Для коментарів чи іншого зворотного зв’язку заповніть форму:

форма зворотного зв’язку щодо цієї версії настанови

Версія цього документу для друку:

2918?id=ebm00533&format=pdf

Настанови на засадах доказової медицини.

Створені DUODECIM Medical Publications, Ltd.

Настанова 00533. Пап-тест (шийки матки) та біопсія ендометрію

Автор: Pekka Nieminen

Редактор оригінального тексту: Heidi Alenius Дата останнього оновлення: 2017-08-09

Пап-тест

Показання [доказ03505|B] [доказ05206|B] [доказ04467|A]

• Виконується насамперед для профілактики раку за допомогою скринінгу, тобто для діагностики раку шийки матки та передракових станів.

Коментар експерта.В Україні наявні медико-технологічні документи за темою Рак шийки матки uk/haluzevi-standarty-ta-klinichni-nastanovy/item/25-rak-shyiky-matky

• Згідно рекомендацій ЄС, скринінг починають проводити із 25-30 років щонайменше до 60 років з 3-5-річними інтервалами.
• Проведення Пап-тесту з метою скринінгу не виправдане у жінок молодше 25 років.
• Пап-тест не є достовірним у жінок молодше 20 років.
• Пап-тест можна проводити жінкам у 20-24 роки, якщо є очевидна необхідність згідно наявних симптомів, індивідуальних факторів ризику, інфекцій, що передаються статевим шляхом та діагностованих гінекологічних інфекцій.
• Для спостереження змін, виявлених попереднім Пап-тестом, та після лікування передракових станів, інтервали досліджень коротші, ніж при звичайному скринінгу. Див. місцеві рекомендації.
• Рекомендують проводити дослідження на виявлення високоонкогенних штамів вірусу папіломи людини (HR-HPV- тест) або Пап-тест з 3-5-річними інтервалами у жінок, старших за рекомендований вік скринінгу (>65 років), особливо якщо за весь період скринінгу були діагностовані передракові стани.

Забір матеріалу

• Забезпечте достатню кількість важливих клінічних деталей за допомогою анкети (дата останньої менструації, тривалість менструального циклу, патологічні результати цервікальних мазків в анамнезі та будь-яке подальше лікування).
• Розмістіть три зразки матеріалу на одному скельці

◦ Вагінальний мазок за допомогою заокругленого кінця шпателя

◦ Зовнішній цервікальний мазок за допомогою випуклого кінця шпателя

◦ Ендоцервікальний мазок за допомогою гінекологічної щіточки.

• Нанесіть зібраний матеріал рівномірно на скельце одним ковзним рухом (лише в одну сторону, а не “туди” і “назад”) щоб уникнути пошкодження клітин. Важливо прокрутити щіточку в місці забору мазка.

Фіксація

• Зафіксуйте зразки якнайшвидше.
• Занурте зразки у 85-90% етанол на 10 хв. або використайте спрей для фіксації. Дотримуйтесь безпечної відстані при використанні спрею для фіксації, щоб не пошкодити зразок; очистіть насадку спрея перед використанням.

Чутливість Пап-тесту [доказ02785|B] [доказ05206|B] [доказ04467|A]

• Плоскоклітинна карцинома шийки матки 85–95%
• Рак тіла матки 50–60%
• Пап-тест не підходить для виявлення раку яєчників.

Оцінка результатів Пап-тесту

Система Бетезда

• Система Бетезда – це міжнародна система оцінки цитології, остання версія була оновлена у 2001 році та виправлена в 2014 році. • Система Бетезда 2001 (Термінологічна система Бетезда (TБС)); таблиця [табл_.|T3] ) рекомендована система оцінки зразків при масовому скринінгу. Місцеві рекомендації можуть відрізнятись від цих рекомендацій.

Інтерпретація результатів

• Заходи та спостереження (див. табл [табл_.|T2] )

Інфекція

• Ключові клітини є типовими для бактеріального вагінозу Пацієнтам з симптомами призначають лікування. Пацієнтів без симптомів слід лікувати, особливо під час вагітності або під час її планування, через підвищений ризик передчасних пологів.
• У 10% зразків виявлено змішану флору. Змішана флора не потребує призначення лікування, якщо вона не спричиняє запальні зміни в клітинах або симптоми (наприклад, лейкорея із неприємним запахом).
• Діагностика трихомоніазу є надійною. Трихомоніаз підлягає лікуванню.
• Діагностика грибкової інфекції є менш достовірною. Однак, присутність міцелію (приблизно у 4% мазків) свідчить на користь Candida. Зазвичай лікувати слід лише пацієнтів, у яких виникають симптоми.
• Актиноміцети зазвичай пов’язані із встановлення ВМС. Лікування полягає у видаленні ВМС. За необхідності, ВМС можна встановити знову через кілька місяців. У разі виявлення актиноміцетів слід призначити лікування. Якщо є ознаки інфекції, призначають курс пеніциліну та метронідазолу разом із видаленням ВМС.

Коментар експерта.Міжнародна непатентована назва лікарського засобу пеніцилін – бензилпеніцилін

• За допомогою Пап-тесту можна виявити герпес; Пап-тест є специфічним для герпесу, проте не дуже чутливим.
• Герпесвірусна інфекція та спричинені нею зміни в клітинах описують як атипові епітеліальні клітини відповідної важкості; герпесвірусна інфекція є важливим фактором розвитку атипових змін в клітинах.
• Для лікування вагініту, див. [^{настанова}₀₀₅₄₆       |Vulvovaginitis] .

Джерела помилок

• Одна з найпоширеніших проблем – невідповідність наданих клінічних даних.
• Недостатня кількість клітин: якщо в мазку присутні ендоцервікальні клітини, ймовірно, що забір матеріалу було проведено правильно.
• Найбільше джерело помилок – неправильний забір матеріалу, занадто багато або недостатня кількість нанесеного матеріалу.
• Інфекція, кров, цитоліз і нещодавно проведене місцеве лікування можуть порушити оцінку клітин та гормонального стану.
• Змащувальні речовини також можуть впливати на інтерпретацію результатів, тому для змащення слід використовувати лише фізіологічний розчин.

Таблиця T2. Дії та спостереження у випадку різних результатів Пап-тесту

           Результати                                                       Заходи                                                                     Спостереження

Оцінка не              Розгляньте можливість забору нового зразка достовірна

Незадовільний для             Візьміть новий зразок оцінки

Відсутніінтраепітеліальні ураження або малігнізація

Запалення                      За рекомендацією цитолога призначають специфічну антимікробну терапію та спостереження

Регенерація                    Спостереження за рекомендацією цитолога; кольпоскопію проводять, якщо наявні докази регенерації

Атрофічний вагініт        Місцева терапія естрогенами, спостереження за рекомендацією цитолога

Зміни, викликані Повторний забір зразків через 4-12 місяців за  Пап-тест щорічно опроміненням              рекомендацією цитолога; кольпоскопія, якщо зміни значні та рецидивуючі.

Зміни епітеліальних клітин

ASC-US (атипові                     Повторити через 6-12 місяців. Кольпоскопія, якщо            Відповідно до результатів

клітини плоского                 зміни повторюються 2-3 рази впродовж 12-24                   кольпоскопії

епітелію місяців. Подальше лікування залежно від неуточненого  результатів досліджень. значення)

ASC-H (такі, як      Кольпоскопія через 1-2 місяці. Лікування          Відповідно до результатів описані вище,          виправдане, якщо виявлена цервікальна        кольпоскопії

проте неможливо                інтраепітеліальна неоплазія (CIN) 2 або 3, в іншому виключити              випадку – слід повторювати забір зразка 1 раз на 6 плоскоклітинне              місяців, доки результати обстеження не досягнуть інтраепітеліальне       норми (CIN = цервікальна інтраепітеліальна ураження високого              неоплазія, CIN 1 = легка дисплазія, CIN 2 = помірна ступеня) дисплазія, CIN 3 = тяжка дисплазія або карцинома

in situ).

LSIL        Жінки > 30 років: кольпоскопія через 6 місяців. Це          Відповідно до результатів (плоскоклітинне       ж стосується жінок < 30 років за рекомендацією     кольпоскопії. При CIN 1 інтраепітеліальне         цитолога або при виявленні ASC-US або більш спостереження протягом 2 років. ураження низького               помітних змін у мазку, проведеному для          Призначають лікування, якщо не ступеня)              спостереження через 6-12 місяців. Якщо при   нормалізується протягом періоду кольпоскопії виявляють CIN 2 або 3, необхідно              спостереження. Після цього щорічні проводити лікування або повторити мазки з      тести мазка впродовж 30 місяців. інтервалами 6-12 місяців, поки результат не буде          Пізніше – інтервали між Пап-тестами нормальним.          не повинні перевищувати 5 років.

HSIL                                       Кольпоскопія через 1-2 місяці. Якщо при                             Відповідно до результатів

(плоскоклітинне  кольпоскопії виявляють CIN 2 або 3, необхідно кольпоскопії. При CIN 2–3 щорічні інтраепітеліальне       проводити лікування або провести повторно      тести мазка впродовж 60 місяців ураження високого      кольпоскопію через 6 місяців та повторити мазки    після лікування; після цього ступеня   з інтервалами 6 місяців, поки результат не буде              інтервали між Пап-тестами не вираження)          нормальним.         повинні перевищувати 5 років.

Плоскоклітинна   Кольпоскопія, петлеве висічення та лікування  Спостереження в онколога карцинома              карциноми відповідно до ступеня інвазії.

           Результати                                                       Заходи                                                                     Спостереження

Атипові залозисті Кольпоскопія через 1-2 місяці, при невизначеній             Відповідно до результатів клітини     атипії залозистих клітин достатньо повторення             кольпоскопії. Пап-тест щорічно ендоцервікального         Пап-тесту через 4-6 місяців за рекомендацією походження              цитолога.

Атипія залозистих                Трансвагінальна УЗД та біопсія ендометрію                         Спостереження за ендометрієм у

клітин   постменопаузальний період ендометріального походження

Аденокарцинома                Кольпоскопія, лікування карциноми                                      Спостереження в онколога

Інша малігнізація                  Кольпоскопія та гістологічне дослідження мазків                   Спостереження в онкологічній клініці

Гормональний стан             Залежно від випадку (важливо!: естрогеннесумісний з віком     секреторні пухлини після менопаузи) та анамнезом

Біопсія ендометрію

• Стан ендометрію можна визначити за допомогою біопсії, наприклад, при кровотечах.
• Забір біопсії є відносно простою процедурою, тому може проводитись на первинній медичній допомозі. Діагностичний висновок можна покращити, одночасно виконавши трансвагінальне УЗД.

Показання

• Постменопаузальні кровотечі у пацієнток із неясним анамнезом (“злегка коричневі виділення”, “трохи крапель крові”), а також, якщо пацієнтка дає певну історію кровотеч
• Незначні, але рецидивуючі кровотечі у жінок молодше 40 років
• Рецидивуючі кровотечі у жінок, що приймають контрацептиви лише з прогестероном або комбіновані контрацептиви
• Визначення реакції ендометрію на довготривалу гормональну замісну терапію.

Техніка виконання

• Можна використовувати, як одноразові, так і багаторазові катетери. Місцеве знеболення не потрібне.

1. Проведіть гінекологічний огляд для визначення положення матки.
2. Промийте цервікальний канал фізіологічним розчином за необхідності.
3. Якщо потрібно, захопіть шийку матки тримачем та обережно потягніть назовні, щоб вирівняти утероцервікальний кут і, отже, полегшити введення катетера для біопсії.
4. Напрямок шийки матки можна обережно визначити за допомогою ультразвуку, разом із цим вимірюють відстань від дна матки до зовнішнього отвору шийки матки.
5. Введіть катетер для біопсії в порожнину матки. Виконайте аспірацію обертаючи катетер на 360 градусів у напрямку стінок матки.
6. Зазвичай вдається зібрати якісні зразки тканин. Зразок розташовують у контейнері з буферним розчином формаліну для подальшого гістологічного дослідження. Рекомендують обрізати ножицями верхівку катетера – таким чином зберігається краща якість зразка тканини.

▪ Якщо зразка недостатньо або за бажанням патоморфолога, зразок можна помістити у контейнер з етанолом для цитологічного дослідження.

Пов’язані ресурси

• Кокранівські огляди [^п₀₀^о₂^в₅^‘₅^язані|Pap (cervical) smear and…]
• Інші огляди доказових даних [^п₀₀^о₂^в₅^‘₅^язані|Pap (cervical) smear and…]      [^доказ₀₀₅₄₀|C]

[доказ₀₅₇₁₄|B]

Настанови

• Настанова 00546. Vulvovaginitis.

Доказові огляди Duodecim

• Доказовий огляд 03505. Interventions to encourage the uptake of cervical screening.

Дата оновлення: 2017-01-31

Рівень доказовості: B

Резюме: Invitation letters and automated reminders appear to increase the uptake of cervical cancer screening compared with usual care.

• Доказовий огляд 05206. Liquid-based versus conventional cervical cytology.

Дата оновлення: 2017-10-28

Рівень доказовості: B

Резюме: Liquid-based cytology appears to be as effective as conventional cervical cytology.

• Доказовий огляд 04467. Human papillomavirus testing versus conventional cytology for cytological cervical lesions.

Дата оновлення: 2017-10-28

Рівень доказовості: A

Резюме: Human papillomavirus tests (HPV tests) are effective and more sensitive for finding cytological cervical lesions than conventional cytology but are less specific. However, a negative HPV test is more reassuring than a negative cytological test.

• Доказовий огляд 02785. Sensitivity and specificity of PAP smears in the detection of cervical cancer.

Дата оновлення: 2012-12-04

Рівень доказовості: B

Резюме: A single Pap test appears to be moderately sensitive and specific.

• Доказовий огляд 00540. Colposcopy for the diagnosis of squamous intraepithelial lesions.

Дата оновлення: 2018-04-13

Рівень доказовості: C

Резюме: Colposcopy may compare favourably with other tests in terms of sensitivity, specificity and area under the ROC curve.

• Доказовий огляд 05714. Interventions for reducing anxiety in women undergoing colposcopy.

Дата оновлення: 2012-05-14

Рівень доказовості: B

Резюме: Anxiety related to colposcopy appears to be reduced by playing music during colposcopy, showing information videos prior to colposcopy and viewing video colposcopy during the procedure.

Авторські права на оригінальні тексти належать Duodecim Medical Publications, Ltd.

Авторські права на додані коментарі експертів належать МОЗ України.

Published by arrangement with Duodecim Medical Publications Ltd., an imprint of Duodecim Medical Publications Ltd., Kaivokatu 10A, 00100 Helsinki, Finland.

               Ідентифікатор: ebm00533                Ключ сортування: 025.001               Тип: EBM Guidelines

Дата оновлення англомовного оригіналу: 2017-08-09

               Автор(и): Pekka Nieminen                Редактор(и): Heidi Alenius                    Лінгвіст(и)-консультант(и) англомовної версії: Kristian Lampe

                 Видавець: Duodecim Medical Publications Ltd                      Власник авторських прав: Duodecim Medical Publications Ltd

Навігаційні категорії

               EBM Guidelines             Gynaecology             Neoplastic diseases

Ключові слова індексу mesh: Ovulation    mesh: fixation of the sample                     mesh: Uterine Cervical Dysplasia              mesh: endometrial cancer mesh: superficial cell                      mesh: Adenocarcinoma     mesh: Papillomavirus Infections               mesh: aspiration sample    mesh: clue cell mesh: atrophic vaginitis  mesh: hormone effect                 mesh: Actinomyces             mesh: Bethesda                   mesh: parabasal cell mesh: dysplasia      mesh: columnar atypia       mesh: gynecological infection    mesh: Vaginal Smears        mesh: Postmenopause mesh: Intrauterine Devices      mesh: intrauterine sampling                     mesh: LMMA mesh: Papanicolaou classification mesh: Carcinoma, Squamous Cell                 mesh: ASC-H mesh: ASC-US                      mesh: high-grade squamous intraepithelial neoplasia mesh: endometrial biopsy                mesh: postmenopausal atrophy               mesh: maturation index     mesh: progesterone effect mesh: Low-Grade Squamous Intraepithelial Lesion    mesh: epithelial atypia       mesh: Vaginosis, Bacterial mesh: Vabra mesh: mixed flora                mesh: Mycoses                    mesh: Trichomonas            icpc-2: A37   icpc-2: A98                speciality: Gynaecology speciality: Neoplastic diseases icpc-2: X37   icpc-2: X86