ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони  здоров’я України  08.12.2015  № 827

УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ ПЕРВИННОЇ, ВТОРИННОЇ (СПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ), ТРЕТИННОЇ (ВИСОКОСПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ) МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

ПОРУШЕННЯ РЕФРАКЦІЇ ТА АКОМОДАЦІЇ:

МІОПІЯ, ГІПЕРМЕТРОПІЯ, АСТИГМАТИЗМ, АНІЗОМЕТРОПІЯ, ПРЕСБІОПІЯ, ПОРУШЕННЯ АКОМОДАЦІЇ, АМБЛІОПІЯ, КЕРАТОКОНУС, КОНТАКТНА КОРЕКЦІЯ ЗОРУ

2015

Вступ

Під амбліопією розуміють різні за походженням форми зниження зору, причиною яких переважно є функціональні порушення зорового аналізатора. Порушення рефракції та амбліопія як їх наслідок можуть призводити до слабкозорості та сліпоти, яких можна уникнути, і тому важливим постає питання ранньої діагностики, лікування та профілактики ускладнень.

Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Порушення рефракції та акомодації: міопія, гіперметропія, астигматизм, анізометропія, пресбіопія, порушення акомодації, амбліопія, кератоконус, контактна корекція зору» (УКПМД) за своєю формою, структурою та методичним підходом щодо використання вимог доказової медицини створено згідно методики, затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України № 751 від 28.09.2012 р. «Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров’я України», зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 29.11.2012 р. за № 2001/22313. 

УКПМД розроблений на основі медико-технологічного документа «Порушення рефракції та акомодації. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах». В УКПМД зосереджено увагу на основних етапах надання медичної допомоги пацієнтам з порушеннями рефракції та акомодації, підходи щодо діагностики та лікування визначено з урахуванням можливостей системи охорони здоров’я відповідно до рекомендацій клінічних настанов:

1. Amblyopia. American Academy of Ophthalmology, 2012 – Амбліопія. Американська академія офтальмології, 2012 рік.
2. Refractive errors and refractive surgery. American Academy of Ophthalmology, 2012 – Порушення рефракції та рефракційна хірургія. Американська академія офтальмології, 2012 рік .
3. Care of the patient with presbyopia. American Optometric Association,

2010 – Допомога пацієнтам з пресбіопією. Американська академія офтальмології, 2010 рік.

Ознайомитися з адаптованиою клінічною настановою «Порушення рефракції та акомодації» можна за посиланням http://www.dec.gov.ua/mtd/reestr.html.

Перелік скорочень та визначень, що застосовані у протоколі

І.       Паспортна частина.

1.1.  Діагноз: Міопія, гіперметропія, астигматизм,анізометропія,пресбіопія,порушення акомодації, амбліопія, кератоконус, контактна корекція зору.

1.2.  Код згідно з МКХ-10: Н52.0; Н52.1; Н52.2; Н52.3; Н52.4;Н52.5; Н53.0; Н53.1; Н53.2; Н53.3; Н44.2; Н18.6.

1.3. Користувачі: лікарі загальної практики – сімейні лікарі,лікарі: терапевти дільничні, педіатри, педіатри дільничні, офтальмологи, офтальмологи дитячі.

1.4.  Мета: надання діагностичної та лікувальної допомоги хворим на міопію, гіперметропію, астигматизм, анізометропію, пресбіопію,порушення акомодації, амбліопією, кератоконус та при контактній корекції зору.

1.5.  Дата складання протоколу: серпень2015 року.

1.6.  Дата перегляду протоколу: серпень 2018 року.

1.7.  Список та контактна інформація осіб, які брали участь у розробці протоколу:

Степаненко  професор кафедри Української військово-медичної Алла  академії МЗС України, д.м.н., професор, заступник голови

Василівна             робочої групи з методології;

Алєєва Наталія лікар-офтальмолог Київської міської клінічної лікарні Миколаївна «Центр мікрохірургії ока»;

Барінов Юрій           директор центру дитячої офтальмології Національної

Вікторович           дитячої       спеціалізованої       лікарні       «ОХМАТДИТ»

МОЗ України, к.м.н., головний позаштатний спеціаліст

МОЗ України зі спеціальності «Дитяча офтальмологія» (згідно з наказом МОЗ України від 29.05.2015 № 196-к);

Бойчук          Ірина співробітник лабораторії порушень бінокулярного зору

Михайлівна          Інституту очних хвороб та тканинної терапії імені В.П. Філатова НАМН України, к.м.н.;

Войтко Леся         лікар-офтальмолог        Українського       медичного центру Олександрівна     дитячої офтальмології та мікрохірургії ока Національної     дитячої           спеціалізованої    лікарні        «ОХМАТДИТ»

МОЗ України;

Горова Елла             заступник начальника управління – начальник відділу

Володимирівна    контролю   якості          медичної     допомоги    управління ліцензування та якості медичної допомоги МОЗ України;

Денисюк Любов головний         лікар        Київської       міської        клінічної

Ігорівна                офтальмологічної лікарні «Центр мікрохірургії ока»;

Коробов                лікар-офтальмолог        Київської        міської        клінічної

Костянтин офтальмологічної лікарні «Центр мікрохірургії ока»; Володимирович

Матюха Лариса завідувач кафедри сімейної медицини та амбулаторноФедорівна  поліклінічної допомоги Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, професор, д.м.н., головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Загальна практика – сімейна медицина»

(згідно з наказом МОЗ України від 10.12.2012 № 526-к);

Медведовська доцент кафедри сімейної медицини та амбулаторноНаталія поліклінічної допомоги Національної медичної академії

Володимирівна     післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, д.м.н.;

Терещенко              начальник відділу організації медичної допомоги дітям

Лариса                  Управління     материнства     та     дитинства     Медичного

Степанівна           департаменту МОЗ України;

Шаргородська доцент кафедри офтальмології Національної медичної Ірина Василівна академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, к.м.н.,  доцент;

Усенко                  лікар-офтальмолог        Київської        міської        клінічної

Катерина              офтальмологічної лікарні «Центр мікрохірургії ока».

Олександрівна

Методичний супровід та інформаційне забезпечення

Ліщишина директор Департаменту стандартизації медичних послуг Олена Державного підприємства «Державний експертний центр Михайлівна МОЗ України», к.м.н., ст.н.с.;

Горох     Євгеній начальник      відділу     якості     медичної     допомоги     та

Леонідович           інформаційних    технологій    Державного    підприємства

                                     «Державний експертний центр МОЗ України»;

Мельник               начальник    відділу    доказової    медицини    Державного

Євгенія                 підприємства         «Державний         експертний         центр

Олександрівна      МОЗ України»;

Шилкіна Олена начальник       відділу    методичного    забезпечення    нових

Олександрівна       технологій в охороні здоров’я Державного підприємства

«Державний експертний центр МОЗ України».

Адреса для листування:

Департамент стандартизації медичних послуг Державного підприємства «Державний           експертний           центр          МОЗ України»,   03151,         м.Київ, вул.Ушинського, 40. Електронна адреса: medstandards@dec.gov.ua.

Електронну версію документу можна завантажити на офіційному сайті Міністерства охорони здоров’я:

http://www.moz.gov.ua та http://www.dec.gov.ua/mtd/

Рецензенти

1.8. Коротка епідеміологічна інформація

За даними ДЗ «Центр медичної статистики МОЗ України» щодо кількості зареєстрованих випадків міопії серед всього населення у 2014 році поширеність міопії склала 1341,9 на 100 тис. населення, захворюваність – 253,6 на 100 тис. населення (без урахування тимчасово окупованих територій АР Крим та м. Севастополя та з урахуванням лише підконтрольних Україні територій Донецької та Луганської областей).

В 2008 році в Україні зареєстровано 10028 інвалідів по зору, тобто слабкозорих та сліпих. Переважно це діти шкілького віку (7–15 років). Основними причинами слабкозорості серед учнів спеціалізованих корекційних шкіл для дітей з порушенням зору є ускладнення аномалії рефракції (52-54% випадків). Серед них перше місце посідає міопія високого ступеня – 67-74%. Серед інвалідів по зору від 25% до 44,6% осіб мають короткозорість високого ступеня. Далекозорість високого ступеня і гіперметропічний астигматизм, ускладнені амбліопією, виявляються у 16.4 % пацієнтів. 

ІІ. Загальна частина

Даний уніфікований клінічний протокол розроблений на основі адаптованої клінічної настанови, заснованої на доказах, «Порушення рефракції та акомодації», в якій наведена найкраща практика надання медичної допомоги пацієнтам із порушеннями рефракції та акомодації та амбліопією. Положення і обгрунтування уніфікованого клінічного протоколу, побудовані на доказах, спрямовані на створення єдиної комплексної та ефективної системи надання медичної допомоги пацієнтам із порушеннями рефракції та акомодації та амбліопією і охоплюють всі етапи. Заходи з раннього (своєчасного) виявлення порушень рефракції та акомодації і амбліопії дозволять суттєво поліпшити та зменшити витрати на медичну допомогу.

Амбліопія – це одностороннє або, рідше, двостороннє зниження гостроти зору при оптимальній корекції, що виникає при умові нормального парного ока, або як структурна аномалія ока чи зорових провідних шляхів, яка супроводжується зниженням гостроти зору, що виникає не лише через структурні порушення. Очі з амбліопією можуть також мати дефіцит контрастної чутливості та акомодації. Часто інше око є нормальним, але має тонкі недоліки.

Амбліопія спричиняється ненормальним зоровим досвідом придбаним раніше у житті. Традиційно класифікується відповідно до виду порушення чи поєднання порушень, що можуть її спричинити:  внаслідок косоокості (стробологічна);  рефракційна:

• анізометропічна,
• високі білатеральні аномалії рефракції;  зорове пригнічення.

Діагноз щодо порушень рефракції та акомодації і амбліопію встановлюється на основі комплексної оцінки офтальмостатусу із взяттям до уваги факторів ризику амбліопії, таких як косоокість, анізометропія, сімейного анамнезу та присутність помутніння середовищ чи структурних дефектів

Порушення рефракції (аметропія) існує, коли паралельні промені світла, що потрапляють в око без акомодації, не фокусуються на сітківці. Візуальний ефект – розмите зображення. Короткозорість є частим оптичним відхиленням, при якому око має занадто багато оптичної потужності і паралельні промені світла з віддалених зображень орієнтовані на точку попереду сітківки. Далекозорість також є частим відхиленням, при якому оку не вистачає оптичної сили, і дальні промені світла попадають на сітківку і сходяться за сітківкою. 

Астигматизм та інші форми оптичних відхилень виникають, коли падаючі промені світла не фокусуються в одній точці. Тотальний (загальний) рефракційний астигматизм можна розділити на рогівковий (або кератометричний) астигматизм, кришталиковий астигматизм і астигматизм сітківки. Більшість астигматизму має рогівкове походження. Кришталиковий астигматизм розвивається внаслідок нерівномірної кривизни, нахилу кришталика і різних показників рефракції в кришталику.

При правильному (прямому) астигматизмі рефракційна сила змінюється послідовно від одного меридіана до іншого, і кожен меридіан має рівномірну кривизну в кожній вхідній точці зіниці. Меридіани найбільшої та найменшої сили, так звані основні меридіани, знаходяться на 90 градусів один від одного.

При неправильному (непрямому) астигматизмі величина і вісь астигматизму змінюються від точки до точки входу зіниці (наприклад, після кератопластики, радіальної кератотомії чи ускладненої кераторефракційної операції). Це може бути клінічно значущим в таких умовах як кератоконус та інших ектазіях рогівки, дистрофії епітелію рогівки, базальної мембрани і строми, рубцювання рогівки і в післяопераційній рогівці. Неправильний астигматизм є прикладом типу оптичних аберацій, який називається аберацією вищого порядку (АВП). АВП не можна повністю виправити сфероциліндричними очковими лінзами. Методи опису АВП включають поліноми Церніке і аналіз Фур’є .

В цьому протоколі від низьких до помірних рефракційнх порушень визначаються як менш 6,00 діоптрій (D) короткозорості, менше 3,00 D далекозорості і менше 3,00 D правильного астигматизму. Високе порушення рефракції визначається як 6,00 D або більше короткозорості, 3,00 D або більше далекозорості і 3,00 D або більше правильного астигматизму.

Пресбіопія є станом, який розвивається з віком і призводить до недостатньої акомодації при роботі на близький відстані у пацієнта, відстань рефракції якого повністю виправлена. Пресбіопія, хоч насправді і не є порушенням рефракції, та її корекція схожа на корекцію порушень рефракції.

Основними причинами для лікування аномалій рефракції є поліпшення гостроти зору пацієнта, зорових функцій і зорового комфорту. У одного пацієнта може бути бажаним виправлення дуже невеликого порушення, в той час як інший пацієнт з таким же порушенням рефракції може обходитись без корекції такого порушення рефракції, не відчуваючи ніякого дискомфорту. Пацієнти з порушенням рефракції середнього та високого ступеня зазвичай потребують корекції для досягнення задовільного зору. Інші причини для лікування включають зміцнення бінокулярного зору (наприклад, для безпеки водія), косоокість (наприклад, акомодаційна езотропія) і, на рівні суспільства, запобігання економічним втратам продуктивності, пов’язаних з некорегованими порушеннями рефракції. У пацієнтів після завершення процесу формування зору некореговані порушення рефракції не призводять до амбліопії. У будь-якому віці некореговані порушення рефракції не призводять до структурних уражень очей або до погіршення стану рефракції.

ІІІ. Основна частина

МІОПІЯ

3.1. Для закладів охорони здоров’я, що надають первинну медичну допомогу

3.2.     Для     закладів     охорони     здоров’я,     що     надають       вторинну

(спеціалізовану) медичну допомогу

3.3.     Для     закладів     охорони     здоров’я,     що     надають       третинну

(високоспеціалізовану) амбулаторну медичну допомогу

3.4.     Для     закладів     охорони     здоров’я,     що     надають       третинну

(високоспеціалізовану) стаціонарну медичну допомогу

ГІПЕРМЕТРОПІЯ

3.1. Для закладів охорони здоров’я, що надають первинну медичну допомогу

3.2.     Для     закладів     охорони     здоров’я,     що     надають       вторинну

(спеціалізовану) медичну допомогу

3.3.     Для     закладів     охорони     здоров’я,     що     надають       третинну

(високоспеціалізовану) амбулаторну медичну допомогу

Всі пацієнти, у яких діагностовано  гіперметропію, мають знаходитись під постійним спостереженням лікаря дитячого офтальмолога, лікаря офтальмолога та лікаря загальної практики.  Після проведення консервативного лікування пацієнтам необхідно повернутися до повноцінного життя.

Лікування гіперметропії повинне бути постійним, довготривалим та безперервним. Рекомендації щодо лікування базуються на віці дитини, її фізичному та психологічному розвитку, а також необхідно враховувати необхідність соціальної адаптації дитини. Метою подальшої оцінки є контроль реакції на терапію та корегування плану лікування, у разі необхідності.  Визначення гостроти зору гіперметропічного ока є основною метою подальшої діагностики, але також важливо включити історію за певний проміжок часу, особливо дотримання плану лікування, побічні ефекти від лікування та гостроту зору на другому оці. Використання подібних схем при забезпечені комфортних умов для дітей дає можливість отримати надійні результати під час огляду. Гострота зору на будь-якому оці може відрізнятись, через зміни у рефракційних аномаліях. 

Обов’язкові.

1. Подальша оцінка має проводитись через 2-3 місяці після початку лікування, але цей період буде варіюватись, в залежності від інтенсивності лікування та віку дитини. 
2. На основі результату подальшої оцінки результатів дотримання лікування, режим лікування може потребувати змін, а саме:   сили оптичної корекції;

 за відсутності ефекту від проведеної терапії призначити плеоптичне лікування.

• Гострота зору повинна бути повторно бути перевірена для визначення, чи повернулась вона до рівня, який був до лікування, для відновлення лікування гіперметропії (додаток 7). 

Бажані 

• Направлення на санаторнокурортне лікування за наявності показань та відсутності протипоказань (додатки 2, 5).

3.4.     Для     закладів     охорони     здоров’я,     що     надають     третинну

(високоспеціалізовану) стаціонарну медичну допомогу

АСТИГМАТИЗМ

3.1. Для закладів охорони здоров’я, що надають первинну медичну допомогу

3.2.     Для     закладів     охорони     здоров’я,     що     надають    вторинну

(спеціалізовану) медичну допомогу

3.3.     Для     закладів     охорони     здоров’я,     що     надають     третинну

(високоспеціалізовану) амбулаторну медичну допомогу

необхідності.  Визначення гостроти зору астигматичного ока є основною метою подальшої діагностики, але також важливо включити історію за певний проміжок часу, особливо дотримання плану лікування, побічні ефекти від лікування та гостроту зору на другому оці. Використання подібних схем при забезпечені комфортних умов для дітей дає можливість отримати надійні результати під час огляду. Гострота зору на будь-якому оці може відрізнятись, через зміни у рефракційних аномаліях.  повторно бути перевірена для визначення, чи повернулась вона до рівня, який був до лікування, для відновлення лікування астигматизму (додатки 1,7). 

Бажані 

4. Направлення на санаторнокурортне лікування за наявності показань та відсутності протипоказань (додатки 2, 5).

3.4.     Для     закладів     охорони     здоров’я,     що     надають     третинну

(високоспеціалізовану) стаціонарну медичну допомогу

АНІЗОМЕТРОПІЯ

3.1. Для закладів охорони здоров’я, що надають первинну медичну допомогу

3.2.     Для     закладів     охорони     здоров’я,     що     надають    вторинну

(спеціалізовану) медичну допомогу

3.3.     Для     закладів     охорони     здоров’я,     що     надають     третинну

(високоспеціалізовану) амбулаторну медичну допомогу

анізометропію, мають          довготривалим та      проводитись через 2-3 місяці після знаходитись під             безперервним. Рекомендації початку лікування, але цей період постійним      щодо лікування базуються      буде варіюватись, в залежності від спостереженням лікаря        на віці дитини, її фізичному інтенсивності лікування та віку дитячого       та психологічному    дитини. 

офтальмолога, лікаря            розвитку, а також      2. На основі результату подальшої офтальмолога та лікаря необхідно враховувати         діагностики та оцінки результатів загальної практики.              необхідність соціальної        дотримання лікування, режим Після проведення адаптації дитини.             лікування може потребувати змін, консервативного       Метою подальшої оцінки є а саме:

лікування пацієнтам           контроль реакції на терапію  сили та виду оптичної корекції;

необхідно повернутися        та корегування плану            режиму оклюзії; до повноцінного життя. лікування, у разі        плеоптичне лікування – за необхідності.           необхідності. 

Визначення гостроти зору       3. Гострота зору повинна бути анізометропічного ока є          повторно бути перевірена для основною метою подальшої          визначення, чи повернулась вона діагностики, але також     до рівня, який був до лікування, важливо включити історію     для відновлення лікування за певний проміжок часу,      анізометропії (додаток 1,7).  особливо дотримання плану  лікування, побічні ефекти     Бажані 

від лікування та гостроту         4. Направлення на санаторнозору на другому оці.      курортне лікування за наявності Використання подібних     показань та відсутності схем при забезпечені       протипоказань (додаток 2-5).

комфортних умов для дітей дає можливість отримати надійні результати під час огляду. Гострота зору на будь-якому оці може відрізнятись, через зміни у рефракційних аномаліях. 

3.4.     Для     закладів     охорони     здоров’я,     що     надають     третинну

(високоспеціалізовану) стаціонарну медичну допомогу

ПРЕСБІОПІЯ

3.1. Для закладів охорони здоров’я, що надають первинну медичну допомогу

3.2.     Для     закладів     охорони     здоров’я,     що     надають    вторинну

(спеціалізовану) медичну допомогу

3.3.     Для     закладів     охорони     здоров’я,     що     надають     третинну

(високоспеціалізовану) амбулаторну медичну допомогу

3.4.     Для     закладів     охорони     здоров’я,     що     надають     третинну

(високоспеціалізовану) стаціонарну медичну допомогу

ПОРУШЕННЯ АКОМОДАЦІЇ

3.1. Для закладів охорони здоров’я, що надають первинну медичну допомогу

3.2.     Для     закладів     охорони     здоров’я,     що     надають    вторинну

(спеціалізовану) медичну допомогу

3.3.     Для     закладів     охорони     здоров’я,     що     надають     третинну

(високоспеціалізовану) амбулаторну медичну допомогу

психологічному стані  дитини.

4. Реабілітація та спостереження після лікування

Всі пацієнти, у яких діагностовано  порушення акомодації, мають знаходитись під постійним спостереженням лікаря дитячого офтальмолога, лікаря офтальмолога та лікаря загальної практики.  Після проведення консервативного лікування пацієнтам необхідно повернутися до повноцінного життя.

Лікування порушення акомодації повинне бути постійним, довготривалим та безперервним. Рекомендації щодо лікування базуються на віці дитини, її фізичному та психологічному розвитку, а також необхідно враховувати необхідність соціальної адаптації дитини. Метою подальшої оцінки є контроль реакції на терапію та корегування плану лікування, у разі необхідності.  Визначення гостроти зору ока з порушенням акомодації є основною метою подальшої діагностики, але також важливо включити історію за певний проміжок часу, особливо дотримання плану лікування, побічні ефекти від лікування та гостроту зору на другому оці. Використання подібних схем при забезпечені комфортних умов для дітей дає можливість отримати надійні результати під час огляду. Гострота зору на будь-якому оці може відрізнятись, через зміни у рефракційних аномаліях. 

Обов’язкові.

1. Подальша оцінка має проводитись через 2-3 місяці після початку лікування, але цей період буде варіюватись, в залежності від інтенсивності лікування та віку дитини. 
2. На основі подальшої оцінки результатів дотримання лікування, режим лікування може потребувати: 

 зміни сили оптичної корекції;  контролю дотримання зорових режимів.

• Гострота зору повинна бути повторно бути перевірена для визначення, чи повернулась вона до рівня, який був до лікування, для відновлення лікування порушення акомодації (додатки 1,7). 

Бажані 

• Направлення на санаторнокурортне лікування за наявності показань та відсутності протипоказань (додатки 2, 3, 5).

3.4.     Для     закладів     охорони     здоров’я,     що     надають     третинну

(високоспеціалізовану) стаціонарну медичну допомогу

АМБЛІОПІЯ

3.1. Для закладів охорони здоров’я, що надають первинну медичну допомогу

3.2.     Для     закладів     охорони     здоров’я,     що     надають    вторинну

(спеціалізовану) медичну допомогу

3.3.     Для     закладів     охорони     здоров’я,     що     надають     третинну

(високоспеціалізовану) амбулаторну медичну допомогу

                                                            визначають з урахуванням      Бажані.

віку дитини, гостроти зору, 3. Направлення дитини до попереднього лікування, а спеціалізованого також фізичного, офтальмологічного дошкільного соціальноого та закладу.

психологічного стану  дитини.

4. Реабілітація та спостереження після лікування

Всі пацієнти, у яких діагностована амбліопія, мають знаходитись під постійним спостереженням лікаря дитячого офтальмолога, лікаря офтальмолога та лікаря загальної практики.  Після проведення консервативного лікування пацієнтам необхідно повернутися до повноцінного життя.

Лікування амбліопії повинне бути постійним, довготривалим та безперервним. Рекомендації щодо лікування базуються на віці дитини, її фізичному та психологічному розвитку, а також враховувати необхідність соціальної адаптації дитини. Метою подальшої оцінки є контроль реакції на терапію та корегування плану лікування, у разі необхідності.  Визначення гостроти зору амбліопічного ока є основною метою подальшої діагностики, але також важливо включити історію за певний проміжок часу, особливо дотримання плану лікування, побічні ефекти від лікування та гостроту зору на другому оці. Використання подібних схем при забезпечені комфортних умов для дітей дає можливість отримати надійні результати під час огляду. Гострота зору на будь-якому оці може відрізнятись, через зміни у рефракційних аномаліях. 

Обов’язкові.

1. Подальша діагностика має проводитись через 2-3 місяці після початку лікування, але цей період буде варіюватись, в залежності від інтенсивності лікування та віку дитини. 
2. На основі подальшої оцінки результатів дотримання лікування, режим лікування може потребувати змін, а саме:   зміну сили оптичної корекції;
3. зміну режиму чи виду оклюзії;
4. зміну плеоптичного лікування;  зміну зорового режиму.
5. Гострота зору повинна бути повторно бути перевірена для визначення, чи повернулась вона до рівня, який був до лікування, для відновлення лікування амбліопії (додатки 1,7). 

Бажані 

• Направлення на санаторнокурортне лікування за наявності показань та відсутності протипоказань (додатки 3, 5).

3.4.     Для     закладів     охорони     здоров’я,     що     надають     третинну

(високоспеціалізовану) стаціонарну медичну допомогу

КЕРАТОКОНУС

3.1. Для закладів охорони здоров’я, що надають первинну медичну допомогу

3.2.     Для     закладів     охорони     здоров’я,     що     надають    вторинну

(спеціалізовану) медичну допомогу

3.3.     Для     закладів     охорони     здоров’я,     що     надають     третинну

(високоспеціалізовану) амбулаторну медичну допомогу

4. Реабілітація та спостереження після лікування

Всі пацієнти, у яких діагностовано  кератоконус, мають знаходитись під постійним спостереженням лікаря дитячого офтальмолога, лікаря офтальмолога та лікаря загальної практики.  Після проведення лікування пацієнтам необхідно повернутися до повноцінного життя.

Лікування кератоконусу повинне бути постійним, довготривалим та безперервним. Рекомендації щодо лікування базуються на віці дитини, її фізичному та психологічному розвитку, а також необхідно враховувати необхідність соціальної адаптації дитини. Метою подальшої оцінки є контроль реакції на терапію та корегування плану лікування, у разі необхідності.  Визначення гостроти зору ока з кератоконусом є основною метою подальшої діагностики, але також важливо включити історію за певний проміжок часу, особливо дотримання плану лікування, побічні ефекти від лікування та гостроту зору на другому оці. Використання подібних схем при забезпечені комфортних умов для дітей дає можливість отримати надійні результати під час огляду. Гострота зору на будь-якому оці може відрізнятись, через зміни у рефракційних аномаліях. 

Обов’язкові.

1. Подальша оцінка має проводитись через 2-3 місяці після початку лікування, але цей період буде варіюватись, в залежності від інтенсивності лікування та віку дитини. 
2. На основі подальшої оцінки результатів дотримання лікування, режим лікування може потребувати змін, а саме:   зміни оптичної сили корекції;  зміни режиму зорового навантаження.
3. Гострота зору повинна бути повторно бути перевірена для визначення, чи повернулась вона до рівня, який був до лікування, для відновлення лікування кератоконусу (додаток 1,7). 

Бажані 

• Направлення на санаторнокурортне лікування за наявності показань та відсутності протипоказань (додаток 4).

3.4.     Для     закладів     охорони     здоров’я,     що     надають     третинну

(високоспеціалізовану) стаціонарну медичну допомогу

КОНТАКТНА КОРЕКЦІЯ ЗОРУ

3.1. Для закладів охорони здоров’я, що надають первинну медичну допомогу

3.2.     Для     закладів     охорони     здоров’я,     що     надають    вторинну

(спеціалізовану) медичну допомогу

3.3.     Для     закладів     охорони     здоров’я,     що     надають     третинну

(високоспеціалізовану) амбулаторну медичну допомогу

3.4.     Для     закладів     охорони     здоров’я,     що     надають     третинну

(високоспеціалізовану) стаціонарну медичну допомогу

IV. Опис етапів медичної допомоги

4.1. Фактори ризику розвитку порушень рефракції та акомодації

4.1.1. Фактори ризику розвитку амбліопії:

• некореговані порушення рефракції;
• анізометропія;
• косоокість;
• наявність амбліопії у сімейному анамнезі;
• помутніння оптичних середовищ очного яблука;
• глаукома;
• вживання батьками алкоголю чи наркотиків, тютюнопаління під час вагітності;
• увеїт;
• опущення верхньої повіки з анізометропічним астигматизмом;
• вага при народжені менше ніж 1500 грамів;
• внутрішньоутробний вік менше 30 тижнів;
• затримка зорового чи неврологічного формування незрілої етіології;
• церебральний параліч;
• певні умови, такі як синдром Дауна.

Групи ризику по розвитку амбліопії:

• діти з косоокістю;
• діти з некорегованими аномаліями рефракції; 
• діти з непрозорими оптичними середовищами очного яблука; 
• передчасно народжені діти з малою масою тіла;  діти у родичів першого покоління яких є амбліопія. 

Профілактика розвитку амбліопії:

• перевірка гостроти зору для виявлення факторів, які  призводять до виникнення амбліопії;
• раннє лікування рефракційної аномалії та косоокості;
• додаткова до щорічної перевірки комплексна офтальмологічна діагностика дітей із факторами ризику розвитку амбліопії.

4.1.2. Фактори ризику розвитку міопії:  молодий вік пацієнта;

• наявність міопії у сімейному анамнезі;
• кропітка робота на близькій відстані;
• недоношеність;  низька вага при народжені.

4.1.3. Фактори ризику розвитку гіперметропії:

• вік пацієнта;
• наявність гіперметропії у сімейному анамнезі;  особливості будови очного яблука.

4.1.4. Фактори ризику розвитку астигматизму:

• вік пацієнта;
• недоношеність;  низька вага при народжені.

4.1.5. Фактори ризику розвитку анізометропії:  вік пацієнта;

• наявність анізометропії у сімейному анамнезі;
• одностороння глаукома;
• мікрофтальм;
• помутніння оптичних середовищ очного яблука.

Профілактика порушень рефракції: відсутні переконливі дані щодо можливості профілактики порушень рефракції, зокрема короткозорості.

Профілактика прогресування міопії: 

• оптична корекція, у тому числі біфокальними окулярами;
• застосування       місцевих     циклоплегічних   засобів        (атропін, циклопентолат).

4.1.6. Фактори ризику розвитку пресбіопії:

• вік;
• гіперметропія;
• професія;
• стать;
• захворювання або травма очей;
• деякі системні захворювання;
• вживання речовин, що ослаблюють акомодацію;
• ятрогенні фактори;  географічні чинники.

Профілактика пресбіопії: пресбіопія – це віковий стан, оптична корекція якого усуває негативний вплив на зір чи очний стан, незалежно від того коли пацієнт обстежений. Оскільки пресбіопія не може бути відвернена, акцент повинен бути зроблений на виявлення та поліпшення її наслідків, а також громадську освіту та заохочення до здорового способу життя. 

4.1.7. Фактори ризику розвитку кератоконусу:

• наявність кератоконусу в сімейному анамнезі;
• структурні дефекти очного яблука;
• міопія;
• астигматизм;
• анізометропія;
• помутніння оптичних середовищ;
• зміни біомеханічних властивостей (зниження ригідності) рогівки.

Відсутні доказові дані щодо можливості профілактики кератоконусу. Існують докази, що виявлення кератоконусу на ранній стадії захворювання та своєчасне призначення оптичної корекції та лікування знижує ризик виникнення амбліопії та явищ астенопії, запобігають ранній інвалідізації. Раннє виявлення та лікування причин, що призвели до виникнення кератоконусу сприяють успішному їх лікуванню та досягненню високих зорових функції (гостроти зору). Своєчасне проведення моніторингу змін біомеханічних властивостей рогівки знижує ризик розвитку ускладнень та запобігає ранній інвалідізації.

4.2. Особливості збору анамнезу та фізакального обстеження

4.2.2. Особливості комплексного медичного обстеження очей у дорослих

Комплексне медичне обстеження очей включає збір анамнезу, обстеження, діагностику і початок лікування. До складу кожної частини оцінки входять елементи, які є особливо ефективними для виявлення, діагностики та вибору відповідної терапії очних, зорових та системних захворювань. Зазначені галузі є основними для оцінки або дослідження, але не мають на увазі виключати додаткові елементи в міру необхідності. Наприклад, оскільки збір анамнезу є інтерактивним процесом, додаткові питання і оцінки можуть випливати з відповіді пацієнта. 

Анамнез

Загалом, ретельний анамнез може включати наступні елементи, хоча точний склад залежить від конкретних завдань і потреб пацієнта:

• демографічні дані (наприклад, ім’я, дата народження, стать, і, при необхідності, етнічна чи расова приналежність);
• ідентичність історії та зв’язку з пацієнтом;
• оцінка відповідності анамнезу захворювання та об’єктивного статусу;
• стан зорових функцій (наприклад, самооцінка пацієнтом зорового стану, зорові потреби, будь-які недавні або поточні очні симптоми і використання окулярів або контактних лінз);
• очний анамнез (наприклад, попередні захворювання очей, травми, хірургічні втручання, в тому числі рефракційна хірургія або інші методи лікування і препарати);
• системний анамнез: відповідні медичні стани і попередні операції;
• прийом лікарських засобів: офтальмологічні та системні препарати, які

в даний час використовуються, у тому числі харчові добавки;

• наявність алергічних або побічних реакцій на ліки;
• сімейний анамнез: наявність відповідних сімейних очних і системних захворювань;
• соціальний анамнез (наприклад, професія, тютюнокуріння, вживання алкоголю, сімейні або життєві обставини);
• опитування щодо стану інших органів і систем та направлення за необхідності на консультацію до суміжних спеціалістів.

Обстеження

Комплексне обстеження очей складається з оцінки фізіологічної функції і анатомічного стану ока, зорової системи і пов’язаних з нею структур. 

Обов’язкове обстеження включає:

• оцінка відповідних аспектів психічного і фізичного стану пацієнта;
• вимірювання гостроти зору (візометрія) з поточною корекцією (сила корекції записується) на відстані і при необхідності близько;
• вимірювання найкраще корегованої гостроти зору (з рефракцією) за наявності показань;
• зовнішній огляд (наприклад, повік, вій і слізного апарату; орбіти і відповідних рис обличчя);
• оцінку моторики очей;
• оцінку функція зіниці;
• визначення поля зору шляхом конфронтації;
• біомікроскопічне обстеження щілинною лампою: країв повік і вій, слізної плівки, кон’юнктиви, склери, рогівки, передньої камери і оцінка периферичної глибини передньої камери, райдужки, кришталика, передньої частини скловидного тіла;
• вимірювання внутрішньоочного тиску, бажано контактним способом (зазвичай тонометром Гольдмана);
• обстеження очного дна: скловидного тіла, сітківки (у тому числі заднього полюса і периферії), судин і зорового нерва;
• А та В-сканування очного яблука.

Обстеження структур переднього сегмента зазвичай передбачає макро і біомікроскопічну оцінку до і після розширення зіниці. Оцінка структур, розташованих позаду райдужної оболонки, потребує розширення зіниці. Оптимальне обстеження периферії сітківки вимагає використання непрямого офтальмоскопа або біомікроскопії очного дна щілинною лампою. Оптимальне обстеження макули і зорового нерву вимагає використання біомікроскопії щілинною лампою і допоміжних діагностичних лінз.

Бажані методи обстеження включають:

• динамічну рефрактометрію;
• динамічну візометрію;
• динамічне визначення бінокулярності;
• визначення ригідності рогівки;  визначення біомеханічних властивостей фіброзної капсули ока.

Комплексне обстеження очей повинно проводитися перед будь-якою процедурою рефракційної хірургії. Визначення гостроти зору і рефракції потребують особливої уваги. 

Обстеження напередодні рефракційної хірургії додатково має включати:

• дистанційне визначення гостроти зору з корекцією і без корекції;
• маніфестну і, за необхідності, циклоплегічну рефракцію;
• комп’ютерну топографію рогівки;
• вимірювання товщини центральної зони рогівки.
• оцінку слізної плівки і поверхні ока;
• оцінку рухливості очей;
• оцінку ригідності рогівки;  оцінку біомеханічних властивостей фіброзної капсули ока.

4.2.3. Особливості комплексного медичного обстеження очей у дітей Анамнез

Ретельний анамнез може включати наступні елементи і залежить від конкретних завдань і потреб пацієнта:

• демографічні дані, включаючи стать, дату народження та встановлення осіб батьків;
• ідентичність історії та зв’язку з пацієнтом;
• висновки спеціалістів, які беруть участь у догляді за дитиною;
• основна скарга і причина обстеження зору;
• поточні проблеми з очима;
• офтальмологічний анамнез, включаючи попередні проблеми з очима, захворювання, діагнози та лікування;
• соматичний анамнез, маса при народженні, гестаційний вік, пре- та перинатальний анамнез, що може бути доречним (напр., вживання алкоголю, тютюну чи наркотиків під час вагітності), попередні госпіталізації та операції, загальний стан здоров’я та розвитку. Зокрема, необхідно звернути увагу на затримку розвитку чи ураження ЦНС;
• прийом лікарських засобів на момент огляду та наявність алергії;
• сімейний анамнез офтальмологічних станів та супутніх системних станів;
• перевірка систем.

Огляд ока складається з оцінки фізіологічних функцій та анатомічного стану ока та системи органу зору. Документування рівня співпраці дитини під час огляду може бути корисним при оцінці результатів та порівнянні оглядів протягом часу. 

Обов’язкове обстеження включає:

• дослідження бінокулярного червоного рефлексу (Тест Брюкнера);
• визначення бінокулярності та стереогостроти зору;
• поєднання фіксації та гостроти зору;
• визначення співдружності та об’єму рухів очних яблук;
• обстеження зіниці;
• зовнішній огляд;
• огляд переднього відрізку;
• дослідження рефракції;
• ретиноскопію та рефракцію в умовах циклоплегії із суб’єктивними уточненнями при потребі;
• фундоскопію;
• визначення ригідності рогівки (за можливості);  
• визначення біомеханічних властивостей фіброзної капсули ока (за можливості).

4.2.3. Критерії встановлення діагнозу «Амбліопія»

Діагностика амбліопії вимагає виявлення недостатності гостроти зору та визначення можливої причини. Амбліопія за відсутності косоокості, нерівномірної рефракційної аномалії, помутніння середовищ чи порушення структури зустрічається рідко. Більш детальне виявлення альтернативного діагнозу щодо втрати зору має бути проведене, якщо не виявлена очевидна причина.

Критерії діагностики амбліопії

* 2-октавна різниця – 4-карткова різниця у повному комплекті карток Теллера, що є рівнозначним множенню чи діленню кута зору на 4.

4.3. Лікування порушень рефракції та акомодації

4.3.1. Методи корекції порушень рефракції

Основні методи корекції порушень рефракції полягають у наступному:

1. Призначення окулярів.
2. Використання контактних лінз.
3. Рефракційна хірургія:  кераторефракційна хірургія (фоторефракційна кератотомія, LASIKкорекція, LASEK і epi-LASIK, вставка інтросторомальних сегментів кілець рогівки і RK);

 інтраокулярна рефракційна хірургія (рефракційна заміна кришталика, імплантація факічних внутрішньоочних лінз).

• Ортокератологія.

4.3.2. Методи корекції пресбіопії

1. Призначення окулярів (прості оптичні лінзи, прогресивні додаткові лінзи). 2. Використання контактних лінз (монофокальні лінзи, біфокальні лінзи, біфокальні контактні лінзи поперемінного бачення, контактні лінзи одночасного бачення).

3. Поєднання контактних лінз та окулярів.

Окуляри є найпростішим і надійним засобом виправлення рефракції, тому окуляри повинні бути першим способом корекції, перед призначенням контактних лінз або рефракційної хірургії. 

Труднощі та ускладнення при носінні окулярів. 

Цілий ряд факторів, що пов’язані з лінзами та оправами можуть викликати труднощі в носінні окулярів. До них відносяться: 

• неправильний рецепт;
• базова кривизна і розташування циліндрів на передній або задній поверхні;
• сила біфокальних окулярів і положення сегмента (висота та розмір);  відтінок;
• анізометропія (якщо високого ступеню);  призми або ефекти призм;
• біфокальний нахил;
• неправильна центровка лінзи по відношенню до зіниці;
• відстань верхівки;
• розмір оправи і некоректне розташування на обличчі;  контактна чутливість до матеріалу оправи;  зміна матеріалу лінзи.

Крім того, лінзи в окулярах можуть призводити до сферичних і хроматичних аберацій, а також спотворень зображення, в тому числі збільшення (гіперметропічні лінзи) і зменшення (міопічні лінзи).

Контактні лінзи можуть виправити широкий спектр порушень рефракції, діючи в якості вихідної поверхні рефракції ока. Найчастіше використовують:

• м’які гідрогелеві контактні лінзи, 
• силікон-гідрогелеві контактні лінзи з більшою проникністю кисню,   жорсткі газопроникаючі контактні лінзи. 

Хоча контактні лінзи мають велику користь для зору, їх використання несе деякий ризик ускладнень зі сторони ока. 

Показання до застосування контактних лінз: 

• небажання користуватися окулярами;
• професійні потреби;
• неможливість досягнути максимальної гостроти зору в окулярах (анізометропія, анізейконіа, нерівна поверхня рогівки).

Протипоказання до носіння контактних лінз: 

• сухий кератокон’юнктивіт;
• блефарокон’юнктивіт;
• рожеві вугрі;
• рубцювання кон’юнктиви;
• вплив на рогівку;  нейротрофічний кератит;  інші аномалії рогівки.

Відносні протипокази до носіння контактних лінз:

• використання місцевих кортикостероїдів;
• запалення переднього сегмента;
• наявність фільтраційної подушки;
• неналежна гігієна;
• деякі проблеми, які пов’язані з середовищем або робочим місцем (наприклад, пил, випаровуючі речовини);
• ускладнення та захворювання рогівки в анамнезі, що пов’язані з контактними лінзами;

обмежена рухливість;

• нездатність зрозуміти ризики та відповідальність, які пов’язані з використанням контактних лінз.

Ускладнення при використанні контактних лінз: 

• мікробний кератит;
• реакції гіперчутливості (гігантський папілярний кон’юнктивіт);
• поверхневий кератит;
• рецидивуючи ерозії;
• вузликова дистрофія рогівки Зальцмана;
• субепітеліальний фіброз;
• субепітеліальне помутніння;
• лімбальний дефіцит стовбурових тканин; 
• неоваскуляризація рогівки;
• стерильні інфільтрати; 
• викривлення рогівки;
• субклінічний набряк строми;
• потоншення епітелію і строми рогівки;
• ендотеліальні зміни (полімегатизм, плеоморфізм, зменшення щільності ендотеліальних клітин).

4.3.3. Рефракційна хірургія та ортокератологія

Використання ортокератології з метою корекції аметропії можливе лише у дітей старшого віку. Дискусійною є методика корекції аномалій рефракції за допомогою жорстких контактних лінз, тому вона не є широко застосованою. 

Питання щодо рефракційної хірургії вирішується у кожному окремому випадку індивідуально, з ретельним урахуванням усіх факторів (показань, протипоказань, побічних ефектів лікування)!

Перелік обстежень, які мають бути проведені перед хірургічним втручанням:

• загальний аналіз крові;
• кров на цукор;
• кров на RW;
• Hbs-антиген;   загальний аналіз сечі;
• аналіз сечі на цукор;  флюорографія (за рік);  електрокардіограма;  рівень АТ.

Консультації спеціалістів:

• терапевта (сімейного лікаря, педіатра);
• стоматолога (проведення санації ротової порожнини);
• ЛОР;
• уролога/гінеколога;
• ендокринолога;
• невропатолога;
• хірурга;
• онколога;  висновки про проведення планового щеплення (для дітей). Бажано проведення електрофізіологічні тести, які  можуть бути корисними в оцінці сітківки або шляху дисфункції зору.

Протипокази до проведення кераторефракційної хірургії:

• нестабільна рефракція;
• деякі аномалії рогівки (наприклад, кератоконус або інші ектазії рогівки, витончення, набряки, інтерстиціальний або нейротрофічний кератит, обширна васкуляризація);
• недостатня товщина рогівки для пропонованої глибини абляції;
• значна катаракта;
• неконтрольована глаукома;
• неконтрольовані зовнішні     захворювання      (наприклад,          блефарит, синдром сухого ока, атопія/алергія);
• неконтрольовані аутоімунні або інші імунні захворювання;  нереальні очікування пацієнта.

Відносні протипокази до проведення кераторефракційної хірургії:

• функціональний монокулярний зір;
• очні захворювання, які обмежують зорові функції;
• надмірно крута або плоска рогівка (наприклад, підвищений ризик механічних ускладнень мікрокератом);
• аномальна топографія рогівки;
• значний неправильний астигматизм;
• візуально значна стромальна або ендотеліальна дистрофія рогівки;
• герпес-вірусний кератит (HSV) кератит, викликаний вірусом вітряної віспи (ВВО) в анамнезі;
• недостатньо контрольований синдром «сухого ока»;
• глаукома;
• увеїт в анамнезі; 
• цукровий діабет; 
• вагітність або лактація; 
• аутоімунні або інші імунні захворювання;

використання деяких лікарських засобів для системного застосування (наприклад, ізотретиноїн,        аміодарон, суматриптан,       імплантати левоноргестрелу, колхіцин).

• вік до 21 року (завжди необхідно звертатись до показань, які затверджені для кожного лазера).

Побічні ефекти і ускладнення після проведення кераторефракційної хірургії.Побічні ефекти і ускладнення після проведення кераторефракційної хірургії можуть включати:

• симптоматичну недостатня або надмірна корекція; 
• часткову регресія ефекту;
• втрату BCVA;
• аберації зору, в тому числі тимчасові або постійні відблиски, або радіальні/ефект ореолу, особливо вночі;
• зниження контрастної чутливості;
• індукований правильний або неправильний астигматизм;
• індукована анізометропія;
• передчасну необхідність корекції для близу (читання);
• помутніння рогівки або рубці (ранній або пізній початок);
• інфільтрати рогівки, виразки, плавлення або перфорація (стерильна або мікробна);
• ектазію рогівки (прогресивна кривизна рогівки);
• розвиток або посилення симптомів сухого ока;
• зниження чутливості рогівки;
• рецидивуючу ерозію рогівки;
• реактивацію кератиту герпетичної етіології;
• ускладнення, які індуковані використанням кортикостероїдів в після операційному періоді (наприклад, очна гіпертензія, глаукома,

катаракта);

• несприятливий вплив на очне вирівнювання;
• птоз;
• штучне зниження значення ВОТ (через витончення рогівки);
• ускладнення, що пов’язані з використанням мітоміцину (наприклад, зниження ендотеліальних клітин);
• вростання епітелію;
• некроз клаптя;
• ранній або пізній початок дифузного ламенарного кератиту;
• індукований тиском стерильний кератит;
• минучу чутливість до світла, що пов’язана з фемтосекудним лазером;
• відблиски, які пов’язані з фемтосекундним лазером;
• стійкий набряк клаптя;
• стрії (мікрострії та макрострії);

травматичне зміщення клаптя.

Інтраокулярна рефракційна хірургія – це планове використання ІОЛ у факічних очах або у випадку планової заміни рефракційних лінз, що дозволяє використовувати артифакічні ІОЛ для досягнення конкретного результату рефракції. 

Показання до інтраокулярної рефракційної хірургії– бажання пацієнта зменшити залежність від окулярів або контактних лінз.

Протипоказання до інтраокулярної рефракційної хірургії:  нестабільна рефракція;

• візуально значна катаракта у випадку факічних ІОЛ;
• ендотеліальне захворювання рогівки, в тому числі дистрофія Фукса;
• неконтрольована глаукома;
• неконтрольовані зовнішні захворювання, активний або недавно активний увеїт або увеїт, що вимагає постійного лікування або по природі рецидивуючий.
• неконтрольовані аутоімунні або інші імунні захворювання;  нереальні очікування пацієнта.

Використання інтраокулярної рефракційної хірургії для корекції порушень рефракції не може бути доцільним, якщо наявні системні або очні захворювання, які можуть збільшити відносний ризик необхідності проведення внутрішньоочної операції, в тому числі:

• значні захворювання повік, слізної плівки або аномалії очної поверхні, що пов’язані з сухим кератокон’юнктивітом, блефарокон’юнктивітом, рожевими вугрями, рубцюванням кон’юнктиви, експозицією рогівки, нейротрофічним кератитом або іншими аномаліями рогівки;
• запалення переднього сегмента;
• наявність фільтраційної подушки;
• псевдо ексфоліації;
• функціональна моноокулярність;
• увеїт в анамнезі;
• аутоімунні або інші імунні захворювання;  цукровий діабет;  вагітність або лактація.

Побічні ефекти і ускладнення після проведення інтраокулярної рефракційної хірургії:

• симптоматична недокорекція або гіперкорекція;  втрата BCVA;

аберації зору, в тому числі тимчасові або постійні відблиски або радіальні / ефект ореолу, особливо вночі;

• індукована анізометропія;
• ускладнення,       індуковані кортикостероїдами        (наприклад,          очна гіпертензія, глаукома, катаракта);
• несприятливий ефект на вирівнювання ока;
• птоз;
• формування катаракти;
• втрата ендотеліальних клітин.
• декомпенсація рогівки;
• овалізація зіниці;
• пігментні глаукоми;
• гостра закритокутова глаукома;
• злоякісна глаукома;
• дислокація лінзи з подальшою необхідністю її репозиціонування, заміною, або видаленням.

4.3.4. Методи лікування кератоконусу

Мета та кінцевий результат лікування: 

• усунення причин, що призвели до кератоконусу;
• підвищення гостроти зору;
• складання плану подальшого лікування; 
• стабілізація зорових функцій;
• стабілізація прогресування захворювання;
• збереження якості життя пацієнта.

Методи, які застосовуються при лікуванні кератоконусу:

• оптична корекція; 
• корекція за допомогою м’яких або жорстких контактних лінз;
• крослінкінг-терапія;  хірургічне втручання при прогресуванні кератоконусу.

4.3.5. Методи лікування амбліопії

При лікуванні амбліопії, офтальмолог намагається покращити гостроту зору за допомогою однієї чи більше з наступних стратегій: 

а) першим є визначення причин зорової деривації та їх усунення за можливості шляхом консервативного та хірургічного лікування;  б) другим є корегування зорових рефракційних аномалій. 

Критерії для рефракційної корекції у немовлят та малих дітей. 

ПРИМІТКА: ці показники були отримані за єдиною згодою та основані виключно на професійному досвіді та клінічних дослідженнях, оскільки немає науково підкріплених опублікованих даних для довідки. Точні значення невідомі та можуть відрізнятись серед вікових груп; вони представлені як загальні директиви, які мають пристосовуватись до кожної дитини індивідуально. Спеціальні рекомендації для дітей старшого віку відсутні, оскільки рефракційна корекція визначається за тяжкістю рефракційної аномалії, гостроти зору та зорових симптомів.

* Порогове значення для корекції анізометропії має бути нижчим, якщо дитина має косоокість. Значення представляють мінімальну різницю у величині рефракційних аномалій між очима, що вимагає швидкої рефракційної корекції.

В) Третім є використання стимуляції амбліопічного ока шляхом прикриття другого ока та зорової стимуляції амбліопічного ока шляхом зорової терапії (плеоптичного лікування).

Рекомендації до регулювання доз при амбліопія.

Якщо офтальмолог впевнений, що максимальна гострота зору для дитини була досягнута, інтенсивність лікування може бути послаблена для підтримки терапії. Методи підтримки включають короткострокову оклюзію, повну чи короткострокову оптичну пеналізацію, застосування плівок Бангертера, чи короткострокову циклоплегічну пеналізацію. Якщо гострота зору на амбліопічному оці підтримується і після призупинки терапії, лікування може бути зупинене, але з подальшими плановими перевірками, оскільки приблизно одна четверта частина дітей, що успішно пройшли лікування на амбліопію, мають рецидив протягом першого року після припинення лікування.

V. Ресурсне забезпечення виконання протоколу.

На момент затвердження цього уніфікованого клінічного протоколу засоби матеріально-технічного забезпечення дозволені до застосування в Україні. При розробці та застосуванні локальних клінічних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) (далі – ЛПМД (КМП)) необхідно перевірити реєстрацію в Україні засобів матеріально-технічного забезпечення, які включаються до ЛПМД (КМП), та відповідність призначення лікарських засобів Інструкції для медичного застосування лікарського засобу, затвердженій МОЗ України. Державний реєстр лікарських засобів України знаходиться за електронною адресою http://www.drlz.kiev.ua/.

5.1. Вимоги до закладів охорони здоров’я, які надають первинну медичну допомогу.

5.1.1. Кадрові ресурси.

Лікарі загальної практики – сімейні лікарі, лікарі терапевти дільничні, лікарі педіатри дільничні. В сільській місцевості допомога може надаватись фельдшерами (медичними сестрами загальної практики).

5.1.2. Матеріально-технічне забезпечення.

Оснащення 

Апарат Рота повногабаритний з таблицями Сивцева-Головина (Орлової) та таблиця Рабкіна, набір пробних очкових лінз (малий), оправа пробна універсальна, офтальмоскоп, тонометр Маклакова, інше – відповідно до Табеля оснащення.

5.2. Вимоги до закладів охорони здоров’я, які надають вторинну медичну допомогу.

5.2.1. Кадрові ресурси.

Лікарі: офтальмолог, офтальмолог дитячий, хірург, терапевт, педіатр. Медичні сестри. 

5.2.2. Матеріально-технічне забезпечення.

Оснащення.

Апарат Рота з таблицями для перевірки гостроти зору, шрифти для визначення гостроти зору на близькій відстані, набір оптотипів Поляка, кольоротест, набір пробних оптичних скелець та пробна оправа для скелець, офтальмоскоп, ретиноскоп, скіаскопічні лінійки, дзеркальний (непрямий) офтальмоскоп, щілинна лампа, бінокулярний непрямий офтальмоскоп, лінза

                                                                                                     134

Гольдмана, апарати ультразвукового обстеження ока, пневмотонометр, статичний периметр Humphrey, рефрактокератометр, пахіметр, операційні мікроскопи, лазер, оптикокогерентні томографи заднього відрізку ока, скануючий лазерний поляриметр, скануюча лазерна конфокальна система HRT, прилади ультразвукової біомікроскопії, прилади оптикокогерентної томографії переднього відділу ока та шемпфлюг сканування, прилад для визначення біомеханічних властивостей фіброзної капсули ока, прилад для визначення ригідності рогівки, великий безрефлексний офтальмоскоп з пристроєм для лікування амбліопії, амбліотренер, макулотренер, оклюдери, апарати для фізіотерапії, електростимулятор офтальмологічний, апарат магнітотерапії, He-Neo лазер, комп’ютери для лікування за допомогою програм для стимуляції амліопічного ока, інше – відповідно до Табеля оснащення.

Лікарські засоби (нумерація не визначає порядок призначення)

Мідріатичні та циклоплегічні засоби: Атропін, Тропікамід, Фенілефрин, Циклопентолат.

5.3. Вимоги до закладів охорони здоров’я, які надають третинну медичну допомогу.

5.3.1. Кадрові ресурси.

Лікарі: офтальмолог, офтальмолог дитячий, хірург, терапевт, педіатр. Медичні сестри.  

5.3.2. Матеріально-технічне забезпечення.

Оснащення

Апарат Рота з таблицями для перевірки гостроти зору, шрифти для визначення гостроти зору на близькій відстані, набір оптотипів Поляка, кольоротест, набір пробних оптичних скелець та пробна оправа для скелець, офтальмоскоп, ретиноскоп, скіаскопічні лінійки, дзеркальний (непрямий) офтальмоскоп, щілинна лампа, бінокулярний непрямий офтальмоскоп, лінза Гольдмана, апарати ультразвукового обстеження ока, пневмотонометр, статичний периметр Humphrey, рефрактокератометр, пахіметр, операційні мікроскопи, набір інструментів для мікрохірургії ока, лазер, оптикокогерентні томографи заднього відрізку ока, скануючий лазерний поляриметр, скануюча лазерна конфокальна система HRT, прилади ультразвукової біомікроскопії, прилади оптикокогерентної томографії переднього відділу ока та шемпфлюг сканування, прилад для визначення біомеханічних властивостей фіброзної капсули ока, прилад для визначення ригідності рогівки, великий безрефлексний офтальмоскоп з пристроєм для лікування амбліопії,  амбліотренер, макулотренер, оклюдери, апарати для фізіотерапії,

електростимулятор офтальмологічний, апарат магнітотерапії, He-Neo лазер, компютери для лікування за допомогою програм для стимуляції амліопічного ока, інше – відповідно до Табеля оснащення.

Лікарські засоби (нумерація не визначає порядок призначення)

Мідріатичні та циклоплегічні засоби: Атропін, Тропікамід, Фенілефрин, Циклопентолат.

VI. ІНДИКАТОРИ ЯКОСТІ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

Форма 025/о) – Медична карта амбулаторного хворого (Форма 025/о)), затверджена наказом МОЗ України від 14 лютого 2012 року № 110 «Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров’я незалежно від форми власності та підпорядкування», зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 661/20974.

Форма 030/о – Контрольна карта диспансерного нагляду (Форма 030/о), затверджена наказом МОЗ України від 14 лютого 2012 року № 110 «Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров’я незалежно від форми власності та підпорядкування», зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 661/20974.

Форма 112/о – Історія розвитку дитини (Форма 112/о), затверджена наказом МОЗ України від 28 липня 2014 року № 527 «Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров’я, які надають амбулаторнополіклінічну допомогу населенню, незалежно від підпорядкування та форми власності», зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 13 серпня 2014 року за № 959/25736.

6.1 Перелік індикаторів якості медичної допомоги

6.1.1. Наявність у лікаря загальної практики-сімейного лікаря локального протоколу ведення пацієнта з порушеннями рефракції та акомодації.

6.1.2. Наявність у лікаря-офтальмолога дитячого/лікаря-офтальмолога локального протоколу ведення пацієнта з РАС.

6.1.3. Відсоток пацієнтів, для яких лікарем загальної практики-сімейним лікарем отримано інформацію про медичний стан впродовж звітного періоду.

6.2. Паспорти індикаторів якості медичної допомоги 6.2.1.А) Наявність у лікаря загальної практики-сімейного лікаря локального протоколу ведення пацієнта з порушеннями рефракції та акомодації

Б) Зв’язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги.

Індикатор ґрунтується на положеннях Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Порушення рефракції та акомодації».

В) Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора

Даний індикатор характеризує організаційний аспект запровадження сучасних медико-технологічних документів (ЛПМД) у регіоні. Якість медичної допомоги пацієнтам з порушеннями рефракції та акомодації, відповідність надання медичної допомоги вимогам ЛПМД, відповідність ЛПМД чинному УКПМД даним індикатором висвітлюватися не може, але для аналізу цих аспектів необхідне обов’язкове запровадження ЛПМД у закладах охорони здоров’я. 

Бажаний рівень значення індикатора:

• рік – 90%;
• рік та подальший період – 100%.

Г) Інструкція з обчислення індикатора

а) Організація (заклад охорони здоров’я), яка має обчислювати індикатор: структурні підрозділи з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій.

б) Дані надаються лікарями загальної практики-сімейними лікарями (амбулаторіями сімейної медицини, центрами первинної медико-санітарної допомоги), розташованими на території обслуговування, до структурних підрозділів з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій. 

в) Дані надаються поштою, в тому числі електронною поштою.

г) Метод обчислення індикатора: підрахунок шляхом ручної обробки.

Індикатор обчислюється структурними підрозділами з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій після надходження інформації від усіх лікарів загальної практики-сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих на території обслуговування. Значення індикатора обчислюється як відношення чисельника до знаменника.

ґ) Знаменник індикатора складає загальна кількість лікарів загальної практики-сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих в районі обслуговування. Джерелом інформації є звіт структурних підрозділів з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій, який містить інформацію про кількість лікарів загальної практики-сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих на території обслуговування. 

д) Чисельник індикатора складає загальна кількість лікарів загальної практики – сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих в районі обслуговування, для яких задокументований факт наявності локального протоколу медичної допомоги пацієнту з порушеннями рефракції та акомодації (наданий екземпляр ЛПМД). Джерелом інформації є ЛПМД, наданий лікарем загальної практики – сімейним лікарем (амбулаторією сімейної медицини, центром первинної медико-санітарної допомоги).

е) Значення індикатора наводиться у відсотках.

6.2.2.А) Наявність у лікаря-офтальмолога дитячого/лікаряофтальмолога локального протоколу ведення пацієнта з порушеннями рефракції та акомодації

Б) Зв’язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги

Індикатор ґрунтується на положеннях Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Порушення рефракції та акомодації».

В) Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора

Даний індикатор характеризує організаційний аспект запровадження сучасних медико-технологічних документів (ЛПМД) у регіоні. Якість медичної допомоги пацієнтам з порушеннями рефракції та акомодації, відповідність надання медичної допомоги вимогам ЛПМД, відповідність ЛПМД чинному УКПМД даним індикатором висвітлюватися не може, але для аналізу цих аспектів необхідне обов’язкове запровадження ЛПМД у закладах охорони здоров’я. 

Бажаний рівень значення індикатора:

• рік – 90%;
• рік та подальший період – 100%.

Г) Інструкція з обчислення індикатора

а) Організація (заклад охорони здоров’я), яка має обчислювати індикатор: структурні підрозділи з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій.

б) Дані надаються лікарями-офтальмологами дитячими/лікарями-

офтальмологами (закладами охорони здоров’я, що надають спеціалізовану медичну допомогу пацієнтам з порушеннями рефракції та акомодації), розташованими на території обслуговування, до структурних підрозділів з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій. 

в) Дані надаються поштою, в тому числі електронною поштою.

г) Метод обчислення індикатора: підрахунок шляхом ручної обробки.

Індикатор обчислюється структурними підрозділами з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій після надходження інформації від усіх лікарів-офтальмологів дитячих/лікарів-офтальмологів (закладів охорони здоров’я, що надають спеціалізовану медичну допомогу пацієнтам з порушеннями рефракції та акомодації), зареєстрованих на території обслуговування. Значення індикатора обчислюється як відношення чисельника до знаменника.

                ґ)    Знаменник    індикатора     складає    загальна    кількість      лікарів-

офтальмологів дитячих/лікарів-офтальмологів (закладів охорони здоров’я, що надають спеціалізовану медичну допомогу пацієнтам з порушеннями рефракції та акомодації), зареєстрованих в районі обслуговування. Джерелом інформації є звіт структурних підрозділів з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій, який містить інформацію про кількість лікарівофтальмологів дитячих/лікарів-офтальмологів (закладів охорони здоров’я, що надають спеціалізовану медичну допомогу пацієнтам з порушеннями рефракції та акомодації), зареєстрованих на території обслуговування. 

                д)     Чисельник    індикатора    складає    загальна    кількість      лікарів-

офтальмологів дитячих/лікарів-офтальмологів (закладів охорони здоров’я, що надають спеціалізовану медичну допомогу пацієнтам з порушеннями рефракції та акомодації), зареєстрованих на території обслуговування, для яких задокументований факт наявності локального протоколу медичної допомоги пацієнтам з порушеннями рефракції та акомодації (наданий екземпляр ЛПМД). Джерелом інформації є ЛПМД, наданий лікаремофтальмологом дитячим/лікарем-офтальмологом (закладом охорони здоров’я, що надають спеціалізовану медичну допомогу пацієнтам з порушеннями рефракції та акомодації).

е) Значення індикатора наводиться у відсотках.

6.2.3.А) Відсоток пацієнтів, для яких лікарем загальної практики – сімейним лікарем отримано інформацію про медичний стан впродовж звітного періоду

Б) Зв’язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги

Індикатор ґрунтується на положеннях Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Порушення рефракції та акомодації».

В) Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора 

При аналізі індикатора слід уникати формального та необґрунтованого віднесення до чисельника індикатора тих пацієнтів, для яких не проводилося медичного огляду лікарем загальної практики-сімейним лікарем (амбулаторією сімейної медицини, центром первинної медико-санітарної допомоги) або лікарем-офтальмологом протягом звітного періоду. В первинній медичній документації мають бути задокументовані факти медичного огляду пацієнта.

Цільовий (бажаний) рівень значення індикатора на етапі запровадження УКПМД не визначається заради запобігання викривленню реальної ситуації внаслідок адміністративного тиску.

Г) Інструкція з обчислення індикатора

а) Організація (заклад охорони здоров‘я), яка має обчислювати індикатор: лікар загальної практики-сімейний лікар (амбулаторія сімейної медицини, центр первинної медико-санітарної допомоги); структурні підрозділи з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій.

б) Дані надаються сімейними лікарями (амбулаторіями сімейної медицини, центрами первинної медико-санітарної допомоги), розташованими на території обслуговування, до структурних підрозділів з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій.

в) Дані надаються поштою, в тому числі електронною поштою.

г) Метод обчислення індикатора: підрахунок шляхом ручної обробки. За наявності автоматизованої технології закладу охорони здоров’я, в якій обробляються формалізовані дані щодо медичної допомоги в обсязі, що відповідає Медичній карті амбулаторного хворого (форма 025/0) або Контрольній карті диспансерного нагляду (форма 030/о) – автоматизована обробка.

Індикатор обчислюється лікарем загальної практики – сімейним лікарем (амбулаторією сімейної медицини, центром первинної медико-санітарної допомоги), шляхом ручного або автоматизованого аналізу інформації Медичних карт амбулаторного хворого (форма 025/0) або Контрольних карт диспансерного нагляду (форма 030/о).

Індикатор обчислюється структурними підрозділами з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій після надходження інформації від усіх закладів охорони здоров’я, що надають високоспеціалізовану медичну допомогу пацієнтам з порушеннями рефракції та акомодації, розташованих на території обслуговування.

Значення індикатора обчислюється як відношення чисельника до знаменника на наводиться у відсотках.

ґ) Знаменник індикатора складає загальна кількість пацієнтів, які перебувають під диспансерним наглядом у лікаря загальної практики – сімейного лікаря (амбулаторії сімейної медицини, центру первинної медикосанітарної допомоги), з діагнозом порушеннями рефракції та акомодації. 

Джерелом інформації є:

Медична карта амбулаторного хворого (форма 025/о));

Історія розвитку дитини (форма 112/о);

Контрольна карта диспансерного нагляду (форма 030/о).

д) Чисельник індикатора складає загальна кількість пацієнтів лікаря загальної практики-сімейного лікаря (амбулаторії сімейної медицини, центру первинної медико-санітарної допомоги), з діагнозом порушення рефракції та акомодації, для яких наведена інформація про медичний стан пацієнта із зазначенням відсутності або наявності прогресування захворювання.

Джерелом інформації є:

Медична карта амбулаторного хворого (форма 025/о));

Історія розвитку дитини (форма 112/о);

Контрольна карта диспансерного нагляду (форма 030/о). е) Значення індикатора наводиться у відсотках.

В.о. директора Медичного департаменту         МОЗ України    В. Кравченко VІІ. Перелік літературних джерел, використаних при розробці уніфікованого клінічного протоколу

1. Електронний документ «Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах «Порушення рефракції та акомодації», 2015.
2. Наказ МОЗ України № 33 від 23.02.2000 «При штатні нормативи та типові штати закладів охорони здоров’я». 
3. Наказ від 20.06.2006 №404 «Про внесення змін до наказу МОЗ від 22.05.06  № 308 «Про затвердження табелю оснащення фельдшерсько-акушерських пунктів, лікарських амбулаторій (у т.ч. амбулаторій загальної практикисімейної медицини) та підрозділів первинної медико – санітарної допомоги лікувально-профілактичних закладів»».
4. Наказ МОЗ України від 14.02.2012 № 110 «Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров’я незалежно від форми власності та підпорядкування».
5. Наказ МОЗ України від 27.12.2013 № 1150 «Про затвердження Примірного табеля матеріально-технічного оснащення Центру первинної медичної (медико-санітарної) допомоги та його підрозділів».
6. Наказ МОЗ України від 31.03.2015 № 183 «Про затвердження сьомого випуску Державного формуляра лікарських засобів та забезпечення його доступності».
7. Наказ МОЗ України від 02.03.2011 № 127 «Про затвердження примірних табелів оснащення медичною технікою та виробами медичного призначення центральної районної (районної) та центральної міської (міської) лікарень».
8. Наказ МОЗ України від 28.09.2012 № 751 «Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров’я України».
9. Пристрій для оцінки ригідності рогової оболонки ока. Сергієнко М.М., Шаргородська І.В. // Патент на винахід. 85810 Україна, МПК A61B 3/00 № а 2008 07919; опубл.25.02.2009. – Бюл. №4. – C.4.41.
10. Пристрій визначення ригідності капсули ока. Сергієнко М.М., Шаргородська І.В., Світла І.С.,Карпенець Б.Б. // Патент на корисну модель.

19835 України, МПК A61B 3/00. Пристрій визначення ригідності капсули ока

/ №а2005 02181; Заявлено 10.03.2005; Опубл.15.01.2007, Бюл. №1. – C. 1.19.

                                                                                      Додаток 1

до уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Порушення рефракції та акомодації: міопія, гіперметропія, астигматизм, анізометропія, пресбіопія, порушення акомодації, амбліопія, кератоконус, контактна корекція зору»

ОСНОВНІ КРИТЕРІЇ ЯКОСТІ ОФТАЛЬМОЛОГІЧНОЇ ДОПОМОГИ 

Надання кваліфікованої допомоги – це найперший етичний лікарський обов’язок, який є основою суспільної довіри лікарям.

Якісна офтальмологічна допомога надається у такий спосіб та вміння, що відповідають найпершим інтересам пацієнтів.

Офтальмологи – це в першу чергу лікарі. Саме тому офтальмологи виявляють співчуття та зацікавленість кожним, використовуючи наукові знання та медичне мистецтво, щоб допомагати пацієнту полегшувати  його страхи та страждання. Лікарі-офтальмологи прагнуть розвинути та підтримувати клінічні навики на найвищому рівні, що відповідає потребам пацієнтів, за допомогою навчання і подальшої освіти. Офтальмолог оцінює такі навики та медичні знання у зв’язку з потребами пацієнта та відповідає на них відповідним чином. Лікар також має переконатися у тому, що малозабезпечені пацієнти отримають необхідну допомогу безпосередньо або опосередковано через належних людей та використовуючи відповідні можливості; а також підтримувати заходи, які сприяють зміцненню здоров’я, профілактиці хвороб та інвалідизації.

Офтальмолог визнає, що хвороба робить пацієнта знедоленим та залежним. Лікар має поважати гідність та цілісність свого пацієнта і не експлуатувати його уразливість.

Кваліфікованій офтальмологічній допомозі притаманні наступні властивості серед інших:

• Сутність якісної допомоги – це партнерські відносини між пацієнтом та лікарем. Офтальмолог намагається ефективно спілкуватися зі своїм пацієнтом, прислухатися до його потреб та занепокоєнь, пояснювати природу та прогноз захворювання, та можливості належного лікування. Це необхідно для забезпечення участі пацієнта (відповідно його індивідуальним фізичним, інтелектуальним та психічним можливостям) у прийнятті рішень щодо лікування, а також з метою  підвищення мотивації та дотримання узгодженого плану лікування, для допомоги у зменшенні страхів та уникненню сумнівів.
• Офтальмолог використовує своє судження у виборі  відповідної діагностики та терапії так само, як і частоту спостереження, з огляду на невідкладність стану пацієнта, його індивідуальні потреби та побажання.

                                                                                               2                               Продовження додатка 1

• Офтальмолог здійснює тільки ті заходи, до яких є адекватно підготовленим, має належний досвід та компетенцію, або, коли необхідно, йому допомагає такий спеціаліст, в залежності від невідкладності проблеми, наявності та доступності альтернативних можливостей.
• Пацієнту забезпечується доступ до необхідного та належного офтальмологічного обслуговування, яке може бути описане як наступне:
• офтальмолог лікує пацієнта з огляду на своєчасність, відповідність і власну придатність надавати такого роду допомогу;
• хірург-офтальмолог забезпечує належний перед- та післяопераційний догляд за пацієнтом;
• якщо лікар є недоступним для пацієнта, він має забезпечити відповідну альтернативну офтальмологічну допомогу з адекватним механізмом інформування пацієнта про її існування та процедуру по її досягненню; 
• офтальмолог своєчасно  скеровує пацієнта до іншого лікаря, відповідно до потреб  пацієнта та кваліфікації, доступності і можливостей цього спеціаліста;
• офтальмолог шукає відповідної консультації з огляду на природу очної або будь-якої  іншої медичної проблеми. Консультанти пропонуються та обираються за їх  навичками, компетентністю та доступністю. Вони отримують  повний  і докладний звіт по проблемі для проведення ефективної та доцільної консультації або втручання, що, в свою чергу, відповідає положенню про відповідність та своєчасність;
• офтальмолог додержується повних та докладних медичних записів;
• лікар забезпечує повний і точний виклад записів по пацієнту, якими володіє, якщо  здійснюється відповідний запит;
• офтальмолог знайомиться з результатами лабораторних тестів та записів  консультантів своєчасно та ефективним способом та діє згідно з ними;
• офтальмолог та його помічник вказують себе і свою освіту;
• пацієнтам, які не піддаються лікуванню або тим, що не потребують подальшого лікування, офтальмолог надає необхідну професіональну підтримку, консультування, реабілітацію та соціальну допомогу по мірі необхідності та доступності.
• Перед призначенням лікування чи інвазивних діагностичних процедур, офтальмолог має бути обізнаним зі станом пацієнта, ознайомившись з його історією хвороби та провівши  доречні передопераційні дослідження. На додаток, лікар дає змогу пацієнту  прийняти рішення на основі чітких та правдивих пояснень діагнозу: природи захворювання, мети запропонованого лікування, його ризиків, користі, можливого успіху, існування альтернативних методів лікування. А також ризиків чи переваг нелікування.   Офтальмолог засвоює нові технології (медикаменти, пристрої, хірургічні техніки) розумно, згідно коштів та потенціальних переваг до існуючих, а також згідно їх безпеки та ефективності.

                                                                                                       3                                                                     1

• Офтальмолог підвищує якість надання допомоги, оцінюючи свою особисту ефективність відповідно до існуючих стандартів, або переглядаючи чи змінюючи свою діяльність відповідно.
• Офтальмолог поліпшує свою роботу спілкуючись з колегами, через відповідні професійні канали, отримуючи знання від клінічних досліджень та практики. Сюди входить оповіщення колег про випадки незвичайних або неочікуваних рівнів ускладнень, проблем пов’язаних з використанням нових медикаментів, пристроїв чи процедур.
• Офтальмолог надає допомогу в укомплектованих відповідним персоналом і обладнанням закладах, з потенціальною можливістю надання невідкладної очної чи загальної допомоги.
• Офтальмолог надає допомогу, що є ефективною без будь-яких неприйнятних компромісів, згідно прийнятих стандартів якості.

                                                                                      Додаток 2

до уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Порушення рефракції та акомодації: міопія, гіперметропія, астигматизм, анізометропія, пресбіопія, порушення акомодації, амбліопія, кератоконус, контактна корекція зору»

Санаторно-курортне лікування дітей із ускладненою нейропрогресуючою і прогресуючою міопією

Показання: міопія середнього і високого ступеня при відсутності  гемофтальму і геморагій на сітківці.

Протипоказання: наявність свіжих крововиливів; загальні протипоказання для санаторно-курортного лікування.  

Умови проведення санаторно-курортного лікування: профільний санаторій чи відділення в багато профільному санаторії.

Основні терапевтичні ефекти, які очікуються – підвищення гостроти зору, зменшення дефектів у полі зору, розширення меж поля зору, зміна офтальмоскопічної картини

Перед початком лікування необхідно провести дослідження гостроти зору без корекції та з корекцією, визначення поля зору, рефрактометрія, біомікроскопія, офтальмоскопія (дослідження проводяться до та після лікування)., загальний аналіз крові одноразово, загальний аналіз сечі одноразово, аналіз крові на цукор одноразово. Додаткові дослідження: тонометрія, електрокардіографія, за необхідності – консультації спеціалістів.

Лікувальні заходи:

1. Санаторний режим: II.
2. Дієта призначається залежно від супутньої патології.
3. Кліматотерапія: аеротерапія, повітряні, сонячні ванни, спеціальні процедури для органів зору, купання, плавання.
4. Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, лікувальна фізкультура: система вправ для зовнішніх (прямих та прямих і косих) м’язів ока та внутрішнього (циліарного) м’яза органа зору; комплекс тренувальних вправ для ако’модаційно-конвергентної системи; спеціальні вправи з глибокого дихання, що стимулюють приплив крові до очей; комплекс гігієнічно-профілактичної гімнастики для очей; вправи для релаксації очей, пальмінг.
5. Масаж: масаж комірцевої зони; масаж країв повік; точковий масаж.

                                                                                                       2                                                                     2

• Апаратна фізіотерапія: електрофорез, магнітотерапія або магнітофорез, ендоназальний електрофорез, електростимуляція зорового нерва.
• Пелоїдо- або теплотерапія: в умовах грязьових курортів – грязьові аплікації сульфідної мулової (38-40°С) на область ока, тривалістю 10-12 хвилин, через день, курс 10 процедур.
• Парафінотерапія: серветково-аплікаційна методика.
• Бальнеотерапія: хлоридні натрієві ванни (10-20 г/л, 36-37°С, 10-15 хв., через день №10), або вуглекислі (0,6 г/л з поступовим збільшенням до 1,2 г/л, температура води 36ºС, 5-10 хвилин, через день №10), або  кисневі ванни (30-40 мг/л, температура води 35-36ºС, 7-10 хвилин, через день №10), або  йодобромні (температура води 36-37ºС, 10-15 хвилин, через день №10). 
• Лікувальні методики: (за потреби): тренування резервів абсолютної акомодації; розвиток бінокулярного зору; засвіти на великому безрефлексному офтальмоскопі; вправи на макулотестері; роз’єднання акомодації з конвергенцією по Конценко; очкова корекція. 
• Аромотерапія, інгаляції. 
• Музикотерапія
• Рефлексотерапія.
• Лазеротерапія 
• Лікарські засоби призначаються за необхідності.

Тривалість санаторно-курортного лікування: 21-24 дні.

                                                                                      Додаток 3

до уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Порушення рефракції та акомодації: міопія, гіперметропія, астигматизм, анізометропія, пресбіопія, порушення акомодації, амбліопія, кератоконус, контактна корекція зору»

Санаторно-курортне лікування дітей із амбліопією

Показання: амбліопія, співдружня косоокість.

Протипоказання: паралітична косоокість; загальні протипоказання для санаторно-курортного лікування.  

Умови проведення санаторно-курортного лікування: профільний санаторій чи відділення в багатопрофільному санаторії.

Основні терапевтичні ефекти, які очікуються, – підвищення гостроти зору, зменшення амбліопії, розвиток бінокулярного зору.

Перед початком лікування необхідно провести дослідження гостроти зору без корекції та з корекцією, визначення поля зору, рефрактометрія, біомікроскопія, офтальмоскопія (дослідження проводяться до та після лікування), загальний аналіз крові одноразово, загальний аналіз сечі одноразово, аналіз крові на цукор одноразово. Додаткові дослідження: визначення межової чутливості і лабільності зорового нерву за фосфеном, дані рентгенографії черепа, електрокардіографія, за необхідності – консультації спеціалістів.

Лікувальні заходи:

1. Санаторний режим: II.
2. Дієта: залежно від супутньої патології.
3. Кліматотерапія: аеротерапія, повітряні, сонячні ванни, спеціальні процедури для органів зору, купання, плавання.
4. Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, лікувальна фізкультура:  комплекс тренувальних вправ для акомодаційно-конвергентної системи; спеціальні вправи з глибокого дихання, що стимулюють приплив крові до очей; комплекс гігієнічно-профілактичної гімнастики для очей.
5. Масаж: масаж комірцевої зони; точковий масаж.
6. Апаратна фізіотерапія: електрофорез або фонофорез, магнітотерапія або магнітофорез, ендоназальний електрофорез, електростимуляція зорового нерва.

                                                                                                       2                                                                     3

• Пелоїдо- або теплотерапія: в умовах грязьових курортів – грязьові аплікації сульфідної мулової (38-40°С) на область ока, тривалістю 10-12 хвилин, через день, курс 10 процедур. 
• Парафінотерапія: серветково-аплікаційна методика.
• Бальнеотерапія: кисневі ванни (30-40 мг/л, температура води 3536ºС, 7-10 хв., через день №10), або вуглекислі (0,6 г/л з поступовим збільшенням до 1,2 г/л, температура води 36ºС, 5-10 хв., через день №10), або  йодобромні (температура води 36-37ºС, 10-15 хв., через день №10). 
• Лікувальні методики (за потреби): розвиток бінокулярного зору з допомогою диплоптиків; засвіти на великому безрефлексному офтальмоскопі; вправи на амбліотренажері; вправи на макулотестері; заняття на бівізіотренері; очкова корекція.
• Рефлексотерапія.
• Лазеротеапія.
• Музикотерапія.
• Лікарські засоби призначаються за необхідності.

Тривалість санаторно-курортного лікування: 21-24 дні.

                                                                                      Додаток 4

до уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Порушення рефракції та акомодації: міопія, гіперметропія, астигматизм, анізометропія, пресбіопія, порушення акомодації, амбліопія, кератоконус, контактна корекція зору»

Санаторно-курортне лікування 

кератоконуса та затьмарення рогівки різної етіології

Показання: кератоконус ІІ-ІV ступенів, прогресуючий кератоконус, свіжі затьмарення рогівки  нетуберкульозного походження.

Протипоказання:          гострі          захворювання      очного        яблука;       загальні протипоказання для санаторно-курортного лікування.  

Умови проведення санаторно-курортного лікування. профільний санаторій чи відділення в багато профільному санаторії.

Основні терапевтичні ефекти, які очікуються, – поліпшення гостроти зору, зменшення запальних явищ, болю, зменшення в розмірах затьмарення рогівки.

Перед початком лікування необхідно провести дослідження гостроти зору без корекції та з корекцією, визначення поля зору, рефрактометрія, офтальмометрія, біомікроскопія, пахіметрія (дослідження проводяться до та після лікування), офтальмоскопія, загальний аналіз крові одноразово, загальний аналіз сечі одноразово, аналіз крові на цукор одноразово. Додаткові дослідження: тонометрія, електрокардіографія, за необхідності – консультації спеціалістів.

Лікувальна  програма: 

1. Санаторний режим: II.
2. Дієта: залежно від супутньої патології.
3. Кліматотерапія: аеротерапія, повітряні, сонячні ванни, спеціальні процедури для органів зору, купання, плавання.
4. Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, лікувальна фізкультура: система вправ для зовнішніх (прямих та косих) м’язів ока та внутрішнього (циліарного) м’яза органа зору; комплекс тренувальних вправ для акомодаційно-конвергентної системи; спеціальні вправи з глибокого дихання, що стимулюють приплив крові до очей; комплекс гігієнічно-

                                                                                                       2                                                                     4

профілактичної гімнастики для очей; східні методики гімнастики для очей; вправи для релаксації очей, пальмінг.

• Масаж: масаж комірцевої зони; масаж країв повік; точковий масаж.
• Апаратна фізіотерапія: електрофорез, світлолікування

(Біоптрон), фонофорез лікарських засобів, магнітотерапія, лазеротерапія.

• Пелоїдо- або теплотерапія: в умовах грязьових курортів – грязьові аплікації сульфідної мулової (38-40°С) на область ока, тривалістю 10-12 хвилин, через день, курс 10 процедур.
• Парафінотерапія: серветково-аплікаційна методика.
• Бальнеотерапія: кисневі ванни (30-40 мг/л, температура води

35-36ºС, 7-10 хвилин, через день №10)  або  йодобромні (температура води 36-37ºС, 10-15 хвилин, через день №10)  або інші за показаннями (спеціальне лікування). 

1. Аромотерапія, інгаляції.
2. Лікарські засоби призначаються за необхідності.

Тривалість санаторно-курортного лікування: 21-24 дні.

                                                                                      Додаток 5

до уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Порушення рефракції та акомодації: міопія, гіперметропія, астигматизм, анізометропія, пресбіопія, порушення акомодації, амбліопія, кератоконус, контактна корекція зору»

Санаторно-курортне лікування після хірургічного лікування очей

Після хірургічного лікування очей можуть бути запальні реакції, різні ускладнення, що супроводжуються зниженням зорових функцій, симптомами післяопераційних та посттравматичних змін ока – післяопераційні та посттравматичні рубці рогівки, лімбу, сінexiї, частковий гемофтальм, зміни внутрішньоочного тиску.

Показання: післяопераційні, посттравматичні рубці рогівки та склери, затьмарення склоподібного тіла.  

Протипоказання: захворювання в гострій стадії; загальні протипоказання для санаторно-курортного лікування.  

Умови проведення санаторно-курортного лікування:профільний санаторій чи відділення в багатопрофільному санаторії.

Основні терапевтичні ефекти, які очікуються ,– зникнення явищ післяопераційного запалення,  поновлення реакцій  зіниць,   нормалізація внутрішньоочного тиску,  стабілізація чи покращення зорових функцій

(гостроти зору,  поля зору). 

Перед початком лікування необхідно провести дослідження гостроти зору без корекції та з корекцією, визначення поля зору, рефрактометрія, біомікроскопія, тонометрія, офтальмоскопія (дослідження проводяться до та після лікування), загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі одноразово, аналіз крові на цукор одноразово. Додаткові дослідження: електрокардіографія; консультації спеціалістів – за необхідності.

Лікувальна  програма. 

1. Санаторний режим: II.
2. Дієта: залежно від супутньої патології.
3. Кліматотерапія: аеротерапія, повітряні, сонячні ванни, спеціальні процедури для органів зору,  морські купання, плавання.

                                                                              2                                Продовження додатка 5

• Мінеральні води:Внутрішнє вживання низькомінералізованих мінеральних вод завдяки їх позитивного впливу на загальний обмін речовин організму, зменшенню проявів ускладнень. 
• Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, лікувальна фізкультура: система вправ для зовнішніх (прямих та косих) м’язів ока та внутрішнього (циліарного) м’яза органа зору; комплекс тренувальних вправ для акомодаційно-конвергентної системи; спеціальні вправи з глибокого дихання, що стимулюють приплив крові до очей; комплекс гігієнічнопрофілактичної гімнастики для очей; вправи для релаксації очей, пальмінг. 
• Масаж: масаж комірцевої зони; масаж країв повік; точковий масаж. 
• Апаратна фізіотерапія: електрофорез, світлолікування (Біоптрон), фонофорез, магнітотерапія, лазеротерапія.
• Пелоїдо- або теплотерапія:  в умовах грязьових курортів – грязьові аплікації сульфідної мулової (38-40°С),  на область ока, тривалістю 10-12 хвилин, через день, курс 10 процедур.
• Парафінотерапія: серветково-аплікаційна методика.
• Бальнеотерапія: кисневі ванни (30-40 мг/л, температура води 3536ºС, 7-10 хвилин, через день №10)  або  йодобромні (температура води 3637ºС, 10-15 хвилин, через день №10)  або інші за показаннями (спеціальне лікування). 
• Аромотерапія. 
• Лікарські засоби призначаються за необхідності.

Тривалість санаторно-курортного лікування: 21-24 дні.

                                                                                      Додаток 6

до   уніфікованого          клінічного    протоколу первинної,         вторинної     (спеціалізованої)    та третинної         (високоспеціалізованої)    медичної допомоги «Порушення рефракції та акомодації: міопія,         гіперметропія,         астигматизм, анізометропія,        пресбіопія,    порушення акомодації, амбліопія, кератоконус, контактна корекція зору»

Примірний перелік вправ для зняття зорової втоми, що виконуються вдома

1. Міцно заплющити очі на 3 – 5 секунд, потім розплющити їх на 3 – 5 секунд, повторити 6 – 8 разів. Вправа знімає втому, зміцнює м’язи повік, сприяє поліпшенню кровопостачання, розслабленню м’язів ока.
2. Швидко моргати протягом 1 – 2 хвилин. Вправа сприяє поліпшенню кровообігу.
3. Дивитись у далечину прямо перед собою 2 – 3 секунди. Поставити палець правої руки по середній лінії обличчя навпроти перенісся на відстані 25 – 30 см від очей. Перевести погляд на кінець пальця і дивитись на нього двома очима 3 – 5 секунд. Опустити руку. Повторити 10 – 12 разів. Вправа знімає втому акомодаційного м’яза, полегшує зорову роботу на близькій відстані.
4. Закрити повіки. Проводити масаж їх з допомогою рухів по колу пальцями протягом 1 хвилини. Вправа знімає спазм м’язів очей і поліпшує кровопостачання.
5. Поставити палець правої руки по середній лінії обличчя на відстані 25 – 30 см від очей. Дивитись двома очима на кінець пальця 3 – 5 секунд. Закрити долонею лівої руки ліве око на 3 – 5 секунд. Забрати долоню, дивитись двома очима на кінець пальця 3 – 5 секунд. Потім аналогічна вправа виконується при фіксації пальця лівої руки з прикриттям правого ока. Повторити 5 – 6 разів. Вправа сприяє роботі обох очей.
6. Голова нерухома. Відвести напівзігнуту праву руку в бік. Повільно переміщувати палець справа наліво і зліва направо, стежити очима за пальцем. Повторити 10 – 12 разів. Вправа зміцнює м’язи ока горизонтальної дії і удосконалює їх координацію.
7. Одночасно трьома пальцями лівої руки легко натиснути на верхню повіку лівого ока і трьома пальцями правої руки легко натиснути на верхню повіку правого ока. Через 1 – 2 секунди зняти пальці з повіки. Повторити 3 – 4 рази. Вправа поліпшує циркуляцію внутрішньоочної рідини.
8. Дивитись удалину перед собою 2 – 3 сек. Потім перевести погляд на кінчик носа на 3 – 5 сек. Повторити 6 – 8 разів. Вправа розвиває здатність утримувати погляд на близькій відстані.
9. Голова нерухома. Підняти напівзігнуту праву руку вгору. Повільно переміщувати палець згори вниз і стежити за ним очима. Повторити 10 – 12

                                                                                                       2                                Продовження додатка 6

разів. Вправа зміцнює м’язи очей вертикальної дії і вдосконалює їх координацію.

1. Голова нерухома. Витягнути напівзігнуту руку вперед і вправо. Виконати рукою на відстані 40 – 50 см від ока повільні рухи по колу за годинниковою стрілкою і стежити при цьому очима за кінцем пальця. Виконати цю вправу лівою рукою, здійснюючи рухи по колу проти годинникової стрілки. Повторити 3 – 6 разів. Вправа розвиває координацію рухів очей і сприяє зміцненню вестибулярного апарату.
2. Голова нерухома. Підняти очі вгору, опустити вниз. Повернути очі в правий бік, потім в лівий. Повторити 6 – 8 разів. Вправа удосконалює складні рухи очей.
3. Голова нерухома. Підняти очі вгору. Зробити ними рухи по колу за годинниковою стрілкою, проти годинникової стрілки. Повторити 3 – 6 разів. Вправа сприяє розвитку складних рухів очей і підвищує стійкість вестибулярних реакцій.
4. Голова нерухома. Підняти очі вгору, опустити вниз. Повернути очі вправо, потім вліво. Повторити 6 – 8 разів. Вправа розвиває здатність очних м’язів до статичної напруги.
5. Ноги поставити на ширину плечей. Голову опустити, подивитись на носок лівої ноги (зафіксувати точку). Підняти голову, подивитись у правий верхній куток кімнати. Опустити голову, подивитись на носок правої ноги. Підняти голову, подивитись у верхній лівий куток кімнати. Повторити 3 – 6 разів. Вправа сприяє поліпшенню координації рухів очей і голови.
6. Витягнути руки вперед на ширину плечей на рівні очей. Подивитись у правий верхній куток кімнати. Перевести погляд на кінці пальців лівої руки. Подивитись у верхній лівий куток кімнати. Перевести погляд на кінці пальців правої руки. Повторити 3 – 4 рази. Вправа розвиває складні координаційні рухи очей.
7. Стати перед вікном. На відстані 25 см на рівні очей на вікні прикріпити мітку (діаметр 2 – 3 мм). По черзі фіксувати то мітку, то якийнебудь об’єкт за вікном, який міститься на рівні мітки на віддалі не менше 1

м. Перші 3 дні вправу продовжувати 3 хвилини, потім 3 дні – 5 хвилин і 7 хвилин кожний наступний день. Вправа розвиває здатність оцінювати відстань і координує роботу внутрішніх і зовнішніх м’язів ока.

Примітка. Вправи 1, 2, 4, 7, 8, 10, 12, 13 виконують сидячи, а вправи 3, 5, 6, 9, 11, 14, 15, 16 – стоячи. Якщо хворому призначено носити окуляри постійно, то всі вправи, за винятком 4 і 7, виконують в окулярах.

                                                                                      Додаток 7

до уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Порушення рефракції та акомодації: міопія, гіперметропія, астигматизм, анізометропія, пресбіопія, порушення акомодації, амбліопія, кератоконус, контактна корекція зору»

ПАМ’ЯТКИ ДЛЯ ПАЦІЄНТІВ З ПОРУШЕННЯМИ РЕФРАКЦІЇ

ТА АКОДОМАЦІЇ

АМБЛІОПІЯ.

Амбліопія – це одностороннє (виникає за умови нормальної функції другого ока), або, рідше, двостороннє зниження гостроти зору при оптимальній корекції, без органічних уражень сітківки, зорових шляхів та зорових центрів кори головного мозку, що виникає не лише через структурні порушення.

1. Амбліопія – це захворювання, що потребує постійного лікування та динамічного спостереження лікаря.
2. Запорукою успішного лікування є суворе дотримання рекомендацій лікаря –офтальмолога.
3. Графік оглядів встановлюється лікарем-офтальмологом індивідуально.
4. Важливим етапом в лікуванні амбліопії є усунення причини, що призвела до розвитку захворювання (корегування аномалії рефракції, екстракція катаракти, виправлення косоокості та інші).
5. Амбліопія є однією з причин зниження гостроти зору у дітей, яку можна усунути.
6. Ефективне лікування амбліопії можливе лише до 5 – 6 річного віку.
7. Хворий повинен інформувати сімейного лікаря про усі зміни зорових функцій та відчуттів, які він помічає, та повідомляти про свій загальний стан. При виявленні змін гостроти зору хворий повинен бути скерований для обстеження у лікаря офтальмолога.
8. При виявленні змін гостроти зору лікар офтальмолог змінює засіб (силу) корекції та корегує план лікування.
9. Після досягнення високої гостроти зору, необхідно продовжувати лікування з метою профілактики рецидиву захворювання.

ПРОФІЛАКТИКА АМБЛІОПІЇ:

• Перевірка гостроти зору для виявлення факторів, які  призводять до виникнення амбліопії.

• Раннє лікування рефракційної аномалії та косоокості.
• Додаткова до щорічної перевірки комплексна офтальмологічна діагностика дітей із факторами ризику виникнення амбліопії.

КЕРАТОКОНУС.

Кератоконус – конічне випинання рогівки в її центрі, що призводить до зміни анатомії і топографії рогівки, які спричиняють прогресуюче зниження гостроти зору.

1. Кератоконус – це захворювання, що потребує постійного лікування та динамічного спостереження лікаря офтальмолога.
2. Запорукою успішного лікування є суворе дотримання призначень та рекомендацій лікаря офтальмолога.
3. При погіршенні гостроти зору та прогресуванні ступеню порушення рефракції, особливо прогресуванні астигматизму необхідно провести обстеження з метою виключення кератоконусу.
4. Виявлення кератоконусу на ранніх стадіях дозволяє призначити адекватне лікування та запобігти розвитку ускладнень та зниження некоригованої гостроти зору.
5. Хворий з кератоконусом отримує від лікаря офтальмолога відповідні рекомендації щодо лікування.
6. Графік оглядів встановлюється лікарем-офтальмологом індивідуально.
7. Необхідно інформувати сімейного лікаря про усі зміни зорових функцій та відчуттів, повідомляти про свій загальний стан. При виявленні змін гостроти зору хворий повинен бути скерований для обстеження у лікаря офтальмолога, який за потреби, змінює засіб (силу) корекції, план лікування та нагляду за пацієнтом.
8. Існують докази, що виявлення кератоконусу на ранніх стадіях та своєчасне скерування до спеціалістів (офтальмологів) з метою призначення адекватного лікування знижує ризик розвитку амбліопії, зниження зорових функцій, запобігають ранній інвалідизації.
9. У разі виникнення катаракти у пацієнтів з кератоконусом хворий повинен бути скерований для обстеження у лікаря офтальмолога та проведення оперативного втручання на третьому рівні спеціалізованої медичної допомоги.

Профілактика кератоконусу: фактів доказової медицини щодо можливості профілактики кератоконусу на даний час недостатньо.

Наступні методи застосовуваються при лікуванні кератоконусу (метод лікування обирається у кожному окремому випадку індивідуально, неодноразово зважуються усі фактори):

• Оптична корекція.
• Корекція за допомогою жорстких контактних лінз.
• Крослінкінг терапія.
• Хірургічне втручання при прогресуванні кератоконусу.

ПРЕСБІОПІЯ.

Пресбіопія є станом, який розвивається з віком і обумовлений недостатньою акомодацією при роботі на близький відстані, що викликає зниження гостроти зору та зоровий дискомфорт при роботі на близькій відстані.

1. Пресбіопія – це стан, що потребує постійного лікування та динамічного спостереження лікаря офтальмолога.
2. Пресбіопія – це віковий стан, оптична корекція якого усуває негативний вплив на зір чи очний стан.
3. Графік оглядів встановлюється лікарем-офтальмологом індивідуально.
4. Необхідно інформувати сімейного лікаря про усі зміни зорових функцій та відчуттів та повідомляти про свій загальний стан. При виявленні змін гостроти зору хворий повинен бути скерований для обстеження у лікаря офтальмолога, який за потреби вносить зміни в план лікування та нагляду за пацієнтом.
5. При погіршені гостроти зору при роботі на близкій відстані необхідно звернутися до лікаря офтальмолога з метою зміни корекції та корегування плану лікування.
6. Окуляри є найпростішим і надійним засобом виправлення рефракції, тому окуляри повинні бути першим способом корекції, перед призначенням контактних лінз.
7. Хірургічне лікування пресбіопії включає кераторефракційні операції з приводу монозору або імплантацію інтроокулярних лінз. Хірургічні методи корекції пресбіопії на сьогодні ще й досі вважаються експериментальними.

Профілактика пресбіопії: пресбіопія – це віковий стан, який не може бути відвернений.  

Варіанти корекції пресбіопії (вибір методу корекції пресбіопії залежить від індивідуальних потреб):

1. Призначення окулярів (прості оптичні лінзи, біфокальні оптичні лінзи, стандартні прогресивні оптичні лінзи, прогресивні оптичні лінзи з урахуванням індивідуальних параметрів адидації).
2. Використання контактних лінз (монофокальні лінзи, біфокальні лінзи, біфокальні контактні лінзи поперемінного бачення, контактні лінзи одночасного бачення).
3. Поєднання контактних лінз та окулярів.

МІОПІЯ.

Міопія (короткозорість) є частим оптичним відхиленням, при якому око має занадто багато оптичної потужності і паралельні промені світла з віддалених зображень орієнтовані на точку попереду сітківки, в результаті чого на сітківці формується розмите зображення.

1. Міопія – це захворювання, що потребує постійного лікування та динамічного спостереження лікаря офтальмолога.
2. Запорукою успішного лікування є суворе дотримання призначень та рекомендацій лікаря офтальмолога.
3. Графік оглядів встановлюється лікарем-офтальмологом індивідуально.
4. Необхідно інформувати сімейного лікаря про усі зміни зорових функцій і відчуттів та повідомляти про свій загальний стан. При виявленні змін гостроти зору хворий повинен бути скерований для обстеження у лікаря офтальмолога, який за потреби вносить зміни в план лікування та нагляду за пацієнтом.
5. З метою профілактики та раннього виявлення ускладнень міопії важливим є регулярні огляди у лікаря офтальмолога з обов’язковим оглядом очного дна.
6. Фактів доказової медицини щодо можливості профілактики порушень рефракції, зокрема короткозорості, на даний час недостатньо.   
7. Окуляри є найпростішим і надійним засобом виправлення рефракції, тому окуляри повинні бути першим способом корекції, перед призначенням контактних лінз або рефракційної хірургії.  
8. У разі виникнення катаракти у пацієнтів з високим ступенем міопії хворий повинен бути скерований для обстеження у лікаря офтальмолога та проведення оперативного втручання на третьому рівні спеціалізованої медичної допомоги.

ПРОФІЛАКТИКА ПРОГРЕСУВАННЯ МІОПІЇ: 

                      Оптична корекція, у тому числі біфокальними окулярами.

ОСНОВНІ МЕТОДИ КОРЕКЦІЇ МІОПІЇ:

1. Призначення окулярів.
2. Використання контактних лінз.
3. Рефракційна хірургія:
4. кераторефракційна хірургія (фоторефракційна кератотомія, LASIK-корекція, LASEK і epi-LASIK, вставка інтросторомальних сегментів кілець рогівки і RK);
5. інтраокулярна рефракційна хірургія (рефракційна заміна кришталика, імплантація факічних внутрішньоочних лінз). 4.     Ортокератологія.

Використання ортокератології з метою корекції міопії можливе лише у дітей старшого віку. В Україні також є свої прихильники та вороги методики корекції аномалій рефракції за допомогою жорстких контактних лінз. Суперечки тривають й досі. 

В Україні питання щодо рефракційної хірургії вирішується у кожному окремому випадку індивідуально, неодноразово зважуються усі фактори.

ГІПЕРМЕТРОПІЯ.

Гіперметропія (далекозорість) є частим оптичним відхиленням, при якому оку не вистачає оптичної сили і дальні промені світла попадають на сітківку і сходяться за сітківкою, в результаті чого на сітківці формується розмите зображення.

1. Гіперметропія – це захворювання, що потребує постійного лікування та динамічного спостереження лікаря офтальмолога.
2. Запорукою успішного лікування є суворе дотримання призначень та рекомендацій лікаря офтальмолога.
3. Графік оглядів встановлюється лікарем-офтальмологом індивідуально.
4. Необхідно інформувати сімейного лікаря про усі зміни зорових функцій і відчуттів та повідомляти про свій загальний стан. При виявленні змін гостроти зору хворий повинен бути скерований для обстеження у лікаря офтальмолога, який за потреби вносить зміни в план лікування та нагляду за пацієнтом.
5. З метою профілактики та раннього виявлення ускладнень гіперметропії важливим є регулярні огляді у лікаря офтальмолога.
6. Фактів доказової медицини щодо можливості профілактики гіперметропії на даний час недостатньо.   
7. Окуляри є найпростішим і надійним засобом виправлення рефракції, тому окуляри повинні бути першим способом корекції, перед призначенням контактних лінз або рефракційної хірургії.  
8. У разі виникнення катаракти у пацієнтів з високим ступенем гіперметропії хворий повинен бути скерований для обстеження у лікаря офтальмолога та проведення оперативного втручання на третьому рівні спеціалізованої медичної допомоги.

ОСНОВНІ МЕТОДИ КОРЕКЦІЇ ГІПЕРМЕТРОПІЇ:

1. Призначення окулярів.
2. Використання контактних лінз.
3. Рефракційна хірургія:
4. кераторефракційна хірургія (фоторефракційна кератотомія, LASIK-корекція, LASEK і epi-LASIK, вставка інтросторомальних сегментів кілець рогівки і RK);
5. інтраокулярна рефракційна хірургія (рефракційна заміна кришталика, імплантація факічних внутрішньоочних лінз).

  4.     Ортокератологія.

Використання ортокератології з метою корекції гіперметропії можливе лише у дітей старшого віку. В Україні також є свої прихильники та вороги методики корекції аномалій рефракції за допомогою жорстких контактних лінз. Суперечки тривають й досі. 

В Україні питання щодо рефракційної хірургії вирішується у кожному окремому випадку індивідуально, неодноразово зважуються усі фактори.

АСТИГМАТИЗМ.

Астигматизм та інші форми оптичних відхилень виникають, коли падаючі промені світла не фокусуються в одній точці. Тотальний (загальний) рефракційний астигматизм можна розділити на рогівковий (або кератометричний) астигматизм, кришталиковий астигматизм і астигматизм сітківки. Більшість астигматизму має рогівкове походження. Кришталиковий астигматизм буває внаслідок нерівномірної кривизни, нахилу кришталика і різних показників рефракції в кришталику.

1. Астигматизм – це захворювання, що потребує постійного

лікування та динамічного спостереження лікаря

• Запорукою успішного лікування є суворе дотримання призначень та рекомендацій лікаря.
• Графік оглядів встановлюється лікарем-офтальмологом індивідуально.
• Необхідно інформувати сімейного лікаря про усі зміни зорових функцій і відчуттів та повідомляти про свій загальний стан. При виявленні змін гостроти зору хворий повинен бути скерований для обстеження у лікаря офтальмолога, який за потреби вносить зміни в план лікування та нагляду за пацієнтом.
• З метою профілактики та ранього виявлення ускладнень астигматизму важливим є регулярні огляді у лікаря офтальмолога.
• При прогресуванні ступеню астигматизму необхідне додаткове обстеження у лікаря офтальмолога з  метою ранього виявлення кератоконуса.
• Фактів доказової медицини щодо можливості профілактики астигматизму на даний час недостатньо.   
• Окуляри є найпростішим і надійним засобом виправлення астигматизму, тому окуляри повинні бути першим способом корекції, перед призначенням контактних лінз або рефракційної хірургії.  
• У разі виникнення катаракти у пацієнтів з високим ступенем астигматизму хворий повинен бути скерований для обстеження у лікаря офтальмолога та проведення оперативного втручання на третьому рівні спеціалізованої медичної допомоги.

Основні методи корекції астигматизму:

1. Призначення окулярів.
2. Використання контактних лінз.
3. Рефракційна хірургія:
4. кераторефракційна хірургія (фоторефракційна кератотомія, LASIK-корекція, LASEK і epi-LASIK, вставка інтросторомальних сегментів кілець рогівки і RK);
5. інтраокулярна рефракційна хірургія (рефракційна заміна кришталика, імплантація факічних внутрішньоочних лінз). 4.   Ортокератологія.

Використання ортокератології з метою корекції астигматизму можливе лише у дітей старшого віку. В Україні також є свої прихильники та вороги методики корекції аномалій рефракції за допомогою жорстких контактних лінз. Суперечки тривають й досі. 

В Україні питання щодо рефракційної хірургії вирішується у кожному окремому випадку індивідуально, неодноразово зважуються усі фактори.