з часом. 

Вихідною точкою науково обґрунтованого процесу реабілітації є оцінка функціонування на основі МКФ. В основі організації реабілітаційного процесу лежить стратегія реабілітаційного циклу, який складається з послідовних етапів: оцінювання, призначення, втручання, оцінка якості. Реабілітація розпочинається з проведення реабілітаційного обстеження, визначення наявності або ризику виникнення обмеження функціонування, кількісної їх оцінки та створення індивідуального реабілітаційного плану. 

Обов’язкові критерії якості:

Вибір інструментів оцінювання здійснюють фахівці з реабілітації в межах своїх компетенції, відповідно до потреб пацієнта.

Опис функціонування та реабілітаційний діагноз формують в категоріях МКФ, використовуючи базові набори МКФ.

З метою оцінки ефективності реабілітаційних втручань фахівці з реабілітації здійснюють первинне, повторне та заключне реабілітаційне оцінювання. Документування реабілітаційного процесу здійснюється на основі офіційних форм документування на основі МКФ.

Кожен фахівець з реабілітації документує результати реабілітації відповідно до своїх компетенцій та посадових обов’язків. 

Для повторного/заключного реабілітаційного оцінювання використовують інструменти на основі яких проводилось первинне оцінювання.

Інструменти оцінювання мають відображати зміни в доменах МКФ (порушення структур та функцій організму, діяльності та участі, факторів середовища). Реабілітаційне оцінювання може включати, але не обмежується переліком зазначеним в додатку 2 до цього Протоколу.

     Розділ 4. Захист пацієнтів та фахівців з реабілітації

Обґрунтування: фахівці з реабілітації відносяться до сфери охорони здоров’я та надають допомогу працюючи в зоні пацієнта. Зоною пацієнта є зона в радіусі одного метру навколо пацієнта.

Обов’язкові критерії якості:

Фахівці з реабілітації, які перебувають в зоні пацієнта та/або контактують зі слизом з дихальних шляхів – наприклад, мокрота, бронхоальвеолярний лаваж, матеріал відібраний зі слизових носа, мають використовувати засоби індивідуального захисту (ЗІЗ), керуючись стандартами медичної допомоги

«Коронавірусна хвороба (COVID-19)».  

Розділ 5. Фізична терапія у пацієнтів з COVID-19 та реконвалесцентів

Обґрунтування: фізичні терапевти залучаються до реабілітації пацієнтів у гострому, післягострому та довготривалому періодах реабілітації. Стандарт розрахований на осіб із підтвердженим діагнозом COVID-19, що були госпіталізовані, мають клінічно стабільний перебіг та показання до фізичної терапії. 

Обов’язкові критерії якості:

Рішення про застосування фізичної терапії, її особливості, обсяг та мета втручань повинно прийматися із врахуванням показань, протипоказань, безпеки пацієнтів та персоналу, доцільності, потреб пацієнта, наявності матеріальних та людських ресурсів.

Внаслідок тісної і, часто, тривалої роботи фізичного терапевта із хворим персонал, котрий перебуває у групі ризику щодо зараження й ускладненого перебігу захворювання не повинен потрапляти в зону ізоляції пацієнтів із COVID-19. До цієї групи належать: вагітні;

особи із хронічними респіраторними захворюваннями; особи із імунодепресивними станами;

вік > 60 років; особи із важкими хронічними захворюваннями (зокрема, хвороби серця, діабет); особи з імунною недостатністю.

Фізичні терапевти повинні брати участь у визначенні доцільності втручань фізичної терапії для пацієнтів із COVID-19 відповідно до своєї кваліфікації й у межах професійних компетентностей.

Потрібно враховувати переваги та ризики для фахівців у кожному конкретному випадку та при можливості звести до мінімуму прямий контакт із пацієнтами із COVID-19. Якщо необхідний прямий (очний) контакт з пацієнтами з COVID-19, фізичні терапевти повинні бути забезпечені відповідними ЗІЗ (маски FFP3, маски для обличчя N95).

Фізичні терапевти, що працюють в лікарні, повинні мати достатні знання, навички та вміння, щоб працювати із пацієнтами зі складними проблемами дихання, низьким фізичним функціонуванням та зі складними гострими потребами в догляді. Слід оптимізувати розгортання реабілітаційної допомоги у палатах де знаходяться пацієнти з COVID-19 або у ВІТ/ПІТ фізичними терапевтами з достатніми навичками, знаннями, досвідом. Фахівцям, які мають такі навички та знання слід доручити підготовку колег, які не мають належного досвіду.  

Слід запобігати переміщенню обладнання для фізичної терапії між відділенням, де перебувають хворі на COVID-19 та іншими відділеннями, з метою запобігання перехресного зараження.  

Фізична терапія під час стаціонарного лікування осіб із тяжким перебігом COVID-19, що перебувають на інвазивній ШВЛ.

Обсяг програм фізичної терапії обирається відповідно до рівня свідомості та можливості пацієнта співпрацювати з фізичним терапевтом (ФТ).

Обов’язкові критерії якості надання допомоги для пацієнтів, які не здатні до активної співпраці із фізичним терапевтом: фізична терапія протипоказана у разі гемодинамічної нестабільності пацієнта; перевіряти кожного пацієнта на наявність відносних протипоказань, щоб врахувати ризики та переваги до/під час кожного сеансу фізичної терапії (3ФТ). Ці критерії є відносними протипоказаннями до мобілізації поза ліжком та фізичних навантажень пацієнтів у відділенні інтенсивної терапії й враховуються для модифікації навантаження. Їх слід враховувати під час клінічного обґрунтування необхідності фізичної терапії. Потрібно проконсультуватися з лікуючим лікарем / лікарем ФРМ,  якщо перед мобілізацією/фізичними навантаженнями у пацієнта виявляє один із станів наведених у додатку 3ФТ до цього Протоколу;

постійний моніторинг дихальних та гемодинамічних показників пацієнтів під час сеансу фізичної терапії має вирішальне значення для забезпечення безпеки пацієнтів та оцінювання навантаження на кардіореспіраторну систему; перелік показників та індикаторів для спостереження за безпекою пацієнта в ВІТ/ПІТ під час переміщення і активності пацієнта: клінічне спостереження, зміна рівня свідомості, запаморочення, головокружіння, пітливість, зміна кольору шкіри, біль, втома, вітальні показники (пульс, артеріальний тиск, сатурація, частота дихання);

фізична терапія розпочинається, коли пацієнт досяг мінімальної клінічної стабільності;

кожен пацієнт регулярно оцінюється на предмет наявності протипоказань з метою розуміння потенційних ризиків та переваг до/під час кожного сеансу фізичної терапії;

позиціювання пацієнта з метою оптимізації легеневої вентиляції, вентиляційноперфузійного співвідношення та попередження виникнення ускладнень; позиціювання (лежачи на животі, сидячи, напівсидячи, тощо) з ретельним контролем показників відповідно до протоколів та рекомендацій; звичні респіраторні втручання фізичної терапії, спрямовані на зменшення задишки, очищення дихальних шляхів, тренування скелетних м’язів та підтримку/відновлення активності повсякденної життєдіяльності протипоказані, оскільки вони можуть призводити до подальшого навантаження дихальної системи;

фізичні терапевти мають відповідні знання та навички для роботи в реанімаційному відділенні.

Бажані критерії якості надання допомоги пацієнтам, які не здатні до активної співпраці із фізичним терапевтом:

виконання пасивних рухів у суглобах верхніх і нижніх кінцівок для попередження виникнення контрактур (пасивна мобілізація);

пасивні вправи (пасивні рухи в сегментах верхніх і нижніх кінцівок) виконуються по 5 разів для кожного суглобу, 1 підхід, один раз на день;

Обов’язкові критерії якості надання допомоги пацієнтам, які здатні до активної співпраці із фізичним терапевтом:

фізична терапія протипоказана у разі гемодинамічної нестабільності пацієнта; постійний моніторинг дихальних та гемодинамічних показників пацієнтів під час сеансу фізичної терапії;

виконання пасивних рухів у тих сегментах верхніх і нижніх кінцівок у яких не вдається виконувати активні рухи; 

розглянути можливість          виконання активних     фізичних     вправ          (активна мобілізація);

з часом розглядається можливість розширити активність в ліжку з положення лежачи на спині до положення сидячи;

наступні параметри мають використовуватись для контролю інтенсивності навантаження: рівень свідомості, пітливість, зміна кольору обличчя, біль, втома, ЧСС, АТ, SpO ₂, ЧДР, дихальний об’єм, частота сеансів/втручань, кількість повторень, кількість підходів, тривалість діяльності за добу, показники за шкалою Борга.

Фізична терапія під час стаціонарного лікування осіб із середньою тяжкістю і тяжким перебігом COVID-19 без інвазивної ШВЛ у гострому періоді.

Пацієнти, із середньою тяжкістю і тяжким перебігом COVID-19, що потребують госпіталізації, можуть мати такі ускладнення як пневмонія, гіпоксемічна дихальна недостатність, сепсис, кардіоміопатія та аритмія, гостру недостатність нирок та ускладнення від тривалої госпіталізації, включаючи вторинні бактеріальні інфекції. Оскільки наслідки інфекції впливають на дихальну систему, основною метою втручання фізичного терапевта є оптимізація дихальної функції. Тому, підтримка дихання спрямована на поліпшення контролю дихання, розширення грудної клітки та мобілізації / виведення мокротиння (секрету). Активна мобілізація (активні фізичні вправи) спрямована на підвищення (або підтримку) фізичного функціонування та незалежності активності повсякденної життєдіяльності. 

Фізична терапія впливає на: зменшення залежності пацієнта від апарату штучної вентиляції легень та поліпшення функції легень; зниження смертності пацієнтів;

оптимізацію легеневої вентиляції та оксигенації;

зменшення тривалості госпіталізації пацієнта; попередження ускладнень та підвищення якості життя. Нижченаведені критерії застосовуються для пацієнтів, які одужують після критичного перебігу COVID-19 та перебували у ВІТ/ПІТ.

Обов’язкові критерії якості:

фізична терапія протипоказана у разі гемодинамічної нестабільності пацієнта; фізична терапія припиняється у разі: відчуття стискання в грудній клітці, блювання, запаморочення, головокружіння, появі головного болю, порушення зору, серцебиття, пітливості, запаморочення; враховується, що зміна положення тіла може призвести до раптової зміни

(поліпшення або погіршення) газообміну; відповідно до реабілітаційного обстеження та завдань фізичної терапії, із врахуванням стану пацієнта та відносних протипоказань застосовуються втручання фізичної терапії, скеровані на зменшення наслідків перебування на інвазивній ШВЛ та/або зменшення наслідків захворювання, попередження розвитку ускладнень, оптимізацію дихальної функції, поліпшення можливості витримувати фізичне навантаження, підвищення (підтримку) рівня функціонування тощо;

позиціонування пацієнта має здійснюватися з метою оптимізації легеневої вентиляції, вентиляційно-перфузійного співвідношення та попередження виникнення ускладнень;

оптимізація функції дихання засобами фізичної терапії передбачає втручання скеровані на контроль дихання, збільшення дихальних екскурсій грудної клітки для збільшення життєвої ємності легень, очищення дихальних шляхів (за необхідності), збільшення сили дихальних м’язів; вид вправ обирається відповідно до реабілітаційного обстеження та завдань фізичної терапії, із врахуванням стану пацієнта. Можуть застосовуватись активні фізичні вправи (активна мобілізація) для кінцівок (активні з допомогою, активні), тулуба, вправи для поліпшення повсякденної активності (зокрема в межах ліжка і поза ліжком), вправи для поліпшення рівноваги, ходьба тощо; контроль критеріїв безпеки пацієнта здійснюється протягом усього заняття та їх зміна враховується для прийняття рішення про припинення або модифікації навантаження та/або забезпечення респіраторної підтримки.

Фізична терапія під час стаціонарного лікування осіб із COVID-19 у післягострому реабілітаційному періоді. Обов’язкові критерії якості: час відновлення та тривалість фізичної терапії змінюється залежно від ступеня дихальної недостатності та пов’язаних з нею фізичних  та емоційних порушень; симптоми та життєво важливі показники оцінюються щодня;

реабілітаційне обстеження проводиться для визначення: наявності обмеження рухів у суглобах, визначення сили м’язів та оцінювання рівноваги, визначення рівня фізичної витривалості та обмеження функціонування;

втручання скеровані на нормалізацію дихання мають бути спрямовані на збільшення сили дихальних м’язів, контрольоване дихання, збільшення екскурсії грудної клітки, очищення дихальних шляхів та інше. 

слід оцінити потребу у забезпеченні респіраторної підтримки на занятті; заняття з фізичної терапії припиняється у разі розвитку надмірної втоми, виникнення болю в грудній клітці, сильного кашлю, порушення зору, появі головного болю, запаморочення, серцебиття, пітливості, втрати рівноваги. відповідно до реабілітаційного обстеження та завдань фізичної терапії, із врахуванням стану пацієнта продовжують застосовуватися активні фізичні вправи для кінцівок, тулуба, вправи для поліпшення активності повсякденної життєдіяльності, вправи для поліпшення рівноваги, вправи для відновлення фізичної витривалості.

слід зупинити заняття у разі збільшення задишки, зниження SaO₂, АТ, ЧСС, температури, розвитку надмірної втоми, виникнення болю в грудній клітці, сильного кашлю, порушення зору, запаморочення, серцебиття, пітливості, втрати рівноваги.

відповідно до реабілітаційного обстеження та завдань фізичної терапії, із врахуванням стану пацієнта продовжують застосовуватися активні фізичні вправи для кінцівок, тулуба, вправи для поліпшення активності повсякденної життєдіяльності, вправи для поліпшення рівноваги й балансу, вправи для відновлення фізичної витривалості. пацієнту має бути надана інформація та рекомендації щодо само-менеджменту у домашніх умовах;

перед випискою проводиться заключне оцінювання з визначенням потреби в продовженні фізичної терапії.

Фізична терапія у довготривалому періоді реабілітації у пацієнтів з COVID-19 та реконвалесцентів.

Не зважаючи на те, що стан більшості людей з постійними симптомами після COVID-19 буде поліпшуватися від 4 до 12 тижня, деякі особи потребують подальшого спостереження, обстеження та реабілітації.

Обов’язкові критерії якості допомоги для пацієнтів у перші 6 тижнів після виписки: обов’язково проводити скринінг на наявність абсолютних протипоказань перед подальшим оцінюванням та початком фізичної терапії. За наявності деяких «червоних прапорів», оцінювання або фізична терапія повинні бути тимчасово припинені, ФТ повинен проконсультуватись з лікарем (додаток 4ФТ до цього Протоколу);

необхідно враховувати симптоми, які можуть вимагати залучення медичних працівників (додаток 4ФТ до цього Протоколу);

оцінювання має бути спрямоване на визначення: рівня функціонування, задишки та втоми за шкалою Борга, вітальних показників, рівня фізичної працездатності, сили м’язів;

необхідно надавати пацієнту інформацію щодо захворювання, очікуваних результатів, одужання та особливостей фізичної терапії; необхідно надавати поради та проводити навчання поступового відновлення особою рівня повсякденної активності;

у пацієнтів з низькою та дуже низькою толерантністю до фізичних навантажень рекомендується виконувати свою повсякденну діяльність та додаткові фізичні вправи низької та середньої інтенсивності з короткими інтервалами; слід використовувати оцінку 4 (з 10) за шкалою задишки і втоми Борга як максимального порогу інтенсивності вправ. Основна мета фізичної терапії сприяти відновленню фізичного функціонування для поліпшення соціальної

взаємодії та участі;

контроль сатурації та ЧСС у спокої, під час та після фізичної терапії; нижній рівень сатурації у спокої 90%, а під час фізичних навантажень абсолютний мінімум – 85%. У випадку, якщо сатурація знижується під час вправ, важливо, щоб її рівень відновився до рівня стану спокою протягом двох хвилин;

слід оцінити потребу у забезпеченні респіраторної підтримки на занятті; фізична терапія спрямована на поліпшення активності повсякденної діяльності, збільшення м’язової сили та рівноваги, фізичної витривалості та розслаблення; за необхідності фізична терапія також може бути спрямована на поліпшення функції дихання;

слід бути настороженими щодо ознак фізичного та/або психологічного перевантаження. Обов’язкові критерії якості для пацієнтів через 6 тижнів після виписки: визначено потребу у фізичній терапії відповідно до поточних потреб пацієнта та їх фактичного рівня фізичного функціонування;

визначено подальші мету та завдання фізичної терапії пов’язані з фізичною активністю та/або фізичними вправами, на основі тестувань;

фізична терапія спрямована на поліпшення активності повсякденної діяльності, збільшення м’язової сили та рівноваги, фізичної витривалості та розслаблення,  також може бути спрямована на поліпшення функції дихання; під час занять максимальний бал 6 (з 10) за шкалою задишки та втоми Борга та/або інтенсивність 60-80% від максимальної;

забезпечене поступове збільшення частоти тренувань, інтенсивності та часу/тривалості на основі потреб пацієнта, мети, завдань фізичної терапії та фізичних можливостей.

Деталізований перелік категорій пацієнтів, яким може надаватися фізична терапія та додаткові критерії залучення пацієнтів із COVID-19 до фізичної терапії наведено у додатках 1ФТ, 2ФТ до цього Протоколу.

Розділ 6. Реабілітаційні потреби та можливі втручання у сфері ерготерапії у пацієнтів COVID-19 та реконвалесцентів

Обґрунтування: основною метою ерготерапії є уможливити залучення пацієнта до виконання повсякденних занять, досягти максимально можливого рівня його незалежності та компетентності у його соціальних ролях. Ерготерапевти покращують якість життя пацієнтів шляхом відновлення або підтримки функціональних навичок, модифікації заняттєвої активності пацієнта або адаптації його середовища. Ерготерапія пропонує виключно індивідуальний підхід до вирішення проблем заняттєвої участі пацієнта. У реабілітації пацієнтів після COVID-19, ерготерапевти впливають на м’язово-скелетні, кардіореспіраторні, комунікативні, неврологічні та психоемоційні порушення, які стосуються участі у повсякденному житті. 

Обов’язкові критерії якості:

Ерготерапевт працює у мультидисциплінарній реабілітаційній команді, починаючи з гострого періоду захворювання (відділеннях інтенсивної терапії), продовжує надавати послуги у стаціонарних відділеннях, амбулаторних та на етапі реабілітації у громаді.

Можливі втручання ерготерапевта у відділеннях інтенсивної терапії для пацієнтів із COVID-19: проведення скринінгу та обстеження пацієнта з метою визначення рівня фізичного, когнітивного та психо-емоційного функціонування, комунікації;

попередження    та    менеджмент    обмеження    життєдіяльності,     включаючи

позиціонування, ортезування, мобільність у ліжку; сприяння мобільності та функціонуванню;

залучення до виконання заняттєвої активності, зокрема активності повсякденного життя (особиста гігієна, прийом їжі, одягання), активності для дозвілля з метою сприяння фізичному, когнітивному та психоемоційному відновленню, підбір допоміжних технологій та компенсаторних технік для комунікації, прийому їжі, виконання інших занять; менеджмент болю, втоми, відпочинку та сну.

Можливі втручання ерготерапевта у стаціонарних відділеннях для пацієнтів із COVID-19:

проведення скринінгу та обстеження пацієнта з метою виявлення обмежень заняттєвої участі, рівня фізичного, когнітивного та психоемоційного функціонування, комунікації, оцінка втоми, необхідності у допоміжних технологіях;

залучення до виконання заняттєвої активності: позиціонування, переміщення та мобільність, активність повсякденного життя, (особиста гігієна, прийом їжі, одягання), активності для дозвілля з метою сприяння фізичному, когнітивному та психоемоційному відновленню, когнітивна реабілітація та менеджмент делірію;

менеджмент болю, втоми, відпочинку та сну.

Можливі втручання ерготерапевта на амбулаторному етапі надання послуг та реабілітації у громаді для пацієнтів із COVID-19:

скринінг та обстеження когнітивних та фізичних обмежень під час виконання заняттєвої активності, зорових, сенсорних розладів, тривоги, втоми; оцінювання та модифікація середовища проживання та/або праці; 

навчання та консультування безпечного виконання заняттєвої активності, підбір допоміжних технологій;

когнітивна реабілітація у контексті заняттєвої активності (відновлення або компенсація щодо виконавчих навичок, пам’яті, уваги), психологічний добробут та повернення до соціального життя; програми повернення до роботи; менеджмент втоми, відпочинку та сну. 

Розділ 7. Реабілітаційні потреби пацієнта та можливі втручання в сфері терапії мови та мовлення у пацієнтів COVID-19 та реконвалесцентів

Обґрунтування: пацієнти з COVID-19 та реконвалесценти з порушенням комунікації та ковтання потребують втручань в сфері терапії мови та мовлення. Фахівці, які надають послуги з ТММ працюють в тісному контакті з пацієнтами та мають бути належним чином забезпечені ЗІЗ.

Обов’язкові критерії якості:

запобіжні заходи щодо контакту при вході в палату до пацієнта з COVID-19, не проводити втручання, під час яких утворюється аерозоль. Це означає надягання рукавичок, халату з довгими рукавами, хірургічної маски та щитка для обличчя. У рідкісних випадках, коли терапевти мови та мовлення (ТММ) не мають доступу до відповідних ЗІЗ після проведення оцінки ризику надання медичної допомоги, вони повинні відстоювати забезпечення робочих місць відповідними ЗІЗ з урахуванням важливої ролі ТММ у мультидисциплінарній команді. За цих виняткових обставин ТММ також повинні мати можливість проведення непрямих методів оцінювання шляхом обговорення з медичною командою та / або за допомогою телереабілітації для оцінки, ведення та / або лікування пацієнта, щоб уникнути безпосереднього контакту з ним, що може бути

небезпечно як для пацієнта, так і для клініциста;

ТММ та їх асистентам потрібно виконати оцінку ризику на місці, щоб визначити необхідні ЗІЗ для кожного втручання, яке вони будуть виконувати, ретельно переглядати політику та процедури окремих закладів та виступати для надання відповідних ЗІЗ, коли це необхідно.

Повітряно-запобіжні заходи слід застосовувати під час проведення втручань з утворенням аерозолю. Респіратор (маска N95 або FFP3 або респіратор для очищення повітря) та захист обличчя/очей повинні застосовуватися усіма працівниками, які перебувають у приміщенні, де проводиться втручання з утворенням аерозолю пацієнту з підозрою або підтвердженою інфекцією COVID-19. За можливості втручання з утворенням аерозолю слід виконувати в кімнаті з повітряною ізоляцією поширення інфекцій. У випадках, коли повітряна ізоляція поширення інфекцій в кімнаті недоступна, розглянути виконання втручання з утворенням аерозолю в іншій ізольованій кімнаті.

Втручання з утворенням аерозолю, в яких можуть брати участь ТММ, включають, але не обмежуються: втручання у пацієнтів з ларингектомією, втручання у пацієнтів з трахеостомами,

втручання у пацієнтів, які використовують неінвазивні засоби і дихання з позитивним тиском,

ведення пацієнтів, які використовують кисень із високою швидкістю потоку (наприклад, висока швидкість потоку для назального введення кисню), ведення пацієнтів з назогастральними зондами,

ендоскопічна оцінка голосу та ковтання (наприклад, фіброоптична ендоскопічна оцінка ковтання, відеостробоскопія, манометрія);

Втручання з утворенням аерозолю, про які повинні знати ТММ, щоб забезпечити використання належних засобів ЗІЗ включають, але не обмежуються наступними: санація дихальних шляхів, крім встановленого відсмоктувача;

відключення закритої системи механічної вентиляції: навмисне (наприклад, відкрита санація) або ненавмисне (наприклад, рух пацієнта, що призводить до відключення від ШВЛ);

небулайзер / лікування дихальних шляхів; активний цикл дихальних технік;  серцево-легенева реанімація.

Діяльність ТММ, яка потенційно може бути процедурою з утворенням аерозолю внаслідок викликання кашльового рефлексу з утворенням мокротиння, включають (але не обмежуються ними):

гігієна ротової порожнини,

• обстеження функціонування ротової порожнини,
• тестування блювотного рефлексу,
• тестування кашльового рефлексу,
• тестування з болюсом, • інструментальна діагностика ковтання.

ТММ повинні модифікувати цілі та втручання за необхідності та дотримуватись клінічних маршрутів пацієнта щодо процедур з утворенням аерозолю;

За необхідності використовувати засоби телереабілітації для збору анамнезу та моніторингу стану;

Перш ніж безпосередньо взаємодіяти з пацієнтом, ТММ повинні переконатись, що вони визначили доцільність втручання та спланували, як мінімізувати контакт з пацієнтом;

Намагатися дотримуватись фізичного дистанціювання і працювати з найнеобхіднішим обладнанням чи допоміжними засобами, які легко очищувати для забезпечення безпеки пацієнта;

Співпрацювати з медичними працівниками та іншими фахівцями з реабілітації. Розглянути процедуру об’єднання та координації, яка вимагає убезпечення двох або більше людей ЗІЗ;

34

Будь-які зміни втручань ТММ мають бути задокументовані.                                                                 

Додаток 1

до Протоколу надання реабілітаційної допомоги пацієнтам з коронавірусною хворобою (COVID-19) та реконвалесцентам

Алгоритм надання реабілітаційної допомоги пацієнтам з COVID-19

Додаток 2.

до      Протоколу          надання     реабілітаційної   допомоги   пацієнтам з коронавірусною хворобою (COVID-19) та реконвалесцентам

Вибір інструментів оцінювання на основі Міжнародної класифікації функціонування, обмежень життєдіяльності та здоров’я

Додаток 3.

до Протоколу надання реабілітаційної допомоги пацієнтам з коронавірусною хворобою (COVID-19) та реконвалесцентам

«Підтримка для самостійної реабілітації після пов’язаних з COVID-19 захворювань», інформаційні матеріали ВООЗ (додаються)

Додаток 4.

до      Протоколу          надання     реабілітаційної   допомоги   пацієнтам з коронавірусною хворобою (COVID-19) та реконвалесцентам

Передбачувані    реабілітаційні     потреби      у        пацієнтів   COVID-19 та реконвалесцентів

Потреби в реабілітації у пацієнтів з коронавірусною хворобою і реконвалесцентів поділяються на: порушення комунікації; порушення ковтання; порушення функції легень; фізичне виснаження та слабкість; обмеження участі в повсякденній діяльності; тривога та депресія; делірій та інші когнітивні порушення. Пацієнти з важким перебігом захворювання.

Можуть мати такі ускладнення, як декубітальні виразки, нетримання, полінейропатію, в також інші порушення з боку периферичної нервової системи, які обумовлюють потребу в реабілітаційних втручаннях. Пацієнти з випадками легкої та середньої важкості.

У цих пацієнтів може спостерігатися період післяінфекційної втоми, який, як правило, самостійно проходить з часом та поступовим поверненням до повсякденної діяльності. Існують наукові докази, щодо позитивного впливу реабілітації на функціонування, зменшення симптомів та профілактику ускладнень у осіб, які перенесли коронавірусну хворобу легкого та середнього ступеню важкості.

Пацієнти з важкими критичними випадками, особливо ті, які потребують седації та вентиляційної підтримки.

Пацієнти цієї групи можуть мати порушення та обмеження, що вимагають мультидисциплінарної реабілітації.

Потенційні потреби у реабілітації пацієнтів, що виникають внаслідок перебування в відділенні/палаті інтенсивної терапії (тривала іммобілізація/пронаційне позиціонування) та побічні ефекти механічних дихальних втручань можуть включати:  постреанімаційний синдром; дисфункція ковтання;  фізичні порушення: загальне фізичне виснаження  набуте у ВІТ; загальна м’язова слабкість; біль, зокрема нейропатичний; виражена втома;

порушення толерантності до фізичних навантажень;

слабкість голосу порушення мобільності, балансу; обмеження рухів в суглобах; обмежена участі в повсякденній діяльності.

Психічні або психологічні розлади: тривога;

депресія; ПТСР; стрес. Когнітивні порушення:  порушення пам’яті; порушення уваги; порушення мови; порушення виконавчих функцій; порушення свідомості.

Делірій та інші.                                                                  

Додаток 5.

до      Протоколу          надання     реабілітаційної   допомоги   пацієнтам з коронавірусною хворобою (COVID-19) та реконвалесцентам

Реабілітаційні потреби пацієнтів з COVID-19 в гострому, післягострому та довготривалому періодах

Додаток 1. ФТ

до Протоколу надання реабілітаційної допомоги пацієнтам з коронавірусною хворобою (COVID-19) та реконвалесцентам

Категорії пацієнтів, яким може надаватися фізична терапія

Захворювання COVID-19, здебільшого, пов’язане із сухим і непродуктивним кашлем. Ураження нижніх дихальних шляхів зазвичай характеризується пневмонітом, а не ексудативною консолідацію легень. У таких випадках фізична терапія не передбачена.

Респіраторна фізична терапія у відділеннях лікарні або відділеннях інтенсивної терапії можуть бути призначені пацієнтам із COVID-19 у яких є ексудативна консолідація та/або гіперсекреція слизової та/або труднощі з очищенням від мокротиння (секрету).

Фізичні терапевти долучаються до забезпечення таких втручань як мобілізація, терапевтичні вправи та функціональні тренування, зокрема у пацієнтів із супутніми захворюваннями, що спричиняють значне зниження функціональних можливостей та/або слабкістю набутою в реанімації.

Втручання з фізичної терапії слід проводити лише за наявності клінічних показань, щоб мінімізувати контакт персоналу з пацієнтами із COVID-19. Непотрібний огляд пацієнтів з COVID-19 також збільшуватиме витрату ЗІЗ. Лікарі ФРМ разом з фізичними терапевтами регулярно визначають показання для проведення огляду фізичного терапевта у пацієнтів із підтвердженим COVID-19 або із підозрою на COVID-19.

Фізичні терапевти не повинні регулярно заходити в відділення та/або палати, де перебувають пацієнти з підтвердженим COVID-19 або підозрою COVID-19 лише для огляду та скерування на фізичну терапію.

Слід віддати перевагу попередньому оцінюванню без безпосереднього контакту з пацієнтами у тих випадках, коли це можливо.

Додаток 2. ФТ

до      Протоколу          надання     реабілітаційної   допомоги   пацієнтам з коронавірусною хворобою (COVID-19) та реконвалесцентам

Критерії залучення пацієнтів із COVID-19 до фізичної терапії 

	Характеристика пацієнта із підозрою або підтвердженим COVID-19	Скерування      на      фізичну терапію
	Легкі симптоми, наприклад, лихоманка, сухий кашель, відсутні зміни рентгенографії грудної клітки	Втручання фізичної терапії для очищення дихальних шляхів або взяття проб мокротиння не рекомендовані. Фізична           терапія            не застосовується
Пневмонія з наступними проявами: Низька потреба в кисні (споживання кисню ≤5 л / хв для SpO2 ≥ 90%)  Непродуктивний кашель; Пацієнт кашляє і здатний самостійно очищати дихальні шляхи від мокротиння	Втручання фізичної терапії для очищення дихальних шляхів або взяття проб мокротиння не рекомендовані. Фізична           терапія            не застосовується
Легкі симптоми та / або пневмонія і супутнє респіраторне або нервовом’язове захворювання (наприклад, муковісцидоз, нервово-м’язова хвороба, травма спинного мозку, бронхоектатична хвороба, ХОЗЛ тощо) та наявні або очікувані труднощі з очищенням дихальних шляхів від секреції	Скерування          на           фізичну терапію   для           очищення дихальних шляхів. Персонал    дотримується запобіжних заходів. Пацієнти повинні носити хірургічну маску під час фізичної терапії
Легкі симптоми та / або пневмонія і наявність ексудату з утрудненням очищення або неможливістю самостійно очищати секрет (наприклад, слабкий, неефективний та	Скерування на фізичну терапію для очищення дихальних шляхів. Персонал             дотримується

Будь-який пацієнт, що має великий ризик розвитку або вже наявні значні функціональні обмеження, наприклад: ослаблені пацієнти або ті, які мають численні коморбідні захворювання, що впливають на їх незалежність; мобілізація, фізичні вправи та реабілітація  пацієнтів, які перебувають у стаціонарному відділенні, зі значним функціональним зниженням та/або ризиком розвитку синдрому м’язової слабкості у ВІТ/ПІТ

Скерування          на           фізичну терапію. Застосовуйте крапельні заходи безпеки. Використовуйте   повітряні заходи безпеки, якщо потрібен тісний контакт або можливе продукування      крапельного аерозолю. Якщо не застосовується вентиляція легень, пацієнти повинні носити хірургічну маску під час будь-якого сеансу фізичної терапії.

Додаток 3. ФТ

до      Протоколу          надання     реабілітаційної   допомоги   пацієнтам з коронавірусною хворобою (COVID-19) та реконвалесцентам

Відносні протипоказання до мобілізації/фізичних навантажень в ВІТ/ПІТ 

ЧСС <40 і> 130 уд / хв

Середній АТ < 60 мм рт. ст. і > 110 мм рт. ст.

САТ ≤90 мм.рт.ст. та ≥180 мм.рт.ст. SpO2 <90%

Концентрація кисню у вдихуваному повітрі (Fi02)> 0,6

Позитивний тиск на видиху (PEEP)> 10 см H20

ЧДР > 40 вдихів/хв

Шкала седації Річмонда (RASS) = -4, -5, 3, 4

Високі дози допаміну >10 мкг/кг/хв, норадреналін/адреналін >0,1 мкг/кг/хв.

Температура тіла >38,5 ° або <36 ° C

Нововиявлена аритмія та ішемія міокарда

Ознаки шоку за концентрації молочної кислоти ≥4ммоль/л.

Нововиявлені тромбози глибоких вен

Підозра на стеноз аорти.

Захворювання печінки та нирок в стадії декомпенсації, термінальній стадії.

Відносні протипоказання:

Біль

Втома

Нестабільні переломи

Наявність ліній, які роблять мобілізацію небезпечною.

Неврологічна нестабільність: внутрішньочерепний тиск > 20 смH2О

Додаток 4. ФТ

до      Протоколу          надання     реабілітаційної   допомоги   пацієнтам з коронавірусною хворобою (COVID-19) та реконвалесцентам

Показання для припинення обстеження/втручання, необхідності консультації лікаря («Червоні прапорці») та симптоми, які можуть вимагати залучення інших медичних працівників та фахівців з реабілітації 

(«Жовті прапорці»).

«Червоні прапорці»: Припиніть обстеження/втручання та зверніться до лікаря у разі:

ЧСС у спокої <40 або > 130 ударів на хвилину;

ЧД> 40 на хвилину;

Насичення киснем в спокої ≤ 90% та/або під час фізичних вправ/активності <85%;

Аритмія неконтрольована

Набряк кінцівок (підозра на тромбоз глибоких вен)

Гостра задишка (підозра на ТЕЛА)

Біль за грудиною, в ділянці серця

Надмірне потовиділення, зміна кольору обличчя, занепокоєння/тривога

Припиніть обстеження/втручання та повторіть оцінювання пізніше у разі:

Температура тіла> 38,0°;

Виснаження (оцінка за шкалою Борга ≥5 з 10 в спокої); Високий АТ в спокої (180/100 мм.рт.ст).

«Жовті прапорці»:

Патологічне (парадоксальне) дихання;

Делірій в анамнезі;

Страх перед фізичними навантаженнями/фізичними вправами;

Страх перед задишкою;

Проблеми зі сном;

Посттравматичний стресовий розлад;

Зовнішній локус контролю (схильність приписувати результати діяльності зовнішнім факторам);

Негативні переконання та/або стурбованість симптомами.

Індикатори якості реабілітаційної допомоги 

Обґрунтування: перелік індикаторів якості реабілітаційної допомоги має бути визначений та використовуватись для моніторингу якості надання реабілітаційних послуг.

41. Перелік індикаторів якості медичної допомоги

4.1.1. Наявність у лікаря фізичної та реабілітаційної медицини клінічного маршруту пацієнта з реабілітації пацієнтів з коронавірусною хворобою (COVID19) та реконвалесцентів. 

4.1.2. Наявність у закладі охорони здоров’я, що надає спеціалізовану/високоспеціалізовану медичну допомогу клінічного маршруту пацієнта з реабілітації пацієнтів з коронавірусною хворобою (COVID-19) та реконвалесцентів. 

4.1.3. Наявність у лікаря загальної практики/сімейного лікаря клінічного маршруту пацієнта з реабілітації пацієнтів з коронавірусною хворобою (COVID19) та реконвалесцентів. 

4.1.4. Наявність у ВІТ/ПІТ, інших місцях надання допомоги пацієнтам з COVID19 в гострому періоді клінічного маршруту пацієнта з реабілітації пацієнтів з коронавірусною хворобою (COVID-19) та реконвалесцентів. 

4.1.5. Відсоток пацієнтів, яким було складено індивідуальний реабілітаційний план для надання реабілітаційної допомоги мультидисциплінарною реабілітаційною командою, з числа госпіталізованих до спеціалізованого стаціонару з діагнозом «U07.1 2019-nCoV гостра респіраторна хвороба, що підтверджена лабораторним тестуванням незалежно від тяжкості клінічних ознак або симптомів (вірус ідентифікований)» або «U 07.2 – коронавірусна інфекція COVID-19, що діагностується клінічно або епідеміологічно, але лабораторні обстеження непереконливі чи недоступні (вірус не ідентифікований)». 

4.2. Паспорти індикаторів якості медичної допомоги

4.2.1. 

А) Наявність у лікаря фізичної та реабілітаційної медицини клінічного маршруту пацієнта з реабілітації пацієнтів з коронавірусною хворобою (COVID19) та реконвалесцентів. 

Б) Зв’язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами медичної допомоги.

                    Індикатор ґрунтується на положеннях стандарту медичної допомоги

«Реабілітація        пацієнтів     з        коронавірусною   хворобою   (COVID-19)         та реконвалесцентів» та клінічної настанови «Клінічне ведення пацієнтів з             COVID-19».

В) Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора.

 Даний індикатор характеризує організаційний аспект запровадження сучасних медико-технологічних документів, а саме клінічного маршруту пацієнта (далі – КМП) з реабілітації пацієнтів з коронавірусною хворобою (COVID-19) та реконвалесцентів.

Бажаний рівень значення індикатора:

• рік – 90%;
• рік та подальший період – 100%. Г) Інструкція з обчислення індикатора.

а) Організація (ЗОЗ, що надають реабілітаційну допомогу), яка має обчислювати індикатор: структурні підрозділи з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій.

б) Дані надаються лікарями фізичної та реабілітаційної медицини (ЗОЗ, що надають реабілітаційну допомогу), розташованими на території обслуговування, до структурних підрозділів з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій.

в) Дані надаються поштою, в тому числі електронною поштою.

г) Метод обчислення індикатора: підрахунок шляхом ручної або автоматизованої обробки. Індикатор обчислюється структурними підрозділами з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій після надходження інформації від всіх лікарів фізичної та реабілітаційної медицини (ЗОЗ), зареєстрованих на території обслуговування. Значення індикатора обчислюється як відношення чисельника до знаменника.

ґ) Знаменник індикатора складає загальна кількість лікарів фізичної та реабілітаційної медицини (ЗОЗ, що надають реабілітаційну допомогу), зареєстрованих на території обслуговування. Джерелом інформації є звіт структурних підрозділів з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій, який містить інформацію про кількість лікарів фізичної та реабілітаційної медицини, зареєстрованих на території обслуговування.

д) Чисельник індикатора складає загальна кількість лікарів фізичної та реабілітаційної медицини (ЗОЗ, що надають реабілітаційну допомогу), зареєстрованих на території обслуговування, для яких задокументований факт наявності клінічного маршруту пацієнта з реабілітації пацієнтів з коронавірусною хворобою (COVID-19) та реконвалесцентів. Джерелом інформації є КМП, наданий лікарем фізичної та реабілітаційної медицини (ЗОЗ), зареєстрованих на території обслуговування).

е) Значення індикатора наводиться у відсотках.

4.2.2. 

А)        Наявність        у        закладі        охорони        здоров’я,        що         надає

спеціалізовану/високоспеціалізовану медичну допомогу клінічного маршруту пацієнта з реабілітації пацієнтів з коронавірусною хворобою (COVID-19) та реконвалесцентів. 

Б) Зв’язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами медичної допомоги.

 Індикатор ґрунтується на положеннях стандарту медичної допомоги «Реабілітація пацієнтів з коронавірусною хворобою (COVID-19) та реконвалесцентів» та клінічної настанови «Клінічне ведення пацієнтів з  COVID-19».

В) Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора.

Даний індикатор характеризує організаційний аспект запровадження сучасних медико-технологічних документів (КМП) в регіоні.   Бажаний рівень значення індикатора:

• рік – 90%;
• рік та подальший період – 100%. Г) Інструкція з обчислення індикатора.

а) Організація (ЗОЗ), яка має обчислювати індикатор: структурні підрозділи з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій.

б) Дані надаються ЗОЗ, що надають спеціалізовану/високоспеціалізовану медичну допомогу, розташованими на території обслуговування, до структурних підрозділів з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій.

в) Дані надаються поштою, в тому числі електронною поштою.

г) Метод обчислення індикатора: підрахунок шляхом ручної або автоматизованої обробки. Індикатор обчислюється структурними підрозділами з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій після надходження інформації від всіх ЗОЗ, що надають спеціалізовану медичну допомогу, зареєстрованих на території обслуговування. Значення індикатора обчислюється як відношення чисельника до знаменника.

ґ) Знаменник індикатора складає загальна кількість ЗОЗ, що надають спеціалізовану/високоспеціалізовану медичну допомогу, зареєстрованих на території обслуговування. Джерелом інформації є звіт структурних підрозділів з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій, який містить інформацію про кількість ЗОЗ, що надають спеціалізовану медичну допомогу, зареєстрованих на території обслуговування.

д) Чисельник індикатора складає загальна кількість ЗОЗ, що надають спеціалізовану/високоспеціалізовану медичну допомогу, зареєстрованих на території обслуговування, для яких задокументований факт наявності КМП з реабілітації пацієнтів з коронавірусною хворобою (COVID-19) та реконвалесцентів. Джерелом інформації є КМП, наданий ЗОЗ, що надає спеціалізовану медичну допомогу.

е) Значення індикатора наводиться у відсотках.

4.2.3. 

А) Наявність у лікаря загальної практики/сімейного лікаря клінічного маршруту пацієнта з реабілітації пацієнтів з коронавірусною хворобою (COVID-19) та реконвалесцентів. 

Б) Зв’язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та  медичної допомоги.

Індикатор ґрунтується на положеннях стандарту медичної допомоги «Реабілітація пацієнтів з коронавірусною хворобою (COVID-19) та

реконвалесцентів» та клінічної настанови «Клінічне ведення пацієнтів з COVID19».

В) Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора.

Даний індикатор характеризує організаційний аспект запровадження сучасних медико-технологічних документів (КМП) в регіоні.  Бажаний рівень значення індикатора:

• рік – 90%;
• рік та подальший період – 100%. Г) Інструкція з обчислення індикатора.

а) Організація (ЗОЗ), яка має обчислювати індикатор: структурні підрозділи з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій.

б) Дані надаються лікарями загальної практики-сімейними лікарями (АСМ, ЦПМСД), розташованими на території обслуговування, до структурних підрозділів з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій. в) Дані надаються поштою, в тому числі електронною поштою.

г) Метод обчислення індикатора: підрахунок шляхом ручної або автоматизованої обробки. Індикатор обчислюється структурними підрозділами з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій після надходження інформації від всіх лікарів загальної практики-сімейних лікарів (АСМ, ЦПМСД), зареєстрованих на території обслуговування. Значення індикатора обчислюється як відношення чисельника до знаменника.

ґ) Знаменник індикатора складає загальна кількість лікарів загальної практики/сімейних лікарів (АСМ, ЦПМСД), зареєстрованих на території обслуговування. Джерелом інформації є звіт структурних підрозділів з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій, який містить інформацію про кількість лікарів загальної практики/сімейних лікарів (АСМ, ЦПМСД), зареєстрованих на території обслуговування.

д) Чисельник індикатора складає загальна кількість лікарів загальної практики/сімейних лікарів (АСМ, ЦПМСД), зареєстрованих на території обслуговування, для яких задокументований факт наявності клінічного маршруту пацієнта з реабілітації пацієнтів з коронавірусною хворобою (COVID19) та реконвалесцентів. Джерелом інформації є КМП, наданий лікарем загальної практики-сімейним лікарем (АСМ, ЦПМСД). е) Значення індикатора наводиться у відсотках.

4.2.4. 

А) Наявність у ВІТ/ПІТ, інших місцях надання допомоги пацієнтам з COVID-19 в гострому періоді клінічного маршруту пацієнта з реабілітації пацієнтів з коронавірусною хворобою (COVID-19) та реконвалесцентів. 

Б) Зв’язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги.

 Індикатор ґрунтується на положеннях стандарту медичної допомоги «Реабілітація пацієнтів з коронавірусною хворобою (COVID-19) та

реконвалесцентів» та клінічної настанови «Клінічне ведення пацієнтів з COVID19».

В) Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора.

 Даний індикатор характеризує організаційний аспект запровадження сучасних медико-технологічних документів (КМП) в регіоні.   Бажаний рівень значення індикатора:

• рік – 90%;
• рік та подальший період – 100%. Г) Інструкція з обчислення індикатора.

а) Організація (ЗОЗ, що надають допомогу пацієнтам з COVID-19 в гострому періоді), яка має обчислювати індикатор: структурні підрозділи з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій.

б) Дані надаються лікарями ВІТ/ПІТ (ЗОЗ, що надають допомогу пацієнтам з COVID-19 в гострому періоді), розташованими на території обслуговування, до структурних підрозділів з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій.

в) Дані надаються поштою, в тому числі електронною поштою.

г) Метод обчислення індикатора: підрахунок шляхом ручної або автоматизованої обробки. Індикатор обчислюється структурними підрозділами з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій після надходження інформації від всіх лікарів ВІТ/ПІТ (ЗОЗ, що надають допомогу пацієнтам з COVID-19 в гострому періоді), зареєстрованих на території обслуговування. Значення індикатора обчислюється як відношення чисельника до знаменника.

ґ) Знаменник індикатора складає загальна кількість лікарів ВІТ/ПІТ (ЗОЗ, що надають допомогу пацієнтам з COVID-19 в гострому періоді), зареєстрованих на території обслуговування. Джерелом інформації є звіт структурних підрозділів з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій, який містить інформацію про кількість лікарів ВІТ/ПІТ (ЗОЗ, що надають допомогу пацієнтам з COVID-19 в гострому періоді), зареєстрованих на території обслуговування.

д) Чисельник індикатора складає загальна кількість лікарів ВІТ/ПІТ (ЗОЗ, що надають допомогу пацієнтам з COVID-19 в гострому періоді), зареєстрованих на території обслуговування, для яких задокументований факт наявності клінічного маршруту пацієнта з реабілітації пацієнтів з коронавірусною хворобою (COVID-19) та реконвалесцентів. Джерелом інформації є КМП, наданий лікарем ВІТ/ПІТ (ЗОЗ, що надають допомогу пацієнтам з COVID-19 в гострому періоді). 

е) Значення індикатора наводиться у відсотках.

4.2.5. 

А) Відсоток пацієнтів, яким складено індивідуальний реабілітаційний план для надання реабілітаційної допомоги мультидисциплінарною реабілітаційною командою, з числа пацієнтів, які отримують спеціалізовану медичну допомогу з діагнозом «U07.1 2019-nCoV гостра респіраторна хвороба, що підтверджена лабораторним тестуванням незалежно від тяжкості клінічних ознак або симптомів (вірус ідентифікований)» або «U 07.2 – коронавірусна інфекція COVID-19, що діагностується клінічно або епідеміологічно, але лабораторні обстеження непереконливі чи недоступні (вірус не ідентифікований)».

Б) Зв’язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами медичної допомоги.

Індикатор ґрунтується на положеннях стандарту медичної допомоги «Реабілітація пацієнтів з коронавірусною хворобою (COVID-19) та

реконвалесцентів» та клінічної настанови «Клінічне ведення пацієнтів з COVID19». 

В) Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора. Даний індикатор характеризує організаційний аспект запровадження сучасних медикотехнологічних документів в регіоні. 

Г) Інструкція з обчислення індикатора.

а) Організація (ЗОЗ), яка має обчислювати індикатор: ЗОЗ, які надають спеціалізовану медичну допомогу пацієнтам з діагнозом «U07.1 2019-nCoV гостра респіраторна хвороба, що підтверджена лабораторним тестуванням незалежно від тяжкості клінічних ознак або симптомів (вірус ідентифікований)» або «U 07.2 – коронавірусна інфекція COVID-19, що діагностується клінічно або епідеміологічно, але лабораторні обстеження непереконливі чи недоступні (вірус не ідентифікований)»; структурні підрозділи з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій.

б) Дані надаються ЗОЗ, що надають спеціалізовану медичну допомогу, розташованими на території обслуговування, до структурних підрозділів з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій.

в) Дані надаються поштою, в тому числі електронною поштою.

г) Метод обчислення індикатора: підрахунок шляхом ручної обробки. При наявності автоматизованої технології ЗОЗ, в якій обробляються формалізовані дані щодо медичної допомоги в обсязі, що відповідає Медичній карті стаціонарного хворого (форма № 003/о), Медичній карті амбулаторного хворого (Форма № 025/о), Індивідуальному реабілітаційному плану – автоматизована обробка.

Індикатор обчислюється структурними підрозділами з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій після надходження інформації від всіх ЗОЗ, які надають спеціалізовану стаціонарну медичну допомогу пацієнтам з діагнозом «U07.1 2019-nCoV гостра респіраторна хвороба, що підтверджена лабораторним тестуванням незалежно від тяжкості клінічних ознак або симптомів (вірус ідентифікований)» або «U 07.2 – коронавірусна інфекція COVID-19, що діагностується клінічно або епідеміологічно, але лабораторні обстеження непереконливі чи недоступні (вірус не ідентифікований)». Значення індикатора обчислюється як відношення чисельника до знаменника та наводиться у відсотках.

ґ) Знаменник індикатора складає загальна кількість пацієнтів, які отримують спеціалізовану медичну допомогу (стаціонарно, амбулаторно) з діагнозом з діагнозом «U07.1 2019-nCoV гостра респіраторна хвороба, що підтверджена лабораторним тестуванням незалежно від тяжкості клінічних ознак або симптомів (вірус ідентифікований)» або «U 07.2 – коронавірусна інфекція COVID-19, що діагностується клінічно або епідеміологічно, але лабораторні обстеження непереконливі чи недоступні (вірус не ідентифікований)».

Джерелом інформації є:

Медична карта стаціонарного хворого (форма № 003/о);

Журнал обліку прийому хворих у стаціонар та відмов у госпіталізації (Форма № 001/о).

Медична карта амбулаторного хворого (Форма № 025/о); Журнал реєстрації амбулаторних хворих (форма № 074/о);

д) Чисельник індикатора складає загальна кількість пацієнтів, яким було складено індивідуальний реабілітаційний план для надання реабілітаційної допомоги мультидисциплінарною реабілітаційною командою серед, пацієнтів які отримують спеціалізовану медичну допомогу з діагнозом «U07.1 2019-nCoV гостра респіраторна хвороба, що підтверджена лабораторним тестуванням незалежно від тяжкості клінічних ознак або симптомів (вірус ідентифікований)» або «U 07.2 – коронавірусна інфекція COVID-19, що діагностується клінічно або епідеміологічно, але лабораторні обстеження непереконливі чи недоступні (вірус не ідентифікований)», для яких задокументований факт лабораторно підтвердженого діагнозу.

Джерелом інформації є:

Медична карта стаціонарного хворого (форма № 003/о); Медична карта амбулаторного хворого (Форма № 025/о); Індивідуальний реабілітаційний план.

е) Значення індикатора наводиться у відсотках.

                                                                                          ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров’я

України 

28 березня 2020 року N 722

(у редакції наказу Міністерства охорони здоров’я України

16 червня 2020 року N 1411)

СТАНДАРТ ЕКСТРЕНОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

“КОРОНАВІРУСНА ХВОРОБА (COVID-19)”

Загальна частина

Коронавірусна хвороба (COVID-19); шифр за МКХ-10: U07.1 2019-nCoV гостра респіраторна хвороба [тимчасова назва].

Список умовних позначень та скорочень

Стандарт 4. Екстрена медична допомога для пацієнтів з COVID-19

Обґрунтування

Пацієнтам, які звернулися за екстреною медичною допомогою, проводиться опитування відповідно до алгоритму опитування особи з підозрою на COVID-19 диспетчером ЕМД. Якщо під час опитування відсутні покази до виїзду бригади, то пацієнту надаються відповідні рекомендації. Якщо наявні покази до виїзду бригади до пацієнтів із підозрою на COVID-19, бригада, застосовуючи засоби індивідуального захисту, проводить обстеження, встановлює попередній діагноз та ступінь важкості захворювання і наявність показань до госпіталізації. Пацієнтам, які не мають показань до госпіталізації, надаються поради по самоізоляції та звернення до сімейного лікаря (а при відсутності сімейного лікаря – до регіональної/національної гарячої лінії COVID-19). Пацієнти, у яких наявні покази до госпіталізації, транспортуються бригадою ЕМД у визначений у регіоні заклад охорони здоров’я.

Обов’язкові критерії якості

1. Під час диспетчеризації проводиться обов’язкове опитування відповідно до алгоритму опитування особи з підозрою на COVID-19 диспетчером ЕМД: 1) визначаються ознаки невідкладного стану людини;

• виявляються симптоми, які вказують на наявність COVID-19;
• збирається інформація щодо контакту з хворим на COVID-19;
• збирається інформація щодо визначення групи ризику;
• отримана диспетчером інформація надається бригаді у повному обсязі;
• надаються рекомендації особі, яка телефонує, задля зменшення ризику інфікування персоналу бригади ЕМД.

2. Дії бригади

Використання відповідних засобів індивідуального захисту персоналом бригад екстреної медичної допомоги під час огляду, надання екстреної медичної допомоги та транспортування пацієнта з підтвердженим або підозрою на COVID-19. Дотримання порядку одягання та знімання ЗІЗ персоналом бригад ЕМД.

До приїзду необхідно:

отримати інформацію від диспетчера; підготувати необхідний комплект ЗІЗ; підготувати необхідний набір для проведення обстеження та надання екстреної медичної допомоги.

При первинній оцінці пацієнта:

дотримуватися безпечної дистанції до моменту одягання маски на пацієнта та оточуючих

(більше 2 м); визначити рівень свідомості; оцінити дихання, колір шкірних покривів; запропонувати пацієнту одягнути маску.

При наданні допомоги:

опитування пацієнта за схемою SAMPLE; дотримання правил первинного огляду пацієнта.

При транспортуванні: повідомити заклад охорони здоров’я про транспортування пацієнта; при можливості дотримуватися необхідної дистанції.

Члени сім’ї не повинні транспортуватись з пацієнтом, якщо це можливо. Якщо пацієнта супроводжують інші особи, вони повинні одягти захисну маску.

• Дотримання заходів безпеки при проведенні аерозоль-генеруючих процедур та інвазивних маніпуляцій.
• Виконання протоколів надання екстреної медичної допомоги.
• Прийняття рішення щодо госпіталізації.

Рішення щодо госпіталізації необхідно приймати на основі проведеного обстеження:

1. наявність у пацієнта симптомів/ознак вірусного захворювання (кашель, нежить, біль у горлі, загальна слабкість);
2. життєві показники: ЧД, сатурація крові, ЧСС, АТ, шкала ком ГЛАЗГО;
3. визначити, чи є: SpO ₂  92 % біль в грудній клітці; задишка в спокої; ціаноз; порушення свідомості; ознаки дихальної недостатності; інші ознаки, що свідчать про критичний стан пацієнта.
4. прийняття рішення у випадку, якщо у пацієнта немає змін при проведенні обстеження, визначених у підпункті 1 цього пункту, слід застосовувати стандартні методи надання ЕМД, залежно від наявного невідкладного стану чи скарги.

Якщо у пацієнта присутні ознаки вірусного захворювання, життєві показники в межах норми та відповідно відсутні загрозливі ознаки, визначені в підпункті 3 цього пункту, слід рекомендувати залишатися вдома, при цьому необхідно повідомити про це сімейного лікаря.

У випадку, якщо поряд з наявними ознаками вірусного захворювання є хоча б одна ознака, вказана в підпункті 3 цього пункту, пацієнта слід госпіталізувати у визначений заклад охорони здоров’я, дотримуючись всіх необхідних заходів, спрямованих на попередження зараження.

(Стандарт 4 у редакції наказу Міністерства  охорони здоров’я України від 27.10.2020 р. N 2438)

 В. о. Генерального директора Директорату медичних послуг        А. Чарухов

(Стандарт із змінами, внесеними згідно з наказом

 Міністерства охорони здоров’я України від 09.04.2020 р. N 827, у редакції наказу Міністерства охорони  здоров’я України від 16.06.2020 р. N 1411)

                                                                                          ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров’я

України

28 березня 2020 року N 722

(у редакції наказу Міністерства охорони здоров’я України 

від 17 вересня 2020 року N 2122)

СТАНДАРТИ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ “КОРОНАВІРУСНА ХВОРОБА (COVID-19)”

(У тексті Стандартів слова “лабораторного центру” в усіх відмінках замінено словами “центру контролю профілактики хвороб” у відповідних відмінках згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України від

08.09.2021 року N 1907)

Загальна частина

Коронавірусна хвороба (COVID-19); шифр за МКХ-10: U07.1 2019-nCoV гостра респіраторна хвороба, що підтверджена лабораторним тестуванням незалежно від тяжкості клінічних ознак або симптомів (вірус ідентифікований); U 07.2 – коронавірусна інфекція COVID-19, що діагностується клінічно або епідеміологічно, але лабораторні обстеження непереконливі чи недоступні (вірус не ідентифікований) [тимчасова назва].

Розробники:

Рецензенти:

Георгіянц Маріне Акопівна, д. мед. н., професор, проректор з наукової роботи Харківської медичної академії післядипломної освіти

Матюха Лариса Федорівна, д. мед. н., професор, завідувач кафедри сімейної медицини та амбулаторно-поліклінічної допомоги Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика

Дата оновлення – серпень 2021 року.

Список умовних позначень та скорочень

Стандарт 1. Організація протиепідемічних заходів та медичної допомоги в осередку інфікування SARS-CoV-2 Обґрунтування. Виявлення нових випадків коронавірусної хвороби (COVID-19), реєстрація та моніторинг випадків інфікування та захворювання, епідеміологічний нагляд за контактними особами є надзвичайно важливими. Епідеміологічна інформація необхідна для управління заходами реагування та інформування ВООЗ.

Обов’язкові критерії якості

1. В закладах охорони здоров’я адаптовані та затверджені клінічні маршрути пацієнтів на усіх рівнях надання медичної допомоги (додаток 1). Медична допомога надається відповідно до визначення випадку захворювання на коронавірусну хворобу (COVID-19) (далі – COVID-19) (додаток 2).
2. Медичний працівник, який виявив особу, що відповідає визначенню випадку COVID-19:

1) за умови наявності відповідної технічної можливості:

у строк, визначений пунктами 16, 17 Порядку ведення Реєстру медичних записів, записів про направлення та рецептів в електронній системі охорони здоров’я, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров’я України від 28 лютого 2020 року N 587, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 05 березня 2020 року за N 236/34519 (далі – Порядок), вносить по випадку COVID-19 відповідні медичні записи до Реєстру медичних записів, записів про направлення та рецептів електронної системи охорони здоров’я (далі – Реєстр) згідно з Порядком та здійснює інформування керівництва закладу охорони здоров’я для організації подальшого клінічного спостереження, своєчасної медичної допомоги та протиепідемічних заходів індивідуального рівня і на рівні громади;

реєстрація випадків у формі первинної облікової документації N 060/о “Журнал обліку інфекційних захворювань” та заповнення форми первинної облікової документації N 058/о “Екстрене повідомлення про інфекційне захворювання, харчове, гостре професійне отруєння, незвичайну реакцію на щеплення”, затверджених наказом Міністерства охорони здоров’я України від 10 січня 2006 року N 1, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 08 червня 2006 року за N 686/12560 (далі – ф. N 060/о та ф. N 058/о), у такому разі не здійснюється, а інформація в оперативному порядку телефоном не передається;

дані про повторний випадок захворювання у пацієнта слід зазначити у ф. N 058/о для передачі відповідної інформації до центру контролю профілактики хвороб МОЗ України за адміністративно-територіальною належністю для проведення епідеміологічного розслідування та внесення даних до електронної інтегрованої системи спостереження за захворюваннями;

(підпункт 1 пункту 2 доповнено абзацом згідно з наказом  Міністерства охорони здоров’я України від 30.05.2021 р. N 1056)

• за умови відсутності відповідної технічної можливості:

реєструє випадок у ф. N 060/о і заповнює ф. N 058/о та здійснює інформування керівництва закладу охорони здоров’я для організації подальшого клінічного спостереження, своєчасної медичної допомоги та протиепідемічних заходів індивідуального рівня і на рівні громади;

у строк до 12-ти годин з моменту встановлення випадку COVID-19 за ф. N 058/о інформує центр контролю профілактики хвороб МОЗ України за адміністративно-територіальною належністю;

• у разі звернення особи, яка відповідає визначенню випадку COVID-19 з ознаками інших ГРВІ, з ознаками пневмонії до закладів охорони здоров’я проводиться відбір зразків матеріалів

(додаток 3) та забезпечується транспортування з відповідним направленням (додаток 4) відібраних зразків у центр контролю профілактики хвороб МОЗ України за адміністративнотериторіальною належністю;

• у разі проходження особою з власної ініціативи тестування на SARS-CoV-2 методом ПЛР та при отриманні позитивного результату дослідження:

за умови наявності відповідної технічної можливості лабораторією вносяться відповідні медичні записи до Реєстру, а інформація про внесення має бути передана в робочому порядку до надавача первинної медичної допомоги, в якого обслуговується особа;

за умови відсутності відповідної технічної можливості результати дослідження мають бути передані лабораторією до надавача первинної медичної допомоги, в якого обслуговується особа, для подальшого внесення відповідних медичних записів до Реєстру (за умови наявності відповідної технічної можливості) або реєстрації випадку у ф. N 060/о та направлення ф. N 058/о до центру контролю профілактики хвороб МОЗ України за адміністративнотериторіальною належністю (за умови відсутності відповідної технічної можливості), клінічного спостереження, своєчасної медичної допомоги та запровадження протиепідемічних заходів.

Технічна можливість, передбачена підпунктами 1, 2, 4 цього пункту, виникає з часу укладення закладом охорони здоров’я чи фізичною особою – підприємцем, яка отримала ліцензію на провадження господарської діяльності з медичної практики, відповідного договору з оператором електронної медичної інформаційної системи, в якій наявні відповідні функціональні можливості, передбачені технічними вимогами, затвердженими НСЗУ, інформація про що оприлюднена на вебсайті електронної системи охорони здоров’я. (пункт 2 Стандарту 1 у редакції наказу Міністерства  охорони здоров’я України від 07.01.2021 р. N 10)

• Активний епідеміологічний пошук випадків здійснюється шляхом лабораторного тестування на SARS-CoV-2 серед осіб, які відповідають критеріям підозрілого випадку, або в рамках диференціальної діагностики у пацієнтів з вірусною пневмонією та/або ТГРС та/або інших ГРВІ.
• Основне значення для етіологічної лабораторної діагностики COVID-19 має виявлення РНК SARS-CoV-2 з використанням методу ПЛР.

Лабораторне обстеження на РНК SARS-CoV-2 проводиться особам:

з підозрою на COVID-19; з ознаками інших ГРВІ; з ознаками пневмонії.

Попереднє скринінгове обстеження на визначення антигену SARS-CoV-2 з використанням швидких тестів на визначення антигену SARS-CoV-2 та/або тесту на визначення антигену SARS-CoV-2 методом ІФА проводять таким особам:

з підозрою на COVID-19; з ознаками інших ГРВІ; з ознаками пневмонії; що були в тісному контакті з особою з підтвердженим випадком на COVID-19; що підлягають плановій госпіталізації; що перетинають контрольний пункт в’їзду-виїзду; що повинні бути протестовані у ході розслідування спалаху захворюваності; медичним працівникам, які безпосередньо надають медичну допомогу пацієнтам або проводять догляд за пацієнтами, хворими на COVID-19; працівникам лабораторій, які працюють зі зразками з дихальних шляхів, отриманими від пацієнтів, хворих на COVID-19; працівникам патологоанатомічних, судово-медичних бюро, відділень, які беруть участь у розтині тіла, у тому числі взятті зразків; іншим медичним та фармацевтичним працівникам; пацієнтам при плановій госпіталізації без ознак ТГРС та/або інших ГРВІ; соціальним працівникам;

працівникам Національної поліції України, Служби безпеки Президента України, Управління державної охорони та інших осіб, які мають безпосередній контакт із Президентом України; працівникам Національної гвардії України, Державної прикордонної служби України; працівникам Державної служби України з питань безпечності харчових продуктів та захисту споживачів; призовникам; військовослужбовцям; працівникам закладів закритого типу.

Особам, визначених у абзацах чотирнадцять – дев’ятнадцять, у разі відсутності можливості провести дослідження на визначення антигену SARS-CoV-2 з використанням швидких тестів та/або тесту на визначення антигену SARS-CoV-2 методом ІФА проводять виявлення РНК SARS-CoV-2 з використанням методу.

Позитивний результат швидкого тесту на визначення антигену SARS-CoV-2 та/або тесту на визначення антигену SARS-CoV-2 методом ІФА повинен бути підтверджений за допомогою ПЛР. Винятком є позитивний результат швидкого тесту на визначення антигену SARS-CoV-2 та/або тесту на визначення антигену SARS-CoV-2 методом ІФА у пацієнтів, які відповідають визначенню підозрілого або ймовірного випадків захворювання на COVID-19.

У разі отримання негативного результату швидкого тесту на визначення антигену SARS-CoV2 та/або тесту на визначення антигену SARS-CoV-2 методом ІФА особа підлягає дослідженню методом ПЛР у випадку наявності симптомів підозрілого або ймовірного випадків на COVID19.

В обов’язковому порядку лабораторне обстеження на COVID-19 з використанням методу ПЛР проводиться таким особам:

пацієнтам, які відповідають визначенню підозрілого, ймовірного випадку захворювання на COVID-19, з ознаками ГРВІ, вірусної пневмонії, яким не проводився скринінговий швидкий тест на визначення антигену SARS-CoV-2 та/або тесту на визначення антигену SARS-CoV-2 методом ІФА (додаток 2); пацієнтам з позагоспітальною пневмонією; контактним особам при появі симптомів, які не виключають COVID-19 (додаток 5).

абзац пункту 4 виключено

Відбір зразків матеріалів для дослідження методом ПЛР та транспортування з відповідним направленням до центрів контролю профілактики хвороб МОЗ України за адміністративнотериторіальною належністю або інших лабораторій, які проводять тестування на SARS-CoV2, здійснюється згідно з додатками 3, 4 до цих Стандартів.

Зразки перших п’яти позитивних випадків та перших десяти негативних, які відповідають визначенню випадку COVID-19, для тестування з використанням методів ПЛР, ІФА, ІХЛА необхідно підтвердити:

центрами контролю профілактики хвороб МОЗ України – у лабораторії Державної установи

“Центр громадського здоров’я Міністерства охорони здоров’я України”;

усіма іншими лабораторіями, які проводять дослідження на COVID-19 – у центрах контролю профілактики хвороб МОЗ України за адміністративно-територіальною належністю.

Методики дослідження біологічного матеріалу для лабораторної діагностики COVID-19 з використанням тестів на визначення антигену SARS-CoV-2, які використовуються для попереднього скринінгового обстеження, а також методики дослідження методом ПЛР, в тому числі для виявлення штамів вірусу SARS-CoV-2, повинні бути верифіковані в лабораторії Державної установи “Центр громадського здоров’я Міністерства охорони здоров’я України” або центрів контролю профілактики хвороб Міністерства охорони здоров’я України згідно з Процедурою верифікації методики дослідження біологічного матеріалу з метою лабораторної діагностики коронавірусної хвороби (COVID-19) (додаток 15), за результатами проведення якої складається Протокол верифікації методики досліджень (додаток 16).

Виявлення антитіл до SARS-CoV-2 має допоміжне значення для діагностики COVID-19 та основне значення для оцінки імунної відповіді на існуючу чи перенесену інфекційну хворобу.

Абзац пункту 4 виключено

Тестування на антитіла до вірусу SARS-CoV-2 рекомендується використовувати в таких випадках:

додатковий метод діагностики гострої інфекційної хвороби (з урахуванням серонегативного періоду) при наявності клінічних симптомів та при наявності негативного результату дослідження методом ПЛР, метод може бути використаний лише у невакцинованих осіб; абзац пункту 4 виключено абзац пункту 4 виключено встановлення факту перенесеної раніше хвороби при проведенні масового дослідження населення для оцінки рівня популяційного імунітету; абзац пункту 4 виключено при плановій госпіталізації пацієнтів без ознак ТГРС та/або інших ГРВІ (для цієї мети можуть використовуватись і швидкі тести на визначення антигену SARS-CoV-2 та/або тесту на визначення антигену SARS-CoV-2 методом ІФА). (пункт 4 Стандарту 1 із змінами, внесеними згідно з наказом

 Міністерства охорони здоров’я України від 09.11.2020 р. N 2557, у редакції наказів Міністерства охорони  здоров’я України від 10.12.2020 р. N 2869, від 07.01.2021 р. N 10,

із змінами, внесеними згідно з наказом Міністерства  охорони здоров’я України від 08.09.2021 р. N 1907)

• Надавачами первинної медичної допомоги здійснюється моніторинг осіб, які мали контакт з хворими на COVID-19 (додаток 5).
• Усі медичні працівники, які перебувають в зоні пацієнта та/або контактують зі слизом з дихальних шляхів – наприклад, мокрота, БАЛ, матеріал, відібраний зі слизових носа, мають використовувати ЗІЗ (додаток 6).

Зоною пацієнта є зона в радіусі одного метра навколо пацієнта.

Примірні розрахунки ЗІЗ для закладів охорони здоров’я наведені в додатку 7.

• Моніторинг контактних медичних працівників здійснюється протягом 14 днів після останнього контакту і включає вимірювання температури, оцінку скарг та обстеження. В разі появи у контактного медичного працівника клінічних проявів респіраторного захворювання до нього мають бути вжиті всі відповідні заходи як до особи, яка відповідає визначенню випадку COVID-19.

З метою реєстрації контактних працівників і запису даних моніторингу в закладі охорони здоров’я слід завести журнал довільної форми із зазначенням мінімум наступного:

1. дата(и) контактів;
2. прізвище, ім’я, по батькові;
3. адреса проживання;
4. контактний номер телефону;
5. дані моніторингу по днях (температура, наявність скарг).
6. Під час надання медичної допомоги та проведення догляду за пацієнтами, які підлягають визначенню випадку COVID-19, в закладах охорони здоров’я слід дотримуватися заходів з профілактики інфекцій та інфекційного контролю (додаток 8).
7. Лікування пацієнтів, хворих на COVID-19, та моніторинг результатів надання медичної допомоги здійснюється відповідно до протоколу “Надання медичної допомоги для лікування коронавірусної хвороби (COVID-19)”, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров’я України від 02 квітня 2020 року N 762 (зі змінами) (далі – Протокол).
8. Очищення та дезінфекція поверхонь в закладах охорони здоров’я при наданні медичної допомоги хворим на коронавірусну хворобу (COVID-19) здійснюється відповідно до вимог, викладених у додатку 9.
9. Для забезпечення здійснення контролю за забором, зберіганням та транспортуванням зразків матеріалів для тестування на SARS-CoV-2 зобов’язати:
10. установи, які займаються забором зразків матеріалів дотримуватись механізмів та методів відбору зразків, що були зазначені вище, а також умов зберігання та транспортування зразків;
11. міські та обласні департаменти охорони здоров’я проінформувати усі установи, що займаються забором, зберіганням та транспортуванням зразків матеріалів для тестування на SARS-CoV-2, про механізми та методи їх здійснення;
12. обласні центри контролю та профілактики хвороб МОЗ України зобов’язати: повідомити усі установи, що займаються забором, зберіганням та транспортуванням зразків матеріалів для тестування на SARS-CoV-2, про механізми та методи їх здійснення; відмовляти у проведенні ПЛР тестування у разі порушення механізмів та методів забору, зберігання та транспортування зразків матеріалів для тестування на SARS-CoV-2; повідомляти міські та обласні департаменти охорони здоров’я про порушення з боку установ механізмів та методів забору, зберігання та транспортування зразків матеріалів для тестування на SARS-CoV-2.

(Стандарт 1 доповнено пунктом 11 згідно з наказом

 Міністерства охорони здоров’я України від 08.09.2021 р. N 1907)

Стандарт 2. Первинна медична та амбулаторно-поліклінічна допомога пацієнтам з підозрою на COVID-19

Обґрунтування. Пацієнтів із легкою та середньої тяжкості формами захворювання, які не мають показань до госпіталізації, рекомендовано лікувати в амбулаторних умовах. Переводити на амбулаторне лікування також слід одужуючих пацієнтів, які вже не потребують цілодобового нагляду.

1. Рішення стосовно лікування в амбулаторних умовах приймає лікар з надання первинної медичної допомоги після клінічної оцінки стану пацієнта та оцінки безпеки домашнього середовища пацієнта, шляхом проведення опитування.

Легкий перебіг захворювання характеризується: невисокою гарячкою (до 38° C); нежиттю та/або закладеністю носа; головним болем; болем у горлі; міалгією; кашлем без ознак дихальної недостатності (таких як утруднене дихання, збільшення частоти дихальних рухів, кровохаркання); шлунково-кишковими проявами (нудота, блювання, діарея) без ознак зневоднення; відсутністю змін психічного стану (порушення свідомості, млявість).

спотворенням нюху (дизосмія), смаку (дизгевзія) та/або втратою нюху (аносмія), смаку

(авгезія).

Перебіг захворювання середньої тяжкості характеризується: клінічними ознаками пневмонії (гарячка, кашель, утруднене та прискорене* дихання); сатурація при вимірюванні пульсоксиметром не менше 92 %;

____________

* прискореним диханням є: для віку до 2 місяців – ЧД  60, від 2 до 11 місяців – ЧД  50, від 1 до 5 років – ЧД  40.

2. У випадку звернення пацієнта до надавача первинної медичної допомоги засобами дистанційного зв’язку:

лікар з надання первинної медичної допомоги проводить оцінку стану пацієнта відповідно до класифікації за ступенем тяжкості перебігу захворювання;

якщо пацієнт має легкі симптоми перебігу захворювання – лікар надає рекомендації щодо самоізоляції, лікування у разі погіршення стану;

якщо у пацієнта тяжкий перебіг захворювання – лікар з надання первинної медичної допомоги надає рекомендацію виклику екстреної медичної допомоги за номером 103 або сам викликає бригаду екстреної медичної допомоги пацієнту.

Обґрунтування рішення про лікування в амбулаторних умовах вноситься в форму первинної облікової документації N 025/о “Медична карта амбулаторного хворого N _ “, затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України від 14 лютого 2012 року N 110, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за N 661/20974 (далі – Медична карта амбулаторного хворого) або до електронної медичної інформаційної системи.

• Симптоматичне лікування пацієнтів, хворих на COVID-19, призначення антибіотикотерапії та моніторинг результатів надання медичної допомоги здійснюється згідно з Протоколом.
• Медичні працівники (лікар / медична сестра) здійснюють контроль поточного стану пацієнта і контактних осіб. Вибір методу контролю обирається лікуючим лікарем (наприклад, опитування по телефону, візит за місцем проживання/перебування). Дані моніторингу вносяться в Медичну карту амбулаторного хворого або до електронної медичної інформаційної системи.
• Пацієнти та спільно проживаючі особи мають бути поінформовані щодо:
• необхідності дотримання особистої гігієни;
• основних заходів з профілактики інфікування;
• безпечних підходів до проведення догляду;
• обмежень побутових контактів;
• методів зв’язку із медичним персоналом (наприклад, зазначити номер телефону за яким слід телефонувати у разі погіршення стану);
• способів транспортування пацієнта до амбулаторно-поліклінічного закладу в разі необхідності (наприклад, визначити час і вхід до закладу).

Рекомендації з догляду за пацієнтом хворим на COVID-19 в домашніх умовах наведені в додатку 10 до цих Стандартів.

• Медичні працівники, які надають медичну допомогу за місцем проживання/перебування, і члени домогосподарств мають використовувати ЗІЗ відповідно до додатку 6.
• У разі появи симптомів у контактної особи медичні працівники

з’ясовують її стан та приймають рішення щодо необхідності госпіталізації чи надання медичної допомоги в амбулаторних умовах. У разі прийняття рішення про необхідність госпіталізації, здійснюють комплекс заходів (додаток 11), спрямованих на обмеження подальшого поширення COVID-19.

• Госпіталізація за клінічними критеріями показана хворим з підозрою/підтвердженим COVID-19 при наявності щонайменше однієї з перелічених ознак:
• ЧД <10 або >30;
• сатурація при вимірюванні пульсоксиметром 92 %;
• порушення свідомості (за шкалою AVPU все, крім A);
• пацієнти з перебігом захворювання середньої тяжкості, які мають тяжку супутню патологію (тяжкий перебіг артеріальної гіпертензії, декомпенсований цукровий діабет, імуносупресивні стани, тяжка хронічна патологія дихальної та серцево-судинної систем, ниркова недостатність) в стадії декомпенсації.
• За неможливості самоізоляції (наприклад, проживання у казармі), за епідеміологічними критеріями показана ізоляція у визначений рішенням місцевими органами влади окремий заклад з одномісним розміщенням (наприклад, готелі, гуртожитки). Госпіталізація за епідеміологічними критеріями в заклади охорони здоров’я, що надають цілодобову стаціонарну медичну допомогу, заборонена.
• Критеріями завершення амбулаторно-поліклінічного лікування є:
• відсутність клінічних проявів гострого респіраторного захворювання протягом 3 днів рахуючи з 10 дня від дати появи симптомів без лабораторного обстеження;
• відсутність клінічних проявів гострого респіраторного захворювання протягом 3 днів рахуючи з 10 дня від дати взяття матеріалу (при позитивному результаті на COVID-19 методом ПЛР) без лабораторного обстеження;
• відсутність клінічних проявів гострого респіраторного захворювання, за умови отримання одного негативного результату тестування методом ПЛР.

При наявності одного з критеріїв рекомендовано припинити самоізоляцію та припинити лікування пацієнта.

Перелічені критерії є рівноцінними. Для прийняття рішення про завершення амбулаторнополіклінічного лікування (припинення самоізоляції) може бути використаний будь-який з них.

1. Повторне тестування методом ПЛР, з метою визначення наявності чи відсутності вірусу в організмі (припинення самоізоляції внаслідок хвороби) може проводитися не раніше ніж через 10 днів від дати появи симптомів або отримання першого позитивного результату на COVID19 методом ПЛР.
2. Лікар, який надає медичну допомогу в амбулаторних умовах, повинен інформувати центр контролю профілактики хвороб МОЗ за адміністративно-територіальною належністю про результат лікування та/або припинення самоізоляції осіб, які підлягали визначенню підтвердженого випадку COVID-19, не пізніше ніж через 1 день від дати, коли він стане відомим.

(пункт 12 Стандарту 2 із змінами, внесеними згідно з наказом  Міністерства охорони здоров’я України від 08.09.2021 р. N 1907) (Стандарт 2 у редакції наказу Міністерства

 охорони здоров’я України від 27.10.2020 р. N 2438)

1. Медичну допомогу з використанням кисневої підтримки в амбулаторних умовах можна надавати пацієнтам, що виписані зі стаціонару за умови одночасного виконання умов: 
   1. SpO2 ≥ 94% при диханні пацієнта киснем низького потоку (3-5 літрів); 
   1. наявність кисневого концентратора у надавача первинної медичної допомоги, який забезпечує потік до 8 л. 

1. При зверненні пацієнта, що відповідає вимогам пункту 13, надавач первинної медичної допомоги забезпечує такого пацієнта кисневим концентратором та проводить навчання з користування та обслуговування даного концентратора пацієнту або його законному представнику. 

1. Критерієм завершення надання кисневої підтримки пацієнту за допомогою кисневого концентратора є стійке утримання SpO2 ≥ 94% при диханні атмосферним повітрям протягом доби.

(зміни Наказ МОЗ України від 24.09.2021 № 2057)

Стандарт 3. Стаціонарне лікування пацієнтів з COVID-19

Обґрунтування. Стаціонарне лікування показано у випадках середньої тяжкості і тяжкого перебігу COVID-19.

Обов’язкові критерії якості

1. Госпіталізація за клінічними критеріями показана хворим з підозрою/підтвердженим COVID-19 при наявності щонайменше одного з перелічених критеріїв:

1. ЧД <10 або >30;
2. порушення свідомості (за шкалою AVPU все, крім A);
3. стані середньої тяжкості і тяжкому – ознаки пневмонії та/або дихальної недостатності

(збільшення частоти дихальних рухів вище фізіологічної норми, кровохаркання, показник SpO

2 при вимірюванні пульсоксиметром 92 %) при наявності рентгенологічно підтвердженої пневмонії;

• наявність клініко-інструментальних даних гострого респіраторного дистрес-синдрому (ГРДС);
• наявність клініко-лабораторних даних сепсису та/або септичного шоку (синдрому системної запальної відповіді);
• наявність клініко-лабораторних даних органної/системної недостатності, окрім дихальної;
• пацієнти з перебігом захворювання середньої тяжкості, які мають тяжку супутню патологію (тяжкий перебіг артеріальної гіпертензії, декомпенсований цукровий діабет, імуносупресивні стани, тяжка хронічна патологія дихальної та серцево-судинної систем, ниркова недостатність) в стадії декомпенсації.

2. При надходженні пацієнта до закладу охорони здоров’я здійснюється медичне сортування, а саме:

1. раннє розпізнавання хворих на ТГРС, пов’язане з COVID-19 (додаток 12);
2. оцінюється тяжкість захворювання;
3. за необхідності починаються заходи медичної допомоги згідно з Протоколом.
4. Заходи щодо профілактики інфекцій та інфекційного контролю проводяться відповідно до положень, наведених у додатках 6 та 8.
5. Пацієнтам із ТГРС та ГДРС, гіпоксемією або шоком, зумовленими підтвердженою COVID19, рання підтримуюча терапія та моніторинг надається негайно згідно з Протоколом.
6. Усі зони, де доглядають пацієнтів, хворих на COVID-19 з тяжким перебігом, слід обладнати:
7. пульсоксиметрами;
8. функціонуючими системами подачі кисню;
9. одноразовими кисневими інтерфейсами, а саме назальними канюлями, масками для обличчя з/без резервуарного мішка.
10. Лікувально-діагностичні заходи здійснюються відповідно до Протоколу. Пацієнтам із тяжким перебігом COVID-19 забезпечується моніторинг та корекція лікувальних заходів залежно від супутніх патологічних станів.
11. Відбір зразків для лабораторної діагностики здійснюється з урахуванням клінічної картини з використанням ЗІЗ (додаток 3) та забезпечується транспортування з відповідним направленням (додаток 4) до центру контролю профілактики хвороб МОЗ за адміністративнотериторіальною належністю.
12. У пацієнтів, хворих на COVID-19 за неефективності терапії киснем (SpO 2 < 90 %) проводиться оцінка щодо ГРДС і гіпоксемічної дихальної недостатності та, за необхідності, відповідне лікування згідно з Протоколом.
13. Слід проводити постійний моніторинг наявності ознак септичного стану (синдрому системної запальної відповіді) у хворих з COVID-19 та, за необхідності, здійснювати відповідне лікування згідно з Протоколом.
14. Всім пацієнтам з COVID-19 здійснюється профілактика загальних ускладнень (додаток 13).
15. Вагітні жінки з підозрою на COVID-19 госпіталізуються в пологовий стаціонар, визначений структурним підрозділом з питань охорони здоров’я відповідної адміністративної території, незалежно від віку гестації (додаток 14). Вагітним жінкам з підозрою на COVID-19 проводиться терапія відповідно до вищезазначених стандартів, з урахуванням стандартів ведення вагітності. Використання лікарських засобів поза межами інструкції до них має базуватися на аналізі ризику та користі (потенційної користі для матері та безпеки для плода) і призначатися виключно за рішенням консиліуму лікарів (лікувально-консультативної комісії) у складі щонайменше:
16. заступника головного лікаря;
17. лікаря-акушера-гінеколога;
18. лікаря-педіатра;
19. лікаря-терапевта;
20. лікаря-інфекціоніста (при потребі);
21. лікаря-рентгенолога (при потребі);
22. лікаря-анестезіолога.

Рішення щодо рекомендації екстрених пологів та припинення вагітності розглядається вище зазначеним консиліумом лікарів, та враховує наступні чинники:

вік гестації; стан матері; стабільність плоду.

1. Етапний (послідовний) епікриз обов’язково вноситься в форму первинної облікової документації N 003/о “Медична карта стаціонарного хворого N _ “, затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України від 14 лютого 2012 року N 110, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за N 662/20975 (у редакції наказу Міністерства охорони здоров’я України від 21 січня 2016 року N 29) (далі – Медична карта стаціонарного хворого) кожні 5 днів перебування пацієнта у стаціонарі. Це коротко викладені результати обстеження та лікування, а також обґрунтування подальшого перебування у стаціонарі. Етапний (послідовний) епікриз також записується у разі зміни лікуючого лікаря.

Етапний (послідовний) епікриз повинен відображати: зміни в загальному стані хворого (суб’єктивні, об’єктивні та за даними обстеження), обов’язково показники SpO 2, частоти дихальних рухів, частоти серцевих скорочень; зміни в діагнозі, якщо вони мали місце; додаткові прояви захворювання, ускладнення, що виникли за час перебування у стаціонарі та обстеження з метою їх виявлення; доцільність подальшого лікування в стаціонарі та наявність критеріїв до госпіталізації; план подальшого обстеження та лікування.

1. Рішення про виписку приймає лікуючий лікар на підставі відсутності критеріїв госпіталізації зазначений у пункті 1 цього Стандарту та зменшення клінічних ознак захворювання, стійкої тенденції до нормалізації лабораторних показників (гемограми, СРБ, АЛТ, АСТ, сечовини, креатиніну). Якщо у хворого попри відсутність клініко-лабораторних ознак активного інфекційного процесу методом ПЛР визначаються фрагменти РНК збудника (позитивний або сумнівний результат), хворий може бути виписаний додому на самоізоляцію та продовження лікування лікарем первинної медичної допомоги.

Перед випискою пацієнта, який потребує кисневої підтримки, лікуючий лікар або уповноважена особа закладу охорони здоров’я, де пацієнт перебуває на стаціонарному лікуванні, уточнює у надавача первинної медичної допомоги, якому пацієнт подав декларацію про вибір лікаря, що надає первинну медичну допомогу, наявність кисневого концентратора шляхом електронного листування. Після отримання інформації щодо можливості забезпечення пацієнта кисневим концентратором від надавача первинної медичної допомоги приймається остаточне рішення про виписку такого пацієнта. 

(зміни Наказ МОЗ України від 24.09.2021 № 2057)

1. Пацієнти, які відповідали визначенню підтвердженого випадку COVID-19 вважаються не контагіозними:
2. після 10 днів лікування, якщо методом ПЛР у них не визначаються фрагменти РНК збудника (негативний результат);
3. за відсутності клінічних проявів гострого респіраторного захворювання протягом 3 днів рахуючи з 10 дня від дати появи симптомів без лабораторного обстеження.

Перелічені критерії є рівноцінними. Для прийняття рішення про завершення стаціонарного лікування може бути використаний будь-який з них.

1. Не контагіозні пацієнти, в разі заповнення відділення, в якому надається допомога пацієнтам, хворим на COVID-19, більше ніж на 50 % та необхідності продовження стаціонарного лікування, мають бути переведені до відділень / інших закладів охорони здоров’я відповідно до нозології, яка потребує продовження стаціонарного лікування.
2. Лікар, який надає медичну допомогу в стаціонарних умовах повинен інформувати центр контролю профілактики хвороб МОЗ за адміністративно-територіальною належністю про результат (вихід) захворювання осіб, які підлягали визначенню підтвердженого випадку COVID-19 не пізніше ніж через 3 дні від дати, коли він стане відомим (дата виписки / дата смерті). (Стандарт 3 у редакції наказу Міністерства  охорони здоров’я України від 27.10.2020 р. N 2438) Перелік літературних джерел
3. Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 10 січня 2006 року N 1 “Про затвердження Форм первинної облікової документації з інфекційної, дерматовенерологічної, онкологічної захворюваності та інструкцій щодо їх заповнення” (із змінами, внесеними згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України від 25 січня 2013 року N 56), зареєстрований у Міністерстві юстиції України 08 червня 2006 року за N 686/12560.
4. Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 17 травня 2019 року N 1126 “Про затвердження Порядку організації проведення епідеміологічного нагляду за грипом та гострими респіраторними вірусними інфекціями, заходів з готовності в міжепідемічний період і реагування під час епідемічного сезону захворюваності на грип та ГРВІ”, зареєстрований в Міністерстві юстиції України 07 червня 2019 року за N 595/33566.
5. Наказ Міністерства охорони здоров’я від 14 лютого 2012 року N 110 “Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров’я незалежно від форми власності та підпорядкування”, зареєстрований в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за N 661/20974.
6. WHO / 2019-nCoV / SurveillanceGuidance / 2020.3 Global Surveillance for human infection with novel coronavirus (2019-nCoV) Interim guidance v3 31 January 2020, [Електронний ресурс]. – Режим доступу: https://www.who.int/publications-detail/global-surveillance-for-human-infectionwith-novel-coronavirus-(2019-ncov)
7. Novel Coronavirus (2019-nCoV) technical guidance: Early investigations [Електронний ресурс].

–                                                                   Режим                                                                   доступу:

• Home care for patients with suspected novel coronavirus (nCoV) infection presenting with mild symptoms and management of contacts Interim guidance 20 January 2020 [Електронний ресурс]. –

Режим                                                                                                                                        доступу:

https://www.who.int/publications-detail/home-care-for-patients-with-suspected-novel- coronavirus(ncov)-infection-presenting-with-mild-symptoms-and-management-of-contacts

• Clinical management of severe acute respiratory infection when novel coronavirus (2019-nCoV) infection is suspected Interim guidance 28 January 2020 [Електронний ресурс]. – Режим доступу: https://www.who.int/publications-detail/clinical-

management-of-severe-acute-respiratory-infection-when-novel- coronavirus-(ncov)-infection-issuspected

• Novel Coronavirus (2019-nCoV) v2 Operational Support & Logistics Disease Commodity

Packages [Електронний ресурс]. – Режим доступу: https://www.who.int/docs/defaultsource/coronaviruse/dcp-ncov.pdf?sfvrsn =f5fe62346&download=true

Генеральний директор Директорату  громадського здоров’я та  

                 профілактики захворюваності                                            І. Руденко

                                                                                          Додаток 1 

до Стандартів медичної допомоги “Коронавірусна хвороба (COVID-19)”

Клінічний маршрут пацієнта, який відповідає визначенню випадку COVID-19

(додаток 1 із змінами, внесеними згідно з наказом

 Міністерства охорони здоров’я України від 07.01.2021 р. N 10)

                                                                                          Додаток 2

до Стандартів медичної допомоги “Коронавірусна хвороба (COVID-19)”

ВИЗНАЧЕННЯ ВИПАДКУ ЗАХВОРЮВАННЯ на COVID-19

“Підозрілий випадок – особа, що відповідає принаймні одному з таких варіантів:

Варіант A – особа, яка відповідає клінічним та епідеміологічним критеріям.

Клінічні критерії: гострий початок, лихоманка і кашель; або гострий початок та наявність трьох і більше з перелічених таких симптомів:

лихоманка; кашель; загальна слабкість/втома; головний біль; міальгія; біль у горлі; риніт; утруднене дихання; зниження апетиту; блювання, діарея; зміна психічного стану. Епідеміологічні критерії:

проживання або робота в умовах високого ризику передачі вірусу (заклади закритого типу, об’єкти тимчасового проживання, пункти тимчасового розміщення біженців тощо) протягом чотирнадцяти днів до появи симптомів; або робота в закладах охорони здоров’я чи надання медичної допомоги вдома пацієнту(ам) з

COVID-19 у будь-який момент протягом чотирнадцяти днів до появи симптомів; або відвідування або проживання у країні/регіоні з місцевою передачею вірусу в громаді протягом чотирнадцяти днів до появи симптомів.

Варіант B – пацієнт з тяжкою гострою респіраторною інфекцією (ТГРІ) (гостра респіраторна інфекція з температурою тіла  38° C та кашлем, які виникли протягом останніх десяти днів, пацієнт потребує госпіталізації).

Ймовірний випадок – особа, що відповідає принаймні одному з таких варіантів:

Варіант A – пацієнт, що відповідає клінічним критеріям, що зазначені вище, та є контактною особою ймовірного або підтвердженого випадку або епідеміологічно пов’язаний з випадками інфекції, серед яких був виявлений хоча б один підтверджений випадок методом ПЛР.

Варіант B – підозрілий випадок (описаний вище) із результатами обстежень органів грудної клітки, які вказують на COVID-19: рентгенографія грудної клітки: ділянки затемнення частіше округлої форми з розповсюдженням по периферії та нижніх долях легень;

комп’ютерна томографія грудної клітки: множинні двобічні ділянки затемнення по типу матового скельця, частіше округлої форми з розповсюдженням по периферії та нижніх долях легень;

ультразвукове дослідження легень: потовщення плевральної лінії, B-лінії (мультифокальні, окремі або зливні), консолідація легеневої тканини з симптомом повітряної бронхограми або без нього.

Варіант C – пацієнт із симптомами аносмії (втрата нюху) або авгезії (втрата смаку) при відсутності інших причин, які повністю пояснюють клінічну картину.

Варіант D – випадок смерті, який не може бути пояснений іншим чином у особи з респіраторним дистрес-синдромом та який був у контакті з підтвердженим випадком або епідеміологічно пов’язаний з випадками інфекції, серед яких виявлено хоча б один підтверджений випадок методом ПЛР.

Підтверджений випадок – особа, що відповідає принаймні одному з таких варіантів:

Варіант A – особа з позитивним тестом ПЛР.

Варіант B – особа з позитивним тестом на визначення антигену SARS-CoV-2 та яка відповідає клінічним критеріям A, B чи C ймовірного або підозрілого випадку.

Повторне захворювання COVID-19 (реінфекція) – позитивний результат дослідження методом ПЛР або швидкими тестами на визначення антигену SARS-CoV-2 та/або тесту на визначення антигену SARS-CoV-2 методом ІФА отриманий повторно, але не менше ніж через 60 днів після первинного позитивного результату дослідження, у пацієнта, в разі якщо нові симптоми COVID-19 виникли після періоду повного одужання першого епізоду захворювання.

(додаток 2 доповнено абзацом згідно з наказом  Міністерства охорони здоров’я України від 30.05.2021 р. N 1056) Дії при виявленні випадків повторного захворювання COVID-19 мають бути такими, як і при виявленні пацієнтів з підозрою та/або підтвердженням COVID-19. (додаток 2 доповнено абзацом згідно з наказом  Міністерства охорони здоров’я України від 30.05.2021 р. N 1056)

(додаток 2 у редакції наказу Міністерства  охорони здоров’я України від 07.01.2021 р. N 10)

                                                                                          Додаток 3

до Стандартів медичної допомоги “Коронавірусна хвороба (COVID-19)”

Відбір, зберігання та транспортування зразків матеріалів для тестування на SARS-CoV-2

Матеріал для дослідження відбирають медичні працівники, або представники мобільних медичних бригад з проведення заборів зразків біологічних матеріалів від пацієнтів з підозрою на коронавірусну хворобу (COVID-19), які одягнені в засоби індивідуального захисту (ЗІЗ), відповідно до цього Стандарту.

Виділення з порожнини носу слід забирати сухими стерильними тампонами (свабами) із дакрону, віскози, або велюр-тампону на пластиковій основі (див. малюнок нижче). Тампони з альгінатом кальцію або бавовною, а також тампони з дерев’яними паличками можуть містити речовини, які інгібують реакцію проведення ПЛР тестування.

Зразок тампону                                                       Зразок шпателя для язика (для взяття мазків із зіву)

1. Механізм відбору зразків матеріалів

Під час відбору паличку з тампоном затискають між великим, вказівним та середнім пальцями так, щоб паличка проходила наче олівець (мал. 1), а не впиралася у долоню (мал. 2). Це необхідно для забезпечення безпеки пацієнта: у першому випадку паличка просковзне в безпечному напрямку, в другому – рух палички буде обмежений, тому пацієнт може травмуватися.

мал. 1. Паличка з тампоном взята правильно                               мал. 2. Паличка з тампоном взята неправильно

1. Методи відбору

Метод одночасного (двома окремими тампонами) взяття мазків із задньої стінки ротоглотки (мазок із зі зіва) та переднього назального мазка.

Методики взяття мазків із задньої стінки ротоглотки (мазка із зіва) та переднього назального мазка описані в наступних двох пунктах.

1. Метод взяття мазків із задньої стінки ротоглотки (мазки із зіва):

Перед відбором мазків із носа та зіва медичний працівник, з метою недопущення інфікування, має послідовно зробити наступні кроки: провести гігієнічну обробку рук спиртовмісним антисептиком;

одягнути засоби індивідуального захисту (халат захисний від інфекційних агентів, медична (хірургічна) маска, захисні окуляри/щиток, рукавички нітрилові без тальку).

Послідовність забору матеріалу: взяти тампон і повільним рухом зробити мазок із задньої стінки глотки та мигдаликів (мал. 3); попросити пацієнта розкрити рота, щоб піднявся язичок на піднебінні (вимовити протяжний голосний звук); язик утримувати за допомогою шпателя; відбір мазків проводити, не торкаючись тампоном м’якого піднебіння;

після отримання матеріалу робочу частину тампону помістити у стерильну одноразову пробірку з вмістом 1 – 1,5 мл транспортного середовища, що мітить у складі лізуюче вірусне середовище (готового промислового виробництва); невикористання лізуючих середовищ створює додаткову небезпеку при транспортуванні та забороняється при проведенні ПЛР;

відламати пластикову основу тампону так, щоб кінець його залишився у пробірці (тампони промислового виробництва мають на пластиковій основі надсічку для злому, що відповідає об’єму контейнера для транспортного середовища), а кришечка завінчувалася, дотримуючись асептичних вимог. Якщо пластикова паличка не ламається, її відрізають ножицями

(охолодженими після стерилізації на вогні); зазначити в етикетці індивідуальний номер, дату відбору зразка, тип зразка в пробірці (мазок із зіва, назальний тощо) та наклеїти на контейнер із зразком, кришечку не маркувати.

Після закінчення процедури відбору зразків медичний працівник, з метою недопущення інфікування, має зняти та утилізувати засоби індивідуального захисту.

Після зняття та утилізації ЗІЗ слід провести гігієну рук: якщо руки видимо забруднені (наприклад, бронхіальним секретом або іншими виділеннями пацієнта внаслідок неправильного зняття ЗІЗ) помити їх з милом та водою; якщо руки видимо не забруднені, обробити спиртовмісним антисептиком для рук.

мал. 3. Взяття зразка із зіву

2. Метод взяття переднього назального мазка.

Перед відбором мазків із носа та зіва медичний працівник, з метою недопущення інфікування, має послідовно зробити наступні кроки:

провести гігієнічну обробку рук спиртовмісним антисептиком;

одягнути засоби індивідуального захисту (халат захисний від інфекційних агентів, медична (хірургічна) маска, захисні окуляри/щиток, рукавички нітрилові без тальку).

Послідовність забору матеріалу:

ввести кінчик тампона в ніздрю на 2 – 3 см від носового отвору, торкаючись передньої носової раковини і слизової оболонки перегородки, повертаючи тампон, щоб зібрати назальні слизові виділення (мал. 4); тампон вводити в ніздрю паралельно піднебінню; абсорбувати виділення, зразки з обох ніздрів брати одним тампоном; помістити тампон у стерильну пробірку з 1 – 1,5 мл транспортного середовища (див. п. 1) разом із мазком із зіва; відламати паличку тампона так, щоб кінець його залишився у пробірці, а кришечка закрилася.

Після закінчення процедури відбору зразків медичний працівник, з метою недопущення інфікування, має зняти та утилізувати засоби індивідуального захисту.

Після зняття та утилізації ЗІЗ слід провести гігієну рук: якщо руки видимо забруднені (наприклад, бронхіальним секретом або іншими виділеннями пацієнта внаслідок неправильного зняття ЗІЗ) помити їх з милом та водою; якщо руки видимо не забруднені, обробити спиртовмісним антисептиком для рук.

мал. 4. Взяття зразка із носа

3. Метод відбору фарингального аспірату:

Перед відбором мазків із носа та зіва медичний працівник, з метою недопущення інфікування, має послідовно зробити наступні кроки:

провести гігієнічну обробку рук спиртовмісним антисептиком;

одягнути засоби індивідуального захисту (халат захисний від інфекційних агентів, респіратор класу захисту не нижче FFP2, захисні окуляри/щиток, рукавички нітрилові без тальку).

Секрет носоглотки аспірувати вакуумним відсмоктувачем та катетером, що приєднаний до флакона для відбору матеріалу; катетер вводити в ніздрю паралельно піднебінню (мал. 5);

провести вакуумну аспірацію, під час якої катетер виймати повільно за допомогою обертового руху. Слиз із другої ніздрі збирати тим самим катетером; зразок матеріалу помістити у стерильну пробірку з 1 – 1,5 мл транспортного середовища (див. п. 1.).

У разі дослідження методом ПЛР зразок матеріалу поміщають в стерильну одноразову пробірку, що не містить дезоксирибонуклеази та рибонуклеази, щільно закривають кришку пробірки.

Після закінчення процедури відбору зразків медичний працівник, з метою недопущення інфікування, має зняти та утилізувати засоби індивідуального захисту.

Після зняття та утилізації ЗІЗ слід провести гігієну рук: якщо руки видимо забруднені (наприклад, бронхіальним секретом або іншими виділеннями пацієнта внаслідок неправильного зняття ЗІЗ) помити їх з милом та водою; якщо руки видимо не забруднені, обробити спиртовмісним антисептиком для рук.

мал. 5. Взяття фарингального аспірату

4. Метод відбору секційного матеріалу:

Перед відбором мазків із носа та зіва медичний працівник, з метою недопущення інфікування, має послідовно зробити наступні кроки:

провести гігієнічну обробку рук спиртовмісним антисептиком;

одягнути засоби індивідуального захисту (халат захисний від інфекційних агентів, респіратор класу захисту не нижче FFP2, захисні окуляри/щиток, рукавички нітрилові без тальку).

Для дослідження відібрати 3 – 4 зразки матеріалів легень, трахеї, сегментарних бронхів з ознаками патоморфологічних змін об’ємом 1 см ³; зразки матеріалів помістити в одноразові стерильні поліпропіленові кріофлакони з гвинтовими кришками, що щільно закриваються;

зразки транспортувати замороженими відповідно до Порядку організації проведення епідеміологічного нагляду за грипом та гострими респіраторними вірусними інфекціями, заходів з готовності в міжепідемічний період і реагування під час епідемічного сезону захворюваності на грип та ГРВІ, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров’я України від 17 травня 2019 року N 1126, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України від 07 червня 2019 року за N 595/33566; для мінімізації інфікування персоналу застосовувати біопсійну голку (мал. 6);

мал. 6. Біопсійна голка для відбору зразків секційних матеріалів

відбір зразка матеріалу здійснювати з ділянки легені, де рентгенологічно визначено ознаки пневмонії. Для контролю відібрати 1 біоптат із неураженої ділянки. Відбирають мінімум 4 зразки з глибокого шару тканин з ознаками пневмонії, за наявності рідкого азоту – 5 зразків.

Після закінчення процедури відбору зразків медичний працівник, з метою недопущення інфікування, має зняти та утилізувати засоби індивідуального захисту.

Після зняття та утилізації ЗІЗ слід провести гігієну рук: якщо руки видимо забруднені (наприклад, бронхіальним секретом або іншими виділеннями пацієнта внаслідок неправильного зняття ЗІЗ) помити їх з милом та водою; якщо руки видимо не забруднені, обробити спиртовмісним антисептиком для рук.

Зберігання та транспортування зразків

Важливою умовою для транспортування зразків є відповідність правилам поштових та кур’єрських перевезень. Зразки повинні бути упаковані в три шари пакувального матеріалу, що відповідає вимогам до пакування P650 для інфекційних субстанцій UN 3373 категорії B, для захисту від ушкоджень під час транспортування та забезпечення безпеки персоналу, який відповідає за транспортування та одержання/розпакування зразків. Перший шар з трьохшарової системи пакування є кріосудина для зразка, другий шар – контейнер, що не пропускає рідину (це може бути пакет із застібкою або контейнер із пластика) і третій шар – тверде зовнішнє пакування (сумка-холодильник). Між кріосудинами та другим водонепроникненим шаром має розміщуватися абсорбуючий матеріал, достатній для того, щоб абсорбувати весь об’єм зразків.

Максимальний термін зберігання назофарингеальних зразків при температурі + 4° C складає не більше 24 – 72 год. При неможливості направити зразки протягом 48 – 72 годин слід заморозити їх при температурі -70° C або нижче. В ідеальному випадку всі мазки з дихальних шляхів належить транспортувати в лабораторію протягом 24 – 48 годин з моменту взяття. Однак, якщо це неможливо, їх слід заморозити при температурі -70° C. Кількість циклів заморожування-розморожування має бути мінімальним, оскільки це може зруйнувати вірус у зразку. (додаток 3 із змінами, внесеними згідно з наказом

 Міністерства охорони здоров’я України від 08.09.2021 р. N 1907)

                                                                                          Додаток 4

до Стандартів медичної допомоги “Коронавірусна хвороба (COVID-19)”

Направлення на лабораторне тестування матеріалу від особи, яка відповідає визначенню випадку COVID-19

                                                                                          Додаток 5

до Стандартів медичної допомоги “Коронавірусна хвороба (COVID-19)”

Виявлення та моніторинг контактних осіб

Виявлення та моніторинг контактних осіб ймовірних та підтверджених випадків проводиться з метою уповільнення передачі захворювання, попередження спалахів і зниження темпів поширення хвороби.

Контакт визначається як:

Особа, яка протягом двох діб до та чотирнадцять діб після появи симптомів у пацієнта з ймовірним або підтвердженим випадком:

мала прямий фізичний контакт з ймовірним або підтвердженим випадком COVID-19;

мала незахищений контакт (без використання ЗІЗ) із слизовими виділеннями з дихальних шляхів хворого на COVID-19 (наприклад, перебування в зоні пацієнта під час кашлю, чи доторкування руками до використаних серветок);

контактувала з пацієнтом(ами), хворим(и) на COVID-19, на відстані до одного метру протягом 15 хвилин і більше, за умови НЕ використання відповідних ЗІЗ або з підозрою щодо неправильного їх використання (наприклад, порушення цілісності клапану респіратора);

перебувала у закритому приміщенні (наприклад, аудиторія, кімната для засідань, зал очікування закладу охорони здоров’я) із хворим на COVID-19 протягом 15 хвилин і більше на відстані менше одного метру; інші випадки, які при ситуаційному аналізі мають ризики щодо інфікування COVID-19 (наприклад, проживання в одному домогосподарстві з ймовірним або підтвердженим випадком COVID-19, контакти в закритих закладах чи закладах з високим ризиком інфікування (заклади санаторного типу, будинки догляду з тривалим проживанням, дитячі будинки, хостели, пункти для тимчасового проживання біженців, соціальні заклади з тимчасовим проживанням, заклади пенітенціарної служби, громадський транспорт, інші місця та ситуації зі скупченням людей (робочі майстерні, офіси, приватні соціальні події тощо).

Встановлення контактних осіб: центрами контролю профілактики хвороб МОЗ України визначається відповідальна особа або група осіб за роботу з контактними особами;

відповідальні особи центрів контролю профілактики хвороб МОЗ України після отримання інформації щодо лабораторного підтвердження випадків COVID-19 шляхом передачі даних з електронної системи охорони здоров’я до електронної інтегрованої системи спостереження за захворюваннями (далі – ЕЛІССЗ) збирають первинну інформацію щодо контактних осіб або верифікують інформацію з первинного екстреного повідомлення за формою 058/о щодо переліку контактних осіб та проводять встановлення додаткових контактних осіб з використанням засобів телефонного зв’язку. Інформація щодо кожного з верифікованих контактів вноситься до відповідного розділу ЕЛІССЗ за кожним підтвердженим випадком.

За умови відсутності технічної можливості ведення відповідних медичних записів в Реєстрі медичних записів, записів про направлення та рецептів електронної системи охорони здоров’я первинна інформація про контактних осіб збирається медичним працівником, що виявив особу з підозрою на COVID-19, та вноситься до додаткових відомостей у формі N 058/о, яка передається до центру контролю профілактики хвороб МОЗ України за адміністративнотериторіальною належністю.

Моніторинг та спостереження за контактними особами:

моніторинг та спостереження за контактними особами встановлюється на період 14 днів від останнього контакту із підтвердженим або ймовірним випадком, незалежно від того чи була контактна особа вакцинована проти COVID-19;

контактні особи, після вакцинації другою дозою вакцини яких пройшло 14 днів (при 2-дозному режимі) або 14 днів після отримання єдиної дози вакцини (при 1-дозному режимі), а також ті, хто перехворів на COVID-19 протягом останніх 6 місяців (з документальним підтвердженням) за відсутності симптомів не підлягають самоізоляції. При появі у такої особи симптомів COVID-19 вони підлягають обстеженню на визначення антигену SARS-CoV-2 з використанням швидких тестів та/або тесту на визначення антигену SARS-CoV-2 методом ІФА (у разі неможливості визначити антиген SARS-CoV-2 з використанням швидких тестів та/або тесту на визначення антигену SARS-CoV-2 методом ІФА проводять виявлення РНК SARSCoV-2 методом ПЛР) та самоізоляції до отримання результату обстеження. У разі отримання позитивного результату обстеження до цих осіб вживаються всі відповідні заходи як до особи, яка відповідає визначенню випадку COVID-19; контактні особи незалежно від наявності симптомів підлягають обстеженню на 5 – 7 день після контакту на визначення антигену SARS-CoV-2 з використанням швидких тестів та/або тесту на визначення антигену SARS-CoV-2 методом ІФА (разі неможливості визначити антиген SARS-CoV-2 з використанням швидких тестів та/або тесту на визначення антигену SARS-CoV2 методом ІФА проводять виявлення РНК SARS-CoV-2 методом ПЛР) та самоізоляції до отримання результату обстеження. У разі отримання позитивного результату до цих осіб вживаються всі відповідні заходи як до особи, яка відповідає визначенню випадку COVID-19. абзаци виключено (додаток 5 із змінами, внесеними згідно з наказами

 Міністерства охорони здоров’я України від 07.01.2021 р. N 10, від 08.09.2021 р. N 1907)

Додаток 6 до Стандартів медичної допомоги “Коронавірусна хвороба (COVID-19)”

Раціональне використання засобів індивідуального захисту (ЗІЗ)

Профілактичні заходи Інфікування SARS-CoV-2 відбувається контактним та крапельним шляхами. Повітряний (аерогенний) шлях для коронавірусної хвороби (COVID-19) не характерний. У групі осіб із найбільшим ризиком зараження знаходяться особи, які перебували в контакті з пацієнтом або надають медичну допомогу / проводять догляд за ними.

Профілактичні заходи слід застосовувати медичним працівникам, щоб захистити себе і запобігти інфікуванню і передачі збудника в закладах охорони здоров’я. До таких заходів, в першу чергу, відносяться дотримання правил інфекційного контролю та використання ЗІЗ – вибір належного типу ЗІЗ та навчання, як його надягати, знімати та утилізувати.

ЗІЗ в умовах глобального дефіциту

1. Мінімізація потреби в ЗІЗ в умовах закладів охорони здоров’я:

розглянути використання телемедицини, консультування за допомогою відеозасобів інтернету для оцінки підозрілих випадків щодо коронавірусної хвороби (COVID-19), таким чином мінімізуючи потребу у візитах до закладів охорони здоров’я для оцінки стану пацієнтів; використання фізичних бар’єрів для зменшення ризику інфікування і передавання SARS-CoV2 (наприклад, скляних або пластикових вікон) в приймальних відділеннях закладів охорони здоров’я, реєстратурі амбулаторно-поліклінічного закладу, в аптеці; обмежити доступ працівників закладів охорони здоров’я до палат, де розміщені пацієнти з коронавірусною хворобою (COVID-19), якщо вони не залучені до надання медичної допомоги. Розглянути можливість групування дій, щоб звести до мінімуму кількість відвідувачів (наприклад, перевірка показників життєвих функцій під час проведення лікувальних процедур або доставка харчування працівниками закладів охорони здоров’я, коли вони виконують інші функції) і планування, які заходи будуть виконуватися біля ліжка пацієнта; будь-які відвідування забороняються;

перебування осіб, які проводять догляд за пацієнтами з особливими потребами (наприклад, догляд за дітьми з аутизмом або синдромом Дауна), необхідно максимально обмежити. Крім того, для таких осіб слід надати чіткі інструкції про те, як застосовувати та знімати ЗІЗ, як проводити обробку рук, аби уникнути інфікування.

• Використання ЗІЗ повинно базуватися на оцінці ризику (наприклад, виду діяльності) і особливостей шляхів інфікування та передавання (наприклад, контактний, краплинний або повітряний). Надмірне використання ЗІЗ впливає на зменшення їх запасів. Дотримуючись наступних рекомендацій, можна забезпечити раціональне використання ЗІЗ:

тип ЗІЗ, що використовується при догляді за пацієнтами з коронавірусною хворобою (COVID-

19), залежить від умов, фаху персоналу та виду діяльності;

працівники закладів охорони здоров’я, що беруть участь у наданні медичної допомоги і догляді за пацієнтами, повинні використовувати наступні ЗІЗ: халат захисний від інфекційних агентів, рукавички, медична (хірургічна) маска і захист очей (захисні окуляри або щиток);

під час проведення аерозольгенеруючих процедур (наприклад, інтубація трахеї, неінвазивна вентиляції легень, трахеотомія, серцево-легенева реанімація, ручна вентиляція легень, бронхоскопія, розтин трупа) працівники закладів охорони здоров’я повинні використовувати респіратори, захисні окуляри або щиток, рукавички та халати захисні від інфекційних агентів; водонепроникні фартухи слід використовувати, якщо халат захисний від інфекційних агентів не є водонепроникним, і при необхідності виконувати процедури, що супроводжуються значними розливами рідини (наприклад, промивання сечового катетера, допомога в проведенні особистої гігієни хворому);

респіратори класу захисту не нижче FFP2 або еквівалент слід використовувати протягом часу, що наведений в інструкції виробника. В умовах дефіциту ЗІЗ, можливо використовувати той же респіратор при догляді за декількома пацієнтами, які мають той же діагноз, не знімаючи його (тобто в разі постійного перебування в брудній зоні). Враховуючи контактний шлях інфікування, респіратор слід замінити, якщо:

1. він став вологим;
2. доторкування до нього потенційно забрудненими руками в незалежності, одягнені рукавички чи ні;
3. одразу після виходу з брудної зони (респіратор дозволено знімати виключно в чистій зоні);
4. потрапляння на респіратор будь-яких біологічних рідин (перед тим як зняти респіратор, слід вийти із брудної зони в чисту);
5. особи з респіраторними симптомами або ті, хто доглядає за пацієнтами з коронавірусною хворобою (COVID-19) або підозрою на неї вдома, повинні використовувати медичні маски.

Нераціональне використання медичних масок може спричинити зростання їх вартості і обмеження для закупівель ЗІЗ. При цьому неправильне використання масок і респіраторів створює помилкове відчуття безпеки, що може призвести до нехтування іншими необхідними профілактичними заходами.

Вибір ЗІЗ

	Особи, які проводять догляд за пацієнтами з особливими потребами 3	Перебування в палаті, де знаходиться пацієнт з коронавірусною хворобою (COVID- 19)	Медична маска  Халат захисний від інфекційних агентів  Рукавички медичні
Приймальне відділення (відділення екстреної (невідкладної) медичної допомоги)	Медичні працівники	Попередній скринінг без прямого контакту 4	Медична маска
Надання медичної Медична маска  допомоги (за Халат захисний від виключенням інфекційних агентів  аерозольгенеруючих Рукавички медичні  процедур) та догляд Захисні окуляри / за пацієнтам з щиток коронавірусною хворобою (COVID- 19)
Аерозольгенеруюча процедура 1	Респіратор класу захисту не нижче FFP2  Халат захисний від інфекційних агентів  Рукавички медичні  Захисні окуляри / щиток  Шапочка медична захисна від інфекційних агентів (за потреби)  Водонепроникний фартух (за потреби)
Пацієнти з респіраторними симптомами	Будь-яка	Підтримувати відстань не менше 1 м Медична маска, якщо у пацієнта відсутні протипокази 5 до її носіння
Пацієнти без респіраторних симптомів	Будь-яка	ЗІЗ не потрібні
Лабораторія клінічна	Молодші спеціалісти з медичною освітою	Маніпуляції із зразками	Відповідно до стандартних заходів безпеки і наявних ризиків інфікування

			Шапочка медична захисна від інфекційних агентів (за потреби)  Водонепроникний фартух (за потреби)
Медичні працівники	Фізикальне обстеження хворого без респіраторних симптомів	Медична маска  Відповідно до стандартних заходів безпеки та оцінки ризиків
Пацієнти з Будь-яка Медична маска, якщо респіраторними у пацієнта відсутні симптомами протипокази 5 до її носіння
Пацієнти без респіраторних симптомів	Будь-яка	Тканинна (виготовлена самостійно) маска
Молодші медичні сестри або дезінфектори	Проведення дезінфекційних заходів після і між консультаціями пацієнтів з респіраторними симптомами 1	Медична маска  Халат захисний від інфекційних агентів  Рукавички захисні  Захисні окуляри / щиток (якщо наявний ризик потрапляння органічного матеріалу або хімікатів на слизові оболонки очей) Шапочка медична захисна від інфекційних агентів (якщо наявний ризик потрапляння органічного матеріалу або хімікатів на волосся та/або шкіру голови)  Чоботи або закрите взуття, що піддається очищенню і дезінфекції, з бахілами
Зони для очікування	Пацієнти з респіраторними симптомами	Будь-яка	Медична маска, якщо у пацієнта відсутні протипокази 5 до її

____________

1. при проведенні даних процедур та медичних маніпуляцій комплект ЗІЗ (халат захисний від інфекційних агентів та/або шапочка медична захисна від інфекційних агентів та/або бахіли захисні від інфекційних агентів) можна замінити на костюм захисний від інфекційних агентів, враховуючи високі ризики потрапляння органічних речовин на незахищені ділянки шкіри та/або одяг.
2. крім використання відповідних ЗІЗ, завжди слід проводити обробку рук, дотримуватися респіраторної гігієни і етикету кашлю. Необхідно утилізувати ЗІЗ у відповідний контейнер після використання, а гігієна рук повинна проводитися до надягання і після зняття ЗІЗ.
3. кількість доглядальників повинна бути обмежена. Якщо особи, які надають додатковий догляд, повинні увійти в кімнату пацієнта з коронавірусною хворобою (COVID-19), вони повинні бути проінструктовані щодо правил одягання і знімання ЗІЗ та гігієни рук; догляд має проводитися під наглядом медичного працівника;
4. ця категорія включає в себе використання дистанційних термометрів, тепловізорних камер, і обмежене спостереження, при збереженні відстані не менше 1 м.
5. носіння маски протипоказане: особам з проявами дихальної недостатності будь-якого походження; особам з психічними розладами або недієздатним особам, які не можуть користуватися маскою без сторонньої допомоги; особам без свідомості; дітям віком до двох років.
6. всі члени епідеміологічної бригади повинні бути навчені належному виконанню гігієни рук та одяганню і зніманню ЗІЗ, з метою мінімізації ризиків самозараження.

Специфікація ЗІЗ

                                                                                          Додаток 7

до Стандартів медичної допомоги “Коронавірусна хвороба (COVID-19)”

Розрахунок необхідної кількості (запасу) ЗІЗ для забезпечення медичних працівників в період спалаху коронавірусної хвороби (COVID-19)

1. Відповідальними за проведення розрахунку у закладах охорони здоров’я (далі – ЗОЗ), у тому числі центрах екстреної медичної допомоги та медицини катастроф (далі – центри ЕМД), територіальних закладах громадського здоров’я (далі – ТЗГЗ) та спеціальних санітарнокарантинних підрозділів (далі – СКП) є їх керівники, а в їх структурних підрозділах – керівники структурних підрозділів.
2. Керівники ЗОЗ, центрів ЕМД, ТЗГЗ і СКП забезпечують наявність ЗІЗ і проведення навчання працівників щодо їх використання відповідно до Мінімальних вимог безпеки і охорони здоров’я при використанні працівниками засобів індивідуального захисту на робочому місці, затверджених наказом Міністерства соціальної політики України від 29 листопада 2018 року N 1804, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 27 грудня 2018 року за N 1494/32946.
3. Надання медичної допомоги і проведення догляду за пацієнтом з підозрою / підтвердженим COVID-19 проводиться визначеними керівником ЗОЗ, центрів ЕМД, ТЗГЗ або СКП бригадами.
4. З метою визначення необхідної кількості ЗІЗ для бригади комісія з інфекційного контролю (далі – КІК) та інженер з охорони праці ЗОЗ повинні враховувати: персональний склад бригади; завдання, що покладені на кожного члена бригади; можливий ступінь взаємодії кожного члена бригади з пацієнтом; тривалість робочої зміни; кількість перерв в робочій зміні; розташування кімнати/палати для ізоляції пацієнта; практику утилізації відходів та розташування місця для їх збирання;

місцезнаходження лабораторного підрозділу ЗОЗ та потенційну кількість необхідних лабораторних обстежень і досліджень; стандарти операційних процедур з проведення медичних маніпуляцій;

наявність медичного обладнання та оснащення приміщень (наприклад, в залежності від того, яке обладнання використовується, можуть виникати додаткові ризики інфікування); підготовку медичних працівників; розподіл потоків пацієнтів в ЗОЗ; місцезнаходження діагностичного підрозділу (наприклад, рентгенологічне відділення).

• З метою визначення необхідної кількості ЗІЗ для працівників амбулаторно-поліклінічних закладів (центрів первинної медико-санітарної допомоги і консультативно-діагностичних центрів) і приймальних відділень (відділень екстреної (невідкладної) медичної допомоги) інженер з охорони праці ЗОЗ і КІК (за наявності) мають врахувати:

потенційний стан тяжкості пацієнта; персональний склад бригади; завдання, що покладені на кожного члена бригади; можливий ступінь взаємодії кожного члена бригади з пацієнтом; тривалість робочої зміни; кількість перерв в робочій зміні; розташування кімнат прийому пацієнтів; інтенсивність надання медичної допомоги; наявність фізичних методів захисту персоналу (наприклад, прозорих пластикових перегородок в реєстратурі); практику утилізації відходів та розташування місця для їх збирання; місцезнаходження лабораторного підрозділу ЗОЗ та потенційну кількість необхідних лабораторних обстежень і досліджень; стандарти операційних процедур з проведення медичних маніпуляцій; наявність медичного обладнання та оснащення приміщень (наприклад, в залежності від того, яке обладнання використовується, можуть виникати додаткові ризики інфікування); підготовку медичних працівників; розподіл потоків пацієнтів в ЗОЗ; місцезнаходження        діагностичного          підрозділу (рентгенологічне       відділення,     клінічна лабораторія тощо); можливу тривалість перебування пацієнта в ЗОЗ.

• З метою визначення необхідної кількості ЗІЗ для працівників центрів ЕМД, які будуть надавати екстрену медичну допомогу і транспортувати пацієнтів, керівник закладу враховує:

персональний склад бригади; завдання, що покладені на кожного члена бригади; можливий ступінь взаємодії кожного члена бригади з пацієнтом; середнє навантаження на бригаду / кількість виїздів тривалість транспортування пацієнта; практику утилізації відходів; стандарти операційних процедур з проведення медичних маніпуляцій;

наявність медичного обладнання та оснащення автомобіля екстреної медичної допомоги (наприклад, в залежності від того, яке обладнання використовується, можуть виникати додаткові ризики інфікування); підготовку медичних працівників; необхідність проведення заключної дезінфекції.

• З метою визначення необхідної кількості ЗІЗ для ТЗГЗ і СКП для працівників, які будуть працювати у вогнищі або проводити медичний (санітарний) огляд, керівник закладу враховує: персональний склад бригади; завдання, що покладені на кожного члена бригади; можливий ступінь взаємодії кожного члена бригади з пацієнтом, в тому числі наявність фізичних бар’єрів; тривалість робочої зміни; кількість перерв в робочій зміні;

розташування кімнати/палати для ізоляції осіб з підозрою на коронавірусну хворобу (COVID-

19); інтенсивність потоку осіб (кількість) за одиницю часу; практику утилізації відходів та розташування місця для їх збирання; стандарти операційних процедур з проведення маніпуляцій (наприклад, опитування, огляду, вимірювання температури тіла, проведення експрес-тестування); підготовку медичних працівників; розподіл потоків осіб, в тому числі необхідність медичного сортування.

• Багаторазові ЗІЗ дозволено використовувати за умови дотримання вимог до очищення, дезінфекції та стерилізації, а саме: наявність відповідного приміщення з розподілом зон та дотриманням поточності (рух контамінованого (забрудненого) ЗІЗ від брудної зони до чистої); можливості проведення очищення, дезінфекції та обробки ЗІЗ валідованим методом відповідно до інструкції виробника; наявність затверджених керівником ЗОЗ, центрів ЕМД, ТЗГЗ або СКП стандартів операційних процедур з проведення очищення, дезінфекції та стерилізації.
• Оскільки необхідність в наступному використанні запасів ЗІЗ, в разі їх невикористання, може не виникнути протягом терміну придатності, запаси ЗІЗ слід оновлювати (наприклад, використовувати ЗІЗ із терміном придатності менше одного року, а замість них закуповувати ЗІЗ із терміном придатності не менше 75 % від загального терміну зберігання).

Розрахунок необхідної кількості (запасу) ЗІЗ

1. Розрахунок необхідної кількості (запасу) ЗІЗ в ЗОЗ має визначатися виключно КІК та інженером з охорони праці та затверджуватися його керівником, а в ТЗГЗ і СКП – керівником. 2. Розрахунок може різнитися в залежності від факторів, які наведені вище.

3. Приклади розрахунку потреби в ЗІЗ (розрахунок орієнтовної потреби на добу), без врахування факторів, які наведені вище:

1) терапевтичне або інфекційне відділення (бригада працює в зоні перебування пацієнтів протягом всієї робочої зміни):

____________

1. кількість необхідних ЗІЗ на робочу зміну може змінюватися в залежності від багатьох факторів, включно із тяжкістю стану пацієнта, тривалістю робочої зміни, перерв і т. д. Розрахунок в таблиці проводиться на бригади, які працюють 4 години (наприклад, перша бригада працює 4 години, її змінює друга бригада, яка також працює 4 години; далі працює перша бригада 4 години і т. д.)
2. шапочку медичну захисну від інфекційних агентів одноразову слід одягати при ризику потрапляння біологічних рідин (в першу чергу виділень з верхніх дихальних шляхів) на шкіру голови та волосся (наприклад, при догляді за хворим із вираженим кашлем).

2) відділення реанімації та інтенсивної терапії (бригада працює в зоні перебування пацієнтів протягом всієї робочої зміни):

Член бригад и	Одноразові ЗІЗ 1	Багаторазо ві ЗІЗ
Халат захис ний від інфек ційни х агенті в	Кост юм захис ний від інфек ційни х агенті в	Рукав ички із довги ми манже тами неталь ковані нітрил ові	Рукав ички неталь ковані нітрил ові	Бахіл и захис ні від інфек ційни х агенті в	Фар тух меди чний	Респі рато р клас у захис ту FFP2	Шапо чка медич на захис на від інфек ційни х агенті в 2	Мас ка хірур гічна (мед ична )	Зах исні оку ляр и або щит ок	Рука вичк и захис ні
Сестра 0 36 90 4 0 4 36 5 8 0 медичн а
Лікар	0	12	60	2	0	2	12	2	5	4	0
Член КІК	2	0	2	2	0	0	0	0	4	2	0
Молод8 8 20 0 6 4 4 4 5 4 ша медичн а сестра (санітар каприбира льниця) або дезінфе ктор
Лабора нт (медици на)	4	0	4	4	0	2	0	2	5	4	0
Всього	14	56	176	12	6	12	52	13	27	9	4

____________

1. кількість необхідних ЗІЗ на робочу зміну може змінюватися в залежності від багатьох факторів, включно із тяжкістю стану пацієнта, тривалістю робочої зміни, перерв і т. д. Розрахунок в таблиці проводиться на бригади, які працюють 3 години (наприклад, перша бригада працює 3 години, її змінює друга бригада, яка також працює 3 години; далі працює перша бригада 3 години і т. д.)
2. шапочку медичну захисну від інфекційних агентів одноразову слід одягати при ризику потрапляння біологічних рідин (в першу чергу виділень з верхніх дихальних шляхів) на шкіру голови та волосся (наприклад, при догляді за хворим із вираженим кашлем).

3) приймальне відділення екстреної (невідкладної) медичної допомоги (з розрахунку на прийом 50 пацієнтів за добу):

____________

1. кількість необхідних ЗІЗ на робочу зміну може змінюватися в залежності від багатьох факторів, включно із тяжкістю стану пацієнта, тривалістю робочої зміни, перерв і т. д. Розрахунок в таблиці проводиться на бригади, які працюють 3 години (наприклад, перша бригада працює 3 години, її змінює друга бригада, яка також працює 3 години; далі працює перша бригада 3 години і т. д.)
2. шапочку медичну захисну від інфекційних агентів одноразову слід одягати при ризику потрапляння біологічних рідин (в першу чергу виділень з верхніх дихальних шляхів) на шкіру голови та волосся (наприклад, при наданні медичної допомоги пацієнту із вираженим кашлем);
3. за умови неможливості дотримання фізичного дистанціювання (більше одного метру від відвідувачів) і за відсутності фізичних бар’єрів (наприклад, прозорих пластикових перегородок).

4) заклад охорони здоров’я (приймальне відділення або відділення екстреної (невідкладної) медичної допомоги, інфекційне або терапевтичне відділення та відділення анестезіології, реанімації та інтенсивної терапії):

Член бригад и	Одноразові ЗІЗ 2 Багаторазо ві ЗІЗ
Халат КостРукавРукавБахілФарРеспіШапоМас Зах Рука захисюм ички ички и тух раточка ка исні вичк ний захисіз нетальзахисмедир медичхірур оку и від ний довгиковані ні від чний класна гічна ляр захис інфеквід ми нітрилінфеку захис(мед и ні ційниінфекманжеові ційнизахисна від ична або х ційнитами х ту інфек) щит агентіх нетальагентіFFP2 ційниок в 1 агентіковані в х в 1 нітрилагенті ові в 3
Сестра медичн а	80	36	212	12	0	11	42	16	130	30	0
Лікар	70	12	134	6	0	4	18	9	91	16	0
Член КІК	6	0	8	6	0	0	0	0	12	6	0
Молод ша медичн а сестра (санітар каприбира льниця) або дезінфе ктор	32	8	32	0	17	12	4	8	57	18	10
Сестра 0 0 0 0 0 0 0 0 24 3   медичн а або молодш а медичн а сестра або реєстра тор медичн ий
Лабора нт (медици на)	12	0	12	12	0	6	0	6	22	8
Всього	200	56	398	36	17	33	64	39	336	78	10

____________

1. кількість костюмів захисних від інфекційних агентів має становити не менше 20 % від загальної кількості захисного одягу від інфекційних агентів (халатів і костюмів).
2. кількість необхідних ЗІЗ на робочу зміну може змінюватися в залежності від багатьох факторів, включно із тяжкістю стану пацієнта, тривалістю робочої зміни, перерв і т. д.
3. шапочку медичну захисну від інфекційних агентів одноразову слід одягати при ризику потрапляння біологічних рідин (в першу чергу виділень з верхніх дихальних шляхів) на шкіру голови та волосся (наприклад, при наданні медичної допомоги пацієнту із вираженим кашлем).

5) амбулаторно-поліклінічні заклади (п’ять кімнат прийому пацієнтів):

____________

1. кількість необхідних ЗІЗ на робочу зміну може змінюватися в залежності від багатьох факторів, включно із тяжкістю стану пацієнта, тривалістю робочої зміни, кількості прийнятих пацієнтів, перерв і т. д. Розрахунок в таблиці проводиться на бригади, які працюють 8 годин (кожен лікар веде прийом близько 20 пацієнтів).

Кількість осіб в кімнаті, в якій проводиться огляд пацієнта і надається медична допомога, має бути максимально обмеженою, тобто лікар, за можливості, має проводити огляд самостійно і за потреби долучати сестру медичну; 3 халат захисний від інфекційних агентів лікарю рекомендовано змінювати в разі, якщо на нього потрапили біологічні рідини пацієнта (наприклад, мокрота);

• шапочку медичну захисну від інфекційних агентів одноразову слід одягати при ризику потрапляння біологічних рідин (в першу чергу виділень з верхніх дихальних шляхів) на шкіру голови та волосся (наприклад, при проведенні огляду пацієнта із вираженим кашлем);
• особа, яка спостерігає за правильністю одягання, носіння та зняття ЗІЗ;
• за умови неможливості дотримання фізичного дистанціювання (більше одного метру від відвідувачів) і за відсутності фізичних бар’єрів (наприклад, прозорих пластикових перегородок).

6) лікарська бригада екстреної медичної допомоги (з розрахунку на обслуговування 10 викликів):

____________

1. кількість костюмів захисних від інфекційних агентів має становити не менше 20 % від загальної кількості захисного одягу від інфекційних агентів (халатів і костюмів). 
2. кількість необхідних ЗІЗ на робочу зміну може змінюватися в залежності від багатьох факторів, включно із тяжкістю стану пацієнта, тривалістю робочої зміни, перерв і т. д.
3. медичну (хірургічну) маску водій одягає у випадках, коли його кабіна не ізольована від зони пацієнта.
4. кількість необхідних ЗІЗ на робочу зміну може змінюватися в залежності від багатьох факторів, включно із кількістю прибулих осіб, тривалості робочої зміни, кількості потоків прибулих осіб і т. д.;

7) фельдшерська бригада ЕМД (з розрахунку на обслуговування 10 викликів):

____________

1. кількість костюмів захисних від інфекційних агентів має становити не менше 20 % від загальної кількості захисного одягу від інфекційних агентів (халатів і костюмів).
2. кількість необхідних ЗІЗ на зміну може змінюватися в залежності від багатьох факторів, включно із тяжкістю стану пацієнта, тривалістю зміни, перерв і т. д.
3. ЗІЗ на водія розраховано на випадок, якщо він приймає участь у транспортуванні пацієнта до/з транспортного засобу.

8) санітарно-карантинний підрозділ аеропорту (з розрахунку на прийом одного літака з 200 пасажирами):

____________

1. кількість необхідних ЗІЗ на робочу зміну може змінюватися в залежності від багатьох факторів, включно із кількістю прибулих осіб, тривалості робочої зміни, кількості потоків прибулих осіб і т. д.; 
2. за умови неможливості дотримання фізичного дистанціювання (більше одного метра від відвідувачів) і за відсутності фізичних бар’єрів (наприклад, прозорих пластикових перегородок);
3. поверх халату захисного від інфекційних агентів рекомендовано одягати одноразовий медичний фартух з метою недопущення його забруднення біологічними рідинами; халат захисний від інфекційних агентів слід змінювати у випадках, коли він видимо забруднився;
4. в разі використання методу розпилення дезінфекційних агентів, замість медичної (хірургічної) маски необхідно використовувати респіратор класу захисту не нижче FFP2.

                                                                                          Додаток 8

до Стандартів медичної допомоги “Коронавірусна хвороба (COVID-19)”

Заходи з профілактики інфекцій та інфекційного контролю під час надання медичної допомоги пацієнту, який підлягає визначенню випадку COVID-19

Здійснюються працівниками охорони здоров’я (медичними працівниками), керівниками закладів охорони здоров’я та комісіями з інфекційного контролю.

Запобігання або обмеження передачі інфекції в закладах охорони здоров’я включають наступні етапи:

1. раннє виявлення та контроль за джерелом інфекції;
2. застосування стандартних заходів захисту до всіх пацієнтів;
3. впровадження заходів, що направлені на запобігання інфікування (крапельні та контактні, а також, у разі необхідності, повітряні) за підозри на випадки інфекції;
4. здійснення адміністративного контролю;
5. здійснення санітарно-протиепідемічного та інженерного контролю.

Раннє виявлення джерела інфекції та здійснення контролю

Впровадження клінічного сортування пацієнтів включає раннє виявлення та негайне розміщення пацієнтів в ізольованій зоні окремо від інших пацієнтів (контроль джерела інфекції), що є важливим заходом для швидкої ідентифікації, ізоляції та надання догляду пацієнтам, у яких є підозра на COVID-19. З метою раннього виявлення випадків інфекції, медичні установи повинні впровадити наступне: медичні працівники повинні мати високий рівень перестороги щодо виявлення ознак інфікування у пацієнтів;

розміщувати інформаційні матеріали у місцях найчастішого візуального контакту для інформування пацієнтів щодо симптомів захворювання та про необхідність сповіщення медичних працівників про них; сприяти просуванню та дотриманню респіраторної гігієни та етикету кашлю, як важливих запобіжних заходів;

пацієнтів з підозрою на COVID-19 необхідно розмістити в ізольованій зоні, окремо від інших пацієнтів, та негайно застосовувати додаткові запобіжні заходи з інфекційного контролю.

Застосування стандартних заходів захисту для всіх пацієнтів

Стандартні заходи захисту включають гігієну рук, етикет кашлю і респіраторну гігієну; використання засобів індивідуального захисту (далі – ЗІЗ) в залежності від ризику; запобігання травмуванню голкою або гострими предметами; безпечне поводження з відходами; дезінфекцію та стерилізацію обладнання; використання безпечної білизни.

Заходи з респіраторної гігієни та етикету кашлю включають:

надягання медичної маски за підозри на COVID-19 тим, хто не має протипоказань; нагадування щодо необхідності прикривати ніс і рот під час кашлю або чхання серветкою або зігнутим ліктем при перебуванні в оточенні інших людей; дотримання гігієни рук після контакту з виділеннями з дихальних шляхів.

Раціональне, правильне та послідовне використання ЗІЗ та дотримання гігієни рук сприяє зменшенню поширення збудників інфекційних хвороб. Ефективність використання персоналом ЗІЗ залежить від відповідної підготовки персоналу, дотримання гігієни рук та особливостей поведінки людини.

Також необхідно переконатися, що процедури очищення та дезінфекції у закладі виконуються послідовно та правильно. Ретельне очищення поверхонь водою та миючими засобами, застосування дезінфікуючих засобів, які зазвичай використовуються на рівні медичних закладів, є ефективною та достатньою процедурою. Здійснювати управління медичними відходами слід відповідно до стандартних процедур (алгоритмів, протоколів). Впровадження заходів, що направленні на запобігання інфікування

6. Контактні та крапельні заходи захисту.

Окрім стандартних заходів захисту, усі особи, включаючи членів сім’ї, відвідувачів та медичних працівників, повинні застосовувати заходи захисту, а саме:

пацієнтів із підозрою на COVID-19 слід розміщувати в одномісних кімнатах/палатах, які мають достатню вентиляцію (для приміщень з природньою вентиляцією адекватним вважається показник 60 л/сек/пацієнт); за відсутності одномісних палат, використовується когортна ізоляція, тобто пацієнти з підтвердженим Covid-19 розміщуються разом; відстань між ліжками має становити мінімум один метр одне від одного;

за необхідності, можливе визначення та призначення певної групи медичних працівників, які проводитимуть догляд лише за групою пацієнтів з підозрою/підтвердженим випадком COVID-

19, що обмежує передавання інфекційного агенту; використовувати медичну маску; використовувати захист для очей/обличчя (окуляри або захисний щиток); використовувати халат захисний від інфекційних агентів; використовувати рукавички;

використовувати індивідуальне спеціальне обладнання (наприклад, стетоскопи, манжети артеріального тиску та термометри) або якщо передбачається використовувати таке медичне обладнання для декількох пацієнтів, перед кожним застосуванням необхідно провести очистку та дезінфекцію; утримуватися від торкання очей, носа чи рота потенційно забрудненими руками; уникати переміщення та транспортування пацієнтів із кімнати чи зони без медичних показань;

використовувати портативне рентгенівське та/або інше необхідне діагностичне обладнання в разі необхідності. Якщо виникає потреба у транспортуванні пацієнта, слід одягти медичну маску на пацієнта та використовувати заздалегідь визначені транспортні маршрути з метою зниження ризиків інфікування персоналу, інших пацієнтів та відвідувачів; переконатися, що медичні працівники, які здійснюють транспортування пацієнтів, одягнули відповідні ЗІЗ, як описано в даному розділі, та суворо дотримуються гігієни рук;

до прибуття пацієнта слід сповістити приймаючий медичний пункт щодо необхідності вжиття необхідних заходів захисту якомога швидше; здійснювати регулярну очистку та дезінфекцію поверхонь, що контактують з пацієнтом; обмежити кількість контактів медичних працівників, членів сім’ї та відвідувачів з пацієнтом з підозрою на COVID-19; здійснювати облік усіх осіб, які заходять до палати пацієнта, включаючи весь персонал та відвідувачів.

• Дотримання повітряних заходів захисту під час аерозольгенеруючих процедур у разі підозри на COVID-19.

Деякі процедури (такі як інтубація трахеї, неінвазивна вентиляція, трахеотомія, серцеволегенева реанімація, ручна вентиляція перед інтубацією та бронхоскопією), під час яких генерується аерозоль, можуть бути пов’язані з підвищеним ризиком передачі коронавірусів (SARS-CoV та MERS-CoV).

Необхідно переконатися в тому, що під час проведення аерозольгенеруючих процедур медичні працівники: використовують сертифікований протиаерозольний респіратор класу захисту не менше FFP2. Надягаючи одноразовий протиаерозольний респіратор, завжди перевіряйте його на щільність прилягання (тест “долоні”). Необхідно зауважити, що людині, яка має волосяний покрив на обличчі (борода), респіратор не може забезпечити належний рівень захисту; використовувати захист для очей (окуляри або захисний щиток); використовувати халат захисний від інфекційних агентів та рукавички; якщо халат не є водостійким, потрібно використовувати фартух під час процедур із очікуваними великими обсягами рідин, які можуть проникнути через халат; проводити медичні процедури необхідно у адекватно провітрюваному приміщенні; тобто: природна вентиляція, мінімум, має відповідати показнику 160 л/сек/пацієнт;

використовувати приміщення з негативним тиском, щонайменше з 12-кратним повітрообміном на годину та контрольованим напрямком потоку повітря при використанні механічної вентиляції; обмежити кількість осіб, присутніх в кімнаті, до абсолютного мінімуму, необхідного для проведення процедури та підтримки пацієнта.

• Адміністративний контроль.

Адміністративний контроль включає наступні аспекти діяльності:

створення стійких інфраструктур та заходів з ППК; навчання медичних працівників; навчання осіб, що надають послуги з догляду за пацієнтами; раннє виявлення гострої респіраторної інфекції, яка може бути пов’язана з SARS-CoV-2, доступ до проведення оперативного лабораторного тестування з метою виявлення етіологічного агенту;

запобігання виникненню надмірної кількості пацієнтів, особливо у відділенні екстреної

(невідкладної) допомоги;

забезпечення облаштування окремо виділених зон очікування для симптоматичних пацієнтів та відповідне розміщення госпіталізованих пацієнтів, що сприятиме адекватному співвідношенню кількості пацієнтів до кількості персоналу; забезпечення регулярних поставок медичного обладнання та його використання;

дотримання стандартів та процедур з врахуванням принципів інфекційного контролю щодо всіх аспектів надання медичної допомоги – з акцентом на впровадження епіднагляду за гострою респіраторною інфекцією, яка може бути пов’язана з SARS-CoV-2, та врахуванням факту важливості надання безпечної медичної допомоги; моніторинг фахової відповідності медичного працівника з наданням необхідних механізмів для професійного вдосконалення.

• Здійснення санітарно-протиепідемічного та інженерного контролю.

До санітарно-протиепідемічного та інженерного контролю закладів охорони здоров’я належить контроль за базовою інфраструктурою медичних закладів. Дані підходи стосуються забезпечення належної вентиляції медичного закладу у всіх приміщеннях, а також належного їх очищення. Необхідно дотримуватися просторового розмежування, мінімум один метр між пацієнтом з підозрою на COVID-19 та іншими людьми. Обидва засоби контролю можуть сприяти у зменшенні поширення багатьох патогенів під час надання медичної допомоги.

Заходи захисту направлені на запобігання інфікування (контактні та крапельні) мають тривати до тих пір, поки у пацієнта будуть проявлятися симптоми або до закінчення періоду контагіозності.

1. Збір та обробка лабораторних зразків від пацієнтів із підозрою на COVID-19

Усі зразки, відібрані для проведення лабораторних досліджень, необхідно розглядати як потенційно біологічно небезпечні, а медичні працівники, які збирають або транспортують клінічні зразки, повинні суворо дотримуватися стандартних заходів захисту, з метою мінімізації можливості інфікування.

Необхідно переконатися в тому, що медичні працівники, які відбирають зразки, використовують відповідні ЗІЗ (захисні окуляри/щиток, медична маска, халат захисний від інфекційних агентів, рукавички). Якщо зразок відбирають під час аерозольгенеруючої процедури, персонал повинен надягати протиаерозольний респіратор класу захисту не нижче FFP2 замість медичної маски.

Персонал, який транспортує зразки, має пройти відповідне навчання щодо безпеки поводженням зі зразками та процедур знезараження розливу інфікованих зразків.

Зразки для транспортування необхідно помістити у герметичні пакети для зразків (вторинний контейнер), які мають окрему герметичну кишеню для зразка (тобто пластиковий мішок для біологічно небезпечних зразків), розмістивши на контейнері для зразків етикетку з даними пацієнта (первинний контейнер) та лабораторну форму запиту з чітким зазначенням усієї необхідної інформації.

Додаток 9 до Стандартів медичної допомоги “Коронавірусна хвороба (COVID-19)”

Очищення та дезінфекція поверхонь в закладах охорони здоров’я при надання медичної допомоги хворим на коронавірусну хворобу (COVID-19)

Інфікування SARS-CoV-2 відбувається контактним та крапельним шляхами, поширення вірусу повітряним шляхом можливе при виконанні аерозоль-генеруючих процедур. При реалізації контактного шляху факторами передачі виступають контаміновані поверхні навколишнього середовища. Дані рекомендації направлені на зменшення ролі фомітів в передачі SARS-CoV-2 в закладах охорони здоров’я (далі – ЗОЗ). Їх слід враховувати при розробці та впровадженні стандартних операційних процедур (далі – СОП) щодо очищення та дезінфекції поверхонь в ЗОЗ в умовах надання медичної допомоги хворим на коронавірусну хворобу COVID-19 (далі – COVID-19).

Основні принципи очищення поверхонь

Очищення поверхонь має передувати будь-якому процесу дезінфекції. Воно допомагає видалити мікроорганізми або значно зменшити їх кількість на забрудненій поверхні. Очищення здійснюється водою з милом або нейтральними миючими засобами шляхом механічної дії (чищення чи тертя). Таким чином видаляється та/або зменшується кількість бруду, сміття та органічних речовин, таких як біологічні рідини, але не знищуються мікроорганізми.

Очищення поверхонь слід здійснювати послідовно від найменш забруднених (найчистіших) до найбільш забруднених (найбрудніших) областей та від вищих рівнів до нижчих. Підлогу необхідно очищати в останню чергу. На початку кожного прибирання необхідно використовувати чисті ганчірки та серветки та слідкувати, щоб під час очищення ганчірка/серветка не висихала та постійно була насичена розчином. У палатах, де перебувають пацієнти з COVID-19, необхідно використовувати нову ганчірку для очищення кожного окремого ліжка. Після використання ганчірки мають бути ретельно продезінфіковані, бажано використовувати нові якомога частіше.

Обладнання (відра, швабри тощо), яке використовується для приміщень, де безпосередньо перебувають пацієнти з COVID-19 (палати, “брудні зони”), повинно мати яскраве маркування і розташовуватись окремо від обладнання для прибирання інших приміщень. Мийні розчини швидко забруднюються і тривале використання одного і того ж розчину може переносити мікроорганізми на кожну наступну поверхню. Тому слід замінювати мийний розчин якомога частіше, бажано після кожної зони перебування хворих (після кожної палати, а при необхідності, кілька разів під час прибирання однієї палати). Рекомендовано готувати свіжі розчини щодня або перед кожним прибиранням. Відра після використання слід помити з миючим засобом, прополоскати, висушити та зберігати перевернутими догори для повного стікання залишків вологи.

Принципи дезінфекції поверхонь

Залишки органічних речовин можуть перешкоджати контакту дезінфікуючого засобу з поверхнею, інактивувати дезінфектанти або перешкоджати взаємодії декількох активних речовин засобу. Тому очищення завжди має передувати процесу дезінфекції.

Розчини для дезінфекції необхідно готувати та використовувати, дотримуючись концентрації та часу експозиції відповідно до рекомендацій виробника. Занадто високі концентрації збільшують токсичний вплив на осіб, які контактують з розчином, та можуть пошкодити поверхні. Необхідно застосовувати достатню кількість дезінфекційного розчину, аби поверхні залишалися вологими на час експозиції, і дезінфекційний засіб міг знищити збудника.

При виборі дезінфекційного засобу для використання в закладі охорони здоров’я необхідно враховувати:

цільові мікроорганізми; сумісність дезінфікуючих засобів та поверхонь, які підлягають обробці; токсичність; простоту використання; стабільність продукту; умови використання дезінфекційного засобу в закритих приміщеннях.

Вибір дезінфекційного засобу При виборі дезінфекційного засобу для використання в закладі охорони здоров’я слід враховувати його здатність впливати на вірус SARS-CoV-2, а також інші патогенні мікроорганізми, пов’язані з наданням медичної допомоги, включаючи Staphylococcus aureus, Salmonella, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, віруси гепатиту A і B. Необхідно приймати до уваги такі стійкі в навколишньому середовищі організми, як Clostridioides difficile та Candida auris, які також є стійкими до деяких категорій дезінфікуючих засобів.

Після очищення для досягнення зменшення навантаження вірусу SARS-CoV-2 на поверхні можуть бути застосовані наступні засоби для дезінфекції, які також є ефективними проти інших збудників, які мають вагоме значення в умовах закладів охорони здоров’я:

етанол 70 – 90 %;

засоби на основі хлору (наприклад, гіпохлорит – 0,1 % для загальної дезінфекції внутрішнього середовища закладу або 0,5 % при забрудненні великою кількістю біологічної рідини, гіпохлоритна кислота – 0,02 %); перекис водню > 0,5 %.

Для даних дезінфікуючих засобів рекомендовано дотримуватись часу експозиції не менше однієї хвилини або відповідно до рекомендацій виробника. Інші дезінфікуючі засоби можуть застосовуватись, якщо виробник зазначає їх ефективність для цільової групи мікроорганізмів (у випадку із збудником COVID-19 – ліпофільних вірусів).

Застосування хлорвмісних дезінфекційних засобів

В Україні представлено багато дезінфекційних засобів, у яких в якості активної діючої речовини виступають різні сполуки хлору.

У розчинах гіпохлориту натрію активною діючою речовиною виступає недисоційована гіпохлорна кислота (HOCl), яка проявляє широкий спектр антимікробної активності. У різних концентраціях вона є ефективною проти поширених збудників. Наприклад, гіпохлорит ефективний проти ротавірусу в концентрації 0,05 %, але для більш стійких збудників, таких як C. auris чи C. difficile, необхідно використовувати більш високі концентрації.

В умовах надання медичної допомоги пацієнтам з COVID-19 рекомендована концентрація розчину гіпохлориту натрію становить 0,1 %, її достатньо для інактивації більшості інших патогенних мікроорганізмів, які можуть бути присутні в закладі охорони здоров’я. Але у випадку, коли необхідно продезінфікувати поверхню, забруднену великою кількістю біологічної рідини (понад 10 мл), рекомендовано використовувати концентрацію 0,5 %. Слід пам’ятати, що гіпохлорит швидко інактивується в присутності органічних речовин, тому незалежно від концентрації розчину необхідно попередньо проводити очищення поверхні. Високі концентрації хлору можуть призвести до корозії металу та подразнення шкіри або слизових оболонок. Також пари хлору є токсичними для людей та становлять особливу небезпеку для осіб із захворюваннями дихальної системи.

Розчини хлорвмісних дезінфекційних засобів слід зберігати в непрозорих ємностях у добре провітрюваному, закритому приміщенні, що не піддається впливу прямих сонячних променів. Кожного дня слід готувати свіжий розчин.

Безконтактні методи дезінфекції Проводити заходи дезінфекції всередині приміщень шляхом розпилювання дезінфікуючих засобів або фумігації з метою знищення вірусу SARS-CoV-2 не рекомендовано. Ці методи можуть бути неефективними за межами прямих зон обприскування, при забрудненні поверхонь органічними речовинами, пропускати ділянки, які екрановані предметами чи накриті тканинами або мають складну конструкцію. Також такі підходи до проведення дезінфекційних заходів можуть створювати додаткові ризики ураження шкіри, слизових очей та дихальних шляхів осіб, які її здійснюють. Дезінфекцію рекомендовано проводити шляхом протирання, використовуючи ганчірку або серветку, змочену розчином.

Відкриті ультрафіолетові випромінювачі (далі – УФ-опромінювачі) можуть використовуватися для дезінфекції повітря в закритих приміщеннях та поверхонь після використання дезінфекційних засобів за умов відсутності людей.

Екрановані УФ-опромінювачі можуть використовуватися в закритих приміщеннях в присутності людей для боротьби з інфекціями, що передаються повітряним шляхом (туберкульоз, кір та захворювання, викликані VZV). Дані щодо ефективності проти збудників, які передаються крапельним шляхом, є суперечливими. Екрановані УФ-опромінювачі можуть використовуватися при неадекватній роботі вентиляції, наприклад, в приміщеннях, де проводяться аерозольгенеруючі процедури.

На ефективність УФ-опромінення можуть впливати різні фактори: тип мікроорганізму, відстань від УФ-опромінювача, доза опромінення, довжина хвилі, час опромінення, розміщення лампи, тривалість використання (експлуатації) лампи і опромінювача, параметри пристрою, розмір та форма приміщення, характер поверхонь та їх відбиваючі властивості.

Описані вище методи безконтактної дезінфекції можуть доповнювати стандартні методи (очищення та дезінфекція вручну), але в жодному випадку їх не замінюють.

Організація очищення та дезінфекції

Очищення та дезінфекція поверхонь в лікувальних закладах має відбуватись відповідно до детальних стандартів операційних процедур (протоколів, алгоритмів), з чітким визначенням обов’язків персоналу, типу приміщення, типу поверхонь та частоти очищення. Слід заздалегідь спланувати кількість персоналу, який буде здійснювати прибирання, для оптимізації процесу. Працівники закладу мають бути проінформовані про графік проведення дезінфекції поверхонь в приміщеннях, щоб усвідомлювати ризики при контакті з поверхнями і обладнанням та уникнути забруднення рук під час виконання обов’язків. Особливу увагу слід приділяти очищенню поверхонь, до яких часто торкаються, таких як дверні ручки, вимикачі світла, столи тощо.

Таблиця 1. Рекомендована частота очищення поверхонь всередині приміщень в закладах охорони здоров’я відповідно до зон перебування пацієнтів із підозрою або підтвердженим захворюванням на COVID-19

____________

1. також поверхні слід очищати та дезінфікувати, коли вони помітно забруднені або забруднені біологічними рідинами.
2. частота може бути один раз на день, якщо приміщення не використовуються часто.

Безпечне використання дезінфекційних засобів

При підготовці, розведенні та застосуванні дезінфекційних засобів слід виконувати рекомендації виробника щодо безпечного застосування засобу, та враховувати, що не можна змішувати дезінфекційні засоби різних типів. У разі змішування можуть виділятись потенційно небезпечні гази, особливо при застосуванні гіпохлориту.

У приміщеннях, де перебувають особи з підозрою або підтвердженим захворюванням на COVID-19, відбувається скринінг, медичне сортування (тріаж) та клінічні консультації, працівники, які здійснюють очищення поверхонь, повинні носити відповідні ЗІЗ згідно з додатком 6 до Стандартів медичної допомоги “Коронавірусна хвороба (COVID-19)”.

Персонал, який готує та використовує дезінфекційні розчини, повинен використовувати ЗІЗ, що обумовлено їх високою концентрацією і тривалим часом впливу протягом робочого дня. Такі ЗІЗ включають: робочий одяг з довгими рукавами, закрите робоче взуття, халат захисний від інфекційних агентів або водонепроникний фартух; рукавички захисні, медична маска та захист слизових очей (рекомендовано використовувати щиток). (додаток 9 із змінами, внесеними згідно з наказом

 Міністерства охорони здоров’я України від 08.09.2021 р. N 1907)

                                                                                          Додаток 10

до Стандартів медичної допомоги “Коронавірусна хвороба (COVID-19)”

Рекомендації з догляду за пацієнтом з COVID-19 в домашніх умовах

1. Пацієнта слід розмістити у добре провітрюваному приміщенні.
2. Слід обмежити кількість осіб, які проводять догляд за пацієнтом – призначте одну особу не з категорії ризику розвитку ускладнень. Відвідування забороняються.
3. Члени домогосподарств повинні перебувати в окремій кімнаті або, якщо це неможливо, підтримувати відстань не менше одного метра від пацієнта (наприклад, спати в окремому ліжку). Винятком може вважатися мати, що годує грудьми (враховуючи переваги грудного вигодовування та незначну роль грудного молока в передачі вірусу, мати може продовжувати годувати грудьми; водночас вона повинна носити медичну (хірургічну) маску, коли знаходиться поруч з дитиною, і ретельно дотримуватися гігієни рук перед тісним контактом з дитиною).
4. Слід обмежити рух пацієнта та мінімізувати загальний простір (переконайтесь, що загальні приміщення (наприклад, кухня, ванна кімната) добре провітрюються (наприклад, тримайте вікна відкритими).
5. Особа, яка проводить догляд, повинна носити медичну (хірургічну) маску, що покриває рот і ніс, коли знаходиться в одній кімнаті з хворим. При носінні маски до неї не слід доторкуватися. Якщо маска стане вологою або забрудниться, її потрібно негайно змінити. Слід використовувати виключно одноразові маски та проводити гігієну рук після їх зняття.
6. Слід проводити гігієну рук після будь-яких контактів із хворим або його найближчим оточенням. Практику гігієни рук, шляхом їх миття з милом і водою, слід виконувати до і після приготування їжі, перед вживанням їжі, після відвідування туалету та кожного разу, коли руки видимо забруднені. Якщо руки видимо чисті, для гігієни рук рекомендовано використовувати спиртовмісний антисептик для рук.
7. Для висушування рук після виконання практики миття з милом та водою рекомендовано використовувати одноразові паперові рушники. Якщо паперові рушники недоступні, слід забезпечити кожного члена домогосподарства індивідуальним тканинним рушником і замінювати їх, як тільки вони стають вологими.
8. Слід дотримуватися респіраторної гігієни і етикету кашлю – прикривайте рот і ніс під час кашлю або чхання за допомогою одноразових паперових серветок, тканинних серветок (перед повторним використанням слід випрати). В разі відсутності серветок, слід чхати і кашляти в згин ліктя. Після кожного акту кашлю або чхання слід провести практику гігієни рук (миття з милом і водою або обробка спиртовмісним антисептиком).
9. Необхідно відмовитися від багаторазового використання тканин та інших багаторазових матеріалів для гігієни рота або носа. Якщо це неможливо, відповідним чином очищуйте їх після використання (наприклад, періть хусточки, використовуючи звичайне мило або миючий засіб та воду).
10. Слід уникати прямого незахищеного контакту з біологічними рідинами хворого – використовуйте одноразові медичні рукавички (бажано нітрилові) для проведення догляду за ротовою порожниною та при поводженні з фізіологічними випорожненнями і медичними відходами. До та після зняття медичних рукавичок слід провести практику гігієни рук.
11. Рукавички, тканини, маски та інші відходи, які утворилися внаслідок догляду за хворим, слід розміщувати в окремому контейнері (поліетиленовому пакеті) в тому ж приміщенні, в якому знаходиться хворий, до їх утилізації.
12. Слід уникати інших видів можливого потрапляння біологічних рідин хворого або забруднених ним предметів у безпосереднє оточення здорових (наприклад, уникайте обміну зубними щітками, цигарками, спільного користування посудом і постільною білизною). Посуд після індивідуального використання необхідно мити з милом або миючим засобом та водою і використовувати повторно (викидати/утилізувати посуд не слід).
13. Необхідно щодня очищати і дезінфікувати поверхні в найближчому оточенні хворого (наприклад, приліжкові тумбочки) звичайним побутовим мийно-дезінфікуючим засобом.
14. Слід очищати і дезінфікувати поверхні ванної та туалету щонайменше один раз на день звичайним побутовим мийно-дезінфікуючим засобом.
15. Прати одяг, постільну білизну, рушники для ванни та рук хворих необхідно, використовуючи звичайне мило та воду. Для машинного прання рекомендовано встановлювати температурні режими 60 – 90° C і використовувати звичайні пральні порошки. Після прання будь-які речі слід ретельно висушити.

Забруднену білизну дозволено збирати в загальний мішок для білизни. Заборонено струшувати брудну білизну. Необхідно уникати прямого контакту шкіри та одягу із забрудненою білизною.

1. Слід використовувати одноразові медичні рукавички та одноразовий фартух (наприклад, виготовлений з целофану) при очищенні і дезінфекції поверхонь, одягу чи білизни, що забруднені біологічними рідинами хворого. До та після зняття медичних рукавичок слід провести практику гігієни рук.
2. Особи, які мають симптоми хвороби, мають залишатися вдома до тих пір, поки у них не буде доведено відсутність хвороби на підставі клінічних та/або лабораторних результатів.
3. Усі члени домогосподарства вважаються контактними особами.
4. Якщо у члена домогосподарства виникають симптоми гострої респіраторної інфекції, включаючи лихоманку, кашель, біль у горлі та утруднене дихання, до нього мають застосовуватися заходи як до підозрілого щодо інфікування SARS-CoV-2.

                                                                                          Додаток 11

до Стандартів медичної допомоги “Коронавірусна хвороба (COVID-19)”

Дії медичного працівника за появи симптомів COVID-19 у контактної особи, яка потребує госпіталізації

1. Слід повідомити заклад охорони здоров’я, що контактна особа з симптомами COVID-19 направлена до їх закладу.
2. Під час транспортування пацієнт має перебувати у медичній масці, якщо відсутні протипокази до її носіння.
3. Необхідно уникати громадського транспорту при переміщенні до закладу охорони здоров’я: 1) при показах: викликати екстрену медичну допомогу або

2) транспортувати особу на приватному транспортному засобі, при цьому, якщо це можливо, відкрити вікна транспортного засобу.

• Пацієнту слід порадити, якщо дозволяє його/її стан, дотримуватись респіраторної гігієни і етикету кашлю, гігієни рук; стояти або сидіти від інших на відстані один метр або більше.
• Належної гігієни рук мають дотримуватися пацієнт, контактні особи і особи, які проводять догляд.
• Будь-які поверхні, які під час транспортування видимо або потенційно забруднені біологічними виділеннями або рідинами пацієнта, повинні бути очищені і дезінфіковані.

                                                                                          Додаток 12

до Стандартів медичної допомоги “Коронавірусна хвороба (COVID-19)”

Клінічні синдроми, пов’язані з COVID-19

Оцінка SOFA коливається в межах від 0 до 24 і включає бали, пов’язані з 6 органами системами організму:

1. дихальна система – гіпоксемія, визначена низьким рівнем PaO 2/FiO 2;
2. система згортання – низький рівень тромбоцитів;
3. печінка – високий білірубін;
4. серцево-судинна система – гіпотензія;
5. центральна нервова система – низький рівень свідомості, визначений шкалою Глазго;
6. ниркова – знижений діурез або високий вміст креатиніну.

Сепсис визначається збільшенням послідовної (пов’язаної з сепсисом) оцінки неспроможності органів (SOFA) на  2 балів. Слід припустити, що якщо дані недоступні, базовий показник дорівнює нулю.

                                                                                          Додаток 13

до Стандартів медичної допомоги “Коронавірусна хвороба (COVID-19)”

Профілактика ускладнень та інфекційних хвороб, пов’язаних з наданням медичної допомоги у пацієнтів з тяжким перебігом COVID-19

                                                                                          Додаток 14

до Стандартів медичної допомоги “Коронавірусна хвороба (COVID-19)”

Особливості надання медичної допомоги вагітним жінкам з підозрою на COVID-19

Заходи з амбулаторної медичної допомоги вагітним жінкам

При нагляді за вагітною жінкою в амбулаторних умовах лікарю загальної практики – сімейної медицини / лікарю акушеру-гінекологу або фельдшеру/акушерці необхідно дотримуватись плану ведення вагітності (графіка візитів).

Усі консультації, які не потребують тестувань та УЗД, мають проводитись дистанційно (відеоконсультації або телефонні консультації). Жінки, які мають пройти обов’язкове обстеження, що недоцільно відтерміновувати, мають узгодити години прийому заздалегідь, задля уникнення контакту з іншими пацієнтками/відвідувачами пацієнток у жіночій консультації.

Вагітним жінкам із симптомами, що можуть свідчити про COVID-19, слід рекомендувати самоізоляцію, контроль температури тіла, а також невідкладно повідомити лікаря з надання ПМД та лікаря акушер-гінеколога, на обліку в якого вона знаходиться.

Якщо у вагітної з підозрою чи підтвердженою інфекцією COVID-19 відсутня пологова діяльність та відсутня акушерська патологія, а також наявний легкий перебіг захворювання, вона залишається на самоізоляції зі щоденним інформуванням про свій стан лікаря ПМД та лікаря акушер-гінеколога, які забезпечують активний дистанційний нагляд за станом здоров’я пацієнтки. Заходи з самоізоляції вагітних з підозрою або підтвердженою інфекцією COVID-19

У разі можливості, планові візити до фахівців в антенатальному періоді відтерміновуються до кінця ізоляції. В разі якщо вагітна із підозрою / підтвердженим інфікуванням COVID-19 має проходити планові обстеження, які неможливо відтермінувати, жінка має пройти обстеження останньою.

В разі виникнення ситуації, коли медичну допомогу відтермінувати неможливо, вагітна має заздалегідь узгодити години прийому та попередити лікарів щодо візиту.

Заходи з госпіталізації жінок із підозрою / підтвердженою COVID-19

Вагітних необхідно скеровувати до спеціалізованого пологового будинку, визначеного структурним підрозділом з питань охорони здоров’я для надання допомоги вагітним з підозрою чи підтвердженою інфекцією COVID-19, у разі:

початку пологової діяльності у пацієнтки, яка знаходилася вдома на самоізоляції до моменту отримання результатів лабораторного дослідження (ПЛР);

якщо у вагітної з підозрою чи підтвердженою інфекцією COVID-19 відсутня пологова діяльність, але наявний важкий чи середньої важкості стан перебігу захворювання, наявна важка супутня екстрагенітальна/акушерська патологія у разі підтвердження у неї COVID-19; показань для госпіталізації (акушерських або пов’язаних із загостренням наявної екстрагенітальної патології, або важкому перебігу ГРВІ/COVID-19);

При прийомі пацієнтки з підозрою / підтвердженою COVID-19 варто передбачити відсутність контакту з іншими пацієнтками. За можливості передбачити прийом вагітної одразу в боксовану палату лікувального закладу, з подальшим оглядом і оформленням медичної документації безпосередньо на місці.

Приймальне відділення такого закладу, окрім стандартного табелю оснащення, забезпечується пульсоксиметром, апаратом УЗД, кардіомонітором для діагностики стану плода, підведенням кисню та/або можливістю негайно розпочати оксигенотерапію, якщо цього потребуватиме стан пацієнтки, та засобами індивідуального захисту для персоналу.

Метод розродження має бути обраний, враховуючи акушерські показання, крім випадків, коли у жінки наявна дихальна недостатність, що потребує негайного розродження.

В пологах проводити постійний електронний моніторинг плода і сатурації. Сатурація у роділлі з підозрою / підтвердженим COVID-19 повинна бути у пологах не менше 94 %.

Рішення про скорочення тривалості 2-го періоду пологів приймаються індивідуально щодо жінки із симптомами захворювання, якщо її стан погіршується (прогресує виснаження або гіпоксія).

Із дитиною проводити дії відповідно до стандартів (дотримання умов теплового ланцюжка), поки пуповина не затиснута. Заходи з анестезіологічного забезпеченню вагітних з діагнозом або підозрою на COVID-19

Застосовуються звичайні протипокази до нейроаксіальної аналгезії/анестезії.

Епідуральну аналгезію використовувати при пологах у роділь із підозрою або підтвердженою COVID-19 для мінімізації потреби в загальній анестезії при терміновому розродженні, а також аерозолеутворення, що є неминучим при інтубації, ШВЛ та екстубації пацієнтки.

При кесаревому розтині методом вибору є спінальна або епідуральна анестезія.

Уникайте загальної анестезії, крім стандартних показань до її проведення (1 категорія ургентності), а також при невдалій регіональній анестезії чи наявності інших протипоказів до її проведення.

Рекомендації щодо лікування у вагітних, роділь із підозрою / підтвердженою COVID-19

Симптоматичне лікування вірусної/вірусно-бактеріальної пневмонії та її ускладнень (сепсис та гострий респіраторний дистрес-синдром (ГРДС)) проводиться згідно існуючих стандартів. У разі виникнення гіпотонії у COVID-19-інфікованої пацієнтки на тлі інфекційно-токсичного (септичного) шоку, варто уникати масивної інфузії, що може викликати гіперволемію та різке збільшення ОЦК, з подальшим розвитком набряку легень, що у хворих з важким перебігом COVID-19 виникає частіше і на більш низьких показниках ОЦК/САТ.

Акушерська допомога повинна надаватись в повному об’ємі і необхідне ургентне розродження не повинне відкладатись.

Ведення післяпологового періоду, критерії та умови виписки з акушерського стаціонару пацієнток з підозрою / встановленим діагнозом COVID-19

Породіллі з підозрою / встановленим діагнозом COVID-19 та легким перебігом захворювання підлягають виписці на самоізоляцію на 3 – 4 добу післяпологового періоду з дистанційним моніторингом стану лікарем ПМД.

Породіллі з підозрою / встановленим діагнозом COVID-19 та важким перебігом захворювання підлягають переведенню, що може/має бути здійснено в післяпологовому періоді, як тільки дозволить стан жінки і акушерська ситуація не буде викликати занепокоєнь / у разі відсутності акушерської патології, до інфекційного/терапевтичного відділення закладу охорони здоров’я, визначеного для надання медичної допомоги хворим з COVID-19.

Новонародженого від матері з підтвердженим COVID-19, який не потребує надання медичної допомоги, виписують додому з дистанційним моніторингом стану лікарем ПМД.

Новонародженого від матері з підозрою / підтвердженим COVID-19, який потребує надання медичної допомоги, переводять до відділення, яке займається лікуванням встановленого у новонародженого діагнозу, як тільки стан дитини цього потребуватиме.

Якщо мати переводиться в інший заклад, а дитина виписується додому, виписка здійснюється відразу після переведення, або як тільки дозволить стан дитини.

Якщо мати залишається в пологодопомічному закладі, дитину можна залишати з матір’ю.

Жінки з COVID-19 можуть годувати груддю за їх бажанням, вживаючи при цьому запобіжних заходів, зокрема: дотримуватись респіраторної гігієни під час годування, включаючи носіння маски, що покриває рот і ніс; мити руки та молочні залози з милом і водою протягом 20 секунд до і після контакту з дитиною.

Якщо здоров’я матері не дозволяє їй продовжувати грудне вигодовування через COVID-19, необхідно забезпечити можливість безпечно давати дитині грудне молоко за допомогою інших засобів, включаючи зціджування, відновлення лактації після перерви або використання донорського людського молока. (Стандарти із змінами, внесеними згідно з наказами

 Міністерства охорони здоров’я України від 09.04.2020 р. N 827, від 23.04.2020 р. N 953, від 30.04.2020 р. N 994, від 12.05.2020 р. N 1109, від 20.05.2020 р. N 1227,

у редакції наказу Міністерства охорони  здоров’я України від 16.06.2020 р. N 1411, у редакції наказу Міністерства охорони  здоров’я України від 17.09.2020 р. N 2122)

                                                                                          Додаток 15

до Стандартів медичної допомоги “Коронавірусна хвороба (COVID-19)”

Процедура верифікації методики дослідження біологічного матеріалу з метою лабораторної діагностики коронавірусної хвороби (COVID-19)

1. Верифікація методики дослідження здійснюється лабораторією Державної установи “Центр громадського здоров’я Міністерства охорони здоров’я України” або обласними центрами контролю профілактики хвороб МОЗ України (далі – лабораторії).
2. Верифікація методики дослідження здійснюється з метою визначення функціональних характеристик методики, що встановлені виробником, які підтверджуються в умовах конкретної лабораторії. Для цього лабораторія має отримати від виробника/розробника методу відповідну технічну документацію, що підтверджує придатність медичного виробу для використання його за цільовим призначенням, відповідно до Технічного регламенту щодо медичних виробів для діагностики in vitro, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 02 жовтня 2013 року N 754 (далі – Технічний регламент).
3. Верифікація   методики        дослідження   здійснюється шляхом           надання виробником/розробником:
4. декларації про відповідність, що підтверджує виконання заданих вимог виробником згідно Закону України “Про технічні регламенти та оцінку відповідності”;
5. технічної документації, яка є доказовою базою відповідності продукції вимогам Технічного регламенту.
6. При верифікації мають бути перевірені та підтверджені щонайменше дві функціональні характеристики методики: діагностична чутливість (далі – ЧТ) та діагностична специфічність (далі – СП).
7. Верифікація нової методики проводиться шляхом перевірки її ЧТ та СП в ході одночасного тестування зразків біологічного матеріалу з використанням підтверджувальної та нової методик. З цією метою використовуються зразки біологічного матеріалу від хворих на COVID19 та здорових осіб. Результати дослідження зразків від хворих на COVID-19 дозволяють встановити ЧТ методу, під якою розуміють ймовірність позитивного результату дослідження при наявності патології. Результати дослідження зразків біологічного матеріалу, отриманих від здорових осіб, дозволяють встановити СП методу, під яким розуміють ймовірність негативного результату дослідження при відсутності патології.
8. ЧТ та СП методики розраховується за формулами:

, де

ІП – істинно позитивні результати;

ХН – хибнонегативні результати;

ІН – істинно негативні результати;

ХП – хибнопозитивні результати.

• Встановлення статусу результату (ІП, ХН, ІН чи ХП) відбувається на основі порівняння результату, отриманого при використанні нової методики, з результатом, отриманим при використанні підтверджувальної методики, згідно таблиці:

• Кількість зразків, що мають бути досліджені протягом верифікації, має становити: щонайменше 50 зразків біологічного матеріалу, відібраних у пацієнтів з відомим та підтвердженим діагнозом COVID-19, та 50 зразків, відібраних у здорових осіб.
• ЧТ та СП методики вважаються верифікованими, якщо показники ЧТ та СП, отримані лабораторією, не нижче відповідних показників, зазначених виробником в інструкції.
• Якщо функціональні характеристики методики не можуть бути підтверджені у верифікації, необхідно встановити причину невідповідності та, за необхідністю, повторити процедуру верифікації методики дослідження біологічного матеріалу з метою лабораторної діагностики коронавірусної хвороби (COVID-19).

При пошуку причини невідповідності, перш за все, необхідно переконатися у чіткому дотриманні персоналом інструкції виробника щодо проведення дослідження та компетентності персоналу щодо його виконання.

1. За результатами верифікації методики дослідження біологічного матеріалу з метою лабораторної діагностики коронавірусної хвороби (COVID-19) оформляється Протокол верифікації методики досліджень. (Стандарти доповнено додатком 15 згідно з наказом

 Міністерства охорони здоров’я України від 09.11.2020 р. N 2557, додаток 15 із змінами, внесеними згідно з наказом

 Міністерства охорони здоров’я України від 08.09.2021 р. N 1907)

                                                                                          Додаток 16

до Стандартів медичної допомоги “Коронавірусна хвороба (COVID-19)”

ПРОТОКОЛ ВЕРИФІКАЦІЇ МЕТОДИКИ ДОСЛІДЖЕНЬ

N ______ від ____________

ПІДТВЕРДЖУВАЛЬНА МЕТОДИКА

Назва методики:

Виконавці:

Умови навколишнього середовища під час проведення досліджень:

Використані тест-системи:

Результати дослідження зразків із використанням підтверджувальної методики:

(Стандарти доповнено додатком 16 згідно з наказом

 Міністерства охорони здоров’я України від 09.11.2020 р. N 2557)

                                                                                          ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров’я

України

24 квітня 2020 року N 961

СТАНДАРТ ФАРМАЦЕВТИЧНОЇ ДОПОМОГИ “КОРОНАВІРУСНА ХВОРОБА (COVID-19)”

Загальна частина

Коронавірусна хвороба 2019 (COVID-19); шифр за МКХ-10: U07.1 2019-nCoV гостра респіраторна хвороба [тимчасова назва].

Рецензенти:

Матюха Лариса Федорівна, д. мед. н., професор, завідувач кафедри сімейної медицини та амбулаторно-поліклінічної допомоги Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика

Рудик Юрій Степанович, д. мед. н., професор, завідувач відділу клінічної фармакології та фармакогенетики неінфекційних захворювань ДУ “Національний інститут терапії імені Л. Т. Малої НАМН України”

Дата оновлення – квітень 2021 року.

Стандарт фармацевтичної допомоги “Коронавірусна хвороба (COVID-19)”

Цей Стандарт розповсюджується на всіх юридичних осіб незалежно від їх організаційноправової форми та форми власності, фізичних осіб – підприємців, які провадять господарську діяльність з роздрібної торгівлі лікарськими засобами та які отримали ліцензію на провадження господарської діяльності з роздрібної торгівлі лікарськими засобами.

Обґрунтування. В період підвищеної захворюваності на респіраторні інфекції аптечні працівники здійснюють постачання лікарських засобів та медичних виробів, у тому числі тих, що використовуються для профілактики, діагностики та лікування захворювань в заклади охорони здоров’я та обслуговують населення.

Основні критерії якості

1. При зверненні осіб зі скаргами з боку дихальної системи, провізор (фармацевт) має з’ясувати наявність / відсутність характерних симптомів (кашель, лихоманка, затруднене дихання) та поставити питання щодо історії поїздок в країни із місцевою передачею коронавірусної хвороби (COVID-19) та контактів з особами, інфікованими на коронавірусну хворобу (COVID19):

1. якщо відповіді негативні (ризик зараження коронавірусної хвороби (COVID-19) малоймовірний) пацієнту надається допомога згідно галузевих стандартів у сфері охорони здоров’я (протоколи провізора (фармацевта) при відпуску безрецептурних лікарських засобів, за необхідності громадяни направляються до лікаря;
2. за наявності симптомів (кашель, лихоманка, затруднене дихання) та відсутності історії поїздок в інфіковані регіони та контактів з інфікованими людьми (ризик зараження коронавірусної хвороби (COVID-19) малоймовірний) особі надається допомога згідно галузевих стандартів у сфері охорони здоров’я (протоколи провізора (фармацевта) при відпуску безрецептурних лікарських засобів, за необхідності громадяни направляються до лікаря;
3. за відсутності симптомів (кашель, лихоманка, затруднене дихання) та у разі надання інформації про наявність історії поїздок в інфіковані регіони та контактів з інфікованими людьми (ризик зараження коронавірусної хвороби (COVID-19) може існувати) особа має бути проінформована щодо карантинних заходів та, якщо симптоми будуть наявні протягом 14 днів після повернення з поїздки або контакту з інфікованим, громадянин повинен звернутись до лікаря. За необхідності призначити симптоматичне лікування згідно галузевих стандартів у сфері охорони здоров’я (протоколи провізора (фармацевта) при відпуску безрецептурних лікарських засобів;
4. за наявності симптомів (кашель, лихоманка, затруднене дихання) та у разі надання інформації про нещодавню історію поїздок в інфіковані регіони або контакти з інфікованими людьми (ризик зараження коронавірусної хвороби (COVID-19) може існувати) особа терміново має бути направлена до лікаря та проінформована щодо карантинних заходів. За необхідності призначити симптоматичне лікування згідно галузевих стандартів у сфері охорони здоров’я (протоколи провізора (фармацевта) при відпуску безрецептурних лікарських засобів.

2. В аптечному закладі повинні бути організовані особливі умови робочого процесу для забезпечення захисту провізорів (фармацевтів) при контакті з особами, які можуть бути інфіковані коронавірусною хворобою (COVID-19), та розроблено план дій під час надзвичайної ситуації за наявності перших проявів симптомів респіраторних захворювань співробітників, зокрема:

1. використовуються засоби індивідуального захисту згідно з додатками 6, 7 до Стандарту медичної допомоги “COVID-19”, затверджених цим наказом;
2. додатково проінформовані щодо методів дезінфекції приміщень аптечних закладів згідно з рекомендацією ВООЗ;
3. здійснюється моніторинг стану здоров’я співробітників та при виявленні ознак респіраторного захворювання такі особи направляються до лікаря;
4. здійснюється контроль за медичними відходами.
5. Провізор (фармацевт) рекомендує громадянам використовувати засоби індивідуального захисту згідно з додатками 6, 7 до Стандарту медичної допомоги “COVID-19”, затверджених цим наказом.
6. Персонал аптечного закладу здійснює очищення та дезінфекцію робочого середовища, виробничих та службових приміщень, а також пов’язаних з ними виробів та обладнання, які могли бути заражені вірусом, відповідно до Інструкції із санітарно-протиепідемічного режиму аптечних закладів, затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України від 15 травня 2006 року N 275, зареєстрованої в Міністерстві юстиції України 31 травня 2006 року за N 642/12516.

Перелік літературних джерел

1. Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 10 січня 2006 року N 1 “Про затвердження Форм первинної облікової документації з інфекційної, дерматовенерологічної, онкологічної захворюваності та інструкцій щодо їх заповнення” (із змінами, внесеними згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України від 25 січня 2013 року N 56), зареєстрований у Міністерстві юстиції України 08 червня 2006 року за N 686/12560.
2. Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 17 травня 2019 року N 1126 “Про затвердження Порядку організації проведення епідеміологічного нагляду за грипом та гострими респіраторними вірусними інфекціями, заходів з готовності в міжепідемічний період і реагування під час епідемічного сезону захворюваності на грип та ГРВІ”, зареєстрований в Міністерстві юстиції України 07 червня 2019 року за N 595/33566.
3. Наказ Міністерства охорони здоров’я від 14 лютого 2012 року N 110 “Про затвердження форм первинної облікової документації та Інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров’я незалежно від форми власності та підпорядкування”, зареєстрований в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за N 661/20974
4. Global Surveillance for human infection with coronavirus disease (COVID-19) Interim guidance

27 February 2020, [Електронний ресурс]. – Режим доступу: https://www.who.int/publicationsdetail/global-surveillance-for-human-infection-with-novel-coronavirus-(2019-ncov)

• Country & Technical Guidance – Coronavirus disease (COVID-19) [Електронний ресурс]. – Режим доступу: https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/technicalguidance
• Home care for patients with COVID-19 presenting with mild symptoms and management of their contacts Interim guidance 17 March 2020, [Електронний ресурс]. – Режим доступу: https://www.who.int/publications-detail/home-care-for-patients-with-suspected-novel-coronavirus(ncov)-infection-presenting-with-mild-symptoms-and-management-of-contacts
• Clinical management of severe acute respiratory infection when COVID-19 is suspected Interim guidance 13 March 2020 [Електронний ресурс]. – Режим доступу: https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-severe-acute-respiratory-infectionwhen-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected
• Novel Coronavirus (2019-nCoV) v2 Operational Support & Logistics Disease Commodity

Packages [Електронний ресурс]. – Режим доступу: https://www.who.int/docs/defaultsource/coronaviruse/dcp- ncov.pdf?sfvrsn =f5fe6234 6&download=true

Генеральний директор Фармацевтичного директорату             О. Комаріда

(наказ доповнено Стандартом згідно з наказом

 Міністерства охорони здоров’я України від 24.04.2020 р. N 961)

                                                                                                ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров’я

України

24 квітня 2020 року N 961

СТАНДАРТ ФАРМАЦЕВТИЧНОЇ ДОПОМОГИ “КОРОНАВІРУСНА ХВОРОБА (COVID-19)”

Загальна частина

Коронавірусна хвороба 2019 (COVID-19); шифр за МКХ-10: U07.1 2019-nCoV гостра респіраторна хвороба [тимчасова назва].

Рецензенти:

Матюха Лариса Федорівна, д. мед. н., професор, завідувач кафедри сімейної медицини та амбулаторно-поліклінічної допомоги Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика

Рудик Юрій Степанович, д. мед. н., професор, завідувач відділу клінічної фармакології та фармакогенетики неінфекційних захворювань ДУ “Національний інститут терапії імені Л. Т. Малої НАМН України”

Дата оновлення – квітень 2021 року.

Стандарт фармацевтичної допомоги “Коронавірусна хвороба (COVID19)”

Цей Стандарт розповсюджується на всіх юридичних осіб незалежно від їх організаційноправової форми та форми власності, фізичних осіб – підприємців, які провадять господарську діяльність з роздрібної торгівлі лікарськими засобами та які отримали ліцензію на провадження господарської діяльності з роздрібної торгівлі лікарськими засобами.

Обґрунтування. В період підвищеної захворюваності на респіраторні інфекції аптечні працівники здійснюють постачання лікарських засобів та медичних виробів, у тому числі тих, що використовуються для профілактики, діагностики та лікування захворювань в заклади охорони здоров’я та обслуговують населення.

Основні критерії якості

1. При зверненні осіб зі скаргами з боку дихальної системи, провізор (фармацевт) має з’ясувати наявність / відсутність характерних симптомів (кашель, лихоманка, затруднене дихання) та поставити питання щодо історії поїздок в країни із місцевою передачею коронавірусної хвороби (COVID-19) та контактів з особами, інфікованими на коронавірусну хворобу (COVID19):

1. якщо відповіді негативні (ризик зараження коронавірусної хвороби (COVID-19) малоймовірний) пацієнту надається допомога згідно галузевих стандартів у сфері охорони здоров’я (протоколи провізора (фармацевта) при відпуску безрецептурних лікарських засобів, за необхідності громадяни направляються до лікаря;
2. за наявності симптомів (кашель, лихоманка, затруднене дихання) та відсутності історії поїздок в інфіковані регіони та контактів з інфікованими людьми (ризик зараження коронавірусної хвороби (COVID-19) малоймовірний) особі надається допомога згідно галузевих стандартів у сфері охорони здоров’я (протоколи провізора (фармацевта) при відпуску безрецептурних лікарських засобів, за необхідності громадяни направляються до лікаря;
3. за відсутності симптомів (кашель, лихоманка, затруднене дихання) та у разі надання інформації про наявність історії поїздок в інфіковані регіони та контактів з інфікованими людьми (ризик зараження коронавірусної хвороби (COVID-19) може існувати) особа має бути проінформована щодо карантинних заходів та, якщо симптоми будуть наявні протягом 14 днів після повернення з поїздки або контакту з інфікованим, громадянин повинен звернутись до лікаря. За необхідності призначити симптоматичне лікування згідно галузевих стандартів у сфері охорони здоров’я (протоколи провізора (фармацевта) при відпуску безрецептурних лікарських засобів;
4. за наявності симптомів (кашель, лихоманка, затруднене дихання) та у разі надання інформації про нещодавню історію поїздок в інфіковані регіони або контакти з інфікованими людьми (ризик зараження коронавірусної хвороби (COVID-19) може існувати) особа терміново має бути направлена до лікаря та проінформована щодо карантинних заходів. За необхідності призначити симптоматичне лікування згідно галузевих стандартів у сфері охорони здоров’я (протоколи провізора (фармацевта) при відпуску безрецептурних лікарських засобів.

2. В аптечному закладі повинні бути організовані особливі умови робочого процесу для забезпечення захисту провізорів (фармацевтів) при контакті з особами, які можуть бути інфіковані коронавірусною хворобою (COVID-19), та розроблено план дій під час надзвичайної ситуації за наявності перших проявів симптомів респіраторних захворювань співробітників, зокрема:

1. використовуються засоби індивідуального захисту згідно з додатками 6, 7 до Стандарту медичної допомоги “COVID-19”, затверджених цим наказом;
2. додатково проінформовані щодо методів дезінфекції приміщень аптечних закладів згідно з рекомендацією ВООЗ;
3. здійснюється моніторинг стану здоров’я співробітників та при виявленні ознак респіраторного захворювання такі особи направляються до лікаря;
4. здійснюється контроль за медичними відходами.
5. Провізор (фармацевт) рекомендує громадянам використовувати засоби індивідуального захисту згідно з додатками 6, 7 до Стандарту медичної допомоги “COVID-19”, затверджених цим наказом.
6. Персонал аптечного закладу здійснює очищення та дезінфекцію робочого середовища, виробничих та службових приміщень, а також пов’язаних з ними виробів та обладнання, які могли бути заражені вірусом, відповідно до Інструкції із санітарно-протиепідемічного режиму аптечних закладів, затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України від 15 травня 2006 року N 275, зареєстрованої в Міністерстві юстиції України 31 травня 2006 року за N 642/12516.

Перелік літературних джерел

1. Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 10 січня 2006 року N 1 “Про затвердження Форм первинної облікової документації з інфекційної, дерматовенерологічної, онкологічної захворюваності та інструкцій щодо їх заповнення” (із змінами, внесеними згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України від 25 січня 2013 року N 56), зареєстрований у Міністерстві юстиції України 08 червня 2006 року за N 686/12560.
2. Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 17 травня 2019 року N 1126 “Про затвердження Порядку організації проведення епідеміологічного нагляду за грипом та гострими респіраторними вірусними інфекціями, заходів з готовності в міжепідемічний період і реагування під час епідемічного сезону захворюваності на грип та ГРВІ”, зареєстрований в Міністерстві юстиції України 07 червня 2019 року за N 595/33566.
3. Наказ Міністерства охорони здоров’я від 14 лютого 2012 року N 110 “Про затвердження форм первинної облікової документації та Інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров’я незалежно від форми власності та підпорядкування”, зареєстрований в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за N 661/20974
4. Global Surveillance for human infection with coronavirus disease (COVID-19) Interim guidance

27 February 2020, [Електронний ресурс]. – Режим доступу: https://www.who.int/publicationsdetail/global-surveillance-for-human-infection-with-novel-coronavirus-(2019-ncov)

• Country & Technical Guidance – Coronavirus disease (COVID-19) [Електронний ресурс]. – Режим доступу: https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/technicalguidance
• Home care for patients with COVID-19 presenting with mild symptoms and management of their contacts Interim guidance 17 March 2020, [Електронний ресурс]. – Режим доступу: https://www.who.int/publications-detail/home-care-for-patients-with-suspected-novel-coronavirus-

(ncov)-infection-presenting-with-mild-symptoms-and-management-of-contacts

• Clinical management of severe acute respiratory infection when COVID-19 is suspected Interim guidance 13 March 2020 [Електронний ресурс]. – Режим доступу:

• Novel Coronavirus (2019-nCoV) v2 Operational Support & Logistics Disease Commodity

Packages [Електронний ресурс]. – Режим доступу: https://www.who.int/docs/defaultsource/coronaviruse/dcp- ncov.pdf?sfvrsn =f5fe6234 6&download=true

 Генеральний директор

                      Фармацевтичного директорату                                         О. Комаріда

(наказ доповнено Стандартом згідно з наказом

 Міністерства охорони здоров’я України від 24.04.2020 р. N 961)

                                                                                             Додаток 6

до Стандартів медичної допомоги “Коронавірусна хвороба (COVID-19)”

Раціональне використання засобів індивідуального захисту (ЗІЗ)

Профілактичні заходи Інфікування SARS-CoV-2 відбувається контактним та крапельним шляхами. Повітряний (аерогенний) шлях для коронавірусної хвороби (COVID-19) не характерний. У групі осіб із найбільшим ризиком зараження знаходяться особи, які перебували в контакті з пацієнтом або надають медичну допомогу / проводять догляд за ними.

Профілактичні заходи слід застосовувати медичним працівникам, щоб захистити себе і запобігти інфікуванню і передачі збудника в закладах охорони здоров’я. До таких заходів, в першу чергу, відносяться дотримання правил інфекційного контролю та використання ЗІЗ – вибір належного типу ЗІЗ та навчання, як його надягати, знімати та утилізувати.

ЗІЗ в умовах глобального дефіциту

1. Мінімізація потреби в ЗІЗ в умовах закладів охорони здоров’я:

розглянути використання телемедицини, консультування за допомогою відеозасобів інтернету для оцінки підозрілих випадків щодо коронавірусної хвороби (COVID-19), таким чином мінімізуючи потребу у візитах до закладів охорони здоров’я для оцінки стану пацієнтів; використання фізичних бар’єрів для зменшення ризику інфікування і передавання SARS-CoV-2 (наприклад, скляних або пластикових вікон) в приймальних відділеннях закладів охорони здоров’я, реєстратурі амбулаторно-поліклінічного закладу, в аптеці; обмежити доступ працівників закладів охорони здоров’я до палат, де розміщені пацієнти з коронавірусною хворобою (COVID-19), якщо вони не залучені до надання медичної допомоги. Розглянути можливість групування дій, щоб звести до мінімуму кількість відвідувачів (наприклад, перевірка показників життєвих функцій під час проведення лікувальних процедур або доставка харчування працівниками закладів охорони здоров’я, коли вони виконують інші функції) і планування, які заходи будуть виконуватися біля ліжка пацієнта; будь-які відвідування забороняються;

перебування осіб, які проводять догляд за пацієнтами з особливими потребами (наприклад, догляд за дітьми з аутизмом або синдромом Дауна), необхідно максимально обмежити. Крім того, для таких осіб слід надати чіткі інструкції про те, як застосовувати та знімати ЗІЗ, як проводити обробку рук, аби уникнути інфікування.

• Використання ЗІЗ повинно базуватися на оцінці ризику (наприклад, виду діяльності) і особливостей шляхів інфікування та передавання (наприклад, контактний, краплинний або повітряний). Надмірне використання ЗІЗ впливає на зменшення їх запасів. Дотримуючись наступних рекомендацій, можна забезпечити раціональне використання ЗІЗ: тип ЗІЗ, що використовується при догляді за пацієнтами з коронавірусною хворобою (COVID-

19), залежить від умов, фаху персоналу та виду діяльності;

працівники закладів охорони здоров’я, що беруть участь у наданні медичної допомоги і догляді за пацієнтами, повинні використовувати наступні ЗІЗ: халат захисний від інфекційних агентів, рукавички, медична (хірургічна) маска і захист очей (захисні окуляри або щиток);

під час проведення аерозольгенеруючих процедур (наприклад, інтубація трахеї, неінвазивна вентиляції легень, трахеотомія, серцево-легенева реанімація, ручна вентиляція легень, бронхоскопія, розтин трупа) працівники закладів охорони здоров’я повинні використовувати респіратори, захисні окуляри або щиток, рукавички та халати захисні від інфекційних агентів; водонепроникні фартухи слід використовувати, якщо халат захисний від інфекційних агентів не є водонепроникним, і при необхідності виконувати процедури, що супроводжуються значними розливами рідини (наприклад, промивання сечового катетера, допомога в проведенні особистої гігієни хворому);

респіратори класу захисту не нижче FFP2 або еквівалент слід використовувати протягом часу, що наведений в інструкції виробника. В умовах дефіциту ЗІЗ, можливо використовувати той же респіратор при догляді за декількома пацієнтами, які мають той же діагноз, не знімаючи його (тобто в разі постійного перебування в брудній зоні). Враховуючи контактний шлях інфікування, респіратор слід замінити, якщо:

1. він став вологим;
2. доторкування до нього потенційно забрудненими руками в незалежності, одягнені рукавички чи ні;
3. одразу після виходу з брудної зони (респіратор дозволено знімати виключно в чистій зоні);
4. потрапляння на респіратор будь-яких біологічних рідин (перед тим як зняти респіратор, слід вийти із брудної зони в чисту);
5. особи з респіраторними симптомами або ті, хто доглядає за пацієнтами з коронавірусною хворобою (COVID-19) або підозрою на неї вдома, повинні використовувати медичні маски.

Нераціональне використання медичних масок може спричинити зростання їх вартості і обмеження для закупівель ЗІЗ. При цьому неправильне використання масок і респіраторів створює помилкове відчуття безпеки, що може призвести до нехтування іншими необхідними профілактичними заходами.

Вибір ЗІЗ

Умови	Категорії осіб	Вид діяльності	Тип ЗІЗ або процедури
Заклади охорони здоров’я
Стаціонарне відділення
Палата для пацієнтів	Лікарі та сестри медичні	Надання медичної Медична маска допомоги (за Халат захисний від виключенням інфекційних агентів аерозольгенеруючих Рукавички медичні  процедур) та догляд Захисні окуляри / за пацієнтам з щиток коронавірусною хворобою (COVID- 19)
Аерозольгенеруюча процедура 1	Респіратор класу захисту не нижче FFP2  Халат захисний від інфекційних агентів Рукавички медичні  Захисні окуляри / щиток  Шапочка медична захисна від інфекційних агентів (за потреби)  Водонепроникний фартух (за потреби)
Молодші медичні сестри або дезінфектори	Робота в палаті, де перебуває пацієнт з коронавірусною хворобою (COVID- 19) 1	Медична маска  Халат захисний від інфекційних агентів  Рукавички захисні  Захисні окуляри / щиток (якщо наявний ризик потрапляння органічного матеріалу або хімікатів на слизові оболонки очей) Шапочка медична захисна від інфекційних агентів (якщо наявний ризик потрапляння органічного матеріалу або хімікатів на волосся та/або шкіру

Умови	Категорії осіб	Вид діяльності	Тип ЗІЗ або процедури
			голови) Чоботи або закрите взуття, що піддається очищенню і дезінфекції, з бахілами
Особи, які проводять догляд за пацієнтами з особливими потребами 3	Перебування в палаті, де знаходиться пацієнт з коронавірусною хворобою (COVID- 19)	Медична маска  Халат захисний від інфекційних агентів  Рукавички медичні
Приймальне відділення (відділення екстреної (невідкладної) медичної допомоги)	Медичні працівники	Попередній Медична маска скринінг без прямого контакту 4
Надання медичної допомоги (за виключенням аерозольгенеруючих процедур) та догляд за пацієнтам з коронавірусною хворобою (COVID- 19)	Медична маска  Халат захисний від інфекційних агентів  Рукавички медичні  Захисні окуляри / щиток
Аерозольгенеруюча процедура 1	Респіратор класу захисту не нижче FFP2  Халат захисний від інфекційних агентів  Рукавички медичні  Захисні окуляри / щиток  Шапочка медична захисна від інфекційних агентів (за потреби)  Водонепроникний фартух (за потреби)
Пацієнти з респіраторними симптомами	Будь-яка	Підтримувати відстань не менше 1 м Медична маска, якщо у пацієнта відсутні протипокази 5 до її носіння
Пацієнти без респіраторних симптомів	Будь-яка	ЗІЗ не потрібні

Умови	Категорії осіб	Вид діяльності	Тип ЗІЗ або процедури
Лабораторія клінічна	Молодші спеціалісти з медичною освітою (лабораторна справа (клініка))	Маніпуляції із зразками	Відповідно до стандартних заходів безпеки і наявних ризиків інфікування
Лабораторія вірусологічна Працівники Маніпуляції із Медична маска або (мікробіологічна) лабораторії: зразками з респіратор класу фахівці з дихальних шляхів 1 захисту не нижче FFP2 вищою (при можливому медичною та ризику аеролізації немедичною органічного матеріалу) освітою; Рукавички захисні  молодші Халат захисний від спеціалісти з інфекційних агентів медичною (якщо є ризики освітою; потрапляння персонал без органічного матеріалу медичної освіти на шкіру або одяг) Захисні окуляри / щиток (якщо є ризики потрапляння органічного матеріалу на слизову оболонку очей)
Адміністративні зони	Всі співробітники, включаючи медичних працівників	Адміністративні завдання, які не передбачають контакту з пацієнтом з коронавірусною хворобою (COVID- 19)	ЗІЗ не потрібні
Амбулаторні, поліклінічні та консультативно-діагностичні відділення / заклади
Консультативні кабінети (кабінети прийому)	Медичні Фізикальне Медична маска  працівники обстеження хворого Халат захисний від з респіраторними інфекційних агентів  симптомами Рукавички медичні  Захисні окуляри / щиток
Медичні працівники	Аерозольгенеруюча процедура 1	Респіратор класу захисту не нижче FFP2  Халат захисний від інфекційних агентів Рукавички медичні

Умови		Категорії осіб	Вид діяльності	Тип ЗІЗ або процедури
				носіння Негайно перемістити пацієнта до ізолятора (кімнати ізоляції) або відокремити ділянку від інших відвідувачів; якщо це неможливо, забезпечити відстань не менше 1 м від інших
Пацієнти без респіраторних симптомів	Будь-яка	Тканинна (виготовлена самостійно) маска
Адміністративні зони	Всі Адміністративні ЗІЗ не потрібні співробітники, завдання, які не включаючи передбачають медичних контакту з працівників пацієнтом з коронавірусною хворобою (COVID- 19)
Приймальне відділення		Медичні працівники	Попередній скринінг без прямого контакту	Підтримувати відстань не менше 1 м – ЗІЗ не потрібні Якщо неможливо підтримувати відстань більше 1 м – медична маска
Пацієнти з респіраторними симптомами	Будь-яка	Підтримувати відстань не менше 1 м Медична маска, якщо у пацієнта відсутні протипокази 4 до її носіння
Пацієнти без респіраторних симптомів	Будь-яка	Тканинна (виготовлена самостійно) маска
	Центри екстреної медичної допомоги
Автомобіль екстреної медичної допомоги або трансферний транспорт		Медичні працівники	Транспортування підозрюваного на COVID-19	Медична маска Халат захисний від інфекційних агентів Рукавички медичні  Захисні окуляри / щиток

Умови	Категорії осіб	Вид діяльності	Тип ЗІЗ або процедури
		у заклад охорони здоров’я 1	або хімікатів на слизову оболонку очей) Чоботи або закрите взуття, що піддається очищенню і дезінфекції, з бахілами
Особливі рішення для епідеміологічних бригад, в тому числі санітарно-карантинних підрозділів, які допомагають у проведенні досліджень надзвичайних ситуацій у сфері громадського здоров’я 6
Будь-де	Епідеміологічні Опитування людини ЗІЗ не потрібні, якщо бригади, в тому з підозрою або використовуються числі підтвердженим дистанційні методи санітарно- випадком (наприклад, карантинні коронавірусної опитування по підрозділи хвороби (COVID-19) телефону або за або контактними допомогою особами відеозв’язку) Віддалене опитування є кращим методом
Епідеміологічні бригади, в тому числі санітарно- карантинні підрозділи	Опитування без безпосереднього контакту	Медична маска  Підтримувати відстань не менше 1 м Опитування повинні проводитися на відкритому повітрі.
Опитування контактних осіб без будь-яких респіраторних проявів, які перебували в контакті з пацієнтами з коронавірусною хворобою (COVID- 19)	Підтримувати відстань не менше 1 м ЗІЗ не потрібні  Опитування слід проводити на відкритому повітрі.  Якщо необхідно провести візит в побутові приміщення, використовуйте тепловізор, щоб підтвердити, що людина не має лихоманки, підтримуйте відстань не менше 1 м і не торкайтеся нічого в побутовому приміщенні.

____________

1. при проведенні даних процедур та медичних маніпуляцій комплект ЗІЗ (халат захисний від інфекційних агентів та/або шапочка медична захисна від інфекційних агентів та/або бахіли захисні від інфекційних агентів) можна замінити на костюм захисний від інфекційних агентів, враховуючи високі ризики потрапляння органічних речовин на незахищені ділянки шкіри та/або одяг.
2. крім використання відповідних ЗІЗ, завжди слід проводити обробку рук, дотримуватися респіраторної гігієни і етикету кашлю. Необхідно утилізувати ЗІЗ у відповідний контейнер після використання, а гігієна рук повинна проводитися до надягання і після зняття ЗІЗ.
3. кількість доглядальників повинна бути обмежена. Якщо особи, які надають додатковий догляд, повинні увійти в кімнату пацієнта з коронавірусною хворобою (COVID-19), вони повинні бути проінструктовані щодо правил одягання і знімання ЗІЗ та гігієни рук; догляд має проводитися під наглядом медичного працівника;
4. ця категорія включає в себе використання дистанційних термометрів, тепловізорних камер, і обмежене спостереження, при збереженні відстані не менше 1 м.
5. носіння маски протипоказане: особам з проявами дихальної недостатності будь-якого походження; особам з психічними розладами або недієздатним особам, які не можуть користуватися маскою без сторонньої допомоги; особам без свідомості; дітям віком до двох років.
6. всі члени епідеміологічної бригади повинні бути навчені належному виконанню гігієни рук та одяганню і зніманню ЗІЗ, з метою мінімізації ризиків самозараження.

Специфікація ЗІЗ

Засіб Відповідність національним стандартам індивідуального захисту
Костюм захисний від інфекційних агентів	ДСТУ EN 14126:2008 Одяг захисний. Захист від інфекційних агентів. Вимоги до експлуатаційних характеристик і методи випробування: не нижче 4 класу відповідно до класифікації опору до проникнення зараженими рідинами під гідростатичним тиском; не нижче 4 класу відповідно до класифікації опору до проникнення інфекційних агентів під час механічного контактування з матеріалами, що містять заражені рідини; не нижче 2 класу відповідно до класифікації опору до проникнення заражених рідких аерозолів; не нижче 2 класу відповідно до класифікації опору до проникнення заражених твердих часток.
Халат захисний від інфекційних агентів	ДСТУ EN 14126:2008 Одяг захисний. Захист від інфекційних агентів. Вимоги до експлуатаційних характеристик і методи випробування
Бахіли захисні від інфекційних агентів	ДСТУ EN 14126:2008 Одяг захисний. Захист від інфекційних агентів. Вимоги до експлуатаційних характеристик і методи випробування АБО ДСТУ EN 13795:2018 Хірургічний одяг та білизна, застосовувані як
	медичні вироби для пацієнтів, хірургічного персоналу та обладнання. Загальні вимоги до виробників, процесу обробляння та виробів. Методи випробування, вимоги до характеристик та рівнів якості
Шапочка медична захисна від інфекційних агентів	ДСТУ EN 14126:2008 Одяг захисний. Захист від інфекційних агентів. Вимоги до експлуатаційних характеристик і методи випробування АБО ДСТУ EN 13795:2018 Хірургічний одяг та білизна, застосовувані як медичні вироби для пацієнтів, хірургічного персоналу та обладнання. Загальні вимоги до виробників, процесу обробляння та виробів. Методи випробування, вимоги до характеристик та рівнів якості
Респіратор	ДСТУ EN 149:2017 “Засоби індивідуального захисту органів дихання. Фільтрувальні півмаски для захисту від аерозолів. Вимоги, випробування, маркування”
Медична (хірургічна) маска	ДСТУ EN 14683:2014 Маски хірургічні. Вимоги та методи випробування
Захисні окуляри	ДСТУ EN 166:2017 Засоби індивідуального захисту очей. Технічні умови
Захисний щиток	ДСТУ EN 166:2017 Засоби індивідуального захисту очей. Технічні умови
Рукавички медичні ДСТУ EN 455-1:2014 Захисні засоби. Рукавички медичні одноразового використання. Частина 1. Вимоги та методи випробування щодо відсутності отворів ТА ДСТУ EN 455-2:2015 Медичні рукавички для одноразового застосування. Частина 2. Вимоги та випробування фізичних властивостей ТА ДСТУ EN 455-3:2019 Захисні засоби. Рукавички медичні одноразового використання. Частина 3. Вимоги та методи випробування щодо біологічного оцінювання АБО ДСТУ EN 455-4:2014 Захисні засоби. Рукавички медичні одноразового використання. Частина 4. Вимоги та методи випробування для визначення строку придатності
Рукавички захисні	ДСТУ EN 374-2:2018 Рукавички захисні від небезпечних хімічних речовин та мікроорганізмів. Частина 2. Визначення стійкості до проникнення

                                                                                                                              Додаток 7

до Стандартів медичної допомоги “Коронавірусна хвороба (COVID-19)”

Розрахунок необхідної кількості (запасу) ЗІЗ для забезпечення медичних працівників в період спалаху коронавірусної хвороби (COVID-19)

1. Відповідальними за проведення розрахунку у закладах охорони здоров’я (далі – ЗОЗ), у тому числі центрах екстреної медичної допомоги та медицини катастроф (далі – центри ЕМД), територіальних закладах громадського здоров’я (далі – ТЗГЗ) та спеціальних санітарно-карантинних підрозділів (далі – СКП) є їх керівники, а в їх структурних підрозділах – керівники структурних підрозділів.
2. Керівники ЗОЗ, центрів ЕМД, ТЗГЗ і СКП забезпечують наявність ЗІЗ і проведення навчання працівників щодо їх використання відповідно до Мінімальних вимог безпеки і охорони здоров’я при використанні працівниками засобів індивідуального захисту на робочому місці, затверджених наказом Міністерства соціальної політики України від 29 листопада 2018 року N 1804, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 27 грудня 2018 року за N 1494/32946.
3. Надання медичної допомоги і проведення догляду за пацієнтом з підозрою / підтвердженим COVID-19 проводиться визначеними керівником ЗОЗ, центрів ЕМД, ТЗГЗ або СКП бригадами.
4. З метою визначення необхідної кількості ЗІЗ для бригади комісія з інфекційного контролю (далі – КІК) та інженер з охорони праці ЗОЗ повинні враховувати: персональний склад бригади; завдання, що покладені на кожного члена бригади; можливий ступінь взаємодії кожного члена бригади з пацієнтом; тривалість робочої зміни; кількість перерв в робочій зміні; розташування кімнати/палати для ізоляції пацієнта; практику утилізації відходів та розташування місця для їх збирання;

місцезнаходження лабораторного підрозділу ЗОЗ та потенційну кількість необхідних лабораторних обстежень і досліджень; стандарти операційних процедур з проведення медичних маніпуляцій;

наявність медичного обладнання та оснащення приміщень (наприклад, в залежності від того, яке обладнання використовується, можуть виникати додаткові ризики інфікування); підготовку медичних працівників; розподіл потоків пацієнтів в ЗОЗ; місцезнаходження діагностичного підрозділу (наприклад, рентгенологічне відділення).

• З метою визначення необхідної кількості ЗІЗ для працівників амбулаторно-поліклінічних закладів (центрів первинної медикосанітарної допомоги і консультативно-діагностичних центрів) і приймальних відділень (відділень екстреної (невідкладної) медичної допомоги) інженер з охорони праці ЗОЗ і КІК (за наявності) мають врахувати:

потенційний стан тяжкості пацієнта; персональний склад бригади; завдання, що покладені на кожного члена бригади; можливий ступінь взаємодії кожного члена бригади з пацієнтом; тривалість робочої зміни; кількість перерв в робочій зміні; розташування кімнат прийому пацієнтів; інтенсивність надання медичної допомоги; наявність фізичних методів захисту персоналу (наприклад, прозорих пластикових перегородок в реєстратурі); практику утилізації відходів та розташування місця для їх збирання; місцезнаходження лабораторного підрозділу ЗОЗ та потенційну кількість необхідних лабораторних обстежень і досліджень; стандарти операційних процедур з проведення медичних маніпуляцій;

наявність медичного обладнання та оснащення приміщень (наприклад, в залежності від того, яке обладнання використовується, можуть виникати додаткові ризики інфікування); підготовку медичних працівників; розподіл потоків пацієнтів в ЗОЗ; місцезнаходження діагностичного підрозділу (рентгенологічне відділення, клінічна лабораторія тощо); можливу тривалість перебування пацієнта в ЗОЗ.

• З метою визначення необхідної кількості ЗІЗ для працівників центрів ЕМД, які будуть надавати екстрену медичну допомогу і транспортувати пацієнтів, керівник закладу враховує: персональний склад бригади; завдання, що покладені на кожного члена бригади; можливий ступінь взаємодії кожного члена бригади з пацієнтом; середнє навантаження на бригаду / кількість виїздів тривалість транспортування пацієнта; практику утилізації відходів; стандарти операційних процедур з проведення медичних маніпуляцій; наявність медичного обладнання та оснащення автомобіля екстреної медичної допомоги (наприклад, в залежності від того, яке обладнання використовується, можуть виникати додаткові ризики інфікування); підготовку медичних працівників; необхідність проведення заключної дезінфекції.
• З метою визначення необхідної кількості ЗІЗ для ТЗГЗ і СКП для працівників, які будуть працювати у вогнищі або проводити медичний (санітарний) огляд, керівник закладу враховує:

персональний склад бригади; завдання, що покладені на кожного члена бригади; можливий ступінь взаємодії кожного члена бригади з пацієнтом, в тому числі наявність фізичних бар’єрів; тривалість робочої зміни; кількість перерв в робочій зміні; розташування кімнати/палати для ізоляції осіб з підозрою на коронавірусну хворобу (COVID-19); інтенсивність потоку осіб (кількість) за одиницю часу; практику утилізації відходів та розташування місця для їх збирання; стандарти операційних процедур з проведення маніпуляцій (наприклад, опитування, огляду, вимірювання температури тіла, проведення експрес-тестування); підготовку медичних працівників; розподіл потоків осіб, в тому числі необхідність медичного сортування.

• Багаторазові ЗІЗ дозволено використовувати за умови дотримання вимог до очищення, дезінфекції та стерилізації, а саме: наявність відповідного приміщення з розподілом зон та дотриманням поточності (рух контамінованого (забрудненого) ЗІЗ від брудної зони до чистої); можливості проведення очищення, дезінфекції та обробки ЗІЗ валідованим методом відповідно до інструкції виробника; наявність затверджених керівником ЗОЗ, центрів ЕМД, ТЗГЗ або СКП стандартів операційних процедур з проведення очищення, дезінфекції та стерилізації.
• Оскільки необхідність в наступному використанні запасів ЗІЗ, в разі їх невикористання, може не виникнути протягом терміну придатності, запаси ЗІЗ слід оновлювати (наприклад, використовувати ЗІЗ із терміном придатності менше одного року, а замість них закуповувати ЗІЗ із терміном придатності не менше 75 % від загального терміну зберігання).

Розрахунок необхідної кількості (запасу) ЗІЗ

1. Розрахунок необхідної кількості (запасу) ЗІЗ в ЗОЗ має визначатися виключно КІК та інженером з охорони праці та затверджуватися його керівником, а в ТЗГЗ і СКП – керівником.
2. Розрахунок може різнитися в залежності від факторів, які наведені вище.
3. Приклади розрахунку потреби в ЗІЗ (розрахунок орієнтовної потреби на добу), без врахування факторів, які наведені вище:

1) терапевтичне або інфекційне відділення (бригада працює в зоні перебування пацієнтів протягом всієї робочої зміни):

кількість необхідних ЗІЗ на робочу зміну може змінюватися в залежності від багатьох факторів, включно із тяжкістю стану пацієнта, тривалістю робочої зміни, перерв і т. д. Розрахунок в таблиці проводиться на бригади, які працюють 4 години (наприклад, перша бригада працює 4 години, її змінює друга бригада, яка також працює 4 години; далі працює перша бригада 4 години і т. д.)

2 шапочку медичну захисну від інфекційних агентів одноразову слід одягати при ризику потрапляння біологічних рідин (в першу чергу виділень з верхніх дихальних шляхів) на шкіру голови та волосся (наприклад, при догляді за хворим із вираженим кашлем).

2) відділення реанімації та інтенсивної терапії (бригада працює в зоні перебування пацієнтів протягом всієї робочої зміни):

Член бригади	Одноразові ЗІЗ 1	Багаторазові ЗІЗ
Халат захисний від інфекційн их агентів	Костюм захисний від інфекційни х агентів	Рукавички із довгими манжетами неталькова ні нітрилові	Рукав ички нетал ькова ні нітрил ові	Бахіли захисні від інфекці йних агентів	Фа рту х мед ичн ий	Респіратор класу захисту FFP2	Шапочка медична захисна від інфекційних агентів 2	Маска хірургічна (медична)		Захис ні окуля ри або щиток	Рукавичк и захисні
Сестра медична	0	36	90	4	0	4	36	5	8	12	0
Лікар	0	12	60	2	0	2	12	2	5	4	0
Член КІК	2	0	2	2	0	0	0	0	4	2	0
Молодша 8 8 20 0 6 4 4 5 медична сестра (санітаркаприбиральниц я) або дезінфектор	8              4
Лаборант (медицина)	4	0	4	4	0	2	0	2	5	4	0
Всього                    14                56                 176            12           6          12            52                     13                        27	9              4

кількість необхідних ЗІЗ на робочу зміну може змінюватися в залежності від багатьох факторів, включно із тяжкістю стану пацієнта, тривалістю робочої зміни, перерв і т. д. Розрахунок в таблиці проводиться на бригади, які працюють 3 години (наприклад, перша бригада працює 3 години, її змінює друга бригада, яка також працює 3 години; далі працює перша бригада 3 години і т. д.)

2 шапочку медичну захисну від інфекційних агентів одноразову слід одягати при ризику потрапляння біологічних рідин (в першу чергу виділень з верхніх дихальних шляхів) на шкіру голови та волосся (наприклад, при догляді за хворим із вираженим кашлем).

3) приймальне відділення екстреної (невідкладної) медичної допомоги (з розрахунку на прийом 50 пацієнтів за добу):

кількість необхідних ЗІЗ на робочу зміну може змінюватися в залежності від багатьох факторів, включно із тяжкістю стану пацієнта, тривалістю робочої

зміни, перерв і т. д. Розрахунок в таблиці проводиться на бригади, які працюють 3 години (наприклад, перша бригада працює 3 години, її змінює друга бригада, яка також працює 3 години; далі працює перша бригада 3 години і т. д.)

• шапочку медичну захисну від інфекційних агентів одноразову слід одягати при ризику потрапляння біологічних рідин (в першу чергу виділень з верхніх дихальних шляхів) на шкіру голови та волосся (наприклад, при наданні медичної допомоги пацієнту із вираженим кашлем);
• за умови неможливості дотримання фізичного дистанціювання (більше одного метру від відвідувачів) і за відсутності фізичних бар’єрів (наприклад, прозорих пластикових перегородок).

4) заклад охорони здоров’я (приймальне відділення або відділення екстреної (невідкладної) медичної допомоги, інфекційне або терапевтичне відділення та відділення анестезіології, реанімації та інтенсивної терапії):

____________

1. кількість костюмів захисних від інфекційних агентів має становити не менше 20 % від загальної кількості захисного одягу від інфекційних агентів (халатів і костюмів).
2. кількість необхідних ЗІЗ на робочу зміну може змінюватися в залежності від багатьох факторів, включно із тяжкістю стану пацієнта, тривалістю робочої зміни, перерв і т. д.
3. шапочку медичну захисну від інфекційних агентів одноразову слід одягати при ризику потрапляння біологічних рідин (в першу чергу виділень з верхніх дихальних шляхів) на шкіру голови та волосся (наприклад, при наданні медичної допомоги пацієнту із вираженим кашлем).

5) амбулаторно-поліклінічні заклади (п’ять кімнат прийому пацієнтів):

Член бригади	Одноразові ЗІЗ 1	Багаторазові ЗІЗ
Халат Рукавички із Рукавички Бахіли Фартух Шапочка Маска Захисні Рукавички захисний довгими нетальковані захисні від медичний медична хірургічна окуляри захисні від манжетами нітрилові інфекційних захисна від (медична) або інфекційних нетальковані агентів інфекційних щиток агентів нітрилові агентів 2
Сестра медична	40	40	0	0	0	0	40	2	0
Лікар	50 3	200	0	0	0	10	200	10	0
Член КІК 4	2	2	2	0	0	0	4	2	0
Молодша медична сестра (санітарка-	2	0	0	2	2	0	4	2	2
прибиральниця) або дезінфектор
Сестра медична або молодша медична сестра або реєстратор медичний	0	0	0	0	0	0	10 5	0	0
Лаборант (медицина)	4	8	8	0	4	4	10	4	0
Всього	98	250	10	2	6	14	268	22	2

____________

1 кількість необхідних ЗІЗ на робочу зміну може змінюватися в залежності від багатьох факторів, включно із тяжкістю стану пацієнта, тривалістю робочої зміни, кількості прийнятих пацієнтів, перерв і т. д. Розрахунок в таблиці проводиться на бригади, які працюють 8 годин (кожен лікар веде прийом близько 20 пацієнтів).

Кількість осіб в кімнаті, в якій проводиться огляд пацієнта і надається медична допомога, має бути максимально обмеженою, тобто лікар, за можливості, має проводити огляд самостійно і за потреби долучати сестру медичну;

3 халат захисний від інфекційних агентів лікарю рекомендовано змінювати в разі, якщо на нього потрапили біологічні рідини пацієнта (наприклад, мокрота);

2 шапочку медичну захисну від інфекційних агентів одноразову слід одягати при ризику потрапляння біологічних рідин (в першу чергу виділень з верхніх дихальних шляхів) на шкіру голови та волосся (наприклад, при проведенні огляду пацієнта із вираженим кашлем);

• особа, яка спостерігає за правильністю одягання, носіння та зняття ЗІЗ;
• за умови неможливості дотримання фізичного дистанціювання (більше одного метру від відвідувачів) і за відсутності фізичних бар’єрів (наприклад, прозорих пластикових перегородок).

6) лікарська бригада екстреної медичної допомоги (з розрахунку на обслуговування 10 викликів):

____________

1. кількість костюмів захисних від інфекційних агентів має становити не менше 20 % від загальної кількості захисного одягу від інфекційних агентів (халатів і костюмів). 
2. кількість необхідних ЗІЗ на робочу зміну може змінюватися в залежності від багатьох факторів, включно із тяжкістю стану пацієнта, тривалістю робочої зміни, перерв і т. д.
3. медичну (хірургічну) маску водій одягає у випадках, коли його кабіна не ізольована від зони пацієнта.
4. кількість необхідних ЗІЗ на робочу зміну може змінюватися в залежності від багатьох факторів, включно із кількістю прибулих осіб, тривалості робочої зміни, кількості потоків прибулих осіб і т. д.;

7) фельдшерська бригада ЕМД (з розрахунку на обслуговування 10 викликів):

____________

1. кількість костюмів захисних від інфекційних агентів має становити не менше 20 % від загальної кількості захисного одягу від інфекційних агентів (халатів і костюмів).
2. кількість необхідних ЗІЗ на зміну може змінюватися в залежності від багатьох факторів, включно із тяжкістю стану пацієнта, тривалістю зміни, перерв і т. д.
3. ЗІЗ на водія розраховано на випадок, якщо він приймає участь у транспортуванні пацієнта до/з транспортного засобу.

8) санітарно-карантинний підрозділ аеропорту (з розрахунку на прийом одного літака з 200 пасажирами):

____________

1. кількість необхідних ЗІЗ на робочу зміну може змінюватися в залежності від багатьох факторів, включно із кількістю прибулих осіб, тривалості робочої зміни, кількості потоків прибулих осіб і т. д.; 
2. за умови неможливості дотримання фізичного дистанціювання (більше одного метра від відвідувачів) і за відсутності фізичних бар’єрів (наприклад, прозорих пластикових перегородок); 3 поверх халату захисного від інфекційних агентів рекомендовано одягати одноразовий медичний фартух з метою недопущення його забруднення біологічними рідинами; халат захисний від інфекційних агентів слід змінювати у випадках, коли він видимо забруднився;

4 в разі використання методу розпилення дезінфекційних агентів, замість медичної (хірургічної) маски необхідно використовувати респіратор класу захисту не нижче FFP2.